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黃桂寶主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心律失常中心 慢快綜合癥與快慢綜合癥的治療與護(hù)理一、概述：慢快綜合征：由Ferrer在1968年提出(JAMA 1968;206:645-646)，是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一個(gè)亞型，臨床上又稱為“緩速綜合征（slow-fast syndrome），病變不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及竇房結(jié)周區(qū)、心房肌或心房?jī)?nèi)傳到系統(tǒng)，故也稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的竇-房型。主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房顫。一般定義為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常。是病竇綜合征患者最為常見的一種心律失常表現(xiàn)形式。主要病因有冠心病、傳導(dǎo)系統(tǒng)的非特異性退行性病變以及各種原因?qū)е碌男呐K炎癥性疾病。病變性質(zhì)多為組織變性、萎縮、功能低下，造成生物電紊亂?？炻C合征：Kaplan BM等1973年首次提出（Am J Cardiol 1973;31:497-508），國(guó)內(nèi)直到1998年才開始有臨床報(bào)道，缺乏病竇的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，平時(shí)不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，但有各種主動(dòng)性的房性快速性心律失常，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制，可以定義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。有人認(rèn)為：“假性病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。二、發(fā)病機(jī)制：兩者的發(fā)生機(jī)制均未明確。慢快綜合征：系病竇綜合征亞型，由于竇房結(jié)和其周圍組織產(chǎn)生基礎(chǔ)病理改變，也就是說其發(fā)生與竇房結(jié)基礎(chǔ)病變有關(guān)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯，竇性停搏等緩慢心律失常，屬于慢性竇房結(jié)功能不全(慢是起困)，當(dāng)病變累及心房肌，房室交界區(qū)時(shí)，常在緩慢心率基礎(chǔ)上發(fā)生快速房性心律失常，房撲，房顫或其他室上速?？焖傩穆墒С？梢钥醋魇且环N代償，當(dāng)其中止時(shí)，正常竇性節(jié)律不能及時(shí)建立，造成長(zhǎng)R-R間期，在快慢心律的轉(zhuǎn)換過程中，易產(chǎn)生暈厥。多發(fā)生于有心臟器質(zhì)病老年人?？炻C合征：常見于平素心律及竇房結(jié)功能正常的預(yù)激綜合征患者,常無(wú)器質(zhì)性心臟病，又無(wú)病竇的表現(xiàn)，冠脈常為正常，心動(dòng)過速時(shí)心率大于200bpm，伴明顯的ST-T改變，可能因室上性心動(dòng)過速引起竇房結(jié)一過性缺血、一過性抑制發(fā)生急性竇房結(jié)功能不全(快是起因)，故在無(wú)房顫發(fā)作時(shí)常規(guī)心電圖常表現(xiàn)為正常，或有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過緩，但均無(wú)竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)，在其發(fā)生的快速性心動(dòng)過速終止時(shí)，常出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，引起急性腦缺血發(fā)作，臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征、甚至猝死，多發(fā)生于年輕人。三、臨床表現(xiàn)： 慢快綜合征及快慢綜合征臨床表現(xiàn)相似，都類似病竇的臨床表現(xiàn)。慢快綜合征：主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和竇房阻滯，同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房顫。這些房性快速性心律失常均發(fā)生在緩慢性心律失常(竇緩、竇停、竇阻滯)的基礎(chǔ)上，當(dāng)快速性心律失常終止時(shí)又發(fā)生緩慢性心律失常（較長(zhǎng)時(shí)間的竇停和嚴(yán)重的竇緩），即慢-快-慢綜合征。定義為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常。即慢頻率依賴性房性快速性心律失常或慢頻率誘導(dǎo)的房性快速性心律失常。但也有部分患者緩慢性心律失常與房性快速性心律失常無(wú)直接關(guān)系，而是二者并存?？炻C合征：患者平時(shí)心電圖正常，但常伴有頻繁房型期前收縮、短暫房速或房撲及陣發(fā)性房顫等房性快速性心律失常。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的竇性停博或明顯的竇性心動(dòng)過緩，從而可出現(xiàn)一過性的頭暈、胸悶、黑蒙、甚至出現(xiàn)暈厥等癥狀。四、病竇的“慢快型”與“快慢型”的主要區(qū)別：病竇綜合征中的慢快綜合征與部分室上性心律失常中的快慢綜合征極易混浠，導(dǎo)致誤診。雖然都可引起反復(fù)暈厥，但機(jī)制完全不同：慢快綜合征是因?yàn)椤奥倍稹翱臁?，而快慢綜合征則是因?yàn)椤翱臁倍稹奥薄?主要區(qū)別在于：①慢快綜合征ECG和Holter有明顯的病竇綜合征特點(diǎn)；長(zhǎng)間歇一般出現(xiàn)在房撲或房顫終止后；竇房結(jié)功能檢查可異常。（有嚴(yán)重和持續(xù)性的竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動(dòng)性。）②快慢綜合征ECG和Holter常正常；長(zhǎng)間歇僅在PSVT終止時(shí)出現(xiàn)；竇房結(jié)功能檢查正常。(在無(wú)房顫發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動(dòng)性。)五、治療：慢快綜合征的治療：應(yīng)在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器（早先常采用心室按需起搏(VVI)治療，可是VVI模式是非生理性起搏。術(shù)后患者房顫、心功能不全、血栓栓塞，起搏綜合征發(fā)生率高，現(xiàn)已不提倡使用。），應(yīng)將起搏模式程控為AAI或DDI模式，并將模式轉(zhuǎn)換功能打開（生理性起搏保持房室順序收縮，保持正常的血流動(dòng)力學(xué)，使心功能接近正常，可減少房顫和心功能不全發(fā)生率。）同時(shí)對(duì)植入雙腔、雙房或有抗房顫功能的永久心臟起搏器后服用抗快速性心律失常藥物，但部分患者仍不能滿意控制房顫等心律失常的發(fā)作，這些房性心律失常也可以通過導(dǎo)管射頻的辦法消除、或者長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物。由于其竇性心動(dòng)過緩常常合并多種快速性心律失常，現(xiàn)有治療快速性心律失常的藥物，多數(shù)由于具有明顯的減慢竇性心率的作用，往往禁用于慢快綜合征。對(duì)這類患者最好的治療方案是在植入永久心臟起搏器的基礎(chǔ)上使用抗心律失常藥物。但很多患者因經(jīng)濟(jì)條件受限無(wú)法植入永久心臟起搏器，而單純藥物治療往往感到很棘手。另外，有部分患者還沒有達(dá)到植入永久起搏器的指征。例如部分患者有心律失常，如心率40～50~／min，且有心動(dòng)過速相關(guān)癥狀，如心悸、乏力、氣促等，影響生活質(zhì)量。而單純的對(duì)癥治療往往無(wú)效或效果不佳，致使臨床醫(yī)師束手無(wú)策。楊維華，張軍，譚小艷等對(duì)穩(wěn)心顆粒治療慢快綜合征進(jìn)行了臨床觀察，認(rèn)為穩(wěn)心顆粒能有效控制病竇綜合征的快速性心律失常且對(duì)竇房結(jié)功能抑制很小，不加重竇性心動(dòng)過緩，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可以為慢快綜合征的臨床藥物治療提供一種有效、安全的方法?？炻C合征：患者一般病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，由于缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有房性快速性心律失常的發(fā)作，在房性快速性心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的竇性停博或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，屬于繼發(fā)性。治療應(yīng)首先導(dǎo)管消融治療，成功消融房顫，再進(jìn)一步評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，大多數(shù)不需植入起搏器。對(duì)于極少數(shù)房顫消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失常、房顫復(fù)發(fā)不愿接受再次消融或存在導(dǎo)管消融禁忌癥者也可植入起搏器并同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。六、護(hù)理：（一）術(shù)前護(hù)理1 心理護(hù)理：術(shù)前多與病人及家屬溝通，了解病人的想法。向病人介紹手術(shù)的目的、過程、手術(shù)所需的時(shí)間，給予情緒疏導(dǎo)和心理支持，以取得病人的信任，以便能積極配合治療。術(shù)前晚服安定入睡，以保證病人充分的休息。2．術(shù)前準(zhǔn)備：均行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)和(或)食道，腔內(nèi)電生理檢查，術(shù)前備皮，清潔皮膚，做過敏試驗(yàn)，抽血化查血常規(guī)、血型、輸血四項(xiàng)、出凝血時(shí)間及生化全套，簽手術(shù)同意書。病人準(zhǔn)備包括訓(xùn)練床上進(jìn)食、大小便、翻身、咳嗽。禁食4h或日晨可不禁食，要進(jìn)干食或少量飲水，進(jìn)食量要少。更換手術(shù)衣，淺靜脈置管，術(shù)前30分鐘予安定10m肌肉注射（若是安裝起搏器則靜滴抗生素）后送人介入導(dǎo)管室。（二） 術(shù)后護(hù)理l 密切觀察體溫、血壓、心電圖、起搏器功能情況、傷口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)電極脫落和并發(fā)癥發(fā)生，以便及時(shí)處理。2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：(1)一般及嚴(yán)重并發(fā)癥：① 腰酸：主要由于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，病人處于同一種體位造成。術(shù)前訓(xùn)練床上左側(cè)和右側(cè)位交替翻身，教會(huì)病人非手術(shù)側(cè)肢體鍛煉的方法。有腰椎疾患者術(shù)前備好硬板床．術(shù)后軟枕填塞后腰部和雙腿之間，保證病人舒適體位。②腹脹：術(shù)前避免過量甜食和產(chǎn)氣食物，術(shù)中注意腹部保暖。術(shù)后保持室溫2O～24℃，避免受涼。腹脹時(shí)給予熱敷和腹部按摩。術(shù)后進(jìn)食蘿卜湯也能減輕腹脹。③尿潴留：術(shù)前訓(xùn)練病人床上排便，術(shù)后創(chuàng)造病人排便環(huán)境，如屏風(fēng)遮擋，采取促進(jìn)排尿的方法，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)自行解尿．必要時(shí)給予導(dǎo)尿。④下肢靜脈血栓：護(hù)士對(duì)術(shù)后病人應(yīng)觀察其整體狀態(tài)．如面色，意識(shí)，皮膚顏色，溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，呼吸狀況等，以判斷有無(wú)血栓形成。術(shù)后即開始進(jìn)行手術(shù)側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)．如手指伸屈運(yùn)動(dòng)，3天后床上坐起主動(dòng)運(yùn)動(dòng)．鼓勵(lì)下床活動(dòng)。預(yù)防由于臥床時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致下肢靜脈血栓。⑤心包填塞：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志的情況，若出現(xiàn)進(jìn)行血壓下降、面色蒼白、心率增快、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、神志煩躁不安等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心包穿刺抽液。(2)起搏器并發(fā)癥：(1)電極脫落，除術(shù)中要求醫(yī)生技術(shù)精湛以外，術(shù)后病人嚴(yán)格平臥1天，2～3天可抬高床頭15—2O度。嚴(yán)密觀察心電圖變化，傾聽病人主訴，備好搶救藥品和物品。② 出血和囊袋血腫，術(shù)后平臥，局部砂袋壓迫6~8小時(shí)。病人咳嗽及用力大便時(shí)，囑其壓緊切口，密切觀察切口滲血情況，皮膚有無(wú)瘀斑、血腫、瘀血。③ 感染。術(shù)后常規(guī)使用抗生紊，觀察體溫變化，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察切口有無(wú)紅腫熱痛。2基礎(chǔ)護(hù)理：(1)術(shù)后進(jìn)食高蛋白、清淡、易消化食物，少食多餐，避免過飽，鼓勵(lì)多飲水。本組有1例病人由于術(shù)前進(jìn)食少，術(shù)后懼怕床上小便而進(jìn)水少，加之出汗較多，發(fā)生低血容量癥狀，急予輸液補(bǔ)充血容量后好轉(zhuǎn)。(2)每日口腔護(hù)理2次，連續(xù)3天，飯后漱口，保持口腔清沽。協(xié)助床上擦浴，保持皮膚清潔、干燥、舒適。(3)預(yù)防便秘，食物中增加粗纖維素，多吃新鮮蔬菜和水果，幫助腹部環(huán)行按摩，尊重病人排便習(xí)慣，叮囑千萬(wàn)不可坐起或下床排便。必要時(shí)予緩瀉劑或開塞露解除便秘。（三）健康教育起搏器植入術(shù)：病人應(yīng)隨身攜帶及妥善保存起搏器植入卡，以便治療，也便于登機(jī)時(shí)通過金屬檢測(cè)儀的檢查。教會(huì)病人自測(cè)脈搏，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10％或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)側(cè)肢體應(yīng)避免用力過度或幅度過大的動(dòng)作。避免出入高電壓、強(qiáng)磁場(chǎng)的場(chǎng)所，遠(yuǎn)離某些家用電器、醫(yī)院的理療設(shè)備．如微波爐、核磁共振等。射頻消融術(shù)：術(shù)后如有心悸，應(yīng)及時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖檢查，并保留檢查結(jié)果。如果發(fā)現(xiàn)穿刺部位有血腫或下肢腫脹，立即來(lái)醫(yī)院就診。如有復(fù)發(fā)，請(qǐng)不要過度緊張，帶發(fā)作時(shí)的心電圖來(lái)醫(yī)院就診，必要時(shí)可重新手術(shù)。術(shù)后常規(guī)需遵醫(yī)囑服用抗凝劑。按醫(yī)生要求定期隨訪。服可達(dá)龍的病人定期查心電圖、肝功、甲功、胸片等，以觀療效。2012年07月14日
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