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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關(guān)節(jié)科 我們都在說髕骨軟，那么到底什么是髕骨軟化呢？其實我們說的髕骨軟化就是膝關(guān)節(jié)的髕骨軟化，是髕骨的關(guān)節(jié)軟骨在運動過程中受到了磨損，所以我們把它稱之為髕骨軟化，并不是說髕骨變軟了。髕骨軟化最典型的癥狀就是我們上下樓梯的時候，膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)疼痛等不適。 但這部分病人呢，他平時走平路的時候呢，是正常的，那么出現(xiàn)髕骨軟化的時候，我們應該怎么辦呢？一肯定是要適當?shù)男菹?，二要加強我們下肢的力量練習，特別是股四頭肌的力量練習，三，我們可以用一些消炎止痛的藥物，可以適當?shù)娜パa充氨糖，氨糖在一定的意義上可以幫助修復關(guān)節(jié)軟骨，我們做到以上幾點，髕骨軟化會得到非常好的恢復，更多骨科方面的科普知識，記得關(guān)注我。2021年12月10日
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張耀國康復師 北京康復醫(yī)院 骨科中心 歲數(shù)大的人，膝關(guān)節(jié)大都不好。去醫(yī)院看了，很多會被醫(yī)生診斷有「髕骨軟化」，尤其是女性。 我相信，一聽到「髕骨軟化」這四個字，99%的人都會這樣想： 髕骨軟化，顧名思義，就是一個叫“髕骨”的骨頭，它變軟了。 是的，不僅老百姓會“望文生義”，就連很多非骨科專業(yè)的醫(yī)生都會“顧名思義”的這么認為。 順著“「髕骨軟化」=「髕骨」+「軟化」”的這個邏輯往下想，就很容易自以為是的覺得： 你看，骨頭都變軟了，那一定是因為疏松了、缺鈣了，所以下一步治療就是要讓骨頭變硬，也就是要補鈣了。 然而，以上這些，都是錯的。大多數(shù)人都被這個病的名字，給忽悠了...... 1、“髕骨軟化”，其實應該是“髕骨「軟骨」軟化” 所有的誤會和歧義，都源于對“chondromalacia patellae”這個疾病的英文名字的不恰當翻譯/縮寫。 這里，chondromalacia是“軟骨軟化癥”的意思，而patellae是“髕骨”。所以這個屬于現(xiàn)代醫(yī)學疾病的準確翻譯，應該叫“髕骨軟骨軟化”。 是的，所謂髕骨軟化，其實是“軟骨”出了問題，并不是骨頭出了問題。 而且更重要的是： 所謂“軟化”，并不是字面上看到的“變軟了”，其實是軟骨發(fā)生了不同程度的損傷和退化，跟軟硬沒有半毛錢關(guān)系。 髕骨軟骨：淡黃色區(qū)域為磨損區(qū) 因此，總結(jié)下： 所謂「髕骨軟化」，準確說應該是「髕骨軟骨軟化」。是指髕骨下面的軟骨發(fā)生了磨損和退化，僅此而已。跟骨頭，跟變軟，都沒有半毛錢關(guān)系。不能望文生義。 2、髕骨軟骨，為什么會磨損和退化？ 盡管目前尚有爭議，且軟骨磨損的原因有很多，但目前認為主要有以下三個方面的原因： （1）外傷暴力直接作用 比如摔倒跪地、膝蓋正前方被撞擊。外部創(chuàng)傷可以直接作用髕骨，造成髕骨軟骨面受損，使其軟骨表面的完整受到破壞。受損的軟骨面由因為不再光滑，無法有效的傳遞分散外力，從而使得髕骨更容易被磨損，形成惡性循環(huán)。 （2）先天或后天各種原因，引起的髕骨不穩(wěn) 先天發(fā)育或后天外傷引起的高位/低位髕骨、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕骨外側(cè)支持帶攣縮等異常，都會導致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，使髕股關(guān)節(jié)面軟骨壓力異常導致軟骨損害。 （3）軟骨本身營養(yǎng)就差 軟骨沒有血管、神經(jīng)、淋巴管，營養(yǎng)只能靠關(guān)節(jié)液里1-2ml的滑液來營養(yǎng)。所以軟骨一旦有損傷，因為沒有疼痛感不容易及時止損，又因為沒有血管無法提供原材料修復損傷組織。 3、「髕骨軟骨軟化」，一般有哪些癥狀？ 膝關(guān)節(jié)前方疼痛明顯，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。嚴重者可能伴有關(guān)節(jié)腫脹。走路時，可能有膝關(guān)節(jié)“打軟腿”癥狀。少數(shù)有膝關(guān)節(jié)“假絞鎖”、髕骨摩擦音及跛行。 4、有了「髕骨軟骨軟化」，該怎么辦？ （1）就診檢查，明確髕骨軟骨磨損的原因： 如果是先天或后天原因引起膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常，很可能需要手術(shù)矯正畸形。因為如果解剖異常存在，髕骨-股骨關(guān)節(jié)面耦合不佳，磨損會越來越嚴重，保守治療效果不佳。 專業(yè)的骨科醫(yī)生除了體格檢查外，一般還要配合多角度的X光片和CT，明確髕骨有無位置異常，關(guān)節(jié)有無耦合異常。此外，還會有磁共振檢查明確髕骨下軟骨損傷的程度，必要時會做關(guān)節(jié)鏡檢查并治療。 （2）保守治療： 一般優(yōu)先采取保守治療，這是一系列的綜合措施，主要包括以下4個方面： 1）日常保養(yǎng)： 避免一切會引起或加重疼痛的行為動作。即做什么動作會引起疼痛或加重疼痛，那么這個動作就避免做了。避免下跪、下蹲、劇烈運動、多度彎曲膝關(guān)節(jié)、上下樓、爬山等。 減輕體重，并通過無痛前提下的運動鍛煉（比如無痛基礎(chǔ)上的靠墻靜蹲），來鍛煉大腿肌肉力量。必要時，可以在專業(yè)康復治療師的指導下進行針對性的康復鍛煉。 2）口服藥物： 主要有兩類：一類是非甾體類抗炎藥，比如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等；另一類是軟骨營養(yǎng)類藥物，也就是大家熟悉的硫酸氨基葡萄糖。（未來會更新這兩類藥物的說明） 3）關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物： 也主要有兩類藥物：一類是甾體類抗炎藥，也就是老百姓俗稱的「激素」，用于急性期抗炎；另一類是營養(yǎng)潤滑類藥物，也就是大家熟悉的「玻璃酸鈉」。（未來會更新這一藥物的說明） 4）物理治療： 醫(yī)院的康復理療科，有相應的治療方法和設(shè)備，比如蠟療、手法按摩松解、中頻電療、超短波等，可以通過物理因子的作用促進膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的消散。此外，有專門的髕骨矯正支具可以協(xié)助固定外移的髕骨，對病情的改善有所幫助。具體的治療方案和實施措施，應遵從專業(yè)康復治療醫(yī)生的安排，不建議在家自己購買儀器理療。 （3）手術(shù)治療 對于保守治療6個月沒有效果且癥狀明顯影響生活工作的患者，或者存在先天或后天結(jié)構(gòu)異常的患者，可能需要進行手術(shù)治療。手術(shù)治療也分為兩大類，即關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)外手術(shù)。這里涉及知識較為專業(yè)，交給專業(yè)骨科醫(yī)生即可。 5、綜上 （1）其實髕骨軟化，應該是髕骨軟骨軟化。并不是指髕骨這個骨頭變軟了，而是指髕骨下面的軟骨被磨損壞了。因此，治療上，也并不是補鈣讓骨頭變硬，而是盡可能的減少軟骨的進一步磨損，并盡可能的促進軟骨的修復。 （2）現(xiàn)代醫(yī)學中的疾病名字，不能“顧名思義”。因為這個名基本上都是翻譯英文得來的，以前很多英文翻譯過來，有時會或多或少的向傳統(tǒng)醫(yī)學的一些稱呼上靠，所以并不是特別精準，但已經(jīng)用了很多年了醫(yī)生們都說習慣了，也就不改了。 比如我們常說的“換藥”，其實準確的說法是“更換敷料”，英文是Change dressing。所以你就明白了，醫(yī)生換藥其實并沒有往傷口上涂特殊的藥，而只是簡單的消消毒再重新包扎上。類似的，因為翻譯不準確引起誤解的，還有很多，如：過敏性紫癜、骨髓炎、椎管狹窄等等。2021年11月18日392
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 30歲女性患者小劉，上下樓梯的時候膝蓋疼，尤其是下樓梯的時候疼的更厲害，坐久了站起來的時候，蹲下去的時候膝蓋也疼，走平路的時候就不疼，到醫(yī)院診斷為“髕骨軟化癥”，這是咋回事呢? 我們先來了解下什么是髕骨？ 膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大最復雜的關(guān)節(jié)，髕骨負責傳導并增強股四頭肌的作用，協(xié)助維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并在膝關(guān)節(jié)伸直過程中起滑車作用，像我們從椅子上站起來、上下樓梯，都是必須依靠髕骨來傳導力量的。 那什么是髕骨軟化癥？ 髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是膝關(guān)節(jié)常見病，好發(fā)于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，在運動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。 膝關(guān)節(jié)長期、超負荷的運動以及直接外傷導致的髕骨損傷是髕骨軟化癥的主要誘因，肥胖、走路姿勢不正確的人群好發(fā)髕骨軟化癥。 髕骨軟化癥典型癥狀為膝關(guān)節(jié)前方的疼痛與僵硬，在爬山、上下樓梯或下蹲站起時癥狀尤為明顯，而在平路步行時關(guān)節(jié)沒有明顯不適。有的患者在膝關(guān)節(jié)伸屈時可聽到咯吱聲，用手指按壓髕骨四周可感到疼痛。 膝關(guān)節(jié)疼痛前方疼痛的原因有很多，當關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)(如韌帶、滑膜、肌肉等）出現(xiàn)病變時，也可能出現(xiàn)類似的癥狀。因此，大家不要著急對號入座，建議您及時就診，由醫(yī)生進行專業(yè)診斷。 髕骨軟化癥又該如何治療呢？ 癥狀較輕時，首選保守治療，即非手術(shù)治療。 急性疼痛期盡量休息，暫停運動，避免上下樓梯、下蹲等動作； 遵醫(yī)囑內(nèi)服外用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物或注射玻璃酸鈉來幫助潤滑關(guān)節(jié)，緩解癥狀。以及在慢性期可選用的氨基葡萄糖等慢作用藥物。 急性疼痛期過后，遵醫(yī)囑加強股四頭肌練習。 因為膝關(guān)節(jié)疼痛會使活動量減小，這樣大腿肌肉就會出現(xiàn)不同程度的萎縮，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性隨之下降，進而使髕股關(guān)節(jié)及股骨脛骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生不合槽運動和過度的摩擦撞擊，會進一步加重骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展。如果癥狀較重，保守治療無效時應及時手術(shù)，具體手術(shù)方式，專業(yè)的醫(yī)生會給出合理的建議。 預防勝于治療。 建議大家合理控制體重，運動前后充分熱身，日常減少蹲起和上下樓梯，避免久蹲久坐，同時注意避免運動損傷和寒冷刺激。 最最重要的是增強股四頭肌肌肉力量，這樣可以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善髕骨關(guān)節(jié)應力分布，防治由于膝酸痛及發(fā)軟而造成跌倒損傷。2021年10月13日1048
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邱敏副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 脊柱、關(guān)節(jié)骨科 氨糖的概念 氨基葡萄糖，又稱為“氨糖”，它是人體內(nèi)合成軟骨細胞的重要營養(yǎng)素；隨著年紀變大，氨糖減少，軟骨細胞合成減緩，同時，軟骨不斷磨損，修復有限，造成疼痛產(chǎn)生。 通俗來說，軟骨磨損每天都在發(fā)生，年輕的時候，軟骨一邊磨損，一邊軟骨細胞新生，能夠保持軟骨的健康；年紀大了，細胞新生的能力下降，磨損又多，這時候就出現(xiàn)退變了。所以可以借助補充氨糖，來促進軟骨細胞生長，進一步延緩退變。 隨著骨關(guān)節(jié)炎病友在國內(nèi)的不斷在增長，氨基葡萄糖概念，也被商家炒熱。在電臺，電視里面，都有各種成分各異，價格不等的“氨糖”產(chǎn)品在促銷。面對各式各樣的促銷，大家一定要搞清楚適應癥及作用。 這些病吃氨糖有一定的作用 1.骨關(guān)節(jié)炎：作為軟骨退行性疾病，主要的疼痛原因就是軟骨的磨損退變造成骨頭磨骨頭或者繼發(fā)滑膜炎等等，所以氨糖是適用的。在骨關(guān)節(jié)炎階梯治療中，也提到可以通過營養(yǎng)類藥物及非甾體類藥物結(jié)合，治療早期關(guān)節(jié)炎，進一步佐證這個療效。 當然，也有一些人說沒有用處？首先，氨糖更適合初早期骨關(guān)節(jié)炎患者。我身邊大多初早期的病友，都表示服用氨糖能夠緩解疼痛。對于晚期骨關(guān)節(jié)炎，軟骨的退變已經(jīng)嚴重且不可逆，依照氨糖的成分量（每天1500mg），是不可能起效的。其次，這就跟吃豬皮（膠原蛋白）美容，喝骨頭湯補鈣一樣，都不是靈丹妙藥，每個人的吸收量不同。在美洲國家，這更多是一個保健藥，而不是治療藥。 2.半月板損傷：半月板也屬于軟骨損傷，對于1,2級損傷的朋友，可以保守治療，同時服用氨糖營養(yǎng)軟骨。對于3級半月板損傷的朋友，需要進行手術(shù)治療，單純服用氨糖，作用不大。 3.滑膜炎：滑膜炎需要明確誘因。比如創(chuàng)傷性滑膜炎吃這個肯定不對癥。假如滑膜炎是因為軟骨磨損引起的，吃這個有一定的效果。 4.O形腿，X型腿：O形腿患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨容易磨損，常因局部受力的不均衡而退變。吃氨糖可在一定程度上延緩退變，同時年紀大的朋友要減少爬山、上下樓梯及暴走等。 5.髕骨軟化癥：髕骨軟化癥、上下樓梯痛的早期患者，可以使用氨糖，營養(yǎng)髕骨及股骨的關(guān)節(jié)軟骨。 總結(jié)：如果您覺得比較復雜，可以理解為對于軟骨受損所引起的病痛，氨糖有一定的緩解作用，用于營養(yǎng)軟骨；而非軟骨損傷的病，氨糖的效果就不佳，盡管很多文獻報道氨糖有一定程度抑制炎癥的作用。 這些病吃氨糖沒有用 1.跟腱炎：用途不大，不對癥。跟腱炎更多需要的是制動，消炎。 2.骨質(zhì)疏松癥：骨質(zhì)疏松是一種描述，骨質(zhì)疏松癥才是一種診斷。對于骨質(zhì)疏松癥的患者，額外補充鈣及活性維生素D是必要的，曬太陽及適量運動是關(guān)鍵。氨糖或是加維生素D的氨糖，都不起太大的作用。 3.股骨頭壞死：太多朋友問股骨頭壞死能不能吃了。遺憾的告訴大家，作用及效果不大，尤其是X光片已經(jīng)發(fā)現(xiàn)囊性變的患者。股骨頭壞死有很多的分型，比如創(chuàng)傷型（就是骨折后形成的），這種源于骨折引起血運不佳，從而壞死。所以營養(yǎng)軟骨是沒用的，而是需要盡早改善血運和代謝。 4.骨質(zhì)增生：骨質(zhì)增生又稱為骨刺，不是一種疾病，只是一種現(xiàn)象。需要影像學檢查及體格檢查，進一步明確產(chǎn)生骨刺的誘因，畢竟發(fā)生骨質(zhì)增生的情況太多了，不可盲目用藥。 5.肩周炎，頸椎病，腰間盤突出癥：不管用，別浪費錢。但對椎板軟骨退變引起的腰痛有一定的緩解作用。這也是為什么很多膝關(guān)節(jié)痛的患者吃氨糖，后來說腰痛也有所改善的原因。 股骨頭壞死 最關(guān)心的問題 1.氨糖效果如何呢？從一個比較平均的角度來說，吃多久有效呢？ 氨糖種類多，每種的說明書可能不一樣。但總體來說，大部分人吃了一個月開始顯效，3個月為一個療程，假如吃6個月還不見效的，建議調(diào)整治療方案。 普遍的氨糖產(chǎn)品，一天用量中，含有氨基葡萄糖1500mg，硫酸軟骨素200mg，透明質(zhì)酸3.3mg，MSM1500mg。 2.吃氨糖會不會得糖尿?。? 不會！但要確保來源。不排除有些保健品為了產(chǎn)生明顯療效，加了激素或者其他止痛成分。有些藥品見效很快，但實際是增加了止痛藥和激素，老人會出現(xiàn)“滿月臉”等反應。 3.鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖哪個好，國內(nèi)有類似的藥嗎？ 成分都大同小異，只是陰根離子不一樣。處方藥跟非處方藥都有，但更多推薦硫酸的。氨基葡萄糖國內(nèi)的種類也比較多(商品名多)，還能用醫(yī)保。 4.玻璃酸鈉，氨糖，PRP，有什么區(qū)別？ 簡單來說，玻璃酸鈉更像是關(guān)節(jié)潤滑液。因為缺少潤滑液所以磨損加重，通過注射玻璃酸鈉，達到清洗，稀釋炎癥因子，潤滑關(guān)節(jié)的作用。而氨糖，是制造軟骨的必需品，補充氨糖就是為了提高軟骨的產(chǎn)出量，彌補損傷的軟骨。PRP是富血小板血漿，富含生長因子，能夠促進損傷修復和組織愈合，為損傷部位創(chuàng)造一個更好的愈合環(huán)境。所以3類產(chǎn)品的機制和作用是不同的，大家也要區(qū)分好適應癥。2021年08月19日5350
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 髕骨軟化癥（Chondromalacia patellae，CP），也稱髕骨軟骨炎，這個被描述了一百多年的疾病，實際上命名是不準確的。髕骨軟化癥應該更準確得稱之為髕骨軟骨軟化癥（Chondromalacia of patellae，CMP），也稱髕骨軟骨病，是髕骨軟骨面因慢性損傷導致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病，是引起膝前痛的常見原因之一。 嚴格來說髕骨軟骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)不良的病理診斷，不應該作為一個臨床診斷。髕骨軟骨軟化癥特指發(fā)于青少年或青年成人的疾病，患者年齡40歲，才能定義為此病。好發(fā)于青壯年，在運動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。對于患者年齡40歲，應該診斷為髕股關(guān)節(jié)炎。髕骨軟骨軟化癥20歲發(fā)病率為25%，40歲發(fā)病率為85%，50歲髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率100%。我們認為髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎是同一種疾病的不同時期。在早期髕骨軟骨破壞得還不太嚴重，軟骨面的破壞只是腫脹、發(fā)軟，此時如果及時治療，軟骨面尚可自行修復。但如果繼續(xù)發(fā)展下去，軟骨面破壞加重，軟骨就會剝落，軟骨下的骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)硬化，軟骨就無法修復了，此時其相對應的股骨髁軟骨面也出現(xiàn)了病理改變，到了這一階段，髕骨軟化癥就發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎了，這會給膝關(guān)節(jié)功能帶來很大影響，與之同時或先后，膝關(guān)節(jié)的其他部分也會發(fā)生退變，逐漸發(fā)展成全膝的骨關(guān)節(jié)炎（見圖1-2）。所以及時治療髕骨軟化癥也是防止進一步發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)炎和全膝骨關(guān)節(jié)炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，他認為孩子的疼痛是由關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的。1924年Koening 首次使用了髕骨軟骨軟化這個醫(yī)學術(shù)語。據(jù)Koening說法，髕骨軟骨軟化癥這個術(shù)語1917年Aleman臨床手冊中，直到1928年才被人們熟知，并普遍接受。隨后有不少學者用分別有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髕股關(guān)節(jié)痛臨床來代替髕骨軟骨軟化癥。隨著1938年Silfverskiold臨床經(jīng)驗報道，髕骨軟骨損傷臨床病例開始不斷增加。在這些早期的文獻中，非但沒有對髕骨軟骨軟化進行準確定義，反而對這一術(shù)語運用比較混亂。1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨物理性狀的改變與基質(zhì)中黏多糖丟失有關(guān)，他認為軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致，后人也證實了軟骨軟化歸因于黏多糖的減少。20世紀70年代中期，Robinson和Darracott建立了髕骨軟骨軟化的臨床診斷標準。1994年Brittberg提出關(guān)節(jié)軟骨移植并被廣泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自體軟骨細胞移植修復關(guān)節(jié)面軟骨。隨后髕骨軟化癥，髕骨軟骨炎，髕股關(guān)節(jié)痛等也被統(tǒng)一準確定義為髕骨軟骨軟化癥，并且得到普遍認同。 髕骨軟骨軟化癥并不是原發(fā)病，而是由于各種愿意引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損，而內(nèi)側(cè)缺乏應力刺激，導致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對應部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（見圖3-4）。由于其病因尚不十分清楚，臨床治療效果不佳。 髕骨關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成：主要成分是教員纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細胞的分布可分為若干個不同的區(qū)。越靠近軟骨下骨，軟骨細胞的密度越大，反之越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細胞的密度越低。髕骨軟骨沒有血運，一般認為軟骨淺層的軟骨細胞從關(guān)節(jié)液中攝取營養(yǎng)，軟骨深層軟骨細胞從軟骨下骨攝取營養(yǎng)。 髕骨軟骨軟化癥病因及發(fā)病機制 一、生物力學因素 （1）創(chuàng)傷學說：在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學說漸趨公認，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復作用超過關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應力，導致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細胞失去它們的保護而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導致關(guān)節(jié)軟骨進行性破壞。學者孔祥清等調(diào)查了996名體育系大學生髕骨軟化癥患病率與運動創(chuàng)傷的關(guān)系，認為創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的重要病因。 （2）髕骨不穩(wěn)定學說：髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。盛蕾等在研究運動員髕骨軟化癥的CR 片后認為髕骨軟化癥患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉改變，使關(guān)節(jié)面上生物力學平衡失調(diào)， 出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)對位、對線及運動軌跡異常，使髕股關(guān)節(jié)負荷加大，加重軟骨損傷。 （3）髕股壓力學說：近年來隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學研究的進展，對髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認識。長期來大多數(shù)學者都強調(diào)接觸高壓對髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過高學說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因此，有學者通過兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應力降低，致使深層軟骨細胞和周圍基質(zhì)變性。近年來髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均也受到重視，甚至有學者認為應力失衡是軟骨退變的原因，糾正應力失衡狀態(tài)，恢復關(guān)節(jié)面的均勻接觸是治療各種病理力學因素導致軟骨退變的根本方法。 二、生物化學因素 （1）自身免疫學說：關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進入軟骨深層組織而對其有保護作用。在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，免疫熒光方法檢查髕骨軟化癥患者的病變標本，發(fā)現(xiàn)軟骨組織損壞區(qū)域及殘存的軟骨細胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3 附著。由此推斷在軟骨損傷過程中有自體免疫反應參與。 （2）軟骨營養(yǎng)障礙：各種致傷因素( 特別是機械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營養(yǎng)和生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。由于關(guān)節(jié)骺軟骨復合體中骺軟骨的生存力高度依賴于軟骨血管的血流供應，故血供不足也是髕骨軟化癥的病因之一。 （3）軟骨溶解學說：關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進入滑液增多、活性增強，進而溶解軟骨。我國學者亓建洪發(fā)現(xiàn)：①髕骨軟骨軟化過程中，軟骨細胞合成大量的膠原酶并釋放到軟骨基質(zhì)中造成嚴重破壞;②膠原酶含量與應力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨變性的嚴重程度呈正相關(guān)。因此，膠原酶在接觸應力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨軟化過程中起重要作用。目前，多數(shù)學者傾向于認為髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。 三、先天性因素 先天性髕骨半脫位或脫位等發(fā)育不良，都可引起髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不良。如髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動過程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應力過度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)，髕骨長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)也會磨損髕骨軟骨。 四、后天性因素 主要與勞動、運動姿勢與強度等有關(guān)。①膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢時，會明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓練，是本病的常見原因。②長期半蹲位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力最大，如果膝關(guān)節(jié)半蹲位反復屈伸，使得髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)相互錯動、撞擊或磨損，形成關(guān)節(jié)軟骨軟化，久之可擴展到全膝關(guān)節(jié)。③膝關(guān)節(jié)長期在大強度負荷（包括過度肥胖狀態(tài)下）運動，也容易加重髕骨軟化癥④過度運動，由于髕股關(guān)節(jié)長期、大量的過度運動，必然會而且首當其沖損傷髕骨的軟骨，導致髕骨軟骨退行性改變。 五、醫(yī)源性因素 主要與膝關(guān)節(jié)手術(shù)有關(guān)。如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)誤傷髕骨軟骨，開放性手術(shù)髕骨軟骨長時間暴露，并受到手術(shù)器械摩擦等。 髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。髕骨軟骨軟化的基本病理是病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來發(fā)展的結(jié)果，早期可觸得到，但看不見。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸黏多糖的減少。證實了1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致。病變部位一般好發(fā)于髕股關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，靠近中隔偏下直徑為1cm的范圍。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1.膝前痛是髕骨軟化癥最早也是最突出的癥狀，許多病人自述膝蓋骨后面痛，或膝關(guān)節(jié)前方疼痛，這種疼痛在休息時減輕，活動后加重，或在走平路時癥狀不明顯，上、下臺階或上、下樓梯時疼痛加重。這是因為活動使髕骨軟骨磨損加重引起的，上下臺階時膝關(guān)節(jié)需加大屈膝角度，這樣對髕骨軟骨的磨損也就更重，故疼痛更明顯。疼痛可能是鈍痛，但在青少年，這種疼痛常常在跑跳過多后出現(xiàn)，甚至夜間疼痛而影響睡眠。有時可持續(xù)幾個月，甚至幾年。 2.反復的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液又是另一個明顯的癥狀，這種病人往往有反復的不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，當活動多時腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積液就明顯，一旦停止活動一段時間后，腫脹就會慢慢消退，積液也就逐漸吸收，但一旦活動增多，積液和腫脹又復出現(xiàn)。如此反復病人往往不能走路，不敢多活動，給生活帶來許多不便，打軟腿，上下樓梯及臺階費力，蹲下起不來，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墻或借助外力才能起來，這是股四頭肌萎縮，肌肉無力所造成的。髕骨軟化癥的病人幾乎無一例外地存在著股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。 3.髕骨軟化癥中年女性患者多見，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時加重，嚴重時常需側(cè)身下樓；下樓或行走時常突然無力摔跤，俗稱“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復腫脹、積液，常被誤診為“風濕”。病情發(fā)展加重時，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。 二、體征： 1.下肢力線；2.壓痛，膝前髕后壓痛；3.髕股關(guān)節(jié)摩擦音，有時候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車輪碾過沙子似的感覺；4.0-20°屈曲位抗阻力等長收縮；5.股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主動與被動活動時髕骨軌跡；9.髕骨外側(cè)支持帶張力，與股骨髁平面成20°；10.髕骨壓磨試驗：檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。11.單腿下蹲試驗：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。（詳見：張穎教授《與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查》） 三、輔助檢查： X線檢查：包括照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、軸位及髕骨切線位X線片，但膝關(guān)節(jié)正位片幫助不大，屈膝30-35°軸位片，能清楚顯示髕骨傾斜或半脫位、髕股吻合度的變化。早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 四、放射性核素檢查： 骨顯像檢查時，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。 五、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查： 髕骨軟骨軟化癥MR及關(guān)節(jié)鏡分期(見圖5-9)。（詳見：張穎教授《關(guān)節(jié)軟骨軟化MR及關(guān)節(jié)鏡分期》） 0期：MRI見軟骨下骨小梁正常，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨彈性可，無變軟(見圖10-11)。 1期：MRI見軟骨下骨小梁壓縮，并可見骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨變軟(見圖12-13)。 2A期：MRI可見軟骨下囊腫，關(guān)節(jié)鏡下見軟骨表面有小裂隙，還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。 2B期：MRI見不完全碎片分離；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨裂隙，但無軟骨碎片掀起(見圖14-15)。 3期：MRI在未分離及移位的碎片周圍可見液體圍繞；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨碎片掀起，呈"蟹肉"樣外觀(見圖16-17)。 4期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨裸露(見圖18-19)。 5期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下或切開探查見軟骨磨損累及?5mm(見圖20-21)。 髕股關(guān)節(jié)炎如何分期？(見圖22-25） 1期：髕骨軟骨輕度退變。 2期：髕骨軟骨較重退變，股骨滑車軟骨正常。 3期：髕骨軟骨較重退變，對應的股骨滑車軟骨退變。 4期：髕骨軟骨及股骨滑車軟骨嚴重退變，邊緣骨贅增生，骨性關(guān)節(jié)炎改變。 診斷要點： ①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力、以髕后疼痛。勞累后加重，上下樓困難，嚴重者影響步行。 ②檢查膝部無明顯腫脹，髕骨兩側(cè)之偏后部有壓痛，研磨試驗陽性。 ③X線早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 診斷標準： ①有髕骨撞上史或髕骨脫位、半脫位史； ②雖然無明顯的直接裝上史，但有膝關(guān)節(jié)反復蹲起勞損史，且部位角明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下樓（坡）疼痛； ③髕股研磨試驗痛、單腿半蹲痛陽性、髕后指壓痛陽性，三者必有； ④非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭明顯萎縮。凡符合①、②、③條者均可初步診斷為髕骨軟骨軟化癥，如出現(xiàn)④條尤其是髕后研磨音是可明確診斷為髕骨軟骨軟化癥。 鑒別診斷： 在診斷上，本病需與多種疾病進行鑒別，其中包括： 1.先天性盤狀半月板肥厚； 2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位； 3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷； 4.半月板鈣化； 5.半月板骨化； 6.剝脫性骨軟骨炎； 7.滑膜軟骨瘤??； 8.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脫； 10.股二頭肌腱滑脫等。 治療： 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，所以對于髕骨軟骨軟化癥的治療是要找出髕骨軟骨軟化的原因，一般系髕骨不穩(wěn)、傾斜或脫位所致，所以治療髕骨軟骨軟化癥最重要的是處理原發(fā)病，對于髕股不穩(wěn)、傾斜或脫位的病人，建議行髕骨相關(guān)手術(shù)治療（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）。 那么髕骨軟骨軟化癥需要手術(shù)嗎？單純的髕骨軟化癥不會很重，通過保護及適當功能鍛煉可以緩解癥狀，對于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟化癥不主張手術(shù)。當發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)。如果因其他傷病需要手術(shù)時，則應該同時處理。 非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種： 一、非手術(shù)療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。 1.在早期階段（Ⅰ-Ⅱ期），髕骨軟骨尚有修復能力，應進行有效的非手術(shù)治療。河南洛陽張明柱通過單純CPM輔助股四頭肌功能鍛煉治療髕骨軟化癥獲得理想的效果。筆者推薦膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，間隔10-12天注射一次，推薦4-6次為一療程；配合CPM輔助股四頭肌功能鍛煉。 2.對于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟骨軟化癥，筆者主張排除原發(fā)病后，也可以采取保守治療，通過加以鍛煉就可以慢慢的恢復的，PRP輔助治療效果更佳，不推薦玻璃酸鈉輔助治療。下面我們介紹髕骨軟骨軟化癥保守治療的鍛煉方法。 （A）靜蹲：因為采用了靜止不動的鍛煉方式，所以不增加關(guān)節(jié)損傷，一般不引起疼痛，所以既合理又容易堅持。另外，這種方式在哪里都可以鍛煉，也不需要輔助器材，所以可行性非常高。靜蹲這種方法來增加大腿前方的肌肉力量，從而減輕髕骨在半蹲時受到的壓力，這樣就可以起到很好的保護髕骨軟骨的作用。如果堅持鍛煉，既可以起到預防的作用，也可以對已經(jīng)患病的患者起到很好的治療作用。其實，這樣的方法在很多國家運動隊中也經(jīng)常使用。對于老百姓來說，這種方法簡單易學，尤其適合工作繁忙、缺少鍛煉時間的年輕人，以及絕大多數(shù)的中老年人。 靜蹲的動作要領(lǐng)：背靠墻，雙足分開，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成一定距離，大概40-50公分，但一般要求不要使膝關(guān)節(jié)的最前面超過我們腳尖的位置。此時身體就同時已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢，使小腿長軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90度。因為蹲得太深，會明顯增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也不對大腿肌肉力量產(chǎn)生強烈的鍛煉效果。 一般每次蹲到無法堅持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復進行。 每天重復3-6次為最好。蹲的角度非常有講究，因為維持姿勢的肌肉有“溢出效應”，簡單的說就是每部分肌肉只在一定的角度范圍內(nèi)起維持姿勢的作用。所以，靜蹲最好分不同的角度來做。例如30,60,90度3個角度，效果則會更好。一定要提醒大家的是：蹲的時候最好在不引起明顯疼痛的角度進行，否則練習不當會加重損傷。（見圖26） （B）側(cè)躺抬腿鍛煉：側(cè)躺，健側(cè)肢體在下，患側(cè)下肢股四頭肌收縮，維持膝關(guān)節(jié)伸直，側(cè)方抬高患肢20-25cm，每組重復10次，重復3組。（見圖27） （C）新進展：新型機能貼布應用，據(jù)報道能有效減低髕骨股骨關(guān)節(jié)受力。（見圖28） 3. 當發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨有明顯破壞，軟骨已無再生修復能力，嚴重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立，另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者推薦自體軟骨細胞移植治療和髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手術(shù)療法： 包括①針對髕股關(guān)節(jié)力線異常、以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形，②治療軟骨的病變。癥狀較重者應及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。 （1）髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。 ①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以?shù)層扁平細胞，使手術(shù)取得較滿意效果。 ②軟骨切削至骨質(zhì):如軟骨損壞已達骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。 ③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。 自體軟骨細胞移植術(shù)： 這是比較前沿的技術(shù)，目前國內(nèi)外推廣應用最多的是冠昊（Maci）和天津動力（CaRes）（詳見：張穎教授《Maci與CaRes治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床療效》）。對于上述兩種技術(shù)，筆者認為臨床療無明顯差異。下面簡要介紹這兩種技術(shù)。 （A）MACI為I型膠原蛋白植入基質(zhì)；呈二維結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)2-4周，最長6周；安全性及生物相容性好；手術(shù)沒有專門的手術(shù)器械，需要用絲線縫合固定，操作過程復雜。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 為I型膠原蛋白植入基質(zhì)，呈三維立體結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)8－14 天；安全性及生物相容性好；手術(shù)中不損傷軟骨下骨板，保護關(guān)節(jié)力學環(huán)境不被破壞；健康的類透明軟骨樣組織，康復效果良好；手術(shù)有天津動力專門的手術(shù)器械，不需要用絲線縫合固定，用生物凝膠固定，操作過程簡單；身患傳染病（只限于：甲型肝炎）患者的福音。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖34-35 （C）手術(shù)結(jié)果分析及討論： ①Maci及CaReS都為膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷提供一種新的治療方法。 ②Maci及CaReS對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷均有優(yōu)勢，CaReS更適合于軟骨缺損面積（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷都是可行的，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復好，KSS及VAS評分較術(shù)前明顯提高，臨床療效確切。 ④ Maci及CaReS軟骨移植對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷臨床效果無差異，但CaReS操作方法更簡單，臨床醫(yī)生更容易掌握，學習曲線更短，值得廣泛推廣。 髕骨成形術(shù): 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。 髕骨去神經(jīng)化術(shù)： 近年來有學者提出髕骨去神經(jīng)化可以作為治療髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的一個特有術(shù)式，他們認為關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀電頻消融去神經(jīng)化，臨床消除疼痛治療效果可。 髕骨切除術(shù): 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。 髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）： 筆者查閱相關(guān)文獻認為PFA適應證為： ⑴終末期孤立的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎， ⑵創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或髕骨、滑車面或雙面軟化都是PFA的手術(shù)指證， ⑶髕骨和滑車發(fā)育不良也是PFA的手術(shù)指證。 禁忌癥： ⑴髕骨不穩(wěn)定或慢性復發(fā)性髕骨脫位， ⑵脛股關(guān)節(jié)炎或重度軟骨軟化， ⑶炎癥性性關(guān)節(jié)炎或脛股關(guān)節(jié)負重面軟骨鈣化或半月板鈣化， ⑷慢性膝前痛，不能用髕股關(guān)節(jié)間隙直接解釋的患者不適合PFA⑸相對年輕患者不太適用,PFA被認為最適合中年患者（55-60歲）。（髕股關(guān)節(jié)假體見圖36） 3.關(guān)節(jié)鏡治療：是檢查治療髕骨軟化癥中后期病例的一個不錯的方法，但單純的“刨削術(shù)”，已證明效果不佳，“膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)”有短期效果，但不能持久，容易復發(fā)，因切開的支持帶容易結(jié)疤粘連回去。（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》） 4.選擇性股四頭肌電刺激療法：其治療的原理是用BZY-髕骨軟化癥治療儀選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，使其單獨收縮鍛煉強壯，使股四頭肌的四個頭建立了新的平衡，阻斷髕骨軟化癥發(fā)病惡性循環(huán)。效果不錯，治療儀治療時，肉眼可見四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉隆起，能明顯緩解癥狀；防止病情加重。外側(cè)支持帶的松解術(shù)加選擇性股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉電刺激，有望解決髕骨軟化癥這一難題。 髕骨軟骨軟化癥運動預防處方 避免長期、用力、快速屈伸運動。經(jīng)常爬山爬樓梯的朋友們?nèi)菀谆忌喜Ⅲx骨軟化癥，因為當我們的膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)下的時候，髕骨受到的壓力就變成了平時的五倍以上，長此以往就會導致髕骨軟化。髕骨軟化癥的發(fā)生對中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機械性因素對關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。 1. 認識髕骨軟骨隨著年齡變化的生理性磨損規(guī)律 ①15歲以前：膝關(guān)節(jié)處于發(fā)育階段，疼痛多發(fā)在膝關(guān)節(jié)附近，小孩的所謂“生長痛”多見。 ②15歲～30歲：膝關(guān)節(jié)處于“完美狀態(tài)”，不知疲倦地用。但能緩沖沖擊髕骨軟骨僅是3～5毫米厚，由于無神經(jīng)分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50歲很長一段時間無“預警信號”。 ③30歲～40歲：有輕度磨損，為脆弱期，可出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，不引人注意。 ④40歲～50歲：經(jīng)常在走遠路后，膝關(guān)節(jié)就出現(xiàn)酸痛，應該開始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。 ⑤50歲以上：膝關(guān)節(jié)疼痛常發(fā)而明顯，軟骨快全層磨損，關(guān)節(jié)炎開始發(fā)生（它是髕骨軟骨的“使用壽命”接近終點的信號）。人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達68%，可見自然磨損進展慢，不正常磨損才致病，所以對膝關(guān)節(jié)的保健應及早進行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不正常，不要癥狀重了才治療。 2.避免劇烈運動 避免不科學的持續(xù)性蹲位和劇烈的運動，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動，這絕對不適合髕骨軟化癥患者，因為在屈膝35°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當?shù)南ドw負重：躺下時，膝蓋的負重幾乎是0。站起來和走路時負重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時候，是3～4倍。跑步時，則是4倍。打球時，膝蓋的負重大約是6倍。蹲和跪時，膝蓋的負重大約是8倍。 3.主動充分活動關(guān)節(jié) 在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強關(guān)節(jié)的潤滑作用。 4.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓 屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 5.石膏固定或下肢牽引治療 要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 6.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛 要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息、及時治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。 7.飲食保健 飲食上無需禁忌，加強營養(yǎng)即可，可以多食含鈣豐富的食物如：奶及奶制品，豆類，蝦皮，海帶等。 筆者認為對于髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，不過最重要的是找到原發(fā)病，早知道早治療，關(guān)鍵是認識預防。 專家簡介： 張銀昌，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運動醫(yī)學，擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午專家門診2021年07月06日1793
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 髕骨軟化癥應該怎么治療?髕骨軟化癥怎么治療比較好?-髕骨軟化膝關(guān)節(jié)屈伸活動時膝蓋后方的疼痛，在上下樓、下蹲、爬山、搬重物尤為明顯，或者用手按壓髕骨摩擦推動，感覺到關(guān)節(jié)里面“沙沙”響，那您就要考慮您是否出現(xiàn)了“髕骨軟化”的問題了。髕骨軟化癥是什么?膝關(guān)節(jié)的髕軟骨軟化癥是一種發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的髕骨軟骨面的退行性改變，是髕股關(guān)節(jié)軟骨長期慢性磨損引起的。關(guān)節(jié)軟骨會產(chǎn)生軟化、龜裂、剝脫等等病變。早期沒有明顯的癥狀，有時在活動膝關(guān)節(jié)的時候會聽見響聲，慢慢發(fā)展會有膝關(guān)節(jié)的疼痛，活動障礙等。沒有特別清楚的病因，一般和年齡增長，或者不適當?shù)倪\動有關(guān)。為什么會得髕骨軟化癥?運動員和中、老年人常見，而且臨床中發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，這可能與人們對于健身、運動等的接受程度越來越大，但又對于運動形式的選擇和運動量的控制不得其法有關(guān)。髕骨軟化癥的表現(xiàn)?髕骨軟化癥在青年運動員中較為多見，最主要的癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一。疼痛最初在平地走路不明顯，下蹲起立、上下坡時可加重，休息后緩解。隨著病情的進展，疼痛時間逐漸延長，不易緩解，最終可導致關(guān)節(jié)活動受限。典型癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛最初往往在活動一開始時出現(xiàn)，稍加活動后可暫時消失，而較長時間活動后又會再次出現(xiàn)，休息后緩解;屈膝久坐或下蹲時疼痛加重，半蹲發(fā)力疼痛是本病的重要征象;而隨著病情的加重，膝關(guān)節(jié)疼痛將變得更頻繁，持續(xù)時間也更長。膝關(guān)節(jié)功能障礙剛開始表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)無力，迫于疼痛，患者會表現(xiàn)出不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，例如難以下蹲、上下臺階等，有時甚至還會因為膝關(guān)節(jié)問題而摔倒，也常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，膝關(guān)節(jié)無法伸直等等。髕骨邊緣壓痛伸膝時若擠壓按摩髕骨可有摩擦感，伴隨疼痛。髕骨軟化癥如何治療?髕骨軟化癥以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療包括藥物治療、手法按摩、物理療法、肌肉鍛煉。經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療無效或癥狀逐漸加重時，可以考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療：當髕骨軟化癥患者癥狀出現(xiàn)后，首先應當限制膝關(guān)節(jié)劇烈活動1~2周，以免軟骨進一步損傷。在此期間，可在醫(yī)生指導下進行適當?shù)墓伤念^肌抗阻力訓練，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。當腫脹、疼痛突然加劇時，可先進行冷敷，減輕關(guān)節(jié)腫脹，48小時后再進行熱敷，改善循環(huán)，疼痛時還可服用非甾體抗炎藥緩解疼痛。避免能引起疼痛的各種活動，如劇烈運動、過度屈膝、下蹲等。進行股四頭肌等長收縮練習以增加股四頭肌肌力，注意鍛煉過程中盡量避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。手法按摩：點揉法、推拉法、過屈法等，可緩解髕周炎癥、減輕疼痛。藥物治療：由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。手術(shù)治療：手術(shù)治療目的：增加髕骨與股骨滑動及接觸時的穩(wěn)定性，刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶，促進修復、減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展等。手術(shù)方法：包括關(guān)節(jié)外手術(shù)(外側(cè)支持帶松解術(shù)、髕韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)前移術(shù)等)和關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡下軟骨軟化灶清理、鉆孔減壓、關(guān)節(jié)小面切除和病變軟骨刨削等)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對嚴重的髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，可考慮采用髕骨關(guān)節(jié)人工表面假體置換術(shù)治療。2021年04月24日2631
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 [髕骨軟化]髕骨軟化癥需要靜養(yǎng)嗎 髕骨軟化癥診斷要點及治療方法髕骨軟化癥是骨科的常見病、多發(fā)病，是髕骨軟骨由于不正常磨損而導致膝前痛的一種疾病，30-40歲是高發(fā)年齡。髕骨軟骨在什么地方呢?髕骨俗稱膝蓋骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，是三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關(guān)節(jié)面。它外形呈栗子狀，軟骨覆蓋在內(nèi)側(cè)面。軟骨最厚的地方有5毫米左右，是我們身體里最厚的軟骨，髖關(guān)節(jié)的軟骨也只有2-3毫米厚。髕骨軟骨的主要功能就是分擔壓力和減少摩擦，相當于跑道上的橡膠，能夠幫助膝蓋緩沖運動時的力量，進而保護關(guān)節(jié)。什么原因引起髕骨軟化癥?1、先天性因素是導致髕骨軟化癥出現(xiàn)的一種病因，如果我們的髕骨存在先天性的發(fā)育異?；蛘呤蔷植抗δ墚惓５那闆r，那么就會導致髕骨不穩(wěn)定，從而引發(fā)髕骨軟化癥的發(fā)病。2、后髕骨軟化癥的發(fā)病原因還包括后天畸形，如果我們的膝關(guān)節(jié)因為一些后天性的原因而發(fā)生畸形，那么這種后天性的畸形就很有可能大致膝關(guān)節(jié)發(fā)生慢性勞損，自然就會使得髕骨軟化癥的出現(xiàn)。3、髕骨軟化癥的出現(xiàn)和我們的生活行為習慣也有著一定的聯(lián)系，滑冰以及爬山等運動方式會導致我們的膝關(guān)節(jié)快速屈伸，所以如果我們長期經(jīng)常性的參加這類運動，那么就會導致我們的髕骨因為受到磨損而產(chǎn)生髕骨軟化癥。4、關(guān)節(jié)滑液成分異常也會引發(fā)髕骨軟化癥，因為這種滑液成分異常的情況很有可能導致我們的髕骨出現(xiàn)營養(yǎng)不良，從而誘發(fā)髕骨軟化癥。5、在身體過度肥胖的情況下長期參加大強度的負荷運動也會使得我們的健康受到髕骨軟化癥的侵害，所以對于身體比較肥胖的人群來說，在運動的時候一定要注意適度。為什么女性更易患髕骨軟化癥?因為女性的膝外翻角度比男性大。由于生理發(fā)育原因，女性的骨盆比男性寬大，相應的膝外翻角度就必須大，才能適應生理需要。恰恰是這種發(fā)育特點使女性髕骨向外側(cè)脫位或傾斜的機會比男性大得多。髕骨軟化有什么癥狀?●疼。這是最初的癥狀，運動或者爬山后出現(xiàn)疼痛，稍加活動后疼痛可暫時消失，而較長時間活動后又會再次出現(xiàn)，繼而在上下樓梯或走路時或者有特定角度會有痛感，甚至嚴重到靜息痛、夜間痛。早期是酸脹感的疼痛，也有人說是鈍痛，后期逐漸加重的時候會變成刺痛的感覺?！耥?。膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，髕骨下面常常會出現(xiàn)彈響。嚴重的患者能聽到沙沙的響聲?！衲[。因為關(guān)節(jié)內(nèi)部的炎癥導致關(guān)節(jié)滑膜分泌出很多液體，表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)腫脹?！褴洝＞褪抢习傩粘Ｕf的“吃不上勁兒”“打軟腿”，常出現(xiàn)在早晨起床下地時和爬樓梯時，其實是軟骨發(fā)生了不同程度的損傷和退化?！窦殹ｓx骨軟化會導致股四頭肌肌肉萎縮、疲軟，所以大腿外觀會變細。如何治療髕骨軟化癥?本病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種：1.非手術(shù)療法癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。到體育醫(yī)院或運動醫(yī)學科進行診治，由于該科與體育運動關(guān)系密切，在診斷與治療中會更有針對性。另外醫(yī)生可指導損傷的康復鍛煉與康復后的預防，體育醫(yī)院作為運動損傷是首選的醫(yī)院。但目前中國存在體育醫(yī)院稀缺的現(xiàn)在，大多城市沒有體育醫(yī)院，甚至有也條件簡陋現(xiàn)象，另外絕大多數(shù)體育運動愛好者對運動損傷的認知度遠遠不夠，甚至對體育醫(yī)院、運動醫(yī)學科知之甚少也是造成損傷加重的一個重要原因。2.手術(shù)療法癥狀較重者應及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。(1)髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以?shù)層扁平細胞，使手術(shù)取得較滿意效果。②軟骨切削至骨質(zhì) 如軟骨損壞已達骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔 切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。(2)髕骨成形術(shù) 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。(3)髕骨切除術(shù) 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。預防避免長期、用力、快速屈伸運動。髕骨軟化癥的發(fā)生對中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機械性因素對關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。1.主動充分活動關(guān)節(jié)在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強關(guān)節(jié)的潤滑作用。2.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。3.石膏固定或下肢牽引治療要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。4.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息、及時治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。提高對運動損傷的認知度，做好運動損傷預防，正確與健康的體育運動，學習簡單的運動損傷處理，正確運動損傷診治是延長運動生涯重要因素。2021年04月15日2007
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郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 所謂髕骨軟化、其實是髕骨下層軟骨發(fā)生軟化現(xiàn)象，就是指髕骨軟骨受到過度磨擦而產(chǎn)生如破裂、凹凸不平等病理性的改變，甚至傷及骨部。 PART1 成 因 主要是髕骨軟骨常和股骨髁磨擦所造成?？赡茉斐稍蛉缦拢? 1、股內(nèi)斜?。╒MO）肌力不足：髕骨受到股內(nèi)斜肌、股外側(cè)肌及髕下腱的作用力牽引，形成最后的平衡狀態(tài)，如果三方的力量不協(xié)調(diào)，則會造成髕骨位置的不正?！ ? 一般人在日常生活中的走、跑、站等動作，作用到股外側(cè)肌的分力較作用到股內(nèi)斜肌為多、為大，故股內(nèi)斜肌的肌力就比較弱，所以在這種力量不平衡的情況之下，髕骨的位置就會逐漸往外移，進而縮小髕骨與股骨外髁之間的空隙，屈膝就更容易磨損到髕骨軟骨了 2、髕骨先天向外傾斜：髕骨本身向外傾斜，縮小髕骨與股骨之間的空隙，如此一來，使髕骨軟骨下表面更容易磨擦到股骨，久而久之，就造成損傷（圖二）。 3、Q-angle較大：Q-angle是指髕骨中心至髕前上脊聯(lián)線與髕骨中心與脛骨粗隆聯(lián)線之夾角；因為股直肌連接在髂前下脊上，而另一端接在髕骨上，如果Q-angle愈大，股直肌傾斜的角度愈大，就會帶動髕骨向外傾斜，便容易磨損到髕骨軟骨。屈膝時，因為Q-angle的存在，而使髕骨由外側(cè)嵌入滑車溝內(nèi)，在屈膝的0-30°間，主要是靠動力性穩(wěn)定組織（指周圍的肌肉群）來穩(wěn)定膝蓋，其中最重要的則是股內(nèi)斜肌，因股內(nèi)斜肌的水平拉力會預防髕骨在膝伸直時過度外移。 先天性Q-angle較大：一般而言，男性正常的Q-angle為10-12°，而女性為15-17°，所以女性較男性易有髕骨軟化的問題；此外，若Q-angle超過18-20°以上，無論性別為何，都較易發(fā)生（圖三）。 4、臀中肌弱：股骨過度內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，臀中肌為外展大腿的主要作用肌，一旦肌力不足，則有可能造成股骨過度內(nèi)收，而髕骨原本于滑車溝內(nèi)滑動，如果股骨過度內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，將會使髕骨磨擦到股骨的外髁。 5、髂脛束過緊：脛骨過度外轉(zhuǎn)，髂脛束接于脛骨外側(cè)，一但過緊，就會使脛骨過度外轉(zhuǎn)；而髕下腱接于脛骨粗隆上，脛骨一但外轉(zhuǎn)，整個髕腱就會帶動髕骨往外移動，如此一來，就容易磨擦到股骨外髁。 6、距下關(guān)節(jié)和腳板旋前：脛骨內(nèi)轉(zhuǎn)，相反的，距下關(guān)節(jié)和腳板旋前會造成脛骨內(nèi)轉(zhuǎn)，髕下腱既然接于脛骨粗隆上，脛骨一旦內(nèi)轉(zhuǎn)，整個髕腱就會帶動髕骨往內(nèi)移動，如此一來，就容易磨擦到股骨內(nèi)踝。 7、關(guān)節(jié)自然退化：隨著年齡的增加，組織會漸漸老化，關(guān)節(jié)軟骨修復的能力就會跟著減退，一旦修復能力無法應付磨損速度時，便容易造成髕骨軟化。 8、先天結(jié)構(gòu)不良：有X型腿的人，他們腿的角度會使髕骨向外移，易磨擦到股骨外髁；另外，先天髕下腱較長的人，因為髕骨會較一般人高，故不易穩(wěn)定于滑車溝中，必須有較大的屈膝角度才能使髕骨穩(wěn)定，而不穩(wěn)定的情況下就有可能有所偏移而造成磨擦。 PART2 癥 狀 長時間屈膝坐姿會痛 深蹲會痛 上下樓梯會痛，特別是下樓梯時 走路會有卡住的感覺，并有捻發(fā)音 膝蓋腫脹 有膝蓋不穩(wěn)定的感覺 PART3 評 估 1、觀察：觀察兩邊膝蓋的外觀有無腫脹、向外偏移；結(jié)構(gòu)有無異常；站姿、步態(tài)是否正常。髕骨軟化的病人可能會有髕骨外移、X型腿等情形 2、測試 髕骨活動度：患者膝蓋肌肉放松，用手將髕骨向內(nèi)、外推至最遠。 活動范圍過大：可能造成原因為半脫位、韌帶松弛等；活動范圍不足：可能造成原因為股四頭肌或髂脛束緊繃（常見于肌肉型運動員）、手術(shù)后沾黏、骨化性關(guān)節(jié)炎等 frund's sign：在任何角度屈膝，并由正面敲擊髕骨，若是髕骨軟化者，則感到疼痛，但這個方法不太可靠 Zohlen's sign：將膝蓋伸直，用雙手拇指按住髕骨上方，其余手指握住膝蓋，使患者股四頭肌用力，如果為髕骨軟化患者，則會感到非常疼痛 膝關(guān)節(jié)之活動度：膝關(guān)節(jié)作屈曲動作大至最后幾度或深蹲時，髕骨軟化者，會感到疼痛。 柔軟度：闊張筋膜肌、髂脛束緊會使脛骨旋轉(zhuǎn)；股直肌緊會限制髕骨的移動，增加髕骨股骨間的壓力；腿后肌緊，會使膝蓋屈曲的角度增加，增加髕骨股骨間的壓力；小腿后肌緊，會減少距下關(guān)節(jié)旋前的角度，使脛骨外旋，這些，都是直接或間接造成髕骨軟化的原因。 健側(cè)的腳彎曲，患側(cè)的腳自然下垂，若股直肌緊、短，則屈膝角度大于90°；患側(cè)的腳向上抬，若無法直膝，則代表其腿后肌緊。 肌力：患有髕骨軟化的病人，其股四頭肌、臀中肌等直接或間接穩(wěn)定髕骨的肌肉可能會有肌力不足的情形；而闊張筋膜肌可能會太強或太短，而增加髕骨磨擦的機率。 PART4 處理方法 1、教育病人：在評估完病人之后，最重要的是使病人能配合治療。首先，必須將評估結(jié)果告訴病人，解釋并使他們相信治療人員，使他們了解為何要做這些療程，對他們有什么好處，并且必須忍耐剛開始時可能不適的感覺。 2、電刺激肌肉再教育、肌力及耐力訓練、伸展外側(cè)組織：在電刺激的使用上，我們有兩種方法： （1）便攜式：此種電刺激器可隨身攜帶，走路、運動時都可以帶著，可刺激肌肉收縮反應；使用連續(xù)波，強度到達所能忍受程度為止，并要使肌肉有明顯易見的收縮，每次15分鐘，每小時1次，每天6-8次（圖九）。 （2）一般型：此種電刺激為大型儀器，必須在治療室中使用，為高強度電刺激的一種，建議病人屈膝45-60°，ON TIME：OFF TIME=1：5，主要作用為肌力訓練，也可減輕疼痛及放松組織。 3、貼扎減少疼痛：貼扎可以幫助我們將偏移的髕骨拉回正常位置，雖不一定能完全拉回，但至少能減少磨擦的程度及疼痛。貼扎方法如下圖所示：先貼一道為基底，再以較強力之貼布將髕骨往正常的方向拉 4、伸展：緊繃的肌肉會使脛骨外轉(zhuǎn)、股骨內(nèi)轉(zhuǎn)、腳板旋前等，而間接造成髕骨的磨損，伸展可使它放松，并回復原來的彈性。以下伸展動作如圖示。 5、被動的髖伸展：伸展髂腰肌 6、動的膝屈曲：伸展股直肌 7、內(nèi)收大腿：伸展髂脛束 8、伸展腿后肌及小腿后肌 9、肌力訓練 （1）直抬腿：主要訓練肌群：股四頭肌。 步驟：患者仰臥，健側(cè)屈膝以保護下背，患側(cè)腿伸直并上舉45°，緩緩下降。一開始先不負重，再慢慢在腳踝上負重，由輕至重。適用于初期。 （2）腿部伸屈：主要訓練肌群：股內(nèi)側(cè)肌。 步驟：患者仰臥，健側(cè)屈膝以保護下背，患側(cè)腿屈膝，并于膝下置一枕頭或墊的東西，建議膝蓋約呈15-20°，將腿緩緩伸直。一開始先不負重，再慢慢在腳踝上負重，由輕至重。適用于初期。 （3）上下階梯：主要訓練肌群：股四頭肌。 步驟：在地上放置一個臺階約30cm，患者做上下階梯的動作，但動作前必須先以貼布貼扎。適用于非急性期，膝蓋已經(jīng)不會非常劇痛時，且在做所有動作時必須不會疼痛，所以臺階高度也可隨之調(diào)整。 （4）腿部推舉：主要訓練肌群：股四頭肌。 步驟：可先做非抗地心引力，再做抗地心引力的機器，也可先做深蹲的動作，所有動作以不會疼痛為原則，調(diào)整負荷及屈膝角度，并記得先以貼布貼扎。適用于中后期。 （5）髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收：主要訓練肌群：臀中肌。 步驟：病患側(cè)躺，將患側(cè)置于上方，于兩腿中央夾一枕頭，患側(cè)微外旋，上舉、降下，可由無負重至負重，但訓練肌力效果不足以應付運動員所需，所以對運動員而言，僅適用于初期。 （6）其它：可使用其它器材如彈力繩來輔助訓練，尤其到了較不疼痛的后期，更可使用重量訓練器材及閉鏈的方式來增強肌力，因為運動員所需要的肌力比一般人強，如果只是開鏈訓練，是無法滿足其需求的。 10、漸進改善運動功能 ：若患者有嚴重癥狀出現(xiàn)，則必須完全休息2周，可輔助以儀器治療，用于止痛、促進組織修復，如：音波透入法、電刺激等，經(jīng)醫(yī)師指示可服用非類固醇抗發(fā)炎藥，惟沒有繼續(xù)惡化時即建議患者不再服用；一旦癥狀減輕，可增加pain-free的活動量；漸漸參與場上的運動，由輕到重；并在做功能性動作時，用電刺激及貼扎來減輕髕骨、股骨間的壓力；一旦患者做功能性動作已完全不痛了，即可完全回到運動場上，仍繼續(xù)做物理治療及貼扎，至完全沒有任何動作會痛為止。此時，癥狀解除，已達到治標的目的。 最后，由治療師決定運動處方，以增強肌力、伸展緊繃的組織，約持續(xù)6周，至此，才算是達到治本的階段。 PART5 結(jié) 論 髕骨軟化就是髕骨下層軟骨受到過度磨擦而部裂、凹凸不平，而造成過度磨擦的原因主要為股內(nèi)斜肌肌力不足、髕骨先天向外傾斜、Q-angle等因素，多數(shù)人有髕骨軟骨磨擦的情形，而且女性較男性為多，造成疼痛的這些患者，已需要接受治療來減輕其疼痛，最好能知道其根本原因而加以治本。 當我們接觸到患有髕骨軟化的患者時，他們因為被癥狀所苦，即使做治療仍感不適，并且剛開始的療效并非顯而易見，因此他們會不愿繼續(xù)配合治療，所以我們必須向他們解釋整個療程所要做的及所必須經(jīng)歷的，以及對他們的益處，畢竟完全的配合才能使治療達到最好的效果。在治療的過程中，冷、熱敷、電刺激有助于癥狀的減輕，而最需要的是，找到髕骨軟化的真正肇因，無論是肌力不足或外側(cè)組織太緊，只要針對其根本原因而做肌力訓練及伸展，就可以避免以后持續(xù)為髕骨軟化所苦啦!2021年04月01日1712
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劉恒副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 一.什么是髕骨-股骨關(guān)節(jié)，什么是髕骨軟化/髕股關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)前方的小塊骨頭是人身上最大的一塊籽骨，叫做髕骨。大腿骨叫做股骨，股骨的末端如圖1所示，其中央有一個凹槽。屈膝活動時，髕骨在股骨末端的溝槽中滑動。圖1因為軟骨的存在，這種滑動幾乎是無摩擦力的（約為20%的冰面摩擦力）。走平路時，髕骨和股骨末端之間的壓力是體重的1.8倍，上樓時是體重的3.5倍，下樓時是體重的5倍，跑步或跳躍時是體重的10-12倍。當髕骨-股骨間存在過度負荷等原因時，就會造成髕骨或股骨側(cè)軟骨異常（軟化、毛糙、皸裂、缺損等）（如圖2所示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中看到的正常髕骨軟骨和異常的髕骨軟骨），髕骨-股骨關(guān)節(jié)就可能出現(xiàn)屈伸膝時捻發(fā)音、疼痛、無力等癥狀。這種疾病就叫做髕骨軟化或髕股關(guān)節(jié)炎。圖2二.哪些人容易髕骨軟化？日常生活中要注意什么？髕骨軟化后還能做運動嗎？可以做哪些運動？臨床上有這樣一些人是髕骨軟化癥的高發(fā)人群。肥胖的人、相對大腿肌肉薄弱的人、頻繁爬樓爬山鍛煉的人、在健身房做深蹲的人。這些人都是髕骨-股骨之間壓力過大、接觸應力過頻繁或者是相對髕骨不穩(wěn)定的人。如果真的被診斷為髕骨軟化，日常生活中我們要注意什么呢？膝關(guān)節(jié)伸直或輕度屈曲時髕骨和股骨末端之間只有很小的壓力，而屈曲角度增大時髕骨-股骨之間的壓力才增大。因此，我們需要避免頻繁的上下樓、深屈膝、跪地姿勢、涉及膝關(guān)節(jié)的高強度無氧運動；避免穿高跟鞋等。那么，得了髕骨軟化，是否就一定不能做運動了呢？其實不然，某些特定的運動不僅不會加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)的軟骨損傷，還能治療這個疾病。下面列舉了一些加重或不影響髕骨-股骨關(guān)節(jié)的運動方式。可能會加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運動：足球、籃球、排球、長跑、深蹲。健身房器械中的：樓梯踏步機、伸腿訓練器（如圖3）。輕微加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運動：網(wǎng)球、滑雪、棒球、自行車（高坐姿，避免過度屈膝）。不會加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運動：游泳（尤其是淺打水的姿勢）、平地行走。圖3另外，少數(shù)人即使沒有上述的過度運動的情況，也出現(xiàn)了髕骨-股骨的癥狀，那么很有可能他在髕骨-股骨的發(fā)育上有一些異常。尤其是一些年輕的女性，個子比較高，腿比較長，從青春期后就開始間斷膝前痛的人往往是這種情況。它是髕骨-股骨滑車的對位關(guān)系出現(xiàn)了問題。如髕骨傾斜、髕骨半脫位甚至是脫位（如圖4）。需要就醫(yī)后做一些體檢或拍攝膝關(guān)節(jié)特殊位置的X線片（如髕骨軸位），讓醫(yī)生排除這些異常問題，嚴重的甚至需要手術(shù)去糾正這些異常情況?；蛘咝枰屷t(yī)生排除一些其他引起膝關(guān)節(jié)前方或髕骨周圍疼痛的疾病。圖4三.髕骨軟化/髕股關(guān)節(jié)炎怎么治療？如果就醫(yī)后確診了髕骨軟化癥/髕股關(guān)節(jié)炎，首先應該按照前文所述的避免或消除容易產(chǎn)生這種疾病的易感因素。比如減重、改變對膝關(guān)節(jié)不友好的運動習慣。癥狀嚴重的人需要休息一段時間，口服非甾體消炎藥及氨基葡萄糖類藥物緩解癥狀，甚至需要關(guān)節(jié)腔注射一些粘彈性補充劑。而大部分的輕微癥狀的人或重癥的人在藥物治療之外還需要進行運動療法。膝關(guān)節(jié)伸直或輕度屈曲時髕骨和股骨末端之間只有很小的壓力。因此，對于髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運動治療最重要的就是減輕髕骨-股骨之間的壓力，并在此基礎(chǔ)上通過不增加髕骨-股骨關(guān)節(jié)面壓力的方式鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增強髕骨的穩(wěn)定性。髕骨軟化/髕股關(guān)節(jié)炎運動療法：原則：無痛。量力而行，循序漸進，持之以恒。運動訓練應在休息或治療后疼痛消失或只有輕度疼痛時開始。運動訓練本身如果造成明顯的疼痛和腫脹，應停止訓練并再次就醫(yī)。1.運動前后進行肌肉牽伸。（如下圖）股四頭肌牽伸小腿肌群牽伸髂脛束牽伸腘繩肌牽伸2.大腿前方力量訓練a)直腿抬高（如下圖）：臥床，患肢伸直，慢慢抬高15～20cm，維持5秒，然后慢慢放下，放松，重復10次為一組，每日3組。b)短弧抬腿（如下圖）：臥床?；贾熘?，膝關(guān)節(jié)下方墊毛巾卷使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。緩慢伸直膝關(guān)節(jié)至最大程度，維持5秒然后放下。10次為一組，每日3組。c)靠墻靜蹲（如下圖）：靠墻站立，使后背及臀部貼緊墻面。雙足分開約30cm，并距墻面約15cm。緩慢屈膝使臀部沿墻面下滑至屈膝約45°，靜止5秒然后逐漸恢復原位。此動作切忌太快或屈膝角度過大。10次為一組，每日3組。此外，很多運動醫(yī)學和康復學的專家也發(fā)現(xiàn)，在髕股關(guān)節(jié)炎的病人中強化訓練臀部外側(cè)的力量尤其是臀中肌的力量也非常重要。不僅是因為臀中肌是下肢運動肌肉鏈的核心肌群，通過臀中肌鍛煉改善髖關(guān)節(jié)運動學也可以促進髕股關(guān)節(jié)運動學的恢復。d）利用彈力帶加強大腿前方力量訓練。10次為一組，每日3組。e）大腿前方偏內(nèi)側(cè)力量訓練（膝關(guān)節(jié)稍屈曲抵抗彈力帶伸直的同時，全程用大腿力量夾緊排球）。10次為一組，每日3組。f）髖關(guān)節(jié)外展訓練（可以直接抗重力外展，也可以利用彈力帶抗阻外展）。10次為一組，每日3組。g）髖關(guān)節(jié)外旋抗阻訓練。10次為一組，每日3組。綜合以上，對于沒有必要手術(shù)，采取保守治療的髕股關(guān)節(jié)炎的患者，這些鍛煉是非常重要且非常有效的。注意事項：鍛煉后可適當進行冰敷等物理治療。如出現(xiàn)嚴重不適，請及時就醫(yī)。資料來源：MASSACHUSETTSGENERALHOSPITALSportsPhysicalTherapyKhayambashiK,FallahA,MovahediA,BagwellJ,PowersC.Posterolateralhipmusclestrengtheningversusquadricepsstrengtheningforpatellofemoralpain:acomparativecontroltrial.ArchPhysMedRehabil.2014May;95(5):900-7.北京大學第一醫(yī)院骨科（關(guān)節(jié)外科）劉恒2021年04月01日8011
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