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張得雨康復師 哈醫(yī)大二院 康復治療中心 髕骨骨折術后康復髕骨骨折是老年女性多發(fā)問題，大多數(shù)是外傷，今天介紹一些髕骨骨折術后常見康復問題1，腫脹，術后會出現(xiàn)相應的腫脹，不要擔心，我們可以進行適當?shù)谋蠛鸵恍┐龠M血液循環(huán)的手法，來幫助我們消除腫脹，因人而異，有的2-5天就消失，有的2周，隨著時間的變化，腫脹終究會離我們而去2，角度，大部分髕骨骨折的患者術后進行早期康復角度基本上不會差太多，術后固定不動的4周過來的，在專業(yè)的康復師治療下2-3個月才能達到基本全角，慢一點的患者甚至需要半年的時間，所以我們要早進行康復鍛煉，不耽誤恢復進程3，負重，髕骨不是下肢大骨頭，負重幾乎用不到，只是杠桿作用，但是也不能負重太早，我建議在術后1周后---2周以后開始負重，注意疼痛變化，不是疼痛的疼，可以早，疼痛劇烈，就晚點負重4，疼痛，髕骨骨折術后，會伴隨疼痛，一般3-7天就不會出現(xiàn)疼痛，但是有部分患者也會在術后早期，能在髕骨周圍感知明確的疼痛，屈膝或伸膝手觸及到關節(jié)周圍的異常凸起。這就是髕骨內(nèi)固定物，鋼絲或鋼釘產(chǎn)生的副作用，大髕骨，髕骨術后常見問題。大多數(shù)人在一定時間節(jié)點這些異物造成的疼痛會逐漸消失，在術后1年左右拆除內(nèi)固定物后就基本完全消失了。所以不必過度擔心5，肌肉，術后常見肌肉萎縮，術后肌肉鍛煉一定要跟上，3天左右就會肌肉萎縮，我們股四頭肌的力量訓練，要跟上，會有些疼痛，這個要控制在2-3分之間，是可以的，不用擔心，我們手術固定物是非常結實的，相信他2024年05月21日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 患者，老年女性，54歲。主因“自行摔傷左膝關節(jié)疼痛腫脹淤青活動受限6天”于2023年7月1日就診，急診以左膝關節(jié)髕骨粉碎性骨折、前交叉韌帶部分撕裂、半月板損傷、股骨外側髁軟骨損傷、髕韌帶損傷收入院。術前檢查：術前診斷：左膝關節(jié)髕骨粉碎性骨折、前交叉韌帶部分撕裂、半月板損傷、股骨外側髁軟骨損傷、髕韌帶損傷術前手術方案制定：關節(jié)鏡輔助下有限切開復位克氏針張力帶鈦纜固定治療髕骨粉碎性骨折術中探查情況：手術順利結束，再次關節(jié)鏡探查清理沖洗傷口。關于髕骨骨折手術治療：由于與非手術治療和膝關節(jié)固定時間延長相關的骨不連發(fā)生率增加及伸膝裝置肌力喪失，手術治療移位的髕骨骨折成為標準的治療方式。現(xiàn)有的手術方式包括切開復位后螺絲釘內(nèi)固定或者各種張力帶固定術及部分或者全部髕骨切除術。適應證髕骨的開放骨折骨折移位大于3mm關節(jié)面臺階大于2mm伸膝裝置的破壞2.影像學檢查應拍攝傷側髕骨的正位、側位及髕骨軸位片。①側位Ⅹ線平片有助于測量骨折的移位和關節(jié)面的平整性。②高位髕骨可提示髕韌帶斷裂，而低位髕骨則表示股四頭肌腱損傷。MRI檢查可鑒別髕骨邊緣骨折和游離的骨軟骨損傷，亦可判斷是否并發(fā)有韌帶損傷。CT可用來評估相關的股骨遠端和脛骨近端骨折。骨掃描可幫助鑒別髕骨的應力性骨折。外科解剖髕骨是由少量軟組織覆蓋的皮下骨，它是人體最大的籽骨，位于闊筋膜和四頭肌腱纖維內(nèi)。髕骨的后面上3/4由關節(jié)軟骨覆蓋，分為較大的內(nèi)側面和小的外側面。髕骨的血液運輸有骨外和骨內(nèi)兩套血管系統(tǒng)。髕骨的主要血供來自膝關節(jié)周圍膝吻合的分支：血管環(huán)的上半部經(jīng)前面進入四頭肌腱，而下半部從后面穿過脂肪墊進入髕韌帶。髕骨的主要骨內(nèi)血供穿過髕骨下極經(jīng)髕骨體前面中部進入骨內(nèi)：這種相互關系對理解髕骨骨折后繼發(fā)骨壞死及相關性很重要。髕骨由強壯的支持帶環(huán)繞和固定，該支持帶來自于闊筋膜張肌的深部纖維結合股內(nèi)側肌、股外側肌、髂脛束和髕股韌帶纖維共同組成。支持帶沿髂脛束走行直接進入脛骨近端并輔助伸膝?！疽鈭D髕韌帶起于髕骨的最高點，止于脛骨結節(jié)上，并與髕骨支持帶和髂脛束纖維結合。手術技術解密：體位患者仰臥于可透X線的手術床上，于大腿近端綁縛止血帶下進行手術?！中g技巧止血帶在加壓之前，于股四頭肌或髕骨上輕度牽引骨折塊可使肌腱接近其變形前的解剖長度。同側髖下放置一墊塊以便膝部內(nèi)旋至中立位。整個手術過程中腿部需游離鋪單以便于膝部屈伸?！中g技巧從小腿到上部的大腿均應準備妥當。入路/顯露通常采用正中直切口或髕旁內(nèi)側縱行切口?！中g技巧重要的是在計劃切口時應考慮好隨后可能的任何步驟。比如行全膝置換可能需要的顯露。游離內(nèi)外側全厚皮瓣并顯露好兩側支持帶?！中g技巧于每側支持帶縫上標記線可在其縮回后有所幫助。在手術結束前這些標記線可隨后用于修復韌帶?！中g技巧開放骨折的沖洗和清創(chuàng)開放骨折應作為急診手術處理。由于存在骨及關節(jié)內(nèi)感染的風險，骨折的沖洗和清創(chuàng)應在6~8小時內(nèi)進行。手術切口的選擇要結合考慮傷口。所有失去活力的組織和骨折塊均應清除，除非有需要固定的大軟骨塊。傷口嚴重污染及患者有嚴重的內(nèi)科疾病可延遲行精確固定。▲手術器械在傷口清理之前，需要應用抗菌譜范圍的抗生素及進行反復的沖洗和清創(chuàng)。除非有跡象表明存在活動性感染，一般無需進行術中培養(yǎng)?？闪糁瞄_放或閉式引流?？梢杂镁植哭D移的方式以獲得足夠的軟組織覆蓋。前張力帶技術外科手術的目的是為了獲得解剖復位，并在骨折愈合前以內(nèi)固定的方式來維持復位狀態(tài)，恢復髕骨骨折后的伸肌裝置。▲示意圖前張力帶可將股四頭肌產(chǎn)生的牽拉力轉化為對關節(jié)面的壓力。采用正中或髕骨旁內(nèi)側直切口。暴露所有骨折塊并將殘留的血腫或異物清除。檢查膝關節(jié)以清理骨折塊并處理所有相關的軟骨損傷。伸直膝關節(jié)以利于骨折復位。復位鉗幫助維持復位，評估關節(jié)面復位情況。順行或逆行打入克氏針。克氏針或螺絲釘應在髕骨前皮質面下大約5mm打入，在骨質內(nèi)冠狀面和矢狀面上相互平行?！疽鈭D在穿過骨折線之前，可用術中透視(正位和側位)直視下或將手指伸到髕骨下觸摸的方式來確保骨折已復位。使用14或16號的導管作為環(huán)扎線的通道。將其穿過臨近骨質的四頭肌腱和髕韌帶內(nèi)以盡量減少由鋼絲所致的軟組織損傷。鋼絲盡可能接近髕骨，這一點很重要?！疽鈭D然后以導管作為通道將18號鋼絲穿入軟組織內(nèi)。鋼絲的兩端在髕骨前面呈8字形交叉。張力帶也可打成非交叉的方式?！疽鈭D在直視，觸摸或同時借助于術中透視的方式下確保髕骨的關節(jié)面達到充分復位，這點非常重要。如果復位滿意，用老虎鉗在兩邊慢慢擰緊鋼絲。8字形鋼絲的內(nèi)外兩邊要交替擰緊以使橫過骨折端的張力均衡。單側擰緊會導致不均衡壓力，并使環(huán)另一邊的過度松弛無法恢復。鋼絲擰得過緊會導致骨折再次移位或者使骨折進一步加重。兩平行克氏針的末端剪斷后在張力環(huán)上翻轉180°，上下兩端埋入骨內(nèi)以防止其移位?！疽鈭D髕骨重建一旦完成，內(nèi)外側支持帶從各自的上端用#1可吸收縫線開始修復以恢復其對髕骨的作用。皮下層用2-0可吸收縫合線連續(xù)縫合，皮膚縫合方式可由醫(yī)生自行決定(縫合釘/縫合線)。在關閉傷口前用術中透視或X線評估骨折復位和內(nèi)置物的位置情況。拉力螺釘固定技術拉力螺釘固定對有大骨折塊的簡單橫行骨折較理想?？梢皂樞谢蚰嫘械姆绞街踩搿！疽鈭D拉力螺釘可以，甚至有時必須與張力帶或鋼絲環(huán)扎結合使用。取正中或髕旁內(nèi)側直切口。探明骨折塊并將血腫從骨折內(nèi)清除。復位骨折并用復位鉗維持。用透視和觸摸的方法確定關節(jié)面的復位。鉆孔穿過骨折的方式與前張力帶技術相似。測量螺釘?shù)拈L度，確保螺紋不會橫跨骨折線。將4.0mm半螺紋松質骨釘擰入后使骨折加壓。將第二枚螺釘以同樣的方式平行置入?？墒褂脡|圈以保證螺釘不會陷進骨皮質?！疽鈭D使用空心螺釘，將張力帶鋼絲穿過螺釘并打結，以達到更牢固重建的效果。鋼絲環(huán)扎法由于上述技術不適用于嚴重的粉碎骨折，因此間接復位法可以解決這類損傷。多骨折塊骨折對于有多個骨折塊的髕骨骨折，如果沒有大的骨折塊用前張力帶或螺釘固定，則可用鋼絲環(huán)扎技術復位骨折?！疽鈭D鋼絲通過環(huán)繞髕骨一周在軟組織內(nèi)緊貼骨質的通道或16號導管內(nèi)穿過。不用復位鉗的手法復位，在環(huán)扎鋼絲逐漸擰緊時將關節(jié)面復位。按前述方法使用前張力帶技術。多個主要骨折線如果骨折有一個以上的主要骨折線，將較小的骨折塊復位固定后形成的兩個主要骨折塊就可以按張力帶技術來處理。較小骨折塊可用拉力螺釘、克氏針或可吸收釘固定，而前較大骨折塊可用前張力帶來修復?！疽鈭D下極骨折下極骨折通常是非關節(jié)內(nèi)骨折，可用環(huán)扎鋼絲復位和拉力螺釘固定。如果線孔可以看見的話直接穿過環(huán)扎鋼絲到髕韌帶的矢狀中部并靠近下極骨折塊。通過擰緊環(huán)扎鋼絲可獲得復位，隨后以一枚4.0mm拉力螺釘經(jīng)遠端骨折塊固定?！疽鈭D2023年07月02日156
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關節(jié)手術嗎？修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年11月29日293
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 啊，這位朋友問我髕骨骨折一個月保守治療，你有什么建議，可以適當?shù)闹赜昧幔慷嗑每梢蚤_始下地鍛煉？ 對于髕骨骨折來說呀，一般首先還是，當然主張是做手術治療。 做骨折的復位內(nèi)固定。 這個內(nèi)固定完了以后呢，在你活動的過程當中，就不容易發(fā)生骨折的移位，我不知道你這保守治療說明你骨折本身移位不多，一般呢，下肢骨折四個禮拜也就一個月呢，這個時間還不太夠。 一般呢，我會建議呢，最好保守治療到六周。 在進行下地走路。 您這個你現(xiàn)在一個月應該到醫(yī)院檢查一下，看看醫(yī)院大夫的檢查的結果，如果照片呢，看看骨折線模糊了，然后沒有壓痛，沒有扣痛。 提示的，這個骨折已經(jīng)達到臨床愈合的程度的話，是可以適當?shù)闹蓖鹊牟鹊?，但是盡量不要彎腿。 彎腿呢，要等到髕骨愈合的更結實一些再鍛煉，一般我們講六到八周再做屈膝的一個鍛煉。 這樣比較安全，因為你保守治療啊，你沒有內(nèi)固定的鋼絲啊，克什針呢。 保護他的骨折的一個相對的位置。 否則你過早的運動有可能導致骨折的移位，所以不要太著急啊。2022年10月06日155
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包洪衛(wèi)主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 骨科 {一個手術的成功與否，除了手術技術、手術后的康復也至關重要?？梢赃@樣說：除了你和你父母外，最希望手術成功的人就是主刀醫(yī)生。所以及時復診、及時跟手術醫(yī)生保持溝通，個性化的康復計劃是您走向痊愈的捷徑。}先說個真事兒：幾年前，晚上急會診，一位在本地掛職的副市長，滑倒導致膝部外傷、髕骨骨折。建議手術，于是立即回當?shù)匾凰蟮娜揍t(yī)院，當晚就做了手術內(nèi)固定。再見到他，已是兩個月之后，膝關節(jié)彎不到位，雖然大費周折地康復訓練，還是沒有完全恢復，典型的表現(xiàn)就是不能順暢地上下樓。一個不甚復雜的骨折手術，為什么落下這樣的后遺癥，就是手術后的細節(jié)沒有做到位。在20年前，老百姓要求骨折長好就大功告成，現(xiàn)在的理念是除了骨頭長好之外，關節(jié)活動度、肌肉力量、肢體功能最好也要恢復如初。春節(jié)后做了一臺髕骨骨折，骨折當天住院、第二天手術、手術后兩天出院走回家了。X片顯示骨折分離（這也意味著髕骨兩側的韌帶也撕斷了），CT顯示了骨折下部的粉碎。（是否要手術的適應癥見下圖）手術順利，這個標準的手術名稱叫：張力帶鋼絲內(nèi)固定。同時修復了韌帶。手術后除了擔心“刀口發(fā)炎”外，主要就是擔心兩個問題：一是骨折能不能順利長好；二是關節(jié)功能能否盡量恢復到正常狀態(tài)。其實這兩個問題是有沖突的，早期的功能鍛煉或多或少地都會影響骨折愈合，甚至會導致內(nèi)固定斷裂、失敗。鑒于患者年齡較大、骨質疏松，已多次骨折住院，雖然手術當中固定牢靠、關節(jié)活動良好，但是“新冠肺炎”大敵當前，康復只有靠醫(yī)生多加督促和指導了：1） 保持刀口清潔，每兩三天換紗布，同時拍照傳醫(yī)生（微信或好大夫網(wǎng)站）；2） 使用支具，每天除了吃飯、洗漱外還要盡量多下地行走，醫(yī)生對手術還是有把握的，再輔以“踝泵練習”，預防血栓形成；3） 刀口周圍輕度腫脹是正常的，局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的；4） 膝關節(jié)下面墊三角枕，讓膝蓋靠自身重量彎曲，只需“每天一次”但每天要不斷抬高三角枕；5） 可以適當左右推移髕骨，所有鍛煉都帶有適度的疼痛；6） 肌肉力量暫時可以不管，如果兩周內(nèi)彎曲膝蓋達不到90°就要聯(lián)系主刀醫(yī)生；7） 下肢腫脹刀口發(fā)紅流液等異常情況也要及時報告；8） 術后四周練習主刀醫(yī)生復診拍片子、指導康復；9） 特別提醒：嚴禁熱敷，預防滑倒！?。∠聢D是最近的一例手術，使用了另外一種手術方法。下圖是支具和康復規(guī)范：2020年02月22日2424
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