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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 引言髕骨骨折大約占全身骨折的1%，患者以20～50歲的中青年為主。髕骨骨折主要由直接或間接暴力作用于膝關(guān)節(jié)前側(cè)引起，導(dǎo)致不同程度的骨折移位以及股四頭肌腱損傷。對于輕微移位的髕骨骨折且無伸膝裝置損傷的病例來說，治療方法是較明確的。然而，對于移位的髕骨骨折有多種手術(shù)治療方法，在不同的內(nèi)固定方法中，張力帶固定可提供最佳的固定效果，而且患者術(shù)后早期恢復(fù)較好。分型絕大多數(shù)的髕骨骨折分型都是描述性的。分型通?；谄狡瞎钦劬€的方向。比如，髕骨骨折可分為橫斷型、星型、粉碎型、垂直型、邊緣型、上極骨折、下極骨折、軟骨骨折，以及不同類型骨折復(fù)合的骨折類型。垂直型骨折一般不引起伸肌裝置的損傷。在臨床實踐中，髕骨骨折一般簡單地分為移位型以及無移位型。移位型骨折是指骨折塊分離大于3mm或者大于等于2mm的關(guān)節(jié)面移位。非手術(shù)治療髕骨骨折非手術(shù)治療的指征，包括無移位的骨折以及伸肌裝置無損傷。也包括因麻醉限制而無法實施手術(shù)的患者，或者不愿接受手術(shù)治療的患者。在針對髕骨骨折的保守治療中，需要采用過膝的管型石膏或者夾板固定4～6周，并輔以循序漸進的恢復(fù)性鍛煉。對于采取保守治療的患者，應(yīng)提醒其療效可能不理想。手術(shù)指征所有移位的髕骨骨折都具備手術(shù)治療的指征。骨折粉碎伴隨關(guān)節(jié)面損傷，軟骨骨折伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，開放性骨折，以及所有伴有同側(cè)肢體骨折的患者，都應(yīng)采取手術(shù)治療來達到早期活動的目的。手術(shù)主要有三種主要的內(nèi)固定方式：張力帶骨折、髕骨部分切除和髕骨全切。張力帶固定法對于骨折塊足夠大的髕骨骨折是一種最常用的方法。而對于粉碎型的髕骨骨折，多種螺釘內(nèi)固定+前側(cè)張力帶環(huán)扎的技術(shù)，可達到良好的固定效果。生物力學(xué)研究已經(jīng)表明，張力帶固定可有效固定髕骨骨折，并提供足夠的穩(wěn)定效果，而粉碎型、上極髕骨骨折或者下極髕骨骨折可采用部分髕骨切除術(shù)，髕骨全切術(shù)主要運用于骨折嚴(yán)重粉碎，而且無法進行修復(fù)的患者。在大多數(shù)髕骨粉碎性骨折的病例中，術(shù)中對髕骨進行切除或者重建，主要取決于骨折塊的大小以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度。一般來說，應(yīng)盡可能保留髕骨，因為髕骨全切會導(dǎo)致一定的殘疾。術(shù)前計劃影像學(xué)檢查針對髕骨骨折的患者，標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片(圖1A和B)是必須的，有時還需加拍特殊體位的平片(軸位片)，以便對患者的病情進行可靠的評估以及術(shù)前規(guī)劃。在前后位片上，因股骨髁的重疊影，很難對髕骨骨折進行完善的評估。側(cè)位片可對髕骨的形態(tài)進行較好的呈現(xiàn)，可評估其骨折線、骨折移位程度以及髕骨的位置。二分髕骨易與髕骨骨折混淆，然而，該疾病的髕骨分線一般位于髕骨的上外側(cè)角，而且常呈環(huán)型，邊緣圓潤，硬化。髕骨軸位片一般用于髕骨縱行骨折的診斷，以及對髕-股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估。其他檢查，比如關(guān)節(jié)鏡、CT、MRI，以及標(biāo)準(zhǔn)層析成像技術(shù)，很少運用于髕骨骨折的診斷及評估。圖1 A和B髕骨橫斷型骨折——術(shù)前前后位片以及側(cè)位片手術(shù)時機在對患者的總體情況進行評估后應(yīng)盡快實施手術(shù)，同時應(yīng)充分重視局部皮膚情況，避免感染。麻醉手術(shù)麻醉可采用全麻或者神經(jīng)阻滯?？刹捎米詣又寡獛Ю売诖笸雀浚瑢贾M行驅(qū)血，此前應(yīng)將患肢抬高3～5分鐘。在使用止血帶過程中，應(yīng)用雙手將股四頭肌擠向遠端，這樣可以防止止血帶對股四頭肌的牽壓，從而方便骨折復(fù)位。患者體位患者應(yīng)取平臥位，并以小包墊置于同側(cè)髖部以保持肢體伸直位，術(shù)野暴露為止血帶大腿以下(圖2)。圖2 患肢置于平臥位暴露大腿中段到小腿中段皮膚切口髕骨骨折可采用垂直切口、橫行切口以及S型切口。具體采用哪種皮膚切口，主要基于術(shù)者的喜好。垂直切口是最常見的切口之一(圖3)，該切口的主要優(yōu)勢是伸展性比較好，尤其是在粉碎性髕骨骨折中(近端和遠端都有累及)，更有利于骨折顯露。圖3 骨折塊以及正中垂直切口(標(biāo)記)深層顯露切口與皮膚切口方向一致。銳性分離深層筋膜，并牽開皮膚組織，進一步切開髕骨囊并清除血腫后骨折端即可顯露(圖4A和B)。此時，可見髕骨骨折以及撕裂的韌帶。以生理鹽水清洗血腫以及血凝塊(圖5)。撕裂的支持帶可先辨識后，再進行修復(fù)。圖4 A和B切開髕骨關(guān)節(jié)囊，清除血腫后顯露骨折塊。圖示髕骨橫斷型骨折，可見韌帶撕裂圖5 用刮勺清除骨折塊中的血凝塊，并以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)骨折末端應(yīng)以小掛勺以及吸引器清除局部的血凝塊。骨折端處的骨膜以及韌帶應(yīng)分離至骨折線周圍2～3cm處，以免影響骨折復(fù)位。但應(yīng)注意，不要清除髕骨周圍過多的軟組織，因為常有骨折塊包含其中。應(yīng)仔細(xì)探查關(guān)節(jié)，以辨識游離骨塊以及關(guān)節(jié)面損傷(圖6)。此時，可對骨折進行復(fù)位，并以復(fù)位鉗進行臨時固定。檢查骨折復(fù)位情況以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的解剖復(fù)位是非常重要的。術(shù)中復(fù)位困難，可能是因為小骨塊或者軟組織嵌于骨折端。圖6 應(yīng)仔細(xì)探查關(guān)節(jié)以辨識游離骨塊以及關(guān)節(jié)面損傷骨折端固定可采用1.6mm克氏針或者4.0mm空心螺釘?？稍隗x骨的中心部位，離髕骨前側(cè)5～8mm處擰入2根克氏針或者2枚空心螺釘。也可采用克氏針以倒打的方式先穿過近端骨折塊，在復(fù)位后再穿過遠端骨折塊(圖7～10)。圖7 A～C以逆行打入的方式在骨折近端置入克氏針，離髕骨前側(cè)約5mm圖8 置入的兩枚的克氏針應(yīng)保持平行，位置約為髕骨的大致1/3及2/3位置圖9 在復(fù)位鉗的幫助下完成髕骨骨折復(fù)位以及臨時固定圖10 在臨時固定的同時，將克氏針穿過遠端骨折塊18號導(dǎo)針的一端經(jīng)股四頭肌腱下方通過(圖11)，導(dǎo)針以及留置針應(yīng)用于穿入鋼纜。這有助于使打入的克氏針接近髕骨上方，以防止過多的軟組織損傷。圖11 在穿線器的引導(dǎo)下，于髕骨上極，克氏針下方穿過18號鋼纜鋼纜以“8”字形的方式穿行于髕骨上方。鋼纜的一端應(yīng)留長并做一圓圈，另一端在近髕骨下極處穿過髕韌帶(圖12)。用捆綁器將鋼纜兩端系緊。同時收緊髕骨兩極的鋼絲圈，這可以用鋼絲鉗或者簡單的鉗夾完成。鋼絲收緊時注意先拉后收緊，這可以防止鋼絲重疊，并提供良好的張力。同時收緊可提供兩點張力和統(tǒng)一的收緊效果(圖13和圖14)。鋼絲拉緊直至關(guān)節(jié)邊緣微微開啟。在膝關(guān)節(jié)屈曲時該間隙閉合，并在骨折面提供均勻的壓力。張力帶不應(yīng)過分緊張，張力過大可導(dǎo)致骨折移位。此時，屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察內(nèi)固定的穩(wěn)定性以及骨折端的情況。圖12 鋼纜末端做“8”字形，在近髕骨下極處穿過髕韌帶圖13 鋼纜末端以張力帶固定裝置固定。同時，張力帶另一端用止血鉗旋緊圖14 最后用線鉗做最后的張力帶旋緊固定，注意先拉后旋緊在張力帶旋緊固定后，用鋼絲剪剪除多余鋼絲。突出的部分折彎后貼近髕骨上極放置(圖15)?？耸厢樐┒擞谜蹚澠髡蹚澓蟊M量貼近髕骨表面。鋼絲末端旋轉(zhuǎn)后經(jīng)股肌間隙埋入股四頭肌腱(圖16)。后期縫合肌間隙，可防止克氏針退出?？耸厢樳h端在近髕骨處切斷(圖17)。用不可吸收線縫合撕裂的支持帶(圖18)。屈膝90°，以評估內(nèi)固定的穩(wěn)定性(圖19)。圖15 用折彎器將克氏針近髕骨上極處折彎圖16 鋼絲折彎后經(jīng)肌間隙埋入股四頭肌腱，這樣可防止其退出圖17 在近髕骨下極處剪斷鋼絲圖18 在髕骨兩側(cè)用不可吸收縫線縫合撕裂的支持帶圖19 屈膝90°，評估內(nèi)固定的穩(wěn)定性最后，松開止血帶，進一步止血。用生理鹽水沖洗傷口，可放置引流。采用20號薇喬縫線連續(xù)縫合髕前囊。皮下層可采用反向方式縫合，并用尼龍/聚丙烯/金屬短釘閉合傷口。傷口包扎于膝蓋水平以上，并在膝關(guān)節(jié)伸展位支具固定。術(shù)后管理術(shù)后治療主要取決于手術(shù)固定的效果。在非粉碎性骨折中，若固定效果良好，主動的屈膝可在患者接受的范圍內(nèi)在術(shù)后第一天進行。若術(shù)中置入了傷口引流，可在術(shù)后24～48小時去除?；颊叱鲈汉箅S訪并定期拆線?；颊叱鲈汉罂稍诠照然蛘咧狡鞯鹊膸椭拢M行循序漸進的負(fù)重訓(xùn)練。另外，應(yīng)定期進行術(shù)后影像學(xué)檢查，以明確骨折愈合情況以及骨折塊穩(wěn)定性。術(shù)后6周左右，待影像學(xué)顯示骨折明顯愈合的情況下，方可完全負(fù)重。若患者為粉碎性骨折，或者內(nèi)固定穩(wěn)定性不甚理想的情況下，膝關(guān)節(jié)應(yīng)延遲活動，并以支具固定制動4～6周，然后再開始循序漸進的活動。應(yīng)盡可能在術(shù)后4周左右達到患者90°左右的關(guān)節(jié)活動度。改良式張力帶螺釘固定法除了克氏針，空心螺釘也可作為髕骨骨折的內(nèi)固定物，其固定的步驟與克氏針張力帶固定一致。這種手術(shù)方式在骨質(zhì)疏松以及病理性的髕骨骨折中比較實用。并發(fā)癥早期并發(fā)癥包括感染以及內(nèi)固定松動。感染是并發(fā)癥中較嚴(yán)重的，需要早期第一時間處理。對術(shù)后感染要有足夠的警惕，因為感染可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。若發(fā)生感染，則需要對膝關(guān)節(jié)進行切開引流、灌洗。植入物可保留至骨折愈合。靜脈抗生素用藥可在第一次清創(chuàng)后開始，后期可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進行調(diào)整。內(nèi)固定松動是最常見的并發(fā)癥，常因固定不充分引起。也可因患者依從性不佳或者過度的物理治療引起。若固定不充分，可通過翻修術(shù)作為補救措施。股四頭肌弱化可導(dǎo)致膝前側(cè)疼痛以及肌肉緊繃。應(yīng)盡可能通過膝關(guān)節(jié)屈肌伸展和加強來強化股四頭肌。晚期并發(fā)癥包括骨不連、內(nèi)固定失敗、畸形愈合、內(nèi)植物突出以及關(guān)節(jié)炎。如果克氏針沒有妥善的包埋于股四頭肌中，可致內(nèi)植物突出，從而導(dǎo)致早期克氏針去除。在文獻中，內(nèi)植物去除的幾率為10%～60%，尤其是植入有張力帶的患者。如果內(nèi)植物去除不可避免，可待骨折愈合穩(wěn)定后進行去除。復(fù)位不充分可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕-股關(guān)節(jié)異常，膝關(guān)節(jié)受力增加，從而進一步導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后效果無移位、輕微移位而且伸膝裝置完整的髕骨骨折采用保守治療，也可達到較理想的效果。Bostrom等在一項研究中，隨訪了282例采用保守方法治療的髕骨骨折患者，優(yōu)良率達到了99%。髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定法也可達到良好的療效。接受張力帶固定法的髕骨骨折患者恢復(fù)了完全的關(guān)節(jié)活動度。然而，在粉碎性髕骨骨折的患者中，有個別例患者永久失去了屈伸功能。解剖復(fù)位以及堅強的內(nèi)固定對于達到良好的效果至關(guān)重要，而且對于早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)活動功能以及股四頭肌強度也有幫助。2021年08月02日
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