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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 引言：談到“膝關(guān)節(jié)炎”，大家并不陌生，其發(fā)病以中老年人居多，多被認(rèn)為種退行性疾病。但問(wèn)題來(lái)了，一些年輕人也常出現(xiàn)類似膝關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，這是為什么呢？那有可能是“髕骨軟化癥”，今天，我們就聊聊“髕骨軟化”。一、髕骨軟化癥定義髕骨軟化癥(chondromalaciapatellae,CP),也稱髕骨軟骨軟化癥,是髕骨軟骨面由于慢性勞損或創(chuàng)傷等引起退行性變化的一種骨關(guān)節(jié)病，以髕后疼痛為主要臨床癥狀，是膝關(guān)節(jié)疼痛較常見(jiàn)原因。發(fā)病率高達(dá)33.42%，以運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者、老年人多見(jiàn)。若早期得不到及時(shí)有效的治療，很有可能發(fā)展成不可逆的髕股關(guān)節(jié)炎。二、生物力學(xué)特征髕股關(guān)節(jié)由髕骨、股骨滑車及髕周軟組織組成，且依靠三維運(yùn)動(dòng)行髕骨運(yùn)動(dòng)，因此髕股關(guān)節(jié)各部位的正常結(jié)構(gòu)是髕骨正常運(yùn)動(dòng)的主要因素（如圖1，視頻1）髕骨是人體最大的一塊籽骨，其后覆蓋著光滑的髕骨軟骨，在膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起到緩沖及潤(rùn)滑作用。肌肉則是幫助穩(wěn)定關(guān)節(jié)的重要緩震部分。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍股四頭肌和腘繩肌的肌力減弱或肌力發(fā)展不均衡時(shí)，髕股關(guān)節(jié)的壓力失衡，應(yīng)力分布異常致使髕骨半脫位或向一側(cè)傾斜，導(dǎo)致髕骨軟骨受到異常摩擦與破壞，出現(xiàn)碎裂、脫落或變形等情況，從而引起髕骨軟化癥的發(fā)生。此外，髕骨高度與髕骨軟化癥存在相關(guān)性，高位髕骨是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于CP的發(fā)病原因迄今為止尚不明確。目前有以下幾種觀點(diǎn)。1.髕股關(guān)節(jié)紊亂：又稱為髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)，是指髕骨向各個(gè)方向的異?；顒?dòng)，致移位甚至脫位，以及Q角異常造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力改變、分布異常，引起軟骨損傷2.創(chuàng)傷：由于長(zhǎng)期負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，使正常髕骨軟骨中的“薄殼結(jié)構(gòu)”及“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”破壞，無(wú)法正常傳遞及分散軟骨所承受的作用力，最終導(dǎo)致軟骨及關(guān)節(jié)面的損傷。3.自身免疫：髕骨軟骨面自身的軟骨深層組織對(duì)其有保護(hù)作用。關(guān)節(jié)滑膜在磨損后會(huì)產(chǎn)生炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),從而引起自身免疫學(xué)上的改變。4.軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙：髕骨軟骨自身沒(méi)有血管、神經(jīng)等營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)組織，主要通過(guò)它在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的變形及恢復(fù)的過(guò)程中與關(guān)節(jié)滑液進(jìn)行物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)交換。四、危險(xiǎn)因素1.先天性因素：如髕骨發(fā)育障礙,滑車發(fā)育不良,髕骨位置異常,股骨髁大小異常,脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨軟骨面受壓從而產(chǎn)生慢性勞損。2.后天性因素：主要與勞動(dòng)、創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān),如登山、馬拉松、攀巖等訓(xùn)練中膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于半曲膝姿勢(shì)時(shí),明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，髕股之間反復(fù)摩擦、互相撞擊,致使軟骨面被磨損而致本病。?五、臨床表現(xiàn)1.早期：起病緩慢,平地走路癥狀不明顯,在久坐或下蹲后站起時(shí)酸痛,上樓、上坡時(shí)疼痛加劇,常有髕骨后側(cè)或旁側(cè)壓痛或隱痛、打軟腿、關(guān)節(jié)怕涼等不適癥狀。部分患者病史超過(guò)半年,且患肢的股四頭肌萎縮。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí),下蹲及步行困難,夜間疼痛。2.晚期：由于髕骨磨損嚴(yán)重,膝關(guān)節(jié)不能完全伸直,關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積水和游離體,造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖,突然卡住關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)彈響等，甚至發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎。如果病情再繼續(xù)發(fā)展,髕骨還會(huì)發(fā)生龜裂剝脫。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)CP的診斷主要結(jié)合病史、典型體征及相關(guān)輔助檢查。1.病史：患者一般有外傷史或者過(guò)度勞損史2.癥狀：患者可出現(xiàn)膝疼或軟、假交鎖、半蹲痛等（詳見(jiàn)上述臨床癥狀）3.體征：髕骨研磨試驗(yàn)（+）、單腿半蹲試驗(yàn)（+）、伸膝抗阻力試驗(yàn)（+）、單腿下蹲試驗(yàn)（+），髕骨及其四周壓痛，晚期髕骨摩擦音和跛行，關(guān)節(jié)積液，股四頭肌萎縮4.輔助檢查（1）X線：X線檢查早期通常正常,晚期髕骨軟骨面磨損明顯,髕骨與股骨髁部間隙變窄且邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)增生;髕骨X線軸位檢查可見(jiàn)髕骨側(cè)傾或半脫位,外側(cè)間隙變窄;髕骨X線側(cè)位片可見(jiàn)“月芽樣”骨硬化影;髕骨X線切線位可幫助診斷股骨髁發(fā)育不良等，但對(duì)CP早期診斷意義不大。（2）CT：CT是X線診斷CP的補(bǔ)充手段,可看到髕骨軟骨破壞現(xiàn)象。（3）MRI：MRI作為早期髕骨軟化癥的首選檢查方法。T2可評(píng)估髕骨生化組成和微觀結(jié)構(gòu)；髕骨傾斜是髕股關(guān)節(jié)失調(diào)的重要因素，若不及時(shí)治療可誘導(dǎo)髕股關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊，形成骨關(guān)節(jié)炎；髕骨高度（Caton指數(shù)）是髕股關(guān)節(jié)解剖的重要參數(shù)，與髕骨異常結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。根據(jù)Recht分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MRI分期評(píng)定。①I期：典型表現(xiàn)為點(diǎn)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，組織學(xué)改變?yōu)檐浌欠謱咏Y(jié)構(gòu)消失，軟骨表面光滑；②Ⅱ期：Ⅱ期：髕軟骨變薄和局部信號(hào)升高，軟骨破裂范圍<1.3cm，組織學(xué)改變?yōu)檐浌侨睋p深度<全層厚度的50％；③III期：T2加權(quán)成像顯示髕軟骨碎裂>1.3cm，厚度明顯變薄、軟骨下骨可暴露，但<1cm，組織學(xué)改變?yōu)檐浌侨睋p深度達(dá)全層厚度的50％以上，但未見(jiàn)完全脫落；④Ⅳ期：局部軟骨缺損，軟骨下骨暴露>1cm，多有硬化和囊變，組織學(xué)改變?yōu)檐浌侨珜尤睋p、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露。（4）放射性核素骨顯像檢查：放射性核素骨顯像檢查可以側(cè)位檢出髕骨局限性放射性濃集,起到一定的早期診斷作用。（5）關(guān)節(jié)鏡：關(guān)節(jié)鏡檢查因其準(zhǔn)確性高，還可以確定CP病灶的廣度和深度,被認(rèn)為是CP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但由于它是有創(chuàng)性的手術(shù)檢查，通常不作為首選檢查。（6）膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)(VAG)信號(hào)：無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法中的MRI和CT等,雖然能較有效地檢測(cè)膝關(guān)節(jié)損傷疾病,但不能提供早期診斷。膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)(VAG)信號(hào)是一種振動(dòng)信號(hào),在膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)由于接觸摩擦?xí)r產(chǎn)生,它能反映CP等膝關(guān)節(jié)損傷疾病的特征與狀態(tài)。七、治療方法目前認(rèn)為導(dǎo)致年輕人CP的主要因素是過(guò)度使用膝關(guān)節(jié)，迄今為止手術(shù)治療CP患者并未達(dá)到理想結(jié)果。因此治療CP患者時(shí)在注意到髕股關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定的因素(包括關(guān)節(jié)本身的解剖、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等)的同時(shí)，也要關(guān)注髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定因素(包括提供關(guān)節(jié)活動(dòng)的原動(dòng)力關(guān)節(jié)周圍的肌肉及韌帶)。1.非手術(shù)治療（1）康復(fù)鍛煉：康復(fù)鍛煉可以加強(qiáng)患者股四頭肌等髕骨周圍肌肉的力量，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，使關(guān)節(jié)受力均勻，從而避免軟骨磨損，且康復(fù)鍛煉還可以改善局部循環(huán)，使患者疼痛癥狀得到明顯改善。具體做法：靠墻靜蹲、直腿抬高、抗阻伸／屈膝、抗阻后／側(cè)抬腿、大腿前／后群肌肉牽伸等康復(fù)訓(xùn)練改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力和周圍軟組織的柔韌性，以達(dá)到糾正髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)和增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果，減少髕骨關(guān)節(jié)面軟骨的磨損，從而提高膝關(guān)節(jié)功能。（2）物理治療：主要包括微波療法、電療法、磁療法、光療法、體外沖擊波等，再此重點(diǎn)介紹以下2種方式。體外沖擊波治療：可有效減輕CP患者疼痛程度，促進(jìn)髕骨關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，從而提高膝關(guān)節(jié)功能。神經(jīng)肌肉電刺激：通過(guò)選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭,使其單獨(dú)收縮鍛煉強(qiáng)壯,從而減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛,糾正髕骨外脫位,達(dá)到髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡,阻斷CP發(fā)病的惡性循環(huán),療效好且操作簡(jiǎn)便安全。（3）藥物治療：藥物治療可以達(dá)到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減少炎癥反應(yīng)及保護(hù)軟骨的作用，從而使患者疼痛等癥狀得以緩解?？诜幬锖脱a(bǔ)充劑包括非甾體抗炎藥、NTS以及氨基葡萄糖。關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇也可能有助于間歇性緩解癥狀。玻璃酸鈉是一種粘多糖物質(zhì),可用于醫(yī)藥等領(lǐng)域。（4）生物學(xué)方法：包括脂肪組織源干細(xì)胞治療，自體軟骨細(xì)胞治療。2.手術(shù)治療當(dāng)CP患者經(jīng)過(guò)保守治療后，髕股關(guān)節(jié)疼痛仍無(wú)法緩解且肉眼可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨表面缺損超過(guò)半厘米時(shí)，可考慮行手術(shù)治療，包括：脛骨結(jié)節(jié)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，髕骨切除術(shù)，McKeever假體置換術(shù)等。小結(jié)：對(duì)于髕骨軟化癥，早期診斷和治療，預(yù)防發(fā)生或發(fā)展是十分重要的。通過(guò)大家通過(guò)正確有效的方法，保護(hù)好自己的“膝蓋”，康復(fù)醫(yī)學(xué)科將為您提供精準(zhǔn)評(píng)估和個(gè)性化康復(fù)方案制定。參考文獻(xiàn)[1]顧思逸,張家偉,張欣,等.髕骨軟化癥診治進(jìn)展[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2020,28(3):2.[2]王晉桓,姜宏.髕骨軟化癥診療研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥前沿,2020.[3]張日鵬,劉曉晨,李金松.髕股疼痛綜合征的解剖學(xué)研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué),2021,42(1):3.[4]葉永生,梅其杰.髕骨軟化癥國(guó)外治療進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2020(53):3.[5]張佳樂(lè),趙朋,王勇.MRI檢測(cè)髕骨高度,傾斜角和T2對(duì)早期髕骨軟化癥的診斷價(jià)值[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2022(043-004).[6]鐘嘉漫,黃競(jìng)杰,劉付懿斐,等.髕骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2022,28(4):379-383.[7]周濤斌,饒泉,謝邦椰,等.不同能量體外沖擊波治療髕骨軟骨軟化癥的臨床療效和安全性[J].中國(guó)康復(fù),2021,36(4):4.[8]劉樹(shù)蔚.超聲結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療髕骨軟化的臨床研究.廣州中醫(yī)藥大學(xué),2015.[9]朱艷娜,柳玉鵬,范小藝,等.體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療髕骨軟化癥療效觀察[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2020,030(004):P.312-316,322.[10]髕股疼痛-UpToDate2022年12月03日
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呂錚康復(fù)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 下面一個(gè)問(wèn)題啊。 髕骨研磨陽(yáng)性是髕骨氧軟化嗎？拍片沒(méi)爆髕骨異常，髕骨研磨陽(yáng)性呢，不好說(shuō)，一般的來(lái)講呢，我們判斷髕骨軟化有很多很多的體征，研磨髕骨的這個(gè)研磨實(shí)驗(yàn)啊，抗阻的推髕，抗阻的磨髕啊，這個(gè)蹲起走路的時(shí)候軟腿很多很多的問(wèn)題，很多很多的這個(gè)體征都是在指向這個(gè)髕骨的軟化，拍片不一定能看得出來(lái)，因?yàn)轶x骨的軟化，所有的東西，這種損傷在發(fā)生到一定程度的時(shí)候，在片子上才可能會(huì)有一定的這種提示，還有一種可能就是你說(shuō)髕骨軟化，也可能是髕骨軟化，還有可能現(xiàn)有的這種。 不適感，這種研膜試驗(yàn)的陽(yáng)性體征，來(lái)自于髕骨周圍的這種軟組織的這種水腫，那這種軟組織的水腫也有可能會(huì)造成這種髕骨的軟化，類似的這種癥狀就是疼痛，所以說(shuō)呢，這種炎性的這種啊反應(yīng)，可能在片子上他就沒(méi)法兒爆出髕骨異常來(lái)，因?yàn)樗灰欢ㄊ求x骨的一種反應(yīng)。 所以這些不好說(shuō)，也可能是髕骨軟化，也可能是什么原因造成的膝關(guān)節(jié)的一個(gè)滑膜炎，或者髕周的一個(gè)軟組織的炎癥，他們不體現(xiàn)在髕骨上，就沒(méi)法報(bào)出髕骨的異常來(lái)。 脊髓損傷，現(xiàn)在有辦法？2022年11月22日50
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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 骨科 髕骨軟化癥髕骨軟化癥是治療學(xué)上的一大難題。其主要問(wèn)題是對(duì)該病的病因沒(méi)有弄清，對(duì)它的病理缺乏了解所致。針刀治療是針對(duì)髕骨周圍的軟組織，目的性明確，治療效果頗佳。局部解剖髕骨為全身最大的籽骨，長(zhǎng)約47-58mm，寬約51-57mm，最厚處可達(dá)20-30mm，近似三角形，上部寬為髕底，下部尖為髕尖，前后兩面，內(nèi)外兩緣。髕骨后面可分為兩個(gè)部分，下1/4無(wú)關(guān)節(jié)軟骨部分，向下形成髕尖，該部與髕骨下緣為髕韌帶的附麗部。上部3/4有透明軟骨覆蓋，軟骨厚達(dá)5-7mm，是人體最厚的關(guān)節(jié)軟骨。髕骨后面有七個(gè)關(guān)節(jié)面，以一條縱嵴分內(nèi)外兩部，每部份又分為上、中、下三個(gè)小關(guān)節(jié)面，最內(nèi)側(cè)還有一縱行小關(guān)節(jié)面。這是由于髕骨繞股骨滑車轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)彼此適應(yīng)而形成的。伸膝30°時(shí)，髕骨下區(qū)與股骨滑車相接觸;60°時(shí)，中區(qū)接觸;90°時(shí)上區(qū)接觸;120°或以上時(shí)主要是髕骨內(nèi)側(cè)小面與股骨髁相接觸。伸膝角度不同則有不同的髕骨接觸面。當(dāng)伸膝0°位時(shí)(即伸直位)，股骨髁間窩幾乎受納了髕骨上2/3的髕骨關(guān)節(jié)面。髕股關(guān)節(jié)接觸面積，從伸直位到屈曲90時(shí)，隨屈膝角度的增大而增大;在屈膝超過(guò)90°以后，再屈膝時(shí)，則隨屈膝角度的增加而接觸面積變小。只有屈膝90時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸面最大，約為5cm2。膝屈曲時(shí)髕骨在股骨滑車上的移行軌跡為由外上向內(nèi)下滑動(dòng);反之則呈相反方向，軌跡長(zhǎng)約7cm。髕骨的前面粗糙，無(wú)骨膜，包于股四頭肌腱內(nèi)。髕底有股直肌腱及股外側(cè)肌腱附著。而股內(nèi)側(cè)肌及其腱膜以及髕內(nèi)側(cè)支持帶附著于髕骨的側(cè)緣，參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)囊。股四頭肌腱向下延伸為髕韌帶，并形成髕內(nèi)、外側(cè)支持帶。髕骨及髕韌帶兩側(cè)為髕內(nèi)、外支持帶(髕副韌帶)，是堅(jiān)強(qiáng)而有力的支持結(jié)構(gòu)，能加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊并防止髕骨向側(cè)方脫位。該韌帶又分深淺兩層。淺層垂直走向，向遠(yuǎn)端止于脛骨髁表面的結(jié)節(jié)和脛骨內(nèi)側(cè)面;深層呈水平走向，連接于髕骨和脛骨的兩側(cè)。在髕副韌帶的淺面有股四頭肌腱的延續(xù)，止于脛骨內(nèi)外髁，形成髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束支持帶，寬約1cm，有時(shí)增厚形成條索，引起彈響，以外側(cè)多見(jiàn)。上述結(jié)構(gòu)中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動(dòng)力成分。其中股內(nèi)側(cè)肌更為重要，因其附著在髕骨上內(nèi)緣的2/3，當(dāng)其收縮時(shí)，有向內(nèi)上牽引髕骨的作用，它可視為髕骨的內(nèi)收肌，對(duì)防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關(guān)節(jié)面的縱嵴與股骨凹形滑囊面相對(duì)，可阻止髕骨向左右滑動(dòng)。病因病理髕骨軟化癥的病因可考慮為兩方面的因素。從生物力學(xué)上看，可以是髕骨的急慢性損傷、骨折、脫位后股四頭肌肌力不平衡;股骨及脛骨骨折后，半月板損傷后，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良以及不同原因引起的髕骨高位等。從生物化學(xué)上看，可以是反復(fù)的關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)血腫、炎癥粘連、骨折固定時(shí)間長(zhǎng)、類固醇注射等原因所致。其病理過(guò)程主要是髕骨周圍軟組織損傷而致髕骨軟化。當(dāng)髕骨周圍軟組織因損傷而發(fā)生粘連、疤痕、攣縮時(shí)，就會(huì)影響髕股關(guān)節(jié)面的吻合，髕骨就不會(huì)在原來(lái)穩(wěn)定的軌道上運(yùn)動(dòng)。當(dāng)偏離了原來(lái)的運(yùn)行軌道后，髕骨與股骨關(guān)節(jié)面就會(huì)發(fā)生磨擦、撞擊，關(guān)節(jié)囊就會(huì)被損傷，脂肪墊也必然受損，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的滑液也就得不到充分的供應(yīng)。所有這一切病理改變就使髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不靈活，髕骨的微循環(huán)與營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)就會(huì)發(fā)生障礙，便發(fā)生了髕骨軟化癥。因此可以說(shuō)髕骨軟化癥的原因不是髕骨本身的問(wèn)題，而是髕骨周圍軟組織損傷，進(jìn)而產(chǎn)生的一系列病理改變所致。臨床表現(xiàn)與診斷1.有外傷史或勞損史。多發(fā)生于青少年或中年以前。中老年人則稱骨性關(guān)節(jié)病。女性較男性多見(jiàn)。2.膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓或半蹲位疼痛加重，半蹲位痛是本病的重要征象。3.有“假絞鎖”和“軟腿”現(xiàn)象，常伴有髕骨下磨擦音和膝過(guò)伸痛。4.髕骨、髕周及髕下脂肪墊壓痛陽(yáng)性。5.髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。6.X線片示髕骨有脫鈣萎縮征象和髕骨高位表現(xiàn)。髕骨高位的測(cè)量:正常髕骨尖部至脛骨結(jié)節(jié)頂部的距離與髕骨本身的最大縱徑之比約為1:1。如果超過(guò)1.2:1即為髕骨高位。是髕骨軟化癥的X線表現(xiàn)之一。針刀治療1.體位:仰臥位。患肢膝關(guān)節(jié)屈曲70-80°，足底平放于治療床上。2.體表標(biāo)志:①髕骨周緣。②脛骨結(jié)節(jié)。③髕韌帶。3.定點(diǎn)(見(jiàn)圖47):①髕前皮下囊。即髕韌帶以上與髕骨下半部分的皮膚之間的壓痛點(diǎn);②髕內(nèi)外側(cè)支持帶壓痛點(diǎn)。即在髕骨兩側(cè)邊緣中點(diǎn)的壓痛點(diǎn)。③髕骨內(nèi)外側(cè)斜束壓痛點(diǎn)。即距髕韌帶起始部?jī)蓚?cè)的髕骨邊緣0.5cm處。④髕骨周圍其他壓痛點(diǎn)。⑤膝關(guān)節(jié)周圍其他軟組織壓痛點(diǎn)。痛點(diǎn)多者可達(dá)12個(gè)。4.皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無(wú)菌巾，行針刀術(shù)。5.針刀操作:①髕前皮下囊點(diǎn)。刀口線與肢體縱軸平行，針刀體與皮面垂直刺入，直達(dá)髕骨面，再稍提起針刀，行切開(kāi)剝離，再予縱橫剝離。②在髕內(nèi)、外側(cè)支持帶壓痛點(diǎn)。刀口線與髕內(nèi)(或外)側(cè)支持帶纖維平行，即與髕骨周緣的切線位垂直，針刀體與髕骨表面約呈120角刺入，直達(dá)骨面。先行縱行疏通，再行橫行剝離。然后，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，行切開(kāi)剝離1-2刀。③髕骨內(nèi)外側(cè)斜束壓痛點(diǎn)。刀口線與髕周切線位垂直，針刀體與皮面垂直進(jìn)針刀，直達(dá)骨面，在髕骨與脛骨交界處行縱行疏通，橫行剝離，必要時(shí)，可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，切開(kāi)1-2刀。④在髕周各點(diǎn)。刀口線與針刀體均與髕周切線位垂直刺入，達(dá)髕周骨面，然后做縱行疏通和橫行剝離，必要時(shí)可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，與髕骨內(nèi)側(cè)面(后面)平行，切開(kāi)1-2刀。⑤膝關(guān)節(jié)周圍其他軟組織壓痛點(diǎn)。按各軟組織損傷處理。術(shù)畢，針刀口無(wú)菌敷料覆蓋，固定。6.手法操作:為進(jìn)一步松動(dòng)髕骨，解除髕周粘連，可做如下手法:①病人仰臥位，患肢伸直。醫(yī)生站于患肢側(cè)方。一手拇指和其他四指張開(kāi)，抓握住髕骨，另一手掌覆蓋其手背上，沿肢體縱軸方向，用力上下滑動(dòng)髕骨，使關(guān)節(jié)囊及髕周支持帶進(jìn)一步松解。②拿開(kāi)上面覆蓋的另一手，再放于患肢脛骨的前面握住，原抓握髕骨之手，旋轉(zhuǎn)至髕骨外側(cè)方，仍握住髕骨，在髕骨橫軸的方向上，用力推髕骨向內(nèi)，再將手調(diào)轉(zhuǎn)于髕骨內(nèi)側(cè)方，向外側(cè)推髕骨，使髕骨的粘連解除。③醫(yī)生一手握住患肢踝關(guān)節(jié)上部，讓病人屈膝屈髖，另一手拇指頂住髕骨一緣，再令患肢伸直，同時(shí)拇指用力向下、向下內(nèi)、向下外方向頂推髕骨，恢復(fù)髕骨在斜位上的活動(dòng)度。④對(duì)膝關(guān)節(jié)有伸屈活動(dòng)障礙的，加用下面手法。醫(yī)生站于患肢側(cè)方，在病人頭側(cè)方的前臂伸于患肢膝下，并緊貼腘部，尾端的手握住患肢的踝上，讓病人屈曲髖、膝關(guān)節(jié)。以醫(yī)生前臂為支點(diǎn)，過(guò)度屈曲膝關(guān)節(jié)一、二次即可。再將膝關(guān)節(jié)放平，醫(yī)生雙手壓膝部髕面上，用力下壓幾次，以過(guò)伸膝關(guān)節(jié)。7.藥物治療:①輸入活血化液藥物，如復(fù)方丹參注射液或復(fù)方黃芪注射液。②給予通經(jīng)活絡(luò)的中藥，活絡(luò)I號(hào)沖劑，每日二次，一次一包，白水沖服。③藥物熏洗膝部熏洗處方:透骨草10g、仙靈脾10g、桑枝10g、威靈仙10g、茜草根10g、紅花10g、防風(fēng)10g、蒼術(shù)10g、海桐皮10g。用法:煎湯、熏洗、每日二次。護(hù)理與康復(fù)鍛煉1.有時(shí)針刀治療點(diǎn)較多，因此，針刀術(shù)后應(yīng)休息數(shù)日，患肢抬高，減少滲出等反應(yīng)。2.可給予抗生素，予防感染。在護(hù)理觀察上也應(yīng)注意。3.醫(yī)生對(duì)病膝髕骨周圍軟組織進(jìn)行提拿手法，每次全面做三遍，每日一次，十次即可。做完后，給予膝關(guān)節(jié)過(guò)伸一次。4.要教會(huì)病員自己做股四頭肌鍛煉。一定要做到位,循序漸進(jìn)，每日50-150次。5.做主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。開(kāi)始做時(shí)，次數(shù)可以不多，但必須到位，達(dá)到最大伸屈度。注意事項(xiàng)1.注意進(jìn)針刀方向，不可進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔、損壞關(guān)節(jié)軟骨面或滑膜。2.在韌帶附著點(diǎn)，不可橫行剝離和鏟剝;3.術(shù)后要指導(dǎo)病人做股四頭肌康復(fù)鍛練2022年07月14日317
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王憲澤副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 髕骨是人身體最大的籽骨，連接與股四頭肌和脛骨結(jié)節(jié)之間，在膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)來(lái)回滑動(dòng)。髕骨軟化癥也稱髕骨軟骨軟化癥，在運(yùn)動(dòng)損傷中較為常見(jiàn)，是髕骨軟骨面由于慢性勞損或創(chuàng)傷等引起退行性變化的一種骨關(guān)節(jié)病，也是引起膝痛的常見(jiàn)病因。 病因 ①先天性因素：先天性髕骨關(guān)節(jié)對(duì)合不良可導(dǎo)致髕骨軟化癥。如髕骨發(fā)育障礙，滑車發(fā)育不良、髕骨位置異常，股骨髁大小異常，脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨軟骨面受壓從而產(chǎn)生慢性勞損。 ②后天性因素：主要與勞動(dòng)、創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)，如登山、馬拉松、攀巖等訓(xùn)練中膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于半曲膝姿勢(shì)時(shí)，髕股之間反復(fù)摩擦、互相撞擊，致使軟骨面被磨損而致本病。 癥狀 起病緩慢，多見(jiàn)于青壯年，以膝前疼痛為特點(diǎn)，主要為酸痛，常發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間坐位后，又稱“劇場(chǎng)癥”，伴有腿打軟、關(guān)節(jié)怕涼等不適癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致下蹲及步行困難、夜間疼痛。晚期由于髕骨磨損嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積水和游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，甚至發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎。如果再繼續(xù)發(fā)展，髕骨還會(huì)發(fā)生龜裂剝脫。 診斷 伸膝抗阻試驗(yàn)：仰臥屈膝，前臂托起患膝后側(cè)，另一手按壓小腿前方給予阻力，讓患者主動(dòng)用力，使膝關(guān)節(jié)由屈曲逐漸伸直。 推髕伸膝抗阻試驗(yàn)：將患膝髕骨推向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，同時(shí)做伸膝抗阻試驗(yàn)，若所查結(jié)果與單純伸膝抗阻不同為陽(yáng)性。 單腿半蹲試驗(yàn)：?jiǎn)瓮瘸种?，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立，即為陽(yáng)性。 髕骨研磨試驗(yàn)：檢查者左手握拳立于患者腘窩處，將膝關(guān)節(jié)墊起呈微屈曲狀態(tài)，右手放于髕骨上方，向下按壓至股骨滑車，同時(shí)旋轉(zhuǎn)髕骨進(jìn)行髕骨研磨，髕下摩擦可聞及音響，同時(shí)伴有疼痛癥狀，即為陽(yáng)性。 髕骨及其四周壓痛，晚期髕骨摩擦音和跛行、關(guān)節(jié)積液、股四頭肌萎縮。 也可輔助X線、CT、MRI、放射性核素骨顯像檢查、關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)(VAG)信號(hào)等檢查。 治療 保守治療 ①手法推拿。運(yùn)用中醫(yī)推拿按摩手法對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)和肌肉進(jìn)行疏通，然后對(duì)附近穴位進(jìn)行按摩能夠起到很好的緩解作用。 ②物理治療與康復(fù)訓(xùn)練。 髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，在股骨內(nèi)外髁之間滑動(dòng)，而部分患者由于股四頭肌生物力學(xué)紊亂導(dǎo)致髕骨在滑動(dòng)時(shí)拉力不均衡，長(zhǎng)時(shí)間的“消耗”致使軟骨受到磨損。因此，加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練能有效的緩解疼痛和對(duì)髕骨的損傷以及下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。 ③藥物治療?？诜幬锖脱a(bǔ)充劑，注射關(guān)節(jié)腔的潤(rùn)滑劑，減少髕骨軟骨的磨損。 ④傳統(tǒng)中醫(yī)療法。針灸，溫針，中藥內(nèi)服、外敷、熏蒸。 ⑤聯(lián)合治療。如超短波結(jié)合平刺療法可以提高患者肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能；中藥外敷聯(lián)合肌電刺激協(xié)同治療效果更好；肌內(nèi)效貼扎聯(lián)合理療或者聯(lián)合玻璃酸鈉注射均能快速緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。 手術(shù)治療 針對(duì)中晚期、保守治療對(duì)病情很難再改善的患者，可選擇手術(shù)治療，阻止髕骨向外側(cè)傾或半脫位，緩解疼痛與不適。 預(yù)防 髕骨軟化癥是由多種病因長(zhǎng)期存在、共同作用導(dǎo)致的結(jié)果，因此早期預(yù)防、早期診斷、早期治療尤為重要。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)，可參考如下措施： 1.在不負(fù)重條件下，主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié)，如坐位伸膝、俯臥伸膝、腘繩肌鍛煉（仰臥位，一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼近胸部，雙手固定5-10s，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)。雙腿交替，重復(fù)練習(xí)。）、股四頭肌鍛煉（俯臥位，一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼近臀部，雙手反向握住踝部或用毛巾環(huán)繞踝部，逐漸將下肢向臀部牽拉，保持5-10s，然后放下。雙腿交替，重復(fù)練習(xí)。）等。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營(yíng)養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑作用。 2.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓，屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面，要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 3.石膏固定或下肢牽引治療時(shí)，要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營(yíng)養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 4.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛時(shí)，要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息，及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。2022年01月06日1408
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 髕骨軟化癥（Chondromalacia patellae，CP），也稱髕骨軟骨炎，這個(gè)被描述了一百多年的疾病，實(shí)際上命名是不準(zhǔn)確的。髕骨軟化癥應(yīng)該更準(zhǔn)確得稱之為髕骨軟骨軟化癥（Chondromalacia of patellae，CMP），也稱髕骨軟骨病，是髕骨軟骨面因慢性損傷導(dǎo)致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病，是引起膝前痛的常見(jiàn)原因之一。 嚴(yán)格來(lái)說(shuō)髕骨軟骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)不良的病理診斷，不應(yīng)該作為一個(gè)臨床診斷。髕骨軟骨軟化癥特指發(fā)于青少年或青年成人的疾病，患者年齡40歲，才能定義為此病。好發(fā)于青壯年，在運(yùn)動(dòng)員和體育愛(ài)好者中尤其多見(jiàn)，女性發(fā)病率較男性高。對(duì)于患者年齡40歲，應(yīng)該診斷為髕股關(guān)節(jié)炎。髕骨軟骨軟化癥20歲發(fā)病率為25%，40歲發(fā)病率為85%，50歲髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率100%。我們認(rèn)為髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎是同一種疾病的不同時(shí)期。在早期髕骨軟骨破壞得還不太嚴(yán)重，軟骨面的破壞只是腫脹、發(fā)軟，此時(shí)如果及時(shí)治療，軟骨面尚可自行修復(fù)。但如果繼續(xù)發(fā)展下去，軟骨面破壞加重，軟骨就會(huì)剝落，軟骨下的骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)硬化，軟骨就無(wú)法修復(fù)了，此時(shí)其相對(duì)應(yīng)的股骨髁軟骨面也出現(xiàn)了病理改變，到了這一階段，髕骨軟化癥就發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎了，這會(huì)給膝關(guān)節(jié)功能帶來(lái)很大影響，與之同時(shí)或先后，膝關(guān)節(jié)的其他部分也會(huì)發(fā)生退變，逐漸發(fā)展成全膝的骨關(guān)節(jié)炎（見(jiàn)圖1-2）。所以及時(shí)治療髕骨軟化癥也是防止進(jìn)一步發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)炎和全膝骨關(guān)節(jié)炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，他認(rèn)為孩子的疼痛是由關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的。1924年Koening 首次使用了髕骨軟骨軟化這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。據(jù)Koening說(shuō)法，髕骨軟骨軟化癥這個(gè)術(shù)語(yǔ)1917年Aleman臨床手冊(cè)中，直到1928年才被人們熟知，并普遍接受。隨后有不少學(xué)者用分別有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髕股關(guān)節(jié)痛臨床來(lái)代替髕骨軟骨軟化癥。隨著1938年Silfverskiold臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，髕骨軟骨損傷臨床病例開(kāi)始不斷增加。在這些早期的文獻(xiàn)中，非但沒(méi)有對(duì)髕骨軟骨軟化進(jìn)行準(zhǔn)確定義，反而對(duì)這一術(shù)語(yǔ)運(yùn)用比較混亂。1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨物理性狀的改變與基質(zhì)中黏多糖丟失有關(guān)，他認(rèn)為軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營(yíng)養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致，后人也證實(shí)了軟骨軟化歸因于黏多糖的減少。20世紀(jì)70年代中期，Robinson和Darracott建立了髕骨軟骨軟化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994年Brittberg提出關(guān)節(jié)軟骨移植并被廣泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自體軟骨細(xì)胞移植修復(fù)關(guān)節(jié)面軟骨。隨后髕骨軟化癥，髕骨軟骨炎，髕股關(guān)節(jié)痛等也被統(tǒng)一準(zhǔn)確定義為髕骨軟骨軟化癥，并且得到普遍認(rèn)同。 髕骨軟骨軟化癥并不是原發(fā)病，而是由于各種愿意引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過(guò)度集中引起軟骨磨損，而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對(duì)應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（見(jiàn)圖3-4）。由于其病因尚不十分清楚，臨床治療效果不佳。 髕骨關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成：主要成分是教員纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細(xì)胞的分布可分為若干個(gè)不同的區(qū)。越靠近軟骨下骨，軟骨細(xì)胞的密度越大，反之越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細(xì)胞的密度越低。髕骨軟骨沒(méi)有血運(yùn)，一般認(rèn)為軟骨淺層的軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)液中攝取營(yíng)養(yǎng)，軟骨深層軟骨細(xì)胞從軟骨下骨攝取營(yíng)養(yǎng)。 髕骨軟骨軟化癥病因及發(fā)病機(jī)制 一、生物力學(xué)因素 （1）創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)：在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)漸趨公認(rèn)，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復(fù)作用超過(guò)關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細(xì)胞失去它們的保護(hù)而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞。學(xué)者孔祥清等調(diào)查了996名體育系大學(xué)生髕骨軟化癥患病率與運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的關(guān)系，認(rèn)為創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的重要病因。 （2）髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)：髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。盛蕾等在研究運(yùn)動(dòng)員髕骨軟化癥的CR 片后認(rèn)為髕骨軟化癥患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉改變，使關(guān)節(jié)面上生物力學(xué)平衡失調(diào)， 出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)對(duì)位、對(duì)線及運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，加重軟骨損傷。 （3）髕股壓力學(xué)說(shuō)：近年來(lái)隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認(rèn)識(shí)。長(zhǎng)期來(lái)大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高壓對(duì)髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過(guò)高學(xué)說(shuō)難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因此，有學(xué)者通過(guò)兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低，致使深層軟骨細(xì)胞和周圍基質(zhì)變性。近年來(lái)髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均也受到重視，甚至有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因，糾正應(yīng)力失衡狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的均勻接觸是治療各種病理力學(xué)因素導(dǎo)致軟骨退變的根本方法。 二、生物化學(xué)因素 （1）自身免疫學(xué)說(shuō)：關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進(jìn)入軟骨深層組織而對(duì)其有保護(hù)作用。在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，免疫熒光方法檢查髕骨軟化癥患者的病變標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)軟骨組織損壞區(qū)域及殘存的軟骨細(xì)胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3 附著。由此推斷在軟骨損傷過(guò)程中有自體免疫反應(yīng)參與。 （2）軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙：各種致傷因素( 特別是機(jī)械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營(yíng)養(yǎng)和生理生化過(guò)程，促使軟骨變性而發(fā)病。由于關(guān)節(jié)骺軟骨復(fù)合體中骺軟骨的生存力高度依賴于軟骨血管的血流供應(yīng)，故血供不足也是髕骨軟化癥的病因之一。 （3）軟骨溶解學(xué)說(shuō)：關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進(jìn)入滑液增多、活性增強(qiáng)，進(jìn)而溶解軟骨。我國(guó)學(xué)者亓建洪發(fā)現(xiàn)：①髕骨軟骨軟化過(guò)程中，軟骨細(xì)胞合成大量的膠原酶并釋放到軟骨基質(zhì)中造成嚴(yán)重破壞;②膠原酶含量與應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨變性的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，膠原酶在接觸應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨軟化過(guò)程中起重要作用。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。 三、先天性因素 先天性髕骨半脫位或脫位等發(fā)育不良，都可引起髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不良。如髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動(dòng)過(guò)程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力過(guò)度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)，髕骨長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài)也會(huì)磨損髕骨軟骨。 四、后天性因素 主要與勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)。①膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢(shì)時(shí)，會(huì)明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓(xùn)練，是本病的常見(jiàn)原因。②長(zhǎng)期半蹲位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力最大，如果膝關(guān)節(jié)半蹲位反復(fù)屈伸，使得髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)相互錯(cuò)動(dòng)、撞擊或磨損，形成關(guān)節(jié)軟骨軟化，久之可擴(kuò)展到全膝關(guān)節(jié)。③膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期在大強(qiáng)度負(fù)荷（包括過(guò)度肥胖狀態(tài)下）運(yùn)動(dòng)，也容易加重髕骨軟化癥④過(guò)度運(yùn)動(dòng)，由于髕股關(guān)節(jié)長(zhǎng)期、大量的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，必然會(huì)而且首當(dāng)其沖損傷髕骨的軟骨，導(dǎo)致髕骨軟骨退行性改變。 五、醫(yī)源性因素 主要與膝關(guān)節(jié)手術(shù)有關(guān)。如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)誤傷髕骨軟骨，開(kāi)放性手術(shù)髕骨軟骨長(zhǎng)時(shí)間暴露，并受到手術(shù)器械摩擦等。 髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。髕骨軟骨軟化的基本病理是病變開(kāi)始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來(lái)發(fā)展的結(jié)果，早期可觸得到，但看不見(jiàn)。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸黏多糖的減少。證實(shí)了1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營(yíng)養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致。病變部位一般好發(fā)于髕股關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，靠近中隔偏下直徑為1cm的范圍。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1.膝前痛是髕骨軟化癥最早也是最突出的癥狀，許多病人自述膝蓋骨后面痛，或膝關(guān)節(jié)前方疼痛，這種疼痛在休息時(shí)減輕，活動(dòng)后加重，或在走平路時(shí)癥狀不明顯，上、下臺(tái)階或上、下樓梯時(shí)疼痛加重。這是因?yàn)榛顒?dòng)使髕骨軟骨磨損加重引起的，上下臺(tái)階時(shí)膝關(guān)節(jié)需加大屈膝角度，這樣對(duì)髕骨軟骨的磨損也就更重，故疼痛更明顯。疼痛可能是鈍痛，但在青少年，這種疼痛常常在跑跳過(guò)多后出現(xiàn)，甚至夜間疼痛而影響睡眠。有時(shí)可持續(xù)幾個(gè)月，甚至幾年。 2.反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液又是另一個(gè)明顯的癥狀，這種病人往往有反復(fù)的不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，當(dāng)活動(dòng)多時(shí)腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積液就明顯，一旦停止活動(dòng)一段時(shí)間后，腫脹就會(huì)慢慢消退，積液也就逐漸吸收，但一旦活動(dòng)增多，積液和腫脹又復(fù)出現(xiàn)。如此反復(fù)病人往往不能走路，不敢多活動(dòng)，給生活帶來(lái)許多不便，打軟腿，上下樓梯及臺(tái)階費(fèi)力，蹲下起不來(lái)，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墻或借助外力才能起來(lái)，這是股四頭肌萎縮，肌肉無(wú)力所造成的。髕骨軟化癥的病人幾乎無(wú)一例外地存在著股四頭肌無(wú)力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。 3.髕骨軟化癥中年女性患者多見(jiàn)，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)常需側(cè)身下樓；下樓或行走時(shí)常突然無(wú)力摔跤，俗稱“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹、積液，常被誤診為“風(fēng)濕”。病情發(fā)展加重時(shí)，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。 二、體征： 1.下肢力線；2.壓痛，膝前髕后壓痛；3.髕股關(guān)節(jié)摩擦音，有時(shí)候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車輪碾過(guò)沙子似的感覺(jué)；4.0-20°屈曲位抗阻力等長(zhǎng)收縮；5.股四頭肌無(wú)力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)時(shí)髕骨軌跡；9.髕骨外側(cè)支持帶張力，與股骨髁平面成20°；10.髕骨壓磨試驗(yàn)：檢查時(shí)使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，浮髕試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。11.單腿下蹲試驗(yàn)：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。（詳見(jiàn)：張穎教授《與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查》） 三、輔助檢查： X線檢查：包括照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、軸位及髕骨切線位X線片，但膝關(guān)節(jié)正位片幫助不大，屈膝30-35°軸位片，能清楚顯示髕骨傾斜或半脫位、髕股吻合度的變化。早期無(wú)異常所見(jiàn)、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 四、放射性核素檢查： 骨顯像檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。 五、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查： 髕骨軟骨軟化癥MR及關(guān)節(jié)鏡分期(見(jiàn)圖5-9)。（詳見(jiàn)：張穎教授《關(guān)節(jié)軟骨軟化MR及關(guān)節(jié)鏡分期》） 0期：MRI見(jiàn)軟骨下骨小梁正常，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨彈性可，無(wú)變軟(見(jiàn)圖10-11)。 1期：MRI見(jiàn)軟骨下骨小梁壓縮，并可見(jiàn)骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨變軟(見(jiàn)圖12-13)。 2A期：MRI可見(jiàn)軟骨下囊腫，關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨表面有小裂隙，還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。 2B期：MRI見(jiàn)不完全碎片分離；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨裂隙，但無(wú)軟骨碎片掀起(見(jiàn)圖14-15)。 3期：MRI在未分離及移位的碎片周圍可見(jiàn)液體圍繞；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨碎片掀起，呈"蟹肉"樣外觀(見(jiàn)圖16-17)。 4期：MRI可見(jiàn)碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨剝脫，軟骨下骨裸露(見(jiàn)圖18-19)。 5期：MRI可見(jiàn)碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨剝脫，軟骨下骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下或切開(kāi)探查見(jiàn)軟骨磨損累及?5mm(見(jiàn)圖20-21)。 髕股關(guān)節(jié)炎如何分期？(見(jiàn)圖22-25） 1期：髕骨軟骨輕度退變。 2期：髕骨軟骨較重退變，股骨滑車軟骨正常。 3期：髕骨軟骨較重退變，對(duì)應(yīng)的股骨滑車軟骨退變。 4期：髕骨軟骨及股骨滑車軟骨嚴(yán)重退變，邊緣骨贅增生，骨性關(guān)節(jié)炎改變。 診斷要點(diǎn)： ①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力、以髕后疼痛。勞累后加重，上下樓困難，嚴(yán)重者影響步行。 ②檢查膝部無(wú)明顯腫脹，髕骨兩側(cè)之偏后部有壓痛，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。 ③X線早期無(wú)異常所見(jiàn)、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有髕骨撞上史或髕骨脫位、半脫位史； ②雖然無(wú)明顯的直接裝上史，但有膝關(guān)節(jié)反復(fù)蹲起勞損史，且部位角明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下樓（坡）疼痛； ③髕股研磨試驗(yàn)痛、單腿半蹲痛陽(yáng)性、髕后指壓痛陽(yáng)性，三者必有； ④非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭明顯萎縮。凡符合①、②、③條者均可初步診斷為髕骨軟骨軟化癥，如出現(xiàn)④條尤其是髕后研磨音是可明確診斷為髕骨軟骨軟化癥。 鑒別診斷： 在診斷上，本病需與多種疾病進(jìn)行鑒別，其中包括： 1.先天性盤狀半月板肥厚； 2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位； 3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷； 4.半月板鈣化； 5.半月板骨化； 6.剝脫性骨軟骨炎； 7.滑膜軟骨瘤??； 8.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脫； 10.股二頭肌腱滑脫等。 治療： 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，所以對(duì)于髕骨軟骨軟化癥的治療是要找出髕骨軟骨軟化的原因，一般系髕骨不穩(wěn)、傾斜或脫位所致，所以治療髕骨軟骨軟化癥最重要的是處理原發(fā)病，對(duì)于髕股不穩(wěn)、傾斜或脫位的病人，建議行髕骨相關(guān)手術(shù)治療（詳見(jiàn)：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）。 那么髕骨軟骨軟化癥需要手術(shù)嗎？單純的髕骨軟化癥不會(huì)很重，通過(guò)保護(hù)及適當(dāng)功能鍛煉可以緩解癥狀，對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟化癥不主張手術(shù)。當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)。如果因其他傷病需要手術(shù)時(shí)，則應(yīng)該同時(shí)處理。 非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種： 一、非手術(shù)療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下山、上下樓、騎自行車等活動(dòng)，癥狀可望減輕。 1.在早期階段（Ⅰ-Ⅱ期），髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進(jìn)行有效的非手術(shù)治療。河南洛陽(yáng)張明柱通過(guò)單純CPM輔助股四頭肌功能鍛煉治療髕骨軟化癥獲得理想的效果。筆者推薦膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，間隔10-12天注射一次，推薦4-6次為一療程；配合CPM輔助股四頭肌功能鍛煉。 2.對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟骨軟化癥，筆者主張排除原發(fā)病后，也可以采取保守治療，通過(guò)加以鍛煉就可以慢慢的恢復(fù)的，PRP輔助治療效果更佳，不推薦玻璃酸鈉輔助治療。下面我們介紹髕骨軟骨軟化癥保守治療的鍛煉方法。 （A）靜蹲：因?yàn)椴捎昧遂o止不動(dòng)的鍛煉方式，所以不增加關(guān)節(jié)損傷，一般不引起疼痛，所以既合理又容易堅(jiān)持。另外，這種方式在哪里都可以鍛煉，也不需要輔助器材，所以可行性非常高。靜蹲這種方法來(lái)增加大腿前方的肌肉力量，從而減輕髕骨在半蹲時(shí)受到的壓力，這樣就可以起到很好的保護(hù)髕骨軟骨的作用。如果堅(jiān)持鍛煉，既可以起到預(yù)防的作用，也可以對(duì)已經(jīng)患病的患者起到很好的治療作用。其實(shí)，這樣的方法在很多國(guó)家運(yùn)動(dòng)隊(duì)中也經(jīng)常使用。對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，這種方法簡(jiǎn)單易學(xué)，尤其適合工作繁忙、缺少鍛煉時(shí)間的年輕人，以及絕大多數(shù)的中老年人。 靜蹲的動(dòng)作要領(lǐng)：背靠墻，雙足分開(kāi)，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成一定距離，大概40-50公分，但一般要求不要使膝關(guān)節(jié)的最前面超過(guò)我們腳尖的位置。此時(shí)身體就同時(shí)已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢(shì)，使小腿長(zhǎng)軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90度。因?yàn)槎椎锰?，?huì)明顯增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也不對(duì)大腿肌肉力量產(chǎn)生強(qiáng)烈的鍛煉效果。 一般每次蹲到無(wú)法堅(jiān)持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復(fù)進(jìn)行。 每天重復(fù)3-6次為最好。蹲的角度非常有講究，因?yàn)榫S持姿勢(shì)的肌肉有“溢出效應(yīng)”，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是每部分肌肉只在一定的角度范圍內(nèi)起維持姿勢(shì)的作用。所以，靜蹲最好分不同的角度來(lái)做。例如30,60,90度3個(gè)角度，效果則會(huì)更好。一定要提醒大家的是：蹲的時(shí)候最好在不引起明顯疼痛的角度進(jìn)行，否則練習(xí)不當(dāng)會(huì)加重?fù)p傷。（見(jiàn)圖26） （B）側(cè)躺抬腿鍛煉：側(cè)躺，健側(cè)肢體在下，患側(cè)下肢股四頭肌收縮，維持膝關(guān)節(jié)伸直，側(cè)方抬高患肢20-25cm，每組重復(fù)10次，重復(fù)3組。（見(jiàn)圖27） （C）新進(jìn)展：新型機(jī)能貼布應(yīng)用，據(jù)報(bào)道能有效減低髕骨股骨關(guān)節(jié)受力。（見(jiàn)圖28） 3. 當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨有明顯破壞，軟骨已無(wú)再生修復(fù)能力，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，不能單腿站立，另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者推薦自體軟骨細(xì)胞移植治療和髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手術(shù)療法： 包括①針對(duì)髕股關(guān)節(jié)力線異常、以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形，②治療軟骨的病變。癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。 （1）髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。 ①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。 ②軟骨切削至骨質(zhì):如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。 ③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來(lái)自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。上述手術(shù)可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開(kāi)直視下完成手術(shù)。 自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)： 這是比較前沿的技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外推廣應(yīng)用最多的是冠昊（Maci）和天津動(dòng)力（CaRes）（詳見(jiàn)：張穎教授《Maci與CaRes治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床療效》）。對(duì)于上述兩種技術(shù)，筆者認(rèn)為臨床療無(wú)明顯差異。下面簡(jiǎn)要介紹這兩種技術(shù)。 （A）MACI為I型膠原蛋白植入基質(zhì)；呈二維結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)2-4周，最長(zhǎng)6周；安全性及生物相容性好；手術(shù)沒(méi)有專門的手術(shù)器械，需要用絲線縫合固定，操作過(guò)程復(fù)雜。禁忌癥：傳染性疾病。（見(jiàn)圖31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 為I型膠原蛋白植入基質(zhì)，呈三維立體結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)8－14 天；安全性及生物相容性好；手術(shù)中不損傷軟骨下骨板，保護(hù)關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境不被破壞；健康的類透明軟骨樣組織，康復(fù)效果良好；手術(shù)有天津動(dòng)力專門的手術(shù)器械，不需要用絲線縫合固定，用生物凝膠固定，操作過(guò)程簡(jiǎn)單；身患傳染病（只限于：甲型肝炎）患者的福音。禁忌癥：傳染性疾病。（見(jiàn)圖34-35 （C）手術(shù)結(jié)果分析及討論： ①M(fèi)aci及CaReS都為膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷提供一種新的治療方法。 ②Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷均有優(yōu)勢(shì)，CaReS更適合于軟骨缺損面積（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷都是可行的，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，KSS及VAS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，臨床療效確切。 ④ Maci及CaReS軟骨移植對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷臨床效果無(wú)差異，但CaReS操作方法更簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)生更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短，值得廣泛推廣。 髕骨成形術(shù): 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。 髕骨去神經(jīng)化術(shù)： 近年來(lái)有學(xué)者提出髕骨去神經(jīng)化可以作為治療髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特有術(shù)式，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀電頻消融去神經(jīng)化，臨床消除疼痛治療效果可。 髕骨切除術(shù): 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過(guò)3cm)，相對(duì)的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。 髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）： 筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為PFA適應(yīng)證為： ⑴終末期孤立的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎， ⑵創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或髕骨、滑車面或雙面軟化都是PFA的手術(shù)指證， ⑶髕骨和滑車發(fā)育不良也是PFA的手術(shù)指證。 禁忌癥： ⑴髕骨不穩(wěn)定或慢性復(fù)發(fā)性髕骨脫位， ⑵脛股關(guān)節(jié)炎或重度軟骨軟化， ⑶炎癥性性關(guān)節(jié)炎或脛股關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨鈣化或半月板鈣化， ⑷慢性膝前痛，不能用髕股關(guān)節(jié)間隙直接解釋的患者不適合PFA⑸相對(duì)年輕患者不太適用,PFA被認(rèn)為最適合中年患者（55-60歲）。（髕股關(guān)節(jié)假體見(jiàn)圖36） 3.關(guān)節(jié)鏡治療：是檢查治療髕骨軟化癥中后期病例的一個(gè)不錯(cuò)的方法，但單純的“刨削術(shù)”，已證明效果不佳，“膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)”有短期效果，但不能持久，容易復(fù)發(fā)，因切開(kāi)的支持帶容易結(jié)疤粘連回去。（詳見(jiàn)：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》） 4.選擇性股四頭肌電刺激療法：其治療的原理是用BZY-髕骨軟化癥治療儀選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，使其單獨(dú)收縮鍛煉強(qiáng)壯，使股四頭肌的四個(gè)頭建立了新的平衡，阻斷髕骨軟化癥發(fā)病惡性循環(huán)。效果不錯(cuò)，治療儀治療時(shí)，肉眼可見(jiàn)四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉隆起，能明顯緩解癥狀；防止病情加重。外側(cè)支持帶的松解術(shù)加選擇性股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉電刺激，有望解決髕骨軟化癥這一難題。 髕骨軟骨軟化癥運(yùn)動(dòng)預(yù)防處方 避免長(zhǎng)期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常爬山爬樓梯的朋友們?nèi)菀谆忌喜Ⅲx骨軟化癥，因?yàn)楫?dāng)我們的膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)下的時(shí)候，髕骨受到的壓力就變成了平時(shí)的五倍以上，長(zhǎng)此以往就會(huì)導(dǎo)致髕骨軟化。髕骨軟化癥的發(fā)生對(duì)中老年人來(lái)說(shuō)有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)。 1. 認(rèn)識(shí)髕骨軟骨隨著年齡變化的生理性磨損規(guī)律 ①15歲以前：膝關(guān)節(jié)處于發(fā)育階段，疼痛多發(fā)在膝關(guān)節(jié)附近，小孩的所謂“生長(zhǎng)痛”多見(jiàn)。 ②15歲～30歲：膝關(guān)節(jié)處于“完美狀態(tài)”，不知疲倦地用。但能緩沖沖擊髕骨軟骨僅是3～5毫米厚，由于無(wú)神經(jīng)分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50歲很長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)“預(yù)警信號(hào)”。 ③30歲～40歲：有輕度磨損，為脆弱期，可出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，不引人注意。 ④40歲～50歲：經(jīng)常在走遠(yuǎn)路后，膝關(guān)節(jié)就出現(xiàn)酸痛，應(yīng)該開(kāi)始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。 ⑤50歲以上：膝關(guān)節(jié)疼痛常發(fā)而明顯，軟骨快全層磨損，關(guān)節(jié)炎開(kāi)始發(fā)生（它是髕骨軟骨的“使用壽命”接近終點(diǎn)的信號(hào)）。人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開(kāi)始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達(dá)68%，可見(jiàn)自然磨損進(jìn)展慢，不正常磨損才致病，所以對(duì)膝關(guān)節(jié)的保健應(yīng)及早進(jìn)行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不正常，不要癥狀重了才治療。 2.避免劇烈運(yùn)動(dòng) 避免不科學(xué)的持續(xù)性蹲位和劇烈的運(yùn)動(dòng)，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負(fù)重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強(qiáng)度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動(dòng)，這絕對(duì)不適合髕骨軟化癥患者，因?yàn)樵谇?5°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當(dāng)?shù)南ドw負(fù)重：躺下時(shí)，膝蓋的負(fù)重幾乎是0。站起來(lái)和走路時(shí)負(fù)重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時(shí)候，是3～4倍。跑步時(shí)，則是4倍。打球時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是6倍。蹲和跪時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是8倍。 3.主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié) 在不負(fù)重條件下進(jìn)行。如平臥在床上主動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅(jiān)持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營(yíng)養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑作用。 4.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓 屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 5.石膏固定或下肢牽引治療 要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營(yíng)養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 6.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛 要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。 7.飲食保健 飲食上無(wú)需禁忌，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)即可，可以多食含鈣豐富的食物如：奶及奶制品，豆類，蝦皮，海帶等。 筆者認(rèn)為對(duì)于髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，不過(guò)最重要的是找到原發(fā)病，早知道早治療，關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)預(yù)防。 專家簡(jiǎn)介： 張銀昌，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國(guó)，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，擅長(zhǎng)：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午專家門診2021年07月06日1793
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萬(wàn)方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 很多年輕患者膝蓋前方疼痛來(lái)就診，我們常常會(huì)將其稱之為膝前痛，是由多種獨(dú)立疾病組成的綜合征，共同特征為髕骨周圍痛，包括了髕骨、髕周、股四頭肌腱、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)等。由于病因復(fù)雜，所以不能一竿子打死，需要進(jìn)行個(gè)體化診斷和治療。很多醫(yī)生都會(huì)給膝關(guān)節(jié)痛的年輕患者打“髕骨軟化”的診斷，然后讓患者吃吃消炎鎮(zhèn)痛藥、氨糖、打打玻璃酸鈉、靜養(yǎng)、鍛煉，甚至要做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。有些效果好，而有些效果并不好。原因出在診斷不精確，治療對(duì)了，就是歪打正著，治療不對(duì)，當(dāng)然就沒(méi)有效果。這種執(zhí)業(yè)行為勉強(qiáng)及格，并不專業(yè)。實(shí)際上，雖然髕骨軟化這個(gè)診斷沿用至今，仍然在廣泛使用，但實(shí)際上它是一個(gè)不準(zhǔn)確的概念。1960年代前，人們?cè)?jīng)以為膝前痛的病因是髕骨軟骨的軟化，所以就稱之為髕骨軟化癥（chondromalacia patellae），但后來(lái)逐漸發(fā)現(xiàn)膝前痛與髕骨軟骨的軟化沒(méi)有相關(guān)性，關(guān)節(jié)鏡下觀察到有軟化現(xiàn)象的許多患者其實(shí)并沒(méi)有疼痛，而存在膝前痛癥狀的患者，ta的軟骨可以是正常的，或者病變程度更重。后續(xù)的研究表面，軟骨本身沒(méi)有神經(jīng)末梢，其損傷并不會(huì)引起疼痛。而疼痛的其中一個(gè)原因在于軟骨下面的骨頭，我們稱之為軟骨下骨，因?yàn)槠渖窠?jīng)末梢豐富，發(fā)生損傷后容易引起疼痛。軟骨軟化只是關(guān)節(jié)鏡下的一個(gè)表現(xiàn)，是軟骨退行性病變的早期階段，不能以這樣一個(gè)早期軟骨病變來(lái)解釋所有的膝前痛。這種情況可以稱為髕骨軟骨損傷或者軟骨的退行性變。所以，還在打“髕骨軟化”的診斷的醫(yī)生們，你們已經(jīng)out了，需要抓緊學(xué)習(xí)，更上時(shí)代潮流。還有一些患者會(huì)有髕骨外傾伴有膝前痛的癥狀，這種我們一般稱為髕股外側(cè)關(guān)節(jié)高壓癥，是由于髕股力線不良引起。其核心問(wèn)題是髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張，外側(cè)支持帶縮短，活動(dòng)度明顯減少，髕股外傾，不會(huì)合并髕骨脫位或者不穩(wěn)定。髕股外側(cè)關(guān)節(jié)高壓癥患者的髕骨外側(cè)支持帶內(nèi)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)末梢過(guò)度敏感，所以疼痛癥狀突出。軟骨到了40歲左右就開(kāi)始退變，是一種生理上老化的表現(xiàn)，屬于正?，F(xiàn)象，年輕患者的膝前痛有一部是由于軟骨損傷所致，原因很多，例如不穩(wěn)定、過(guò)度使用、下肢力線不良等。臨床上最多見(jiàn)的就是過(guò)度使用，除了髕股關(guān)節(jié)的疼痛外，不少患者還存在髕腱炎、股四頭肌腱炎、脂肪墊炎等情況。治療首先還是要明確診斷，建議找專業(yè)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生（譬如說(shuō)作者本人）問(wèn)診查體評(píng)估，明確痛點(diǎn)位置所在，檢查膝關(guān)節(jié)X線或磁共振，評(píng)估軟骨損傷、髕股關(guān)節(jié)力線、下肢肌肉肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性活動(dòng)度等情況，根據(jù)個(gè)體化原則制定治療方案，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，配合藥物、注射、手法、理療、支具、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)等方式綜合治療。而不是傻乎乎地吃吃止痛藥、氨糖，靜養(yǎng)就可以了。初級(jí)目標(biāo)是讓患者不痛，不影響日常生活，最終目標(biāo)是重返運(yùn)動(dòng)，說(shuō)跑就跑。2021年06月01日2270
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孔佑象主管康復(fù)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 哈嘍，大家好，我是大家學(xué)習(xí)健康的孔醫(yī)生今天要跟你分享一下關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛的問(wèn)題，很多人反映在上下樓梯以及下蹲的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛甚至走平路的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)乏力達(dá)軟的感覺(jué)，那么它究竟是什么問(wèn)題呢，是在日常生活里邊這樣的問(wèn)題是非常多見(jiàn)的那么當(dāng)你出現(xiàn)這樣問(wèn)題的時(shí)候提示你膝關(guān)節(jié)可能軟骨已經(jīng)出現(xiàn)損傷，也就是我們常說(shuō)的軟骨退變，那么如果說(shuō)我們不正確的去處理或者不正確的去做一些康復(fù)的話，那么將面臨的就是膝關(guān)節(jié)退變以后導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，所以我們?cè)谌粘Ｉ罾镞呅枰⒁廛浌傻耐懽?，那么?dāng)你出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候怎么確定是不是軟骨退變損傷呢，首先我們可以從癥狀去客觀描述啊第一。 上下樓梯會(huì)出現(xiàn)疼痛，第二下端會(huì)出現(xiàn)疼痛，第三呢，就是走平路的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)酸脹，或者說(shuō)乏力啊甚至呢會(huì)出現(xiàn)打軟腿的感覺(jué)那么另外呢，就是我們?cè)谟|診的時(shí)候可以自己壓在我們膝關(guān)節(jié)髕骨上方進(jìn)行來(lái)回的這種一個(gè)是往下壓，另外一個(gè)呢，是往四周去進(jìn)行一個(gè)研磨，如果說(shuō)a出現(xiàn)疼痛，那么表示你的軟骨出現(xiàn)損傷，那么另外一個(gè)呢，就是檢查可以從把我們的繽谷膝蓋骨從內(nèi)側(cè)往外側(cè)推，那么在推的過(guò)程中，如果說(shuō)外側(cè)沿出現(xiàn)疼痛，那么，這也可能提示你的軟骨是出現(xiàn)損傷的還有呢，就2021年04月24日984
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥、髕骨軟骨炎，指髕骨軟骨面退行性變化而產(chǎn)生的一系列癥狀，是引起膝前痛的常見(jiàn)原因之一。對(duì)髕骨軟骨軟化癥的普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其患病率高達(dá)36．2％。上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞（郭開(kāi)今、葉啟彬、曾樣華，等．2743名普通人群髕骨軟化癥患病率的調(diào)查[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，20(3)：213—215．）髕骨軟骨軟化這一疾病名稱于1928年由Aleman首先提出，他認(rèn)為該病的病理基礎(chǔ)是髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變。Merchant將排除外傷，髕股發(fā)育不良、剝脫性骨軟骨炎和滑膜皺襞的髕股病變稱為特發(fā)性髕骨軟骨軟化。髕骨軟化癥發(fā)病原因有很多：先天性髕骨發(fā)育障礙，髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)．膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期、快速、用力屈伸．成為慢性損傷的基礎(chǔ)。各種原因所致關(guān)節(jié)液成分異常。均可使髕骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良，受到輕微外力易產(chǎn)生退行性變。臨床表現(xiàn)：初期為髕骨下疼痛．稍加活動(dòng)后緩解．運(yùn)動(dòng)過(guò)久后又加重．休息后漸消失。隨病程延長(zhǎng)疼痛時(shí)間多于緩解時(shí)間．以致不能下蹲。上下樓梯困難或突然無(wú)力而摔倒。體檢：髕骨邊緣壓痛。伸膝位擠壓或推動(dòng)髕骨可有摩擦感．伴疼痛。有的可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。病程長(zhǎng)者，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。髕骨壓磨試驗(yàn)陽(yáng)性。有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)．浮髕試驗(yàn)呈陽(yáng)性。單腿下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性。X線檢查：膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位x線片：早期無(wú)異常所見(jiàn)．晚期町因軟骨大部磨損。髕骨與股骨髁部間隙變窄．髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后疼痛．髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無(wú)合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。治療：以非手術(shù)治療為主．出現(xiàn)癥狀后首先制動(dòng)膝關(guān)節(jié)l～2周．同時(shí)進(jìn)行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。適度應(yīng)用抗炎止痛藥．既止痛也利于軟骨修復(fù)。膝內(nèi)注射強(qiáng)的松龍治療，僅能起到短期的止痛作用，卻無(wú)潤(rùn)滑軟骨，減少關(guān)節(jié)軟骨間的摩擦，保護(hù)軟骨的作用。透明質(zhì)酸注入膝關(guān)節(jié)后，與糖蛋白結(jié)合粘附于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶表面，起到對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用；透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)中起一種界面潤(rùn)滑作用，其分子粘附于滑膜、及軟骨表面，使彼此間相互分開(kāi)，當(dāng)關(guān)節(jié)受力發(fā)生滑動(dòng)時(shí)，可減少彼此間的摩擦，減少軟骨深層所受的剪切應(yīng)力；軟骨具有特殊的多孔性和彈性，透明質(zhì)酸可進(jìn)入軟骨深層組成軟骨基質(zhì)。維持軟骨組織的完整性。因而，對(duì)特發(fā)性髕骨軟骨軟化患者，早期膝內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉有著治療和預(yù)防病情加重的作用。2020年08月07日1874
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 《髕骨軟化癥》又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是引起膝前痛的常見(jiàn)原因之一。 是髕骨軟骨面及其相對(duì)的股骨髕面的關(guān)節(jié)軟骨由于損傷而引起的，以膝部不適，髕骨后方疼痛，膝內(nèi)側(cè)隱痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，繼而自覺(jué)髕骨之間有摩擦感，髕骨有壓痛為主要表現(xiàn)的退行性疾病。 髕骨軟化癥的原因 髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵蝕、脫落，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。 1.先天性髕骨發(fā)育異常。 2.膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期磨損，是本病的常見(jiàn)原因。 3.各種原因所致關(guān)節(jié)滑液成分異常。 主要癥狀：一、青年運(yùn)動(dòng)員多見(jiàn)，初期為髕骨下疼痛，稍加活動(dòng)后緩解，運(yùn)動(dòng)過(guò)久后又加重，休息后漸消失。二、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或推動(dòng)髕骨可有摩擦感，伴疼痛。后期形成髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病時(shí)，可繼發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。病程長(zhǎng)者，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無(wú)合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無(wú)異常所見(jiàn)、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。治療:以非手術(shù)治療為主：制動(dòng)，理療，抗炎，髕軟骨炎貼，關(guān)節(jié)腔封閉等，嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效或有先天畸形者，可行手術(shù)治療。 為何會(huì)出現(xiàn)髕骨軟化 1、先天性髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，后天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻、脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，在滑動(dòng)過(guò)程中髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力集中于某點(diǎn)，成為慢性損傷的基礎(chǔ)。 2、膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期、用力、快速屈伸，增加髕股關(guān)節(jié)的磨損，如自行車、滑冰運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練，是本病的常見(jiàn)原因。 3、髕骨軟骨的營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自關(guān)節(jié)滑液，各種原因所致滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良，易受到輕微傷力而產(chǎn)生退行性變 髕骨軟化癥有什么癥狀體征呢? 癥狀體征 1、青年運(yùn)動(dòng)員較多見(jiàn)。初期為髕骨下疼痛，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)明顯，稍加活動(dòng)后緩解，過(guò)久訓(xùn)練又加重，休息后漸消失，隨病程延長(zhǎng)，疼痛時(shí)間多于緩解，以致不能下蹲，上、下階梯困難或突然無(wú)力而摔倒。 2、髕骨邊緣壓痛。伸膝位擠壓或推動(dòng)髕骨可有摩擦感、伴疼痛，單純髕骨軟骨損害時(shí)，無(wú)關(guān)節(jié)積液后期形成髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病時(shí)，可繼發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，此時(shí)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。病程長(zhǎng)者，有股四頭肌萎縮。 診斷與檢查 1、X線片早期無(wú)異常，晚期可見(jiàn)髕骨半圓骨贅影響髕股關(guān)節(jié)面不平滑或間隙狹窄，X線片尚可發(fā)現(xiàn)部分病因，如小髕骨、高位髕骨或股骨外髁低平等畸形。 2、放射性核素骨顯象檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃聚，有早期診斷意義。 3、磁共振(MRI),也有早期診斷意義。 4、關(guān)節(jié)鏡檢查(可以同時(shí)進(jìn)行一些治療) 關(guān)節(jié)鏡檢查是確診髕骨軟骨軟化癥最有價(jià)值的方法?？梢悦鞔_關(guān)節(jié)軟骨是否有病變以及累及范圍，明確髕骨軟化的程度，更能較好地與膝前疼痛為特點(diǎn)的疾病鑒別，特別是疑難患者。 治療方案 非手術(shù)治療 1、出現(xiàn)癥狀后，首先制動(dòng)膝關(guān)節(jié)1―2周，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 2、腫脹、疼痛突然加劇時(shí)，應(yīng)行冷敷，48小時(shí)后改用濕熱敷和理療。 3、氨基葡萄糖、有助于軟骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2―0.4g，每日二次，既可止痛，又有利于軟骨修復(fù)。 4、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉(透明質(zhì)酸鈉)可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生，緩解疼痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。通常每次注射2ml，每周1次，4―5次為一療程。 5、關(guān)節(jié)內(nèi)注射醋酸潑尼松龍雖然可以緩解癥狀，但由于抑制糖蛋白，膠原的合成，對(duì)軟骨修復(fù)不利，故應(yīng)慎用。 6、嚴(yán)格非手法治療無(wú)效，或有先天性畸形者可關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。 《關(guān)節(jié)鏡手術(shù)》具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)！ 手術(shù)目的 (1)增加髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)中過(guò)程中的穩(wěn)定性，如外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，股骨外髁墊高術(shù)等。 (2)刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶，促進(jìn)修復(fù)。年輕患者，小面積病變可以行微骨折治療。 (3)髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞者，有用髕骨切除方法減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)明顯無(wú)力，難以繼續(xù)其運(yùn)動(dòng)生涯。 日常注意 1、運(yùn)動(dòng)前先活動(dòng)關(guān)節(jié) 運(yùn)動(dòng)前充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營(yíng)養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑作用。 2、避免劇烈運(yùn)動(dòng) 避免持續(xù)性蹲位和劇烈的運(yùn)動(dòng)，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強(qiáng)度，增強(qiáng)力量和耐力的活動(dòng)要循序漸進(jìn)，逐漸加量。 3、保持合適體重 合適體重能降低作用于膝關(guān)節(jié)上的重力，肥胖則會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的退行性疾病的危險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)，體重越大，疼痛越重;反之，體重越輕，疼痛越輕。 4、補(bǔ)充軟骨營(yíng)養(yǎng) 多食含維生素、蛋白質(zhì)多的食物，如水果、青菜、肉類、海鮮等。 5、注意保暖防寒 天氣嚴(yán)寒的季節(jié)，要給關(guān)節(jié)保暖，防止風(fēng)寒入侵。 6、及時(shí)治療 膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛時(shí)，要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。 《髕骨軟化癥預(yù)防》 避免長(zhǎng)期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。 髕骨軟化癥的發(fā)生對(duì)中老年人來(lái)說(shuō)有內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)。 1、主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié)。要在不負(fù)重條件下進(jìn)行。如平臥在床上主動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅(jiān)持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營(yíng)養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑作用。 2、防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓。屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 3、石膏固定或下肢牽引治療時(shí)。要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營(yíng)養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 4、膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛時(shí)。要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。2020年06月11日2437
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