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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，又稱竇房結(jié)功能不全。由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀。主要特點(diǎn)是竇房結(jié)的功能衰竭，可合并心房、房室交接處及心臟全傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理改變。大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。有明確癥狀患者的年齡40～50和60～70歲最多見。常見病因?yàn)樾募〔?、冠心病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾患，不少病例病因不明。除竇房結(jié)及其鄰近組織外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)其余部分，也可能受累，引起多處潛在起搏和傳導(dǎo)功能障礙。合并房室交接處起搏或傳導(dǎo)功能不全的，又稱雙結(jié)病變；同時累及左、右束支的稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。病竇綜合征的病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長達(dá)5～10年或更長。少數(shù)急性發(fā)作，見于急性心肌梗塞和急性心肌炎。二、臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。2.輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動等，易被誤診為神經(jīng)官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。3.嚴(yán)重者可引起短暫黑矇、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征?？焖傩穆墒С０l(fā)作時，心率可突然加速達(dá)100/min以上，持續(xù)時間長短不一，心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。4.嚴(yán)重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。三、醫(yī)技檢查下列檢查有助于評估竇房結(jié)功能。動態(tài)心電圖有可能在24小時內(nèi)記錄到病竇綜合征的多種特征性心電圖表現(xiàn)，結(jié)果陰性時可于短期內(nèi)重復(fù)檢查。為排除自主神經(jīng)張力改變的影響，可做阿托品試驗(yàn)（靜脈注射阿托品1～2mg）和異丙腎上腺素試驗(yàn)（靜脈推注或滴注1～2μg），若注后心率不能增快達(dá)90次/min者提示竇房結(jié)功能低下。但陰性結(jié)果（注后心率增快到90次/min或以上）不能排除本征。也可用心房調(diào)搏方法測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRI）和竇房傳導(dǎo)時間（SACT），病竇綜合征患者的SNRT和SACT常顯著超過正常高限。對以上述電生理指標(biāo)評估竇房結(jié)功能的評價不一，一般認(rèn)為測定結(jié)果在正常范圍不能否定診斷，結(jié)果顯著超過正常高限（如SNRT超過2000ms）者有參考價值。不少人認(rèn)為其診斷價值不如動態(tài)心電圖。四、診斷依據(jù)（一）可有器質(zhì)性心臟病史，部分有家族史。也有原因不明者。（二）發(fā)病隱匿，病程緩慢。病情輕者可無癥狀，重者可有腦、心、腎供血不足的臨床表現(xiàn)，甚至因竇性停搏發(fā)生阿-斯綜合征及猝死。（三）竇房結(jié)的功能衰竭應(yīng)除外藥物、神經(jīng)或代謝紊亂等誘發(fā)因素，表現(xiàn)有以下各項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。1.竇房傳導(dǎo)阻滯。2.竇性停搏。3.持續(xù)或間歇的嚴(yán)重竇性心動過緩，心率＜40/min，且不因運(yùn)動、發(fā)熱而相應(yīng)增加。常伴有房室交界處性逸搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。4.單獨(dú)竇性心動過緩者需具有下列試驗(yàn)一項(xiàng)陽性⑴激發(fā)試驗(yàn)：①做運(yùn)動或運(yùn)動試驗(yàn)；②靜脈注射阿托品；③靜脈注射異丙腎上腺素。在運(yùn)動或藥物注射后30min內(nèi)竇性心率小于90/min和(或)出現(xiàn)竇房阻滯、房室交界處性逸搏心律，或原有房室交界處性心律持續(xù)存在為陽性。⑵檢測竇房結(jié)功能的電生理試驗(yàn)：①竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)測定：采用人工心房內(nèi)、或食管內(nèi)心房快速起搏法。SNRT正常值為小于l400ms，60歲以上可達(dá)1500ms，大于l500ms提示竇房結(jié)功能低下。②校正竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)：即對竇房結(jié)恢復(fù)時間做心率方面的校正，等于SNRT減去基礎(chǔ)竇性周期長度。正常值應(yīng)小于450ms，超過此值說明竇房結(jié)功能異常。③竇房傳導(dǎo)時間(SACT)測定：采用人工心房內(nèi)或食管內(nèi)心房程序起搏。一般認(rèn)為SACT最高限度為120ms，大于150ms提示有竇房傳導(dǎo)障礙。④竇房結(jié)固有心率測定：竇房結(jié)固有心率低于80/min者提示竇房結(jié)功能低下。阻滯自主神經(jīng)后重復(fù)測定SNRT及SACT，可提高診斷的敏感性及準(zhǔn)確性。（四）病竇綜合征尚可表現(xiàn)為下述三種類型1.心動過速-心動過緩綜合征(快-慢綜合征)：在陣發(fā)性心房顫動或撲動、陣發(fā)性房性或房室交界處性心動過速發(fā)作終止時，出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏，故稱為心動過速-心動過緩綜合征。2.雙結(jié)病變：竇房結(jié)與房室交界處功能均不正常，表現(xiàn)有房室交界處性逸搏、逸搏心律和(或)Ⅱ度、Ⅲ度AVB。3.全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙：竇房結(jié)及其以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)均有不同程度的改變，表現(xiàn)有竇房、房內(nèi)、房室交界處及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。五、容易誤診的疾病1.主要基于竇房結(jié)功能障礙的心電圖表現(xiàn)，應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或藥物影響。2.早期或不典型病例的竇房結(jié)功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇性心動過緩為主要或唯一表現(xiàn)，常難以確診為本癥，六、治療原則1.治療應(yīng)針對病因，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。2.心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結(jié)病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求。3.合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。近來尚有用程控自動掃描復(fù)律器治療慢快綜合征，心動過緩時按VVI起搏，心動過速發(fā)作時則由VVI轉(zhuǎn)為VVT，發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動過速發(fā)作。4.病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常藥，強(qiáng)心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等。5.心房顫動或心房撲動發(fā)作時，不宜進(jìn)行電復(fù)律。2019年04月23日
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