·髕骨的生理解剖·髕骨位于膝關(guān)節(jié)的前方，股骨下端，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，也是人體中最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中具有重要意義。髕骨可以連接股四頭肌，增加這部分肌肉的力臂，減少運(yùn)動(dòng)中相對(duì)組織的摩擦，提高膝關(guān)節(jié)伸展能力。·髕骨骨折的原因·髕骨骨折是較為常見(jiàn)的膝部損傷，多見(jiàn)于青壯年，由直接暴力或間接暴力損傷所致。直接暴力是指外力直接擊打在髕骨上，如撞傷、踢傷等（多為粉碎性骨折）。間接暴力多是因?yàn)楣伤念^肌驟然收縮，形成的牽拉損傷，如突然跌倒時(shí)，股四頭肌牽拉髕骨向上，但髕韌帶固定髕骨下段，可造成髕骨骨折（多為橫向骨折）?！んx骨骨折的治療方法·治療目的是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，保護(hù)髕骨的功能。治療方式包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式。由于髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并且有股四頭肌牽拉，因此一旦骨折后，應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)囑積極進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。對(duì)于無(wú)位移及位移在0.5cm內(nèi)的橫行髕骨骨折，多采取保守治療。有明顯骨折移位的骨折需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，所用的手術(shù)方式取決于骨折類型和伴發(fā)損傷。如果粉碎性骨折或骨折塊太小，可予以摘除并修補(bǔ)韌帶?！ばg(shù)后康復(fù)治療·術(shù)后第1天①抬高患肢：肢體置于墊枕上，抬高患肢20°~30°，這樣有利于靜脈回流消除腫脹。②股四頭肌和腘繩肌群等長(zhǎng)收縮鍛煉：術(shù)后第1天開(kāi)始，并堅(jiān)持于康復(fù)全過(guò)程中。每小時(shí)做40-50次、分2~3次進(jìn)行。目的在于促進(jìn)靜脈血和淋巴液回流，加速滲出液的吸收，以防止股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無(wú)力。③踝泵運(yùn)動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)要求完成屈伸及環(huán)繞運(yùn)動(dòng)各40~50次左右，并盡量做到全幅運(yùn)動(dòng)，每天3~4次，每次20~30分鐘。術(shù)后第2天~2周①以CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由無(wú)痛或微痛的活動(dòng)度開(kāi)始，每日增5°，每次1~2小時(shí)，每天1~2次，練習(xí)要始終保持在無(wú)痛或微痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，練習(xí)后馬上冰敷10~20分鐘。②下肢內(nèi)收外展及俯臥位后抬腿練習(xí)，每天3~4組，每組20~30次。③仰臥位或坐位垂腿練習(xí)，小腿下垂至最大角度后保持10~15分鐘，每天練習(xí)1次。④行走和負(fù)重平衡練習(xí)，對(duì)于橫斷穩(wěn)定骨折，1周后扶拐下地逐漸負(fù)重開(kāi)始行走訓(xùn)練，術(shù)后10~12天開(kāi)始在床旁雙足站立，過(guò)渡到患肢單足站立。并在站立位練習(xí)直腿抬高和膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。術(shù)后3~6周①直腿抬高訓(xùn)練：應(yīng)在不加重關(guān)節(jié)疼痛的情況下進(jìn)行，以增加股四頭肌的肌力。方法是仰臥，患肢屈髖伸膝，做直腿抬高，抬高過(guò)程中患膝保持伸直。②坐位或仰臥位垂腿訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)屈曲角度超過(guò)90°后可行抱膝練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度后保持10~15分鐘，每天練習(xí)1次。③負(fù)重、平衡訓(xùn)練：3周后可逐步進(jìn)行患肢不負(fù)重、部分負(fù)重及充分負(fù)重的站立、步行練習(xí)，但必須避免摔倒及不正確的過(guò)度活動(dòng)?？梢杂闷胶獍寤蛘咂胶鈮|行平衡功能訓(xùn)練，同時(shí)可以行前后、側(cè)向跨步練習(xí)，每天3~4組，每組10~15次。術(shù)后4周~3個(gè)月①俯臥位屈膝牽伸：膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度后保持10~15分鐘，每天治療1次。②下蹲練習(xí)：靜蹲練習(xí)，逐漸增加下蹲角度，最大角度不超過(guò)90°，保持2分鐘，每組練習(xí)5~10次，每天3~4組。保護(hù)下行患側(cè)單腿蹲起練習(xí)，每天2~3組，每組20~30次。保護(hù)下行完全下蹲練習(xí)，保持2分鐘，每組練習(xí)5~10次，每天2~3組。③上下樓梯訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行上下樓梯的鍛煉，早、中、晚每次半小時(shí)左右。④其他：功率自行車訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練、慢跑等訓(xùn)練。小貼士：訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛為正常現(xiàn)象，若訓(xùn)練結(jié)束后半小時(shí)疼痛緩解，則不會(huì)造成損傷。關(guān)節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過(guò)冰敷緩解。若關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重、或體溫持續(xù)高熱則應(yīng)停止練習(xí)，及時(shí)復(fù)診。因手術(shù)情況各不相同，康復(fù)計(jì)劃僅作為方向和方法性指導(dǎo)，最終意見(jiàn)以手術(shù)及康復(fù)醫(yī)師為準(zhǔn)?？祻?fù)原則：循序漸進(jìn)，切勿心急。在康復(fù)過(guò)程中遇到困難，要積極復(fù)查，經(jīng)由手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)，康復(fù)醫(yī)師調(diào)整計(jì)劃后，繼續(xù)進(jìn)行功能性練習(xí)。不可擅自增加練習(xí)時(shí)間或強(qiáng)度，或在非正規(guī)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

9天前，38歲的李女士因車禍致左側(cè)髕骨骨折，在外院行手術(shù)治療，術(shù)后左膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸受限，不能站立，輪椅推入病房住院治療。經(jīng)過(guò)西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科醫(yī)護(hù)技人員的精心護(hù)理和康復(fù)治療，目前，李女士左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，已能借助助行器下地行走了。那么，髕骨骨折術(shù)后該如何康復(fù)？一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)安軍明主任醫(yī)師怎么說(shuō)。安軍明主任醫(yī)師介紹到，髕骨具有維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保護(hù)膝關(guān)節(jié)免受外部暴力的作用。髕骨骨折后大多采用手術(shù)治療，但是術(shù)后引起的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，不愿意配合康復(fù)訓(xùn)練，造成肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，甚至膝關(guān)節(jié)攣縮造成殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)李女士髕骨骨折術(shù)后左膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸受限，不能站立的情況，給予肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、被動(dòng)、主動(dòng)伸屈膝訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)、運(yùn)動(dòng)療法、負(fù)重訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。其中肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練可促進(jìn)血液循環(huán)，避免肌肉萎縮；主被動(dòng)伸屈膝訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶有牽伸作用，促進(jìn)血液循環(huán)，防止髕骨與關(guān)節(jié)黏連，有助于擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)屈曲角度；負(fù)重訓(xùn)練對(duì)骨折愈合有積極作用，能促進(jìn)骨折組織修復(fù)。根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，髕骨骨折后筋骨受損、氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致瘀血不散、經(jīng)絡(luò)不通、局部腫脹疼痛，治宜行氣活血、祛瘀消腫、疏通經(jīng)絡(luò)。安軍明主任醫(yī)師針灸治療時(shí)選用膝關(guān)節(jié)周圍的阿是穴、伏兔、膝陽(yáng)關(guān)、血海、鶴頂、犢鼻、膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、懸鐘、三陰交等穴為主，諸穴合用，可活血行氣、濡利關(guān)節(jié)、消腫止痛。總之，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療髕骨骨折術(shù)后患者，可提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。稿件來(lái)源：針灸推拿康復(fù)科趙婉妮稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明

出院后4周內(nèi) 目標(biāo): 逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)可耐受疼痛活動(dòng)度，改善并加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量 方法： 1.仰臥位下，直腿抬高30度，維持10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 2.側(cè)臥位，直腿抬高，維持10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 3.側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收練習(xí)。10次/組，3組/日。如下圖示意： 4.仰臥位，主動(dòng)屈膝練習(xí)，屈至最大時(shí)保持10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 5.床上坐位，如圖示意，牽伸大腿后方肌肉，始終保持膝關(guān)節(jié)伸直牽伸至最后停留10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 6.主動(dòng)屈膝、被動(dòng)伸膝，四周內(nèi)至少達(dá)到90° 7.扶雙拐行走練習(xí)，患肢可耐受疼痛、支具保護(hù)下完全負(fù)重。 8.上下樓梯方法：上樓時(shí)健肢先上，下樓時(shí)患肢先下，患膝始終保持伸直，拐杖跟隨患肢。 9.訓(xùn)練結(jié)束后，予冷敷15分鐘 注意事項(xiàng)： 1.密切觀察傷口情況，若出現(xiàn)傷口紅腫熱現(xiàn)象，請(qǐng)及時(shí)就診。 2.訓(xùn)練中不要出現(xiàn)過(guò)度疲勞。 3. 行走運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)，逐漸增加。

科學(xué)規(guī)范早期康復(fù)可以促進(jìn)骨折愈合，防止股四頭肌萎縮，減少關(guān)節(jié)粘連，僵硬的發(fā)生，減輕患者的痛苦，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。在不影響骨折穩(wěn)定和愈合的前提下，盡早開(kāi)展康復(fù)治療。康復(fù)治療最好在康復(fù)師的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)進(jìn)行。每個(gè)人的病情都不一樣，較嚴(yán)重的粉碎性骨折和年老體弱者可適當(dāng)延緩步行時(shí)間和運(yùn)動(dòng)療法。髕骨骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始的時(shí)機(jī)，提倡早期，只要內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)固，術(shù)后即可開(kāi)始，因?yàn)榕R床實(shí)踐證實(shí)早期的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。

髕骨骨折，就是老百姓說(shuō)的膝關(guān)節(jié)蓋子破了，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常需要手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，早期康復(fù)鍛煉以利于關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。 我們采用經(jīng)皮加壓螺釘固定手術(shù)治療髕骨骨折，創(chuàng)傷小，固定牢，康復(fù)快。 三維CT顯示髕骨粉碎性骨折，分離移位 經(jīng)皮手術(shù)僅需兩個(gè)不到1cm的切口 通過(guò)兩枚螺釘?shù)募訅鹤饔?，骨折?fù)位嚴(yán)絲合縫 由于骨折固定牢固，術(shù)后很快就可以開(kāi)始康復(fù)，兩周膝關(guān)節(jié)即活動(dòng)自如

引言髕骨骨折大約占全身骨折的1%，患者以20～50歲的中青年為主。髕骨骨折主要由直接或間接暴力作用于膝關(guān)節(jié)前側(cè)引起，導(dǎo)致不同程度的骨折移位以及股四頭肌腱損傷。對(duì)于輕微移位的髕骨骨折且無(wú)伸膝裝置損傷的病例來(lái)說(shuō)，治療方法是較明確的。然而，對(duì)于移位的髕骨骨折有多種手術(shù)治療方法，在不同的內(nèi)固定方法中，張力帶固定可提供最佳的固定效果，而且患者術(shù)后早期恢復(fù)較好。分型絕大多數(shù)的髕骨骨折分型都是描述性的。分型通常基于平片上骨折線的方向。比如，髕骨骨折可分為橫斷型、星型、粉碎型、垂直型、邊緣型、上極骨折、下極骨折、軟骨骨折，以及不同類型骨折復(fù)合的骨折類型。垂直型骨折一般不引起伸肌裝置的損傷。在臨床實(shí)踐中，髕骨骨折一般簡(jiǎn)單地分為移位型以及無(wú)移位型。移位型骨折是指骨折塊分離大于3mm或者大于等于2mm的關(guān)節(jié)面移位。非手術(shù)治療髕骨骨折非手術(shù)治療的指征，包括無(wú)移位的骨折以及伸肌裝置無(wú)損傷。也包括因麻醉限制而無(wú)法實(shí)施手術(shù)的患者，或者不愿接受手術(shù)治療的患者。在針對(duì)髕骨骨折的保守治療中，需要采用過(guò)膝的管型石膏或者夾板固定4～6周，并輔以循序漸進(jìn)的恢復(fù)性鍛煉。對(duì)于采取保守治療的患者，應(yīng)提醒其療效可能不理想。手術(shù)指征所有移位的髕骨骨折都具備手術(shù)治療的指征。骨折粉碎伴隨關(guān)節(jié)面損傷，軟骨骨折伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，開(kāi)放性骨折，以及所有伴有同側(cè)肢體骨折的患者，都應(yīng)采取手術(shù)治療來(lái)達(dá)到早期活動(dòng)的目的。手術(shù)主要有三種主要的內(nèi)固定方式：張力帶骨折、髕骨部分切除和髕骨全切。張力帶固定法對(duì)于骨折塊足夠大的髕骨骨折是一種最常用的方法。而對(duì)于粉碎型的髕骨骨折，多種螺釘內(nèi)固定+前側(cè)張力帶環(huán)扎的技術(shù)，可達(dá)到良好的固定效果。生物力學(xué)研究已經(jīng)表明，張力帶固定可有效固定髕骨骨折，并提供足夠的穩(wěn)定效果，而粉碎型、上極髕骨骨折或者下極髕骨骨折可采用部分髕骨切除術(shù)，髕骨全切術(shù)主要運(yùn)用于骨折嚴(yán)重粉碎，而且無(wú)法進(jìn)行修復(fù)的患者。在大多數(shù)髕骨粉碎性骨折的病例中，術(shù)中對(duì)髕骨進(jìn)行切除或者重建，主要取決于骨折塊的大小以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡可能保留髕骨，因?yàn)轶x骨全切會(huì)導(dǎo)致一定的殘疾。術(shù)前計(jì)劃影像學(xué)檢查針對(duì)髕骨骨折的患者，標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片(圖1A和B)是必須的，有時(shí)還需加拍特殊體位的平片(軸位片)，以便對(duì)患者的病情進(jìn)行可靠的評(píng)估以及術(shù)前規(guī)劃。在前后位片上，因股骨髁的重疊影，很難對(duì)髕骨骨折進(jìn)行完善的評(píng)估。側(cè)位片可對(duì)髕骨的形態(tài)進(jìn)行較好的呈現(xiàn)，可評(píng)估其骨折線、骨折移位程度以及髕骨的位置。二分髕骨易與髕骨骨折混淆，然而，該疾病的髕骨分線一般位于髕骨的上外側(cè)角，而且常呈環(huán)型，邊緣圓潤(rùn)，硬化。髕骨軸位片一般用于髕骨縱行骨折的診斷，以及對(duì)髕-股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)估。其他檢查，比如關(guān)節(jié)鏡、CT、MRI，以及標(biāo)準(zhǔn)層析成像技術(shù)，很少運(yùn)用于髕骨骨折的診斷及評(píng)估。圖1 A和B髕骨橫斷型骨折——術(shù)前前后位片以及側(cè)位片手術(shù)時(shí)機(jī)在對(duì)患者的總體情況進(jìn)行評(píng)估后應(yīng)盡快實(shí)施手術(shù)，同時(shí)應(yīng)充分重視局部皮膚情況，避免感染。麻醉手術(shù)麻醉可采用全麻或者神經(jīng)阻滯?？刹捎米詣?dòng)止血帶捆綁于大腿根部，對(duì)患肢進(jìn)行驅(qū)血，此前應(yīng)將患肢抬高3～5分鐘。在使用止血帶過(guò)程中，應(yīng)用雙手將股四頭肌擠向遠(yuǎn)端，這樣可以防止止血帶對(duì)股四頭肌的牽壓，從而方便骨折復(fù)位?；颊唧w位患者應(yīng)取平臥位，并以小包墊置于同側(cè)髖部以保持肢體伸直位，術(shù)野暴露為止血帶大腿以下(圖2)。圖2 患肢置于平臥位暴露大腿中段到小腿中段皮膚切口髕骨骨折可采用垂直切口、橫行切口以及S型切口。具體采用哪種皮膚切口，主要基于術(shù)者的喜好。垂直切口是最常見(jiàn)的切口之一(圖3)，該切口的主要優(yōu)勢(shì)是伸展性比較好，尤其是在粉碎性髕骨骨折中(近端和遠(yuǎn)端都有累及)，更有利于骨折顯露。圖3 骨折塊以及正中垂直切口(標(biāo)記)深層顯露切口與皮膚切口方向一致。銳性分離深層筋膜，并牽開(kāi)皮膚組織，進(jìn)一步切開(kāi)髕骨囊并清除血腫后骨折端即可顯露(圖4A和B)。此時(shí)，可見(jiàn)髕骨骨折以及撕裂的韌帶。以生理鹽水清洗血腫以及血凝塊(圖5)。撕裂的支持帶可先辨識(shí)后，再進(jìn)行修復(fù)。圖4 A和B切開(kāi)髕骨關(guān)節(jié)囊，清除血腫后顯露骨折塊。圖示髕骨橫斷型骨折，可見(jiàn)韌帶撕裂圖5 用刮勺清除骨折塊中的血凝塊，并以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)骨折末端應(yīng)以小掛勺以及吸引器清除局部的血凝塊。骨折端處的骨膜以及韌帶應(yīng)分離至骨折線周圍2～3cm處，以免影響骨折復(fù)位。但應(yīng)注意，不要清除髕骨周圍過(guò)多的軟組織，因?yàn)槌Ｓ泄钦蹓K包含其中。應(yīng)仔細(xì)探查關(guān)節(jié)，以辨識(shí)游離骨塊以及關(guān)節(jié)面損傷(圖6)。此時(shí)，可對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，并以復(fù)位鉗進(jìn)行臨時(shí)固定。檢查骨折復(fù)位情況以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的解剖復(fù)位是非常重要的。術(shù)中復(fù)位困難，可能是因?yàn)樾」菈K或者軟組織嵌于骨折端。圖6 應(yīng)仔細(xì)探查關(guān)節(jié)以辨識(shí)游離骨塊以及關(guān)節(jié)面損傷骨折端固定可采用1.6mm克氏針或者4.0mm空心螺釘。可在髕骨的中心部位，離髕骨前側(cè)5～8mm處擰入2根克氏針或者2枚空心螺釘。也可采用克氏針以倒打的方式先穿過(guò)近端骨折塊，在復(fù)位后再穿過(guò)遠(yuǎn)端骨折塊(圖7～10)。圖7 A～C以逆行打入的方式在骨折近端置入克氏針，離髕骨前側(cè)約5mm圖8 置入的兩枚的克氏針應(yīng)保持平行，位置約為髕骨的大致1/3及2/3位置圖9 在復(fù)位鉗的幫助下完成髕骨骨折復(fù)位以及臨時(shí)固定圖10 在臨時(shí)固定的同時(shí)，將克氏針穿過(guò)遠(yuǎn)端骨折塊18號(hào)導(dǎo)針的一端經(jīng)股四頭肌腱下方通過(guò)(圖11)，導(dǎo)針以及留置針應(yīng)用于穿入鋼纜。這有助于使打入的克氏針接近髕骨上方，以防止過(guò)多的軟組織損傷。圖11 在穿線器的引導(dǎo)下，于髕骨上極，克氏針下方穿過(guò)18號(hào)鋼纜鋼纜以“8”字形的方式穿行于髕骨上方。鋼纜的一端應(yīng)留長(zhǎng)并做一圓圈，另一端在近髕骨下極處穿過(guò)髕韌帶(圖12)。用捆綁器將鋼纜兩端系緊。同時(shí)收緊髕骨兩極的鋼絲圈，這可以用鋼絲鉗或者簡(jiǎn)單的鉗夾完成。鋼絲收緊時(shí)注意先拉后收緊，這可以防止鋼絲重疊，并提供良好的張力。同時(shí)收緊可提供兩點(diǎn)張力和統(tǒng)一的收緊效果(圖13和圖14)。鋼絲拉緊直至關(guān)節(jié)邊緣微微開(kāi)啟。在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)該間隙閉合，并在骨折面提供均勻的壓力。張力帶不應(yīng)過(guò)分緊張，張力過(guò)大可導(dǎo)致骨折移位。此時(shí)，屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察內(nèi)固定的穩(wěn)定性以及骨折端的情況。圖12 鋼纜末端做“8”字形，在近髕骨下極處穿過(guò)髕韌帶圖13 鋼纜末端以張力帶固定裝置固定。同時(shí)，張力帶另一端用止血鉗旋緊圖14 最后用線鉗做最后的張力帶旋緊固定，注意先拉后旋緊在張力帶旋緊固定后，用鋼絲剪剪除多余鋼絲。突出的部分折彎后貼近髕骨上極放置(圖15)。克氏針末端用折彎器折彎后盡量貼近髕骨表面。鋼絲末端旋轉(zhuǎn)后經(jīng)股肌間隙埋入股四頭肌腱(圖16)。后期縫合肌間隙，可防止克氏針退出?？耸厢樳h(yuǎn)端在近髕骨處切斷(圖17)。用不可吸收線縫合撕裂的支持帶(圖18)。屈膝90°，以評(píng)估內(nèi)固定的穩(wěn)定性(圖19)。圖15 用折彎器將克氏針近髕骨上極處折彎圖16 鋼絲折彎后經(jīng)肌間隙埋入股四頭肌腱，這樣可防止其退出圖17 在近髕骨下極處剪斷鋼絲圖18 在髕骨兩側(cè)用不可吸收縫線縫合撕裂的支持帶圖19 屈膝90°，評(píng)估內(nèi)固定的穩(wěn)定性最后，松開(kāi)止血帶，進(jìn)一步止血。用生理鹽水沖洗傷口，可放置引流。采用20號(hào)薇喬縫線連續(xù)縫合髕前囊。皮下層可采用反向方式縫合，并用尼龍/聚丙烯/金屬短釘閉合傷口。傷口包扎于膝蓋水平以上，并在膝關(guān)節(jié)伸展位支具固定。術(shù)后管理術(shù)后治療主要取決于手術(shù)固定的效果。在非粉碎性骨折中，若固定效果良好，主動(dòng)的屈膝可在患者接受的范圍內(nèi)在術(shù)后第一天進(jìn)行。若術(shù)中置入了傷口引流，可在術(shù)后24～48小時(shí)去除?；颊叱鲈汉箅S訪并定期拆線?；颊叱鲈汉罂稍诠照然蛘咧狡鞯鹊膸椭?，進(jìn)行循序漸進(jìn)的負(fù)重訓(xùn)練。另外，應(yīng)定期進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)檢查，以明確骨折愈合情況以及骨折塊穩(wěn)定性。術(shù)后6周左右，待影像學(xué)顯示骨折明顯愈合的情況下，方可完全負(fù)重。若患者為粉碎性骨折，或者內(nèi)固定穩(wěn)定性不甚理想的情況下，膝關(guān)節(jié)應(yīng)延遲活動(dòng)，并以支具固定制動(dòng)4～6周，然后再開(kāi)始循序漸進(jìn)的活動(dòng)。應(yīng)盡可能在術(shù)后4周左右達(dá)到患者90°左右的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。改良式張力帶螺釘固定法除了克氏針，空心螺釘也可作為髕骨骨折的內(nèi)固定物，其固定的步驟與克氏針張力帶固定一致。這種手術(shù)方式在骨質(zhì)疏松以及病理性的髕骨骨折中比較實(shí)用。并發(fā)癥早期并發(fā)癥包括感染以及內(nèi)固定松動(dòng)。感染是并發(fā)癥中較嚴(yán)重的，需要早期第一時(shí)間處理。對(duì)術(shù)后感染要有足夠的警惕，因?yàn)楦腥究蓪?dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。若發(fā)生感染，則需要對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行切開(kāi)引流、灌洗。植入物可保留至骨折愈合。靜脈抗生素用藥可在第一次清創(chuàng)后開(kāi)始，后期可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。內(nèi)固定松動(dòng)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常因固定不充分引起。也可因患者依從性不佳或者過(guò)度的物理治療引起。若固定不充分，可通過(guò)翻修術(shù)作為補(bǔ)救措施。股四頭肌弱化可導(dǎo)致膝前側(cè)疼痛以及肌肉緊繃。應(yīng)盡可能通過(guò)膝關(guān)節(jié)屈肌伸展和加強(qiáng)來(lái)強(qiáng)化股四頭肌。晚期并發(fā)癥包括骨不連、內(nèi)固定失敗、畸形愈合、內(nèi)植物突出以及關(guān)節(jié)炎。如果克氏針沒(méi)有妥善的包埋于股四頭肌中，可致內(nèi)植物突出，從而導(dǎo)致早期克氏針去除。在文獻(xiàn)中，內(nèi)植物去除的幾率為10%～60%，尤其是植入有張力帶的患者。如果內(nèi)植物去除不可避免，可待骨折愈合穩(wěn)定后進(jìn)行去除。復(fù)位不充分可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕-股關(guān)節(jié)異常，膝關(guān)節(jié)受力增加，從而進(jìn)一步導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后效果無(wú)移位、輕微移位而且伸膝裝置完整的髕骨骨折采用保守治療，也可達(dá)到較理想的效果。Bostrom等在一項(xiàng)研究中，隨訪了282例采用保守方法治療的髕骨骨折患者，優(yōu)良率達(dá)到了99%。髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法也可達(dá)到良好的療效。接受張力帶固定法的髕骨骨折患者恢復(fù)了完全的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而，在粉碎性髕骨骨折的患者中，有個(gè)別例患者永久失去了屈伸功能。解剖復(fù)位以及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定對(duì)于達(dá)到良好的效果至關(guān)重要，而且對(duì)于早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能以及股四頭肌強(qiáng)度也有幫助。

1. 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)彎曲達(dá)到120度以上，最好恢復(fù)全方位屈伸活動(dòng)。 方法一：患兒坐在床上，將支具角度固 定于當(dāng)天應(yīng)達(dá)到的度數(shù)孔，小 腿用力向大腿靠攏。可用雙手 環(huán)抱小腿向后回收以幫助膝關(guān) 節(jié)彎曲（見(jiàn)圖1）。 方法二：患兒俯臥在床上，將小腿向身 體方向用力勾起以達(dá)到膝關(guān)節(jié) 彎曲目的（見(jiàn)圖2）。 要點(diǎn)： ● 從較小角度開(kāi)始逐漸增加到希望達(dá)到 的角度。 ● 每天至少兩次，每次30分鐘，重復(fù) 進(jìn)行。 ● 疼痛可服用醫(yī)生處方的止痛藥（兒童 謹(jǐn)慎）。 ● 膝關(guān)節(jié)僵硬可充分熱敷后再開(kāi)始鍛 煉。 ● 心理疏導(dǎo)，克服恐懼，放松精神。 2. 肌肉力量恢復(fù)： 股四頭?。骸?股四頭肌收縮訓(xùn)練（術(shù)后第1，2 周）：仰臥，大腿肌肉自主收縮和放 松，收縮5秒再放松5秒為一次， 200次/天，可分組完成。 ● 直腿抬高訓(xùn)練（術(shù)后第2或第3周開(kāi) 始）：支具固定伸直位，緩慢抬腿離 開(kāi)床面至與床面成30度角，停留10 秒鐘，再緩慢放下，此為一次（見(jiàn)圖 3）。60-100次/天，可分組完成。 注意直腿抬高時(shí)臀部不要抬離床面。 當(dāng)能一次連續(xù)做直腿抬高30次時(shí)，可在足背上掛1公斤重物繼續(xù)鍛煉以提高效果。當(dāng)掛1公斤重物后也能連續(xù)直腿抬高30次，可掛2公斤重物，以此類推，重物重量不能超過(guò)體重的十分之一。 腘繩肌和腓腸?。合リP(guān)節(jié)彎曲達(dá)到30度后進(jìn)行。俯臥，小腿向身體方向用力勾起（同膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法二）。60-100次/天，可分組完成。 3. 負(fù)重能力鍛煉：術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量恢復(fù)到一定程度時(shí)才能進(jìn)行，對(duì)恢復(fù)正常行走具有重要意義。 ● 早期（通常在支具固定第3,4周）： 支具固定伸直位，平地緩慢站立和行 走，2-3次/天。每次15分鐘。 ● 后期（通常在支具固定第5,6周）： 支具固定于60度孔，允許膝關(guān)節(jié)行 走時(shí)正常彎曲。 扶拐或去拐由醫(yī)生根據(jù)患兒恢復(fù)情況判定。 4. 肢體平衡，協(xié)調(diào)和本體感訓(xùn)練：康復(fù)中后期進(jìn)行，有利于完善行走和運(yùn)動(dòng)功能。 方法一：可使用支具輔助，固定于屈膝 45度位，站立于彈簧床墊上練 習(xí)平衡能力。2-3次/ 天，每 次15分鐘。 方法二：可使用支具輔助，固定于屈膝 90度位，騎踩固定自行車。 2-3次/天，每次15分鐘。 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉是一個(gè)科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)和有序的過(guò)程，雖然有其基本共性和規(guī)律，但對(duì)于不同患兒而言，何時(shí)啟動(dòng)或終止，訓(xùn)練項(xiàng)目的增加和刪減，如何解決遇到的困難，何時(shí)復(fù)診等，均應(yīng)根據(jù)專業(yè)醫(yī)生的具體方案來(lái)實(shí)施，切勿擅自更改或放棄鍛煉，以免影響康復(fù)效果，進(jìn)而影響今后應(yīng)有的生理功能。

髕骨骨折是膝關(guān)節(jié)周圍最常見(jiàn)的骨折，一部分患者在接受了內(nèi)固定手術(shù)之后，由于缺乏早期康復(fù)的介入或者因?yàn)楣钦鄯鬯榈膮柡潭ú焕慰啃g(shù)后不能立刻進(jìn)行功能鍛煉，甚至術(shù)后還制動(dòng)4-6周。這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，尤其屈膝角度丟失嚴(yán)重，部分患者雖然經(jīng)過(guò)積極地康復(fù)治療，也達(dá)不到理想的角度。對(duì)于這類難治性膝關(guān)節(jié)僵硬，當(dāng)保守治療遇到瓶頸，可以通過(guò)姆瓦：程序化麻醉下手法松解術(shù)獲得加速康復(fù)和無(wú)痛康復(fù)。今天與大家分享一個(gè)典型病例?；颊?，女性，29歲，2019年4月因“髕骨骨折”接受了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，如圖。術(shù)后藤托固定了6周，拆除外固定后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)粘連。起初屈膝角度只有40度。后來(lái)在某康復(fù)機(jī)構(gòu)接受了2個(gè)半月的掰腿，掰腿之痛苦不堪言，但屈膝角度僅有70度，而且停滯不前?；颊呷淌懿涣岁戎?，為尋求進(jìn)一步治療同行推薦至我門診。此時(shí)距離手術(shù)已經(jīng)有5個(gè)月之久。常規(guī)的康復(fù)治療很難奏效。70度的屈膝角度患者是無(wú)法完成上下樓梯（需要110度）等日常生活中的動(dòng)作?；颊呷朐汉蠼邮芰四吠呤中g(shù)，在靜脈麻醉支持下通過(guò)改良的手法松解了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的黏連組織，術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈膝角度由77度改善至121度。術(shù)后接受鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)加壓冷敷、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)等一系列配套康復(fù)程序，全程疼痛管理，住院康復(fù)4周。2019年的最后一天患者因咨詢?nèi)コ齼?nèi)固定術(shù)后康復(fù)事宜再次來(lái)到我的門診，此時(shí)姆瓦術(shù)后已經(jīng)超過(guò)15個(gè)月。評(píng)估其主動(dòng)屈膝角度已經(jīng)有127度?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后15月膝關(guān)節(jié)屈曲角度如下圖。

髕骨骨折主要因髕骨受到直接外傷與打擊引起。有移位的髕骨骨折需進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以最大程度地恢復(fù)患者的伸膝功能，并降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。內(nèi)固定失敗與患者無(wú)保護(hù)行走和依從性差相關(guān)。即使術(shù)中張力帶固定良好，患者術(shù)后不受控制的早期活動(dòng)與負(fù)重仍可導(dǎo)致固定失敗?；顒?dòng)度鍛煉幅度決定于手術(shù)方式和患者的疼痛程度。患者進(jìn)行物理治療的時(shí)機(jī)因骨折的粉碎程度而異。術(shù)后4 -6周，此時(shí)骨與肌腱未完全愈合，固定釘松動(dòng)，修復(fù)處較易失敗階段。術(shù)后8周，骨折修復(fù)巳經(jīng)穩(wěn)定，足以承受較大強(qiáng)度的恢復(fù)關(guān)節(jié)完全活動(dòng)度的康復(fù)治療。 對(duì)于粉碎性骨折且內(nèi)固定不穩(wěn)定的患者一般在術(shù)后12周開(kāi)始 訓(xùn)練。 大多數(shù)患者需要6個(gè)月才能恢復(fù)傷前的運(yùn)動(dòng)。成功的治療目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)獲得無(wú)痛的主動(dòng)完全伸膝和正常的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)固定不穩(wěn)定、患者依從性差與早期被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉缺乏是影響治療效果的主要原因?？祻?fù)的過(guò)程會(huì)伴隨疼痛，與積極的、能接受激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的患者相比，對(duì)疼痛耐受較差的患者，比較不容易獲得關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力批的恢復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)度練習(xí)需要盡早進(jìn)行才能獲得較好的結(jié)果。在術(shù)后的最初幾周，不管是什么原因?qū)е聸](méi)有開(kāi)始早期活動(dòng)度練習(xí)，以后想要獲得完全關(guān)節(jié)活動(dòng)度與力星會(huì)變得比較困難。膝關(guān)節(jié)功能在骨折術(shù)后1年才能恢復(fù)到最佳狀況。術(shù)后下肢固定后，應(yīng)盡早進(jìn)行踝泵練習(xí)，多飲水，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。密切監(jiān)測(cè)D-二聚體，檢查下肢血管超聲。如有血栓發(fā)生及時(shí)治療。一期：（4周）術(shù)后急性期康復(fù)（前4周）是再次損傷最易發(fā)生的時(shí)間。 在這段時(shí)間里，注意細(xì)節(jié)及與治療醫(yī)生的交流是至關(guān)重要的。最初的治療著眼于恢復(fù) 膝關(guān)節(jié)(0° ~ 90° ) , 改善股四頭肌主動(dòng)收縮及腘繩肌控制，改善步態(tài)（可耐受性負(fù)重）， 抬高（患肢）并冷敷是控制腫脹及控制疼痛的有效方法。主動(dòng)訓(xùn)練早期著重于使用腘繩肌屈膝。等長(zhǎng)收縮鍛煉包括股四頭肌和腘繩肌收縮以及單獨(dú)的股四頭肌在屈曲20° -30°的收縮。 二期：（術(shù)后5 -8周）在階段1的基礎(chǔ)上增加鍛煉，并且患者被要求完成每天2次的鍛煉（重復(fù)至疲勞）。 首先使用冷療來(lái)控制疼痛。在腫脹得到控制后可以使用濕熱敷來(lái)做膝關(guān)節(jié)牽伸前準(zhǔn)備。在膝關(guān)節(jié)可以屈曲后健身腳踏車可以作為輔助鍛煉設(shè)備，也可以用作力量訓(xùn)練或心血管功能訓(xùn)練，從而使屈曲完全恢復(fù)，并且沒(méi)有髖關(guān)節(jié)的擺動(dòng)（代償）。在增加腳踏車阻力之前需得到外科醫(yī)生的認(rèn)可。三期：（后9 -12周）漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練特殊的功能訓(xùn)練： 自行車，跑步機(jī)，等速訓(xùn)練（在醫(yī)生確認(rèn)后）持續(xù)的站立和步行訓(xùn)練還需繼續(xù)加強(qiáng)，需致力于逐漸增加活動(dòng)。在外科醫(yī)生允許下，跑步及跳躍可依據(jù)個(gè)人需求開(kāi)展（可能的話，在去除支具后）。