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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關(guān)節(jié)科 我們都在說髕骨軟，那么到底什么是髕骨軟化呢？其實我們說的髕骨軟化就是膝關(guān)節(jié)的髕骨軟化，是髕骨的關(guān)節(jié)軟骨在運動過程中受到了磨損，所以我們把它稱之為髕骨軟化，并不是說髕骨變軟了。髕骨軟化最典型的癥狀就是我們上下樓梯的時候，膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)疼痛等不適。 但這部分病人呢，他平時走平路的時候呢，是正常的，那么出現(xiàn)髕骨軟化的時候，我們應(yīng)該怎么辦呢？一肯定是要適當?shù)男菹ⅲ訌娢覀兿轮牧α烤毩?，特別是股四頭肌的力量練習，三，我們可以用一些消炎止痛的藥物，可以適當?shù)娜パa充氨糖，氨糖在一定的意義上可以幫助修復關(guān)節(jié)軟骨，我們做到以上幾點，髕骨軟化會得到非常好的恢復，更多骨科方面的科普知識，記得關(guān)注我。2021年12月10日
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 骨傷科 啊…在下蹲或上下樓梯時，膝蓋又發(fā)出了響亮的咔咔或啪啪聲。有時候不禁會想，是不是我的膝蓋出了什么問題，但是去醫(yī)院檢查了又沒檢查出什么問題，這到底是怎么回事？ 首先膝蓋發(fā)生彈響是很常見的，我們大多都會經(jīng)歷膝蓋彈響這一現(xiàn)象，并且也并不會感覺到疼痛，或者讓我們回憶起來膝蓋曾經(jīng)受過傷，大多數(shù)膝蓋彈響都不用治療。但是如果感覺到膝蓋在彈響后有點不對勁，也不用緊張，讓我們一起來看看是什么讓發(fā)出膝蓋彈響。 膝蓋發(fā)生彈響，需要擔心嗎？ 有三類人經(jīng)常抱怨膝蓋發(fā)出彈響： · 隨著年齡的增長，身體各個部位正常老化，膝關(guān)節(jié)表面肯定不再像16歲時那樣光滑。 · · 有些人在年輕的時候沒有受過傷就發(fā)生了膝關(guān)節(jié)彈響，這類人群需要進行額外的運動評估。 · · 一些真正膝蓋受到過傷的群體，經(jīng)發(fā)生過扭傷或是收到過直接外傷，這類人群才是需要治療的群體。 · 研究表明，膝蓋發(fā)出的彈響聲，會讓人感覺到害怕，人們會擔心這些彈響聲是他們正在磨損膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨，會認為這些彈響聲會發(fā)展成膝關(guān)節(jié)炎。 但是對絕大多數(shù)人來說，這些彈響聲是由于關(guān)節(jié)內(nèi)正常的結(jié)構(gòu)移動導致的壓力變化，使關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)液產(chǎn)生的氣泡膨脹引起的，并不會導致骨關(guān)節(jié)炎。 但是有些人，膝蓋發(fā)出彈響的同時還伴隨有疼痛，下面我們就來看看，那些導致疼痛的原因都是什么。 發(fā)生膝關(guān)節(jié)彈響的原因 我們的膝關(guān)節(jié)由三塊骨頭組成——股骨末端、脛骨、髕骨組成。膝蓋由許多韌帶支撐或固定在一起，并通過大量穿過膝關(guān)節(jié)的強壯的肌肉和肌腱來活動。在膝關(guān)節(jié)深處，還有兩個半月板為膝關(guān)節(jié)提供減震。 隨著時間的推移，這些關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)都可能因活動、創(chuàng)傷、損傷或簡單退化而受損。上述膝蓋結(jié)構(gòu)的許多損傷均可導致膝蓋折斷和爆裂。 前交叉韌帶撕裂 前交叉韌帶撕裂是一種嚴重的膝關(guān)節(jié)損傷。ACL撕裂通常作為非接觸性損傷發(fā)生，大多數(shù)情況下，膝蓋在旋轉(zhuǎn)時會感覺到彈響聲。不久之后，膝蓋就會腫脹，行走困難。如果膝關(guān)節(jié)受傷了，應(yīng)該進行運動評估。 有些人帶著慢性前交叉韌帶撕裂四處活動，他們沒有意識到自己受了重傷，最終，當腫脹消失后，他們又開始踢足球或跑步。然后當每次他們轉(zhuǎn)動或改變方向時，膝關(guān)節(jié)都會因為不穩(wěn)定而發(fā)出彈響。 髕骨軟化癥 這是一種髕骨下的軟骨開始軟化的情況又稱髕骨軟骨炎，包括軟骨腫脹、碎裂、脫落。隨著軟骨退化，表面變得粗糙，粗糙的表面會摩擦股骨，導致咔噠聲或爆裂聲。 大多數(shù)髕骨軟化癥不需要手術(shù)，通常情況下，膝關(guān)節(jié)的疼痛和爆裂會隨著時間的推移而減輕。完全恢復可能需要幾個月的時間，物理療法在治療膝關(guān)節(jié)疼痛方面通常非常有效。 半月板撕裂 兩個半月板位于股骨末端和脛骨頂部之間，是一塊C形圓盤，它有助于支撐膝蓋和保護股骨末端的其他軟骨表面。由于半月板位于膝關(guān)節(jié)的兩塊骨頭之間，半月板撕裂且皮瓣松弛，很容易導致膝蓋在轉(zhuǎn)動、扭轉(zhuǎn)和蹲下時發(fā)出彈響聲。 我們中的許多人都有復雜或退化的半月板撕裂。疼痛和彈響聲通常會在幾個月后消退，很少需要手術(shù)。然而，癥狀嚴重的話，那么可能需要關(guān)節(jié)鏡來減少和修復這些撕裂，以停止咔噠聲。 軟骨缺損 我們的膝蓋骨上覆蓋著一層厚厚的、光滑的“關(guān)節(jié)軟骨”。損傷和某些疾病如干燥性骨軟骨炎（OCD）可導致軟骨層出現(xiàn)缺陷或孔洞。如果軟骨發(fā)生缺損，那么關(guān)節(jié)表面不再光滑，膝蓋就可能發(fā)出彈響聲，這是導致膝蓋彈響并疼痛的一個罕見原因。 許多創(chuàng)傷性軟骨缺損現(xiàn)在可以治療，通過MACI等手術(shù)使軟骨缺損或損傷更容易愈合。 膝蓋骨脫臼 髕骨脫臼比我們過去認為的要常見得多。如果參加了一項運動，被扭傷了，感覺到膝蓋發(fā)出一聲彈響，那么膝蓋可能發(fā)生了脫臼。大多數(shù)有扭傷并感覺到彈響的人被認為是前交叉韌帶撕裂。 現(xiàn)在我們知道了你們中的一些人可能存在過髕骨脫位。通常情況下，髕骨會自動回到原位，因此膝蓋可能看起來正常，或者在受傷后立即輕微腫脹。 前面我們提到過，有些年輕人曾出現(xiàn)過彈響，但從未受傷。那是因為其中的一些人天生就有髕骨脫位的傾向，這說明骨骼的形狀或韌帶的松動更可能導致髕骨脫臼，而不會造成任何損傷。 髕骨位于股骨前部的凹槽中，它應(yīng)該完全位于凹槽的中心。有時髕骨向一側(cè)傾斜，有時會完全滑出凹槽。 注意：在這一板塊中我們將髕骨脫臼和髕骨排列不良作為膝關(guān)彈響的原因之一，但是這是一個非常復雜綜合的問題，需要一位專門研究髕骨疾病和跟骨不穩(wěn)的骨科醫(yī)生進行評估。 骨關(guān)節(jié)炎 根據(jù)定義，骨關(guān)節(jié)炎意味著骨骼末端軟骨的退化或“變薄”。正常的軟骨非常光滑。隨著關(guān)節(jié)炎的進展，軟骨會發(fā)生變化，導致膝關(guān)節(jié)表面顯著粗糙。 有時軟骨甚至會從骨頭上剝落，在軟骨上留下一個缺陷或凹坑。當骨骼的兩端彼此移動時，表面的任何不規(guī)則都可能導致膝蓋內(nèi)的彈響。 注意：當感覺到膝蓋有彈響的時候，要明白，雖然有各種各樣的問題會導致彈響，但是通常是不需要擔心的，如果膝關(guān)節(jié)彈響導致了疼痛，一定要及時就醫(yī)。2021年12月10日867
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何廣杰主治醫(yī)師 南寧市第四人民醫(yī)院 外科 今天，偶然遇到一個少見的病例，剛開始放射科醫(yī)生還差點診斷為髕骨半脫位，其實她是…… 最近我們科住進一位車禍外傷的患者，主要診斷腦震蕩、頭皮挫裂傷、全身多處皮膚軟組織挫傷等。經(jīng)過治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，但右膝關(guān)節(jié)行走時仍有疼痛，于是給她做了核磁共振，結(jié)果考慮交叉韌帶損傷引起的疼痛，但交叉韌帶未斷裂?？赡埽降男」适戮痛私Y(jié)束了圖片圖片圖片木有呢！核磁共振報告上還有提示髕骨半脫位可能。 一般髕骨或膝關(guān)節(jié)脫位會伴隨肌腱韌帶斷裂或撕裂。直接暴力所致者常合并其他部位骨折，如股骨和脛骨骨折、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血等。這個沒有這些方面的情況。 于是拍片比較，呀……左右兩邊髕骨一樣呢，排除單側(cè)外傷所致，那究竟是什么問題呢？ ——今天的主要話題：髕骨軟化癥。 先掃盲：髕骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)的生物力學關(guān)系發(fā)生紊亂，造成的髕骨向外側(cè)傾或者半脫位，導致髕骨內(nèi)側(cè)的面軟骨撞擊股骨外髁滑車，引起關(guān)節(jié)外側(cè)間隙軟骨過度磨損，軟骨細胞脫落，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄一系列病理變化，出現(xiàn)各種臨床癥狀。 說大白話，就是髕骨受到慢性損傷后軟骨磨損、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常產(chǎn)生的癥狀。這些癥狀包括膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，久坐起立或下樓、下坡時疼痛加重，常有腿打軟，關(guān)節(jié)怕涼，或膝關(guān)節(jié)反復腫脹、積液等。嚴重時形成骨性關(guān)節(jié)炎。 說起來好怕怕，怎么這些癥狀看起來我都有呢！ 看看這個疾病的發(fā)展規(guī)律吧，人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達68%，可見自然磨損進展慢，不正常磨損才致病，所以對膝關(guān)節(jié)的保健應(yīng)及早進行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不正常，不要癥狀重了才治療。磨損主要與勞動、運動姿勢與強度等有關(guān)，膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢時，會明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓練，是本病的常見原因。膝關(guān)節(jié)長期在大強度負荷（包括過度肥胖狀態(tài)下）運動，也容易加重髕骨軟化癥。 預防要點 1.避免劇烈運動 避免不科學的持續(xù)性蹲位和劇烈的運動，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動，這絕對不適合髕骨軟化癥患者，因為在屈膝35°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當?shù)南ドw負重：躺下時，膝蓋的負重幾乎是0。站起來和走路時負重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時候，是3～4倍。跑步時，則是4倍。打球時，膝蓋的負重大約是6倍。蹲和跪時，膝蓋的負重大約是8倍。 2.保持合適體重 保持合適體重以降低作用于膝關(guān)節(jié)上的重力，上面已談了肥胖也會增加膝關(guān)節(jié)的退行性疾病的危險。 以上都是干貨哦，同學們要做筆記啦！2021年11月29日619
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科 今天一個膝關(guān)節(jié)疼痛的患者問我，他說高大夫，你看我這個膝蓋有點往外偏，然后并且我這個膝蓋一伸軀就感覺到這個，用手摸在那個膝蓋上，就感覺到里邊沙沙的作響，誒蹲起的時候膝蓋也疼，你看看這怎么回事？誒的確是這樣的哈，有的人他是怎么回事呢？就這個膝蓋，他呢，就是髕骨關(guān)節(jié)，就髕骨和股骨在大腿這個骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)不平衡，你本來正常的膝蓋呢，你看應(yīng)該是在這個中間的，在這個股骨劃側(cè)的中間，但它它偏到外面去了，那這種呢，你這個外側(cè)的這個壓力就比較大，那時間長了，你外側(cè)的軟骨就容易磨壞，它就會出現(xiàn)。 髕骨關(guān)節(jié)，這個髕骨軟化癥，就出現(xiàn)這個膝關(guān)節(jié)疼痛，膝出現(xiàn)這個膝關(guān)節(jié)沙沙作響，你手放在膝蓋上，一伸出，膝關(guān)節(jié)沙沙作響，然后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛，它是髕骨軌跡不良，髕骨就是向外傾斜，和這個有關(guān)系。2021年11月21日895
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張耀國康復師 北京康復醫(yī)院 骨科中心 歲數(shù)大的人，膝關(guān)節(jié)大都不好。去醫(yī)院看了，很多會被醫(yī)生診斷有「髕骨軟化」，尤其是女性。 我相信，一聽到「髕骨軟化」這四個字，99%的人都會這樣想： 髕骨軟化，顧名思義，就是一個叫“髕骨”的骨頭，它變軟了。 是的，不僅老百姓會“望文生義”，就連很多非骨科專業(yè)的醫(yī)生都會“顧名思義”的這么認為。 順著“「髕骨軟化」=「髕骨」+「軟化」”的這個邏輯往下想，就很容易自以為是的覺得： 你看，骨頭都變軟了，那一定是因為疏松了、缺鈣了，所以下一步治療就是要讓骨頭變硬，也就是要補鈣了。 然而，以上這些，都是錯的。大多數(shù)人都被這個病的名字，給忽悠了...... 1、“髕骨軟化”，其實應(yīng)該是“髕骨「軟骨」軟化” 所有的誤會和歧義，都源于對“chondromalacia patellae”這個疾病的英文名字的不恰當翻譯/縮寫。 這里，chondromalacia是“軟骨軟化癥”的意思，而patellae是“髕骨”。所以這個屬于現(xiàn)代醫(yī)學疾病的準確翻譯，應(yīng)該叫“髕骨軟骨軟化”。 是的，所謂髕骨軟化，其實是“軟骨”出了問題，并不是骨頭出了問題。 而且更重要的是： 所謂“軟化”，并不是字面上看到的“變軟了”，其實是軟骨發(fā)生了不同程度的損傷和退化，跟軟硬沒有半毛錢關(guān)系。 髕骨軟骨：淡黃色區(qū)域為磨損區(qū) 因此，總結(jié)下： 所謂「髕骨軟化」，準確說應(yīng)該是「髕骨軟骨軟化」。是指髕骨下面的軟骨發(fā)生了磨損和退化，僅此而已。跟骨頭，跟變軟，都沒有半毛錢關(guān)系。不能望文生義。 2、髕骨軟骨，為什么會磨損和退化？ 盡管目前尚有爭議，且軟骨磨損的原因有很多，但目前認為主要有以下三個方面的原因： （1）外傷暴力直接作用 比如摔倒跪地、膝蓋正前方被撞擊。外部創(chuàng)傷可以直接作用髕骨，造成髕骨軟骨面受損，使其軟骨表面的完整受到破壞。受損的軟骨面由因為不再光滑，無法有效的傳遞分散外力，從而使得髕骨更容易被磨損，形成惡性循環(huán)。 （2）先天或后天各種原因，引起的髕骨不穩(wěn) 先天發(fā)育或后天外傷引起的高位/低位髕骨、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕骨外側(cè)支持帶攣縮等異常，都會導致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，使髕股關(guān)節(jié)面軟骨壓力異常導致軟骨損害。 （3）軟骨本身營養(yǎng)就差 軟骨沒有血管、神經(jīng)、淋巴管，營養(yǎng)只能靠關(guān)節(jié)液里1-2ml的滑液來營養(yǎng)。所以軟骨一旦有損傷，因為沒有疼痛感不容易及時止損，又因為沒有血管無法提供原材料修復損傷組織。 3、「髕骨軟骨軟化」，一般有哪些癥狀？ 膝關(guān)節(jié)前方疼痛明顯，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。嚴重者可能伴有關(guān)節(jié)腫脹。走路時，可能有膝關(guān)節(jié)“打軟腿”癥狀。少數(shù)有膝關(guān)節(jié)“假絞鎖”、髕骨摩擦音及跛行。 4、有了「髕骨軟骨軟化」，該怎么辦？ （1）就診檢查，明確髕骨軟骨磨損的原因： 如果是先天或后天原因引起膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常，很可能需要手術(shù)矯正畸形。因為如果解剖異常存在，髕骨-股骨關(guān)節(jié)面耦合不佳，磨損會越來越嚴重，保守治療效果不佳。 專業(yè)的骨科醫(yī)生除了體格檢查外，一般還要配合多角度的X光片和CT，明確髕骨有無位置異常，關(guān)節(jié)有無耦合異常。此外，還會有磁共振檢查明確髕骨下軟骨損傷的程度，必要時會做關(guān)節(jié)鏡檢查并治療。 （2）保守治療： 一般優(yōu)先采取保守治療，這是一系列的綜合措施，主要包括以下4個方面： 1）日常保養(yǎng)： 避免一切會引起或加重疼痛的行為動作。即做什么動作會引起疼痛或加重疼痛，那么這個動作就避免做了。避免下跪、下蹲、劇烈運動、多度彎曲膝關(guān)節(jié)、上下樓、爬山等。 減輕體重，并通過無痛前提下的運動鍛煉（比如無痛基礎(chǔ)上的靠墻靜蹲），來鍛煉大腿肌肉力量。必要時，可以在專業(yè)康復治療師的指導下進行針對性的康復鍛煉。 2）口服藥物： 主要有兩類：一類是非甾體類抗炎藥，比如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等；另一類是軟骨營養(yǎng)類藥物，也就是大家熟悉的硫酸氨基葡萄糖。（未來會更新這兩類藥物的說明） 3）關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物： 也主要有兩類藥物：一類是甾體類抗炎藥，也就是老百姓俗稱的「激素」，用于急性期抗炎；另一類是營養(yǎng)潤滑類藥物，也就是大家熟悉的「玻璃酸鈉」。（未來會更新這一藥物的說明） 4）物理治療： 醫(yī)院的康復理療科，有相應(yīng)的治療方法和設(shè)備，比如蠟療、手法按摩松解、中頻電療、超短波等，可以通過物理因子的作用促進膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的消散。此外，有專門的髕骨矯正支具可以協(xié)助固定外移的髕骨，對病情的改善有所幫助。具體的治療方案和實施措施，應(yīng)遵從專業(yè)康復治療醫(yī)生的安排，不建議在家自己購買儀器理療。 （3）手術(shù)治療 對于保守治療6個月沒有效果且癥狀明顯影響生活工作的患者，或者存在先天或后天結(jié)構(gòu)異常的患者，可能需要進行手術(shù)治療。手術(shù)治療也分為兩大類，即關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)外手術(shù)。這里涉及知識較為專業(yè)，交給專業(yè)骨科醫(yī)生即可。 5、綜上 （1）其實髕骨軟化，應(yīng)該是髕骨軟骨軟化。并不是指髕骨這個骨頭變軟了，而是指髕骨下面的軟骨被磨損壞了。因此，治療上，也并不是補鈣讓骨頭變硬，而是盡可能的減少軟骨的進一步磨損，并盡可能的促進軟骨的修復。 （2）現(xiàn)代醫(yī)學中的疾病名字，不能“顧名思義”。因為這個名基本上都是翻譯英文得來的，以前很多英文翻譯過來，有時會或多或少的向傳統(tǒng)醫(yī)學的一些稱呼上靠，所以并不是特別精準，但已經(jīng)用了很多年了醫(yī)生們都說習慣了，也就不改了。 比如我們常說的“換藥”，其實準確的說法是“更換敷料”，英文是Change dressing。所以你就明白了，醫(yī)生換藥其實并沒有往傷口上涂特殊的藥，而只是簡單的消消毒再重新包扎上。類似的，因為翻譯不準確引起誤解的，還有很多，如：過敏性紫癜、骨髓炎、椎管狹窄等等。2021年11月18日392
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 30歲女性患者小劉，上下樓梯的時候膝蓋疼，尤其是下樓梯的時候疼的更厲害，坐久了站起來的時候，蹲下去的時候膝蓋也疼，走平路的時候就不疼，到醫(yī)院診斷為“髕骨軟化癥”，這是咋回事呢? 我們先來了解下什么是髕骨？ 膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大最復雜的關(guān)節(jié)，髕骨負責傳導并增強股四頭肌的作用，協(xié)助維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并在膝關(guān)節(jié)伸直過程中起滑車作用，像我們從椅子上站起來、上下樓梯，都是必須依靠髕骨來傳導力量的。 那什么是髕骨軟化癥？ 髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是膝關(guān)節(jié)常見病，好發(fā)于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，在運動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。 膝關(guān)節(jié)長期、超負荷的運動以及直接外傷導致的髕骨損傷是髕骨軟化癥的主要誘因，肥胖、走路姿勢不正確的人群好發(fā)髕骨軟化癥。 髕骨軟化癥典型癥狀為膝關(guān)節(jié)前方的疼痛與僵硬，在爬山、上下樓梯或下蹲站起時癥狀尤為明顯，而在平路步行時關(guān)節(jié)沒有明顯不適。有的患者在膝關(guān)節(jié)伸屈時可聽到咯吱聲，用手指按壓髕骨四周可感到疼痛。 膝關(guān)節(jié)疼痛前方疼痛的原因有很多，當關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)(如韌帶、滑膜、肌肉等）出現(xiàn)病變時，也可能出現(xiàn)類似的癥狀。因此，大家不要著急對號入座，建議您及時就診，由醫(yī)生進行專業(yè)診斷。 髕骨軟化癥又該如何治療呢？ 癥狀較輕時，首選保守治療，即非手術(shù)治療。 急性疼痛期盡量休息，暫停運動，避免上下樓梯、下蹲等動作； 遵醫(yī)囑內(nèi)服外用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物或注射玻璃酸鈉來幫助潤滑關(guān)節(jié)，緩解癥狀。以及在慢性期可選用的氨基葡萄糖等慢作用藥物。 急性疼痛期過后，遵醫(yī)囑加強股四頭肌練習。 因為膝關(guān)節(jié)疼痛會使活動量減小，這樣大腿肌肉就會出現(xiàn)不同程度的萎縮，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性隨之下降，進而使髕股關(guān)節(jié)及股骨脛骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生不合槽運動和過度的摩擦撞擊，會進一步加重骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展。如果癥狀較重，保守治療無效時應(yīng)及時手術(shù)，具體手術(shù)方式，專業(yè)的醫(yī)生會給出合理的建議。 預防勝于治療。 建議大家合理控制體重，運動前后充分熱身，日常減少蹲起和上下樓梯，避免久蹲久坐，同時注意避免運動損傷和寒冷刺激。 最最重要的是增強股四頭肌肌肉力量，這樣可以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，防治由于膝酸痛及發(fā)軟而造成跌倒損傷。2021年10月13日1047
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劉欣偉副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 如果當你走路或在上下樓梯時，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科劉欣偉經(jīng)常感覺膝關(guān)節(jié)腿發(fā)軟，有時還會伴有疼痛，這便是所謂“打軟腿”，這種情況提示您：當心膝蓋可能出了以下問題：1半月板損傷半月板損傷是最常見一種損傷，在下肢負重、足部固定、膝關(guān)節(jié)微屈時，突然過度內(nèi)旋或外旋伸膝(如羽毛球、籃球運動中，隊員在攻防守時經(jīng)常發(fā)生)，就可能引起半月板撕裂。半月板損傷會有明顯的走平路打軟，有時還有關(guān)節(jié)痛、活動受限及活動時彈響等。2膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)微屈時穩(wěn)定性相對較差，此時如果突然受到外力導致外翻或內(nèi)翻，則有可能引起內(nèi)外側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，感覺傷腿不如過去那樣敢用力。明顯感覺傷腿沒勁，走路打軟的次數(shù)比較多，膝關(guān)節(jié)有錯動的感覺，而且部分會腫。3髕骨軟化發(fā)生在年輕人的髕骨與股骨之間的軟骨病變，即“髕骨軟化”，由于髕骨軟骨面變得不平，有時伴有先天性的髕骨脫位，會造成軟骨過早退化、缺損，從而使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)打軟癥狀。4膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎隨著年齡的增大，關(guān)節(jié)滑液的分泌也會減少，加上膝關(guān)節(jié)長時間負重，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨組織反復磨損，就會出現(xiàn)不同程度的老化、衰退現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫會產(chǎn)生游離體，當這些炎性因子刺激膝關(guān)節(jié)周圍軟組織時，肌肉會突發(fā)痙攣，導致關(guān)節(jié)發(fā)軟，有的活動關(guān)節(jié)會有摩擦音。嚴重的膝部可出現(xiàn)內(nèi)翻畸形及內(nèi)側(cè)疼痛。如果是經(jīng)常性的發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)打軟腿，建議及時到醫(yī)院檢查，在排除了由于腦血管意外導致肢體偏癱、肌力下降等打軟腿外，多半是屬上述骨關(guān)節(jié)方面的問題。保護膝關(guān)節(jié)的10個竅門一、給關(guān)節(jié)做好保暖。寒冷刺激不僅會帶來身體的不適，還會加重某些疾病的癥狀，關(guān)節(jié)炎就是其中一個非常常見的例子。很多膝關(guān)節(jié)炎患者遇冷，關(guān)節(jié)酸痛癥狀就會加劇，走路都不利索了。寒冷不會誘發(fā)關(guān)節(jié)炎，但是會加重膝關(guān)節(jié)炎癥狀，所以，如果你的膝關(guān)節(jié)一遇冷就不舒服，這是它向你發(fā)出了求救信號，建議及時就診治療。二、善于借助外力來分擔膝關(guān)節(jié)壓力，比如使用手推車代替手提重物，扶著東西站起或坐下，上下樓梯借助扶手分攤重力，長途行走可以借助拐杖、助行器等。三、推薦健步走、低阻力自行車、游泳等對膝關(guān)節(jié)壓力較小的運動方式，盡量少選擇爬山、爬樓梯這些對膝關(guān)節(jié)負重較大的運動。鍛煉要循序漸進、持之以恒，如果有疼痛不適感，減少或停止運動，查找原因，不可盲目堅持。四、了解自己的極限，適度運動。運動損傷通常是超過能力負荷所造成的傷害，外傷是年輕人被骨關(guān)節(jié)炎纏上的重要原因。在運動過程中，如果出現(xiàn)急性外傷，一定要及時去醫(yī)院治療，以免留下后遺癥。五、股四頭肌是人類大腿最重要的肌肉群，它不但負責我們走路 、上下樓、蹲起等動作時的主要力量，還負責我們膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。多個研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌力量訓練可以很好地提高運動功能，減緩骨性關(guān)節(jié)炎的進展，且有輕度的止痛作用。戳文了解鍛煉股四頭肌的五個動作：膝關(guān)節(jié)最愛這些運動！堅持做，強健肌肉護膝蓋六、穿一雙舒適、有彈力、輕便運動鞋，減少運動時膝蓋承受的撞擊與壓力。還要注意有防滑功能，以預防跌倒。七、久坐使膝關(guān)節(jié)長時間處于高壓狀態(tài)，加速軟骨磨損，腿部血液循環(huán)變差，大腿肌力量減弱。盡量每1小時站起來活動3-5分鐘，如果實在沒時間起來，定時伸直兩腿，可以有效減緩膝關(guān)節(jié)壓力。八、多吃一些抗炎食物如深海魚、魚油、橄欖油、蔥姜蒜辣椒、柑橘類水果、花青素類水果、豆制品，抗氧化食物如胡蘿卜、綠葉蔬菜、奇異果、綠茶等，有助于關(guān)節(jié)軟骨修復的食物如白木耳。九、生活中盡量避免蹲跪，如果需要蹲著做事情，可以準備一個小凳子坐著干活。喜歡打太極拳的老人，也不要勉強蹲得太低。十、肥胖是膝關(guān)節(jié)的大敵，超重的人比其他人更容易發(fā)生膝蓋疼痛，因為額外的體重使得關(guān)節(jié)過度負荷，減重有助于長期緩解膝蓋疼痛。2021年09月13日1586
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陳雷主治醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科中心 很多人都遭遇過膝關(guān)節(jié)疼痛，但是很難區(qū)分它是什么原因，今天呢，教大家一招，如何通過疼痛的這個部位，快速區(qū)分疼痛的這個原因。膝關(guān)節(jié)呢，以這個髕骨為中心呢，我們可以分為一個個相位啊，如果是髕骨前方反復疼痛的話，我們考慮髕骨軟化癥，上方疼痛呢，主要考慮骨四頭肌腱炎，下方疼痛呢，很多時候是髕腱炎，那么外側(cè)疼痛呢，大部分是這個髂金素綜合癥，內(nèi)下方疼痛呢，主要還是這個額足炎關(guān)節(jié)的這個兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛呢，考慮帶板損傷和骨關(guān)節(jié)炎，大家學會了嗎？2021年08月05日772
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 髕骨軟化癥（Chondromalacia patellae，CP），也稱髕骨軟骨炎，這個被描述了一百多年的疾病，實際上命名是不準確的。髕骨軟化癥應(yīng)該更準確得稱之為髕骨軟骨軟化癥（Chondromalacia of patellae，CMP），也稱髕骨軟骨病，是髕骨軟骨面因慢性損傷導致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病，是引起膝前痛的常見原因之一。 嚴格來說髕骨軟骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)不良的病理診斷，不應(yīng)該作為一個臨床診斷。髕骨軟骨軟化癥特指發(fā)于青少年或青年成人的疾病，患者年齡40歲，才能定義為此病。好發(fā)于青壯年，在運動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。對于患者年齡40歲，應(yīng)該診斷為髕股關(guān)節(jié)炎。髕骨軟骨軟化癥20歲發(fā)病率為25%，40歲發(fā)病率為85%，50歲髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率100%。我們認為髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎是同一種疾病的不同時期。在早期髕骨軟骨破壞得還不太嚴重，軟骨面的破壞只是腫脹、發(fā)軟，此時如果及時治療，軟骨面尚可自行修復。但如果繼續(xù)發(fā)展下去，軟骨面破壞加重，軟骨就會剝落，軟骨下的骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)硬化，軟骨就無法修復了，此時其相對應(yīng)的股骨髁軟骨面也出現(xiàn)了病理改變，到了這一階段，髕骨軟化癥就發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎了，這會給膝關(guān)節(jié)功能帶來很大影響，與之同時或先后，膝關(guān)節(jié)的其他部分也會發(fā)生退變，逐漸發(fā)展成全膝的骨關(guān)節(jié)炎（見圖1-2）。所以及時治療髕骨軟化癥也是防止進一步發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)炎和全膝骨關(guān)節(jié)炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，他認為孩子的疼痛是由關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的。1924年Koening 首次使用了髕骨軟骨軟化這個醫(yī)學術(shù)語。據(jù)Koening說法，髕骨軟骨軟化癥這個術(shù)語1917年Aleman臨床手冊中，直到1928年才被人們熟知，并普遍接受。隨后有不少學者用分別有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髕股關(guān)節(jié)痛臨床來代替髕骨軟骨軟化癥。隨著1938年Silfverskiold臨床經(jīng)驗報道，髕骨軟骨損傷臨床病例開始不斷增加。在這些早期的文獻中，非但沒有對髕骨軟骨軟化進行準確定義，反而對這一術(shù)語運用比較混亂。1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨物理性狀的改變與基質(zhì)中黏多糖丟失有關(guān)，他認為軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致，后人也證實了軟骨軟化歸因于黏多糖的減少。20世紀70年代中期，Robinson和Darracott建立了髕骨軟骨軟化的臨床診斷標準。1994年Brittberg提出關(guān)節(jié)軟骨移植并被廣泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自體軟骨細胞移植修復關(guān)節(jié)面軟骨。隨后髕骨軟化癥，髕骨軟骨炎，髕股關(guān)節(jié)痛等也被統(tǒng)一準確定義為髕骨軟骨軟化癥，并且得到普遍認同。 髕骨軟骨軟化癥并不是原發(fā)病，而是由于各種愿意引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損，而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（見圖3-4）。由于其病因尚不十分清楚，臨床治療效果不佳。 髕骨關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成：主要成分是教員纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細胞的分布可分為若干個不同的區(qū)。越靠近軟骨下骨，軟骨細胞的密度越大，反之越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細胞的密度越低。髕骨軟骨沒有血運，一般認為軟骨淺層的軟骨細胞從關(guān)節(jié)液中攝取營養(yǎng)，軟骨深層軟骨細胞從軟骨下骨攝取營養(yǎng)。 髕骨軟骨軟化癥病因及發(fā)病機制 一、生物力學因素 （1）創(chuàng)傷學說：在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學說漸趨公認，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復作用超過關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應(yīng)力，導致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細胞失去它們的保護而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導致關(guān)節(jié)軟骨進行性破壞。學者孔祥清等調(diào)查了996名體育系大學生髕骨軟化癥患病率與運動創(chuàng)傷的關(guān)系，認為創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的重要病因。 （2）髕骨不穩(wěn)定學說：髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。盛蕾等在研究運動員髕骨軟化癥的CR 片后認為髕骨軟化癥患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉改變，使關(guān)節(jié)面上生物力學平衡失調(diào)， 出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)對位、對線及運動軌跡異常，使髕股關(guān)節(jié)負荷加大，加重軟骨損傷。 （3）髕股壓力學說：近年來隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學研究的進展，對髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認識。長期來大多數(shù)學者都強調(diào)接觸高壓對髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過高學說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因此，有學者通過兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低，致使深層軟骨細胞和周圍基質(zhì)變性。近年來髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均也受到重視，甚至有學者認為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因，糾正應(yīng)力失衡狀態(tài)，恢復關(guān)節(jié)面的均勻接觸是治療各種病理力學因素導致軟骨退變的根本方法。 二、生物化學因素 （1）自身免疫學說：關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進入軟骨深層組織而對其有保護作用。在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，免疫熒光方法檢查髕骨軟化癥患者的病變標本，發(fā)現(xiàn)軟骨組織損壞區(qū)域及殘存的軟骨細胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3 附著。由此推斷在軟骨損傷過程中有自體免疫反應(yīng)參與。 （2）軟骨營養(yǎng)障礙：各種致傷因素( 特別是機械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營養(yǎng)和生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。由于關(guān)節(jié)骺軟骨復合體中骺軟骨的生存力高度依賴于軟骨血管的血流供應(yīng)，故血供不足也是髕骨軟化癥的病因之一。 （3）軟骨溶解學說：關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進入滑液增多、活性增強，進而溶解軟骨。我國學者亓建洪發(fā)現(xiàn)：①髕骨軟骨軟化過程中，軟骨細胞合成大量的膠原酶并釋放到軟骨基質(zhì)中造成嚴重破壞;②膠原酶含量與應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨變性的嚴重程度呈正相關(guān)。因此，膠原酶在接觸應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨軟化過程中起重要作用。目前，多數(shù)學者傾向于認為髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。 三、先天性因素 先天性髕骨半脫位或脫位等發(fā)育不良，都可引起髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不良。如髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動過程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力過度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)，髕骨長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)也會磨損髕骨軟骨。 四、后天性因素 主要與勞動、運動姿勢與強度等有關(guān)。①膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢時，會明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓練，是本病的常見原因。②長期半蹲位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力最大，如果膝關(guān)節(jié)半蹲位反復屈伸，使得髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)相互錯動、撞擊或磨損，形成關(guān)節(jié)軟骨軟化，久之可擴展到全膝關(guān)節(jié)。③膝關(guān)節(jié)長期在大強度負荷（包括過度肥胖狀態(tài)下）運動，也容易加重髕骨軟化癥④過度運動，由于髕股關(guān)節(jié)長期、大量的過度運動，必然會而且首當其沖損傷髕骨的軟骨，導致髕骨軟骨退行性改變。 五、醫(yī)源性因素 主要與膝關(guān)節(jié)手術(shù)有關(guān)。如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)誤傷髕骨軟骨，開放性手術(shù)髕骨軟骨長時間暴露，并受到手術(shù)器械摩擦等。 髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。髕骨軟骨軟化的基本病理是病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來發(fā)展的結(jié)果，早期可觸得到，但看不見。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸黏多糖的減少。證實了1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致。病變部位一般好發(fā)于髕股關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，靠近中隔偏下直徑為1cm的范圍。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1.膝前痛是髕骨軟化癥最早也是最突出的癥狀，許多病人自述膝蓋骨后面痛，或膝關(guān)節(jié)前方疼痛，這種疼痛在休息時減輕，活動后加重，或在走平路時癥狀不明顯，上、下臺階或上、下樓梯時疼痛加重。這是因為活動使髕骨軟骨磨損加重引起的，上下臺階時膝關(guān)節(jié)需加大屈膝角度，這樣對髕骨軟骨的磨損也就更重，故疼痛更明顯。疼痛可能是鈍痛，但在青少年，這種疼痛常常在跑跳過多后出現(xiàn)，甚至夜間疼痛而影響睡眠。有時可持續(xù)幾個月，甚至幾年。 2.反復的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液又是另一個明顯的癥狀，這種病人往往有反復的不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，當活動多時腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積液就明顯，一旦停止活動一段時間后，腫脹就會慢慢消退，積液也就逐漸吸收，但一旦活動增多，積液和腫脹又復出現(xiàn)。如此反復病人往往不能走路，不敢多活動，給生活帶來許多不便，打軟腿，上下樓梯及臺階費力，蹲下起不來，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墻或借助外力才能起來，這是股四頭肌萎縮，肌肉無力所造成的。髕骨軟化癥的病人幾乎無一例外地存在著股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。 3.髕骨軟化癥中年女性患者多見，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時加重，嚴重時常需側(cè)身下樓；下樓或行走時常突然無力摔跤，俗稱“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復腫脹、積液，常被誤診為“風濕”。病情發(fā)展加重時，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。 二、體征： 1.下肢力線；2.壓痛，膝前髕后壓痛；3.髕股關(guān)節(jié)摩擦音，有時候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車輪碾過沙子似的感覺；4.0-20°屈曲位抗阻力等長收縮；5.股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主動與被動活動時髕骨軌跡；9.髕骨外側(cè)支持帶張力，與股骨髁平面成20°；10.髕骨壓磨試驗：檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。11.單腿下蹲試驗：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。（詳見：張穎教授《與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查》） 三、輔助檢查： X線檢查：包括照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、軸位及髕骨切線位X線片，但膝關(guān)節(jié)正位片幫助不大，屈膝30-35°軸位片，能清楚顯示髕骨傾斜或半脫位、髕股吻合度的變化。早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 四、放射性核素檢查： 骨顯像檢查時，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。 五、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查： 髕骨軟骨軟化癥MR及關(guān)節(jié)鏡分期(見圖5-9)。（詳見：張穎教授《關(guān)節(jié)軟骨軟化MR及關(guān)節(jié)鏡分期》） 0期：MRI見軟骨下骨小梁正常，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨彈性可，無變軟(見圖10-11)。 1期：MRI見軟骨下骨小梁壓縮，并可見骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨變軟(見圖12-13)。 2A期：MRI可見軟骨下囊腫，關(guān)節(jié)鏡下見軟骨表面有小裂隙，還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。 2B期：MRI見不完全碎片分離；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨裂隙，但無軟骨碎片掀起(見圖14-15)。 3期：MRI在未分離及移位的碎片周圍可見液體圍繞；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨碎片掀起，呈"蟹肉"樣外觀(見圖16-17)。 4期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨裸露(見圖18-19)。 5期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下或切開探查見軟骨磨損累及?5mm(見圖20-21)。 髕股關(guān)節(jié)炎如何分期？(見圖22-25） 1期：髕骨軟骨輕度退變。 2期：髕骨軟骨較重退變，股骨滑車軟骨正常。 3期：髕骨軟骨較重退變，對應(yīng)的股骨滑車軟骨退變。 4期：髕骨軟骨及股骨滑車軟骨嚴重退變，邊緣骨贅增生，骨性關(guān)節(jié)炎改變。 診斷要點： ①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力、以髕后疼痛。勞累后加重，上下樓困難，嚴重者影響步行。 ②檢查膝部無明顯腫脹，髕骨兩側(cè)之偏后部有壓痛，研磨試驗陽性。 ③X線早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 診斷標準： ①有髕骨撞上史或髕骨脫位、半脫位史； ②雖然無明顯的直接裝上史，但有膝關(guān)節(jié)反復蹲起勞損史，且部位角明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下樓（坡）疼痛； ③髕股研磨試驗痛、單腿半蹲痛陽性、髕后指壓痛陽性，三者必有； ④非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭明顯萎縮。凡符合①、②、③條者均可初步診斷為髕骨軟骨軟化癥，如出現(xiàn)④條尤其是髕后研磨音是可明確診斷為髕骨軟骨軟化癥。 鑒別診斷： 在診斷上，本病需與多種疾病進行鑒別，其中包括： 1.先天性盤狀半月板肥厚； 2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位； 3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷； 4.半月板鈣化； 5.半月板骨化； 6.剝脫性骨軟骨炎； 7.滑膜軟骨瘤??； 8.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脫； 10.股二頭肌腱滑脫等。 治療： 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，所以對于髕骨軟骨軟化癥的治療是要找出髕骨軟骨軟化的原因，一般系髕骨不穩(wěn)、傾斜或脫位所致，所以治療髕骨軟骨軟化癥最重要的是處理原發(fā)病，對于髕股不穩(wěn)、傾斜或脫位的病人，建議行髕骨相關(guān)手術(shù)治療（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）。 那么髕骨軟骨軟化癥需要手術(shù)嗎？單純的髕骨軟化癥不會很重，通過保護及適當功能鍛煉可以緩解癥狀，對于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟化癥不主張手術(shù)。當發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)。如果因其他傷病需要手術(shù)時，則應(yīng)該同時處理。 非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種： 一、非手術(shù)療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。 1.在早期階段（Ⅰ-Ⅱ期），髕骨軟骨尚有修復能力，應(yīng)進行有效的非手術(shù)治療。河南洛陽張明柱通過單純CPM輔助股四頭肌功能鍛煉治療髕骨軟化癥獲得理想的效果。筆者推薦膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，間隔10-12天注射一次，推薦4-6次為一療程；配合CPM輔助股四頭肌功能鍛煉。 2.對于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟骨軟化癥，筆者主張排除原發(fā)病后，也可以采取保守治療，通過加以鍛煉就可以慢慢的恢復的，PRP輔助治療效果更佳，不推薦玻璃酸鈉輔助治療。下面我們介紹髕骨軟骨軟化癥保守治療的鍛煉方法。 （A）靜蹲：因為采用了靜止不動的鍛煉方式，所以不增加關(guān)節(jié)損傷，一般不引起疼痛，所以既合理又容易堅持。另外，這種方式在哪里都可以鍛煉，也不需要輔助器材，所以可行性非常高。靜蹲這種方法來增加大腿前方的肌肉力量，從而減輕髕骨在半蹲時受到的壓力，這樣就可以起到很好的保護髕骨軟骨的作用。如果堅持鍛煉，既可以起到預防的作用，也可以對已經(jīng)患病的患者起到很好的治療作用。其實，這樣的方法在很多國家運動隊中也經(jīng)常使用。對于老百姓來說，這種方法簡單易學，尤其適合工作繁忙、缺少鍛煉時間的年輕人，以及絕大多數(shù)的中老年人。 靜蹲的動作要領(lǐng)：背靠墻，雙足分開，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成一定距離，大概40-50公分，但一般要求不要使膝關(guān)節(jié)的最前面超過我們腳尖的位置。此時身體就同時已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢，使小腿長軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90度。因為蹲得太深，會明顯增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也不對大腿肌肉力量產(chǎn)生強烈的鍛煉效果。 一般每次蹲到無法堅持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復進行。 每天重復3-6次為最好。蹲的角度非常有講究，因為維持姿勢的肌肉有“溢出效應(yīng)”，簡單的說就是每部分肌肉只在一定的角度范圍內(nèi)起維持姿勢的作用。所以，靜蹲最好分不同的角度來做。例如30,60,90度3個角度，效果則會更好。一定要提醒大家的是：蹲的時候最好在不引起明顯疼痛的角度進行，否則練習不當會加重損傷。（見圖26） （B）側(cè)躺抬腿鍛煉：側(cè)躺，健側(cè)肢體在下，患側(cè)下肢股四頭肌收縮，維持膝關(guān)節(jié)伸直，側(cè)方抬高患肢20-25cm，每組重復10次，重復3組。（見圖27） （C）新進展：新型機能貼布應(yīng)用，據(jù)報道能有效減低髕骨股骨關(guān)節(jié)受力。（見圖28） 3. 當發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨有明顯破壞，軟骨已無再生修復能力，嚴重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立，另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者推薦自體軟骨細胞移植治療和髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手術(shù)療法： 包括①針對髕股關(guān)節(jié)力線異常、以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形，②治療軟骨的病變。癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。 （1）髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。 ①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交腋惨詳?shù)層扁平細胞，使手術(shù)取得較滿意效果。 ②軟骨切削至骨質(zhì):如軟骨損壞已達骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。 ③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。 自體軟骨細胞移植術(shù)： 這是比較前沿的技術(shù)，目前國內(nèi)外推廣應(yīng)用最多的是冠昊（Maci）和天津動力（CaRes）（詳見：張穎教授《Maci與CaRes治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床療效》）。對于上述兩種技術(shù)，筆者認為臨床療無明顯差異。下面簡要介紹這兩種技術(shù)。 （A）MACI為I型膠原蛋白植入基質(zhì)；呈二維結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)2-4周，最長6周；安全性及生物相容性好；手術(shù)沒有專門的手術(shù)器械，需要用絲線縫合固定，操作過程復雜。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 為I型膠原蛋白植入基質(zhì)，呈三維立體結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)8－14 天；安全性及生物相容性好；手術(shù)中不損傷軟骨下骨板，保護關(guān)節(jié)力學環(huán)境不被破壞；健康的類透明軟骨樣組織，康復效果良好；手術(shù)有天津動力專門的手術(shù)器械，不需要用絲線縫合固定，用生物凝膠固定，操作過程簡單；身患傳染?。ㄖ幌抻冢杭仔透窝祝┗颊叩母Ｒ簟＝砂Y：傳染性疾病。（見圖34-35 （C）手術(shù)結(jié)果分析及討論： ①Maci及CaReS都為膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷提供一種新的治療方法。 ②Maci及CaReS對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷均有優(yōu)勢，CaReS更適合于軟骨缺損面積（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷都是可行的，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復好，KSS及VAS評分較術(shù)前明顯提高，臨床療效確切。 ④ Maci及CaReS軟骨移植對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷臨床效果無差異，但CaReS操作方法更簡單，臨床醫(yī)生更容易掌握，學習曲線更短，值得廣泛推廣。 髕骨成形術(shù): 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。 髕骨去神經(jīng)化術(shù)： 近年來有學者提出髕骨去神經(jīng)化可以作為治療髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的一個特有術(shù)式，他們認為關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀電頻消融去神經(jīng)化，臨床消除疼痛治療效果可。 髕骨切除術(shù): 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。 髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）： 筆者查閱相關(guān)文獻認為PFA適應(yīng)證為： ⑴終末期孤立的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎， ⑵創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或髕骨、滑車面或雙面軟化都是PFA的手術(shù)指證， ⑶髕骨和滑車發(fā)育不良也是PFA的手術(shù)指證。 禁忌癥： ⑴髕骨不穩(wěn)定或慢性復發(fā)性髕骨脫位， ⑵脛股關(guān)節(jié)炎或重度軟骨軟化， ⑶炎癥性性關(guān)節(jié)炎或脛股關(guān)節(jié)負重面軟骨鈣化或半月板鈣化， ⑷慢性膝前痛，不能用髕股關(guān)節(jié)間隙直接解釋的患者不適合PFA⑸相對年輕患者不太適用,PFA被認為最適合中年患者（55-60歲）。（髕股關(guān)節(jié)假體見圖36） 3.關(guān)節(jié)鏡治療：是檢查治療髕骨軟化癥中后期病例的一個不錯的方法，但單純的“刨削術(shù)”，已證明效果不佳，“膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)”有短期效果，但不能持久，容易復發(fā)，因切開的支持帶容易結(jié)疤粘連回去。（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》） 4.選擇性股四頭肌電刺激療法：其治療的原理是用BZY-髕骨軟化癥治療儀選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，使其單獨收縮鍛煉強壯，使股四頭肌的四個頭建立了新的平衡，阻斷髕骨軟化癥發(fā)病惡性循環(huán)。效果不錯，治療儀治療時，肉眼可見四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉隆起，能明顯緩解癥狀；防止病情加重。外側(cè)支持帶的松解術(shù)加選擇性股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉電刺激，有望解決髕骨軟化癥這一難題。 髕骨軟骨軟化癥運動預防處方 避免長期、用力、快速屈伸運動。經(jīng)常爬山爬樓梯的朋友們?nèi)菀谆忌喜Ⅲx骨軟化癥，因為當我們的膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)下的時候，髕骨受到的壓力就變成了平時的五倍以上，長此以往就會導致髕骨軟化。髕骨軟化癥的發(fā)生對中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機械性因素對關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。 1. 認識髕骨軟骨隨著年齡變化的生理性磨損規(guī)律 ①15歲以前：膝關(guān)節(jié)處于發(fā)育階段，疼痛多發(fā)在膝關(guān)節(jié)附近，小孩的所謂“生長痛”多見。 ②15歲～30歲：膝關(guān)節(jié)處于“完美狀態(tài)”，不知疲倦地用。但能緩沖沖擊髕骨軟骨僅是3～5毫米厚，由于無神經(jīng)分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50歲很長一段時間無“預警信號”。 ③30歲～40歲：有輕度磨損，為脆弱期，可出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，不引人注意。 ④40歲～50歲：經(jīng)常在走遠路后，膝關(guān)節(jié)就出現(xiàn)酸痛，應(yīng)該開始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。 ⑤50歲以上：膝關(guān)節(jié)疼痛常發(fā)而明顯，軟骨快全層磨損，關(guān)節(jié)炎開始發(fā)生（它是髕骨軟骨的“使用壽命”接近終點的信號）。人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達68%，可見自然磨損進展慢，不正常磨損才致病，所以對膝關(guān)節(jié)的保健應(yīng)及早進行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不正常，不要癥狀重了才治療。 2.避免劇烈運動 避免不科學的持續(xù)性蹲位和劇烈的運動，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動，這絕對不適合髕骨軟化癥患者，因為在屈膝35°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當?shù)南ドw負重：躺下時，膝蓋的負重幾乎是0。站起來和走路時負重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時候，是3～4倍。跑步時，則是4倍。打球時，膝蓋的負重大約是6倍。蹲和跪時，膝蓋的負重大約是8倍。 3.主動充分活動關(guān)節(jié) 在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強關(guān)節(jié)的潤滑作用。 4.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓 屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 5.石膏固定或下肢牽引治療 要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 6.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛 要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息、及時治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。 7.飲食保健 飲食上無需禁忌，加強營養(yǎng)即可，可以多食含鈣豐富的食物如：奶及奶制品，豆類，蝦皮，海帶等。 筆者認為對于髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，不過最重要的是找到原發(fā)病，早知道早治療，關(guān)鍵是認識預防。 專家簡介： 張銀昌，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運動醫(yī)學，擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午專家門診2021年07月06日1793
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陳雷主治醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科中心 很多人都遭遇過膝關(guān)節(jié)痛，往往很難區(qū)分是什么原因。今天教大家如何通過疼痛部位快速判斷膝關(guān)節(jié)疼痛原因。如果是膝關(guān)節(jié)前側(cè)反復疼痛，往往是髕骨軟化，如果是膝關(guān)節(jié)前下疼痛，多數(shù)是髕腱炎。如果是兩側(cè)中部疼痛，很多時候是半月板損傷或者是骨關(guān)節(jié)炎，外側(cè)疼痛可能是髂脛束綜合癥，內(nèi)側(cè)偏下疼痛可能是鵝足炎。沒有外傷腫脹劇烈疼痛，有可能是痛風哦。有疼痛往往提示是關(guān)節(jié)過度活動有損傷，有炎癥，需要明確原因，休息或者治療。反復膝關(guān)節(jié)痛怎么辦？膝關(guān)節(jié)疼痛后，我們該怎么辦？如果休息1-2天后，疼痛緩解不明顯，或者頻繁反復發(fā)作，建議大家首先就是要找專業(yè)機構(gòu)查明原因。自我處理方面，大家記住3個原則：1. 盡量少負重運動；2.有護膝可以保護下；3.膝蓋可以抬高，有效避免腫脹。還有幾個不能做的動作：1.胡亂貼藥膏，容易導致過敏；2.局部用烤燈烤，很容易出現(xiàn)腫脹加重；3.吃抗生素，有很多人膝關(guān)節(jié)痛以為有炎癥就開始吃抗生素，這是絕對禁止的。2021年06月18日958
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