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張得雨康復(fù)師 哈醫(yī)大二院 康復(fù)治療中心 髕骨軟化怎么治療1什么是髕骨軟化:髕骨軟化癥（chondromalaciapatellae，CMP），又稱髕骨軟骨軟化癥。指在髕骨軟骨面慢性損傷后，軟骨出現(xiàn)腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落等改變，繼而使與之相對(duì)的股骨髁軟骨也一同受累，而形成的髕骨關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。2:我是怎么得髕骨軟化:第一就是就是退變說白了就是老了，隨著年齡的增長(zhǎng)，人的機(jī)體功能會(huì)減退，髕骨得到的潤(rùn)滑不過，長(zhǎng)時(shí)間磨損，就會(huì)出現(xiàn)髕骨軟化第二就是身體疾病，例如風(fēng)濕，或者受過大力的外傷以后也會(huì)出現(xiàn)髕骨軟化第三長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)者，關(guān)節(jié)負(fù)壓大，例如肥胖人可能出現(xiàn)的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高，第四生物力學(xué)不對(duì)稱，因?yàn)槲覀凅x骨是位于股骨和脛骨上邊，就想火車車軌，當(dāng)車軌和車不在一條直線上時(shí)，可想而知，問題會(huì)有多嚴(yán)重，長(zhǎng)期以往，就會(huì)出現(xiàn)髕骨軟化，上述是4條是常見髕骨軟化的原因3髕骨軟化癥狀:最典型的癥狀就是上下樓梯的時(shí)候疼痛，腿用不上力，平常步行，幾乎不會(huì)有不舒服，青少年運(yùn)動(dòng)員多見運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息緩解早期膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，疼痛，不加干預(yù)疼痛會(huì)變頻繁伸膝時(shí)按壓髕骨有摩擦感4怎么去治療:分為急性期和慢性期治療急性期治療:消炎鎮(zhèn)痛，可以服用一些藥物鎮(zhèn)痛類的藥物和理療去關(guān)節(jié)疼痛慢性期，首先矯正關(guān)節(jié)對(duì)位，讓關(guān)節(jié)恢復(fù)正常軌道，之后進(jìn)行肌力訓(xùn)練，包括股四頭肌，腘繩肌，臀大肌，臀中小肌訓(xùn)練，去幫忙膝關(guān)節(jié)承重，給髕骨減壓疾病的髕骨軟化我們就要去治療疾病，如風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的，我們首先去治療，如果你有髕骨軟化你是怎么治療的訓(xùn)練動(dòng)作2023年08月09日
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 髕骨軟化如何治療，能否治愈？髕骨軟化呢，很難治愈，治療上呢，一般呢，就是要通過。 生活方式的改變。 局部的理療。 ??？ 第一個(gè)要注意關(guān)節(jié)保暖，保護(hù)關(guān)節(jié)，減少蹲起、爬樓、爬山這些動(dòng)作。 避免關(guān)節(jié)著涼。 另外呢，可以吃一些營(yíng)養(yǎng)軟骨的藥。 像安妮葡萄糖。 這類藥如果疼痛癥狀比較重，可以關(guān)節(jié)腔注射。 副血小板，血漿，PP。 或者注射玻璃酸鈉。 來增加關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，改善關(guān)節(jié)的炎癥。 ?。? 很難治愈這個(gè)病呢，軟骨磨損就很難完全修復(fù)。2022年12月05日98
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劉萬(wàn)軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬(wàn)軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年11月29日292
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 女，57歲，膝髕骨軟化癥，走長(zhǎng)了，痛。 走長(zhǎng)了就會(huì)痛一下，怎么鍛煉，嗯，我記得好像上次直播的時(shí)候也有這樣的一個(gè)問題啊，髕骨軟化。 啊，髕骨軟化的話，一般是有髕骨關(guān)節(jié)炎啊，就是軟骨可能有磨損，那邊會(huì)無力了，因?yàn)槲覀凅x骨關(guān)節(jié)是非常重要的，尤其在爬樓梯啊，蹲起的過程中，一定要讓他發(fā)力的，所以髕骨軟化之后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)明顯的無力，那疼痛的話，那有可能就是你髕，如果是髕骨關(guān)節(jié)邊疼痛，可能是里面還是有髕骨關(guān)節(jié)炎的摩擦導(dǎo)致的疼痛，所以鍛煉的話，給你建議啊，第一個(gè)一定要加強(qiáng)骨四周肌的鍛煉，但是骨四的鍛煉，我們不是說簡(jiǎn)單的就是膝蓋彎在那，然后踢直踢直啊，盡可能的是在低角度范圍內(nèi)啊，是末端就是膝關(guān)節(jié)屈膝一個(gè)大約個(gè)30度，在這個(gè)角度來進(jìn)行一個(gè)屈伸吸啊，試一下，如果還痛的話，你就進(jìn)行一個(gè)膝關(guān)節(jié)一個(gè)等長(zhǎng)收縮啊，當(dāng)然說你不一定聽得懂，就膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，你去讓你的股四周肌并直，它也是可以達(dá)到一個(gè)力量訓(xùn)練的效果的啊。 這是一個(gè)就是改善一下，或者維持你膝關(guān)節(jié)的力量，盡盡量減少它的一個(gè)萎縮無力，如果越萎縮越無力，你這個(gè)癥狀的話，以后還會(huì)加重，另外一個(gè)的話，就是做一些髕骨的一些推動(dòng)，把髕骨往里面推，我們很多髕2022年07月13日234
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 好，最后一個(gè)問題。 呃，女，57歲，右膝髕骨軟化癥，勤加韌帶可能損傷，怎么鍛煉那非常好的問題啊，孫醫(yī)生，呃，病人里面很多這樣的啊，就是57歲，呃，對(duì)于髕故已經(jīng)軟化，髕骨軟化，我不知道你什么原因，是不是之前一直用膝蓋啊，呃，導(dǎo)致磨損比較髕骨關(guān)節(jié)導(dǎo)致磨損比較厲害啊，呃，前翹韌帶可能損傷，還是因?yàn)橥鈧?，首先前翹韌帶啊，我覺得對(duì)你這個(gè)，呃，就是這兩者之間并沒有就髕骨的軟化跟前交韌帶損傷之間，我覺得并沒有必然的關(guān)系啊。 那至于怎么鍛煉呢？啊，我先說你不能怎么鍛煉吧，啊，第一個(gè)啊，那種深蹲式的，膝關(guān)節(jié)彎曲超過啊，60度的，你都不要去做啊，都不要去做啊，還有膝關(guān)節(jié)那種抗阻的，踝關(guān)節(jié)綁上的踢腿的，我也不建議你做啊，因?yàn)檫@種負(fù)荷性的，深蹲的角度越大的，對(duì)你的一個(gè)呃。 就是髕骨關(guān)節(jié)啊，摩擦?xí)又?，我不知道你在踢腿的時(shí)候，手放在膝蓋上是否有那種沙沙沙的聲音，如果有的話，可能更加就按照孫醫(yī)生講的不要去做，那不做的話，那怎么鍛煉呢？啊，這是非常好的一個(gè)問題，你應(yīng)該做的是什么？就是說強(qiáng)化骨四頭肌的一個(gè)靜力性收縮，什么叫靜力收縮踝關(guān)節(jié)，把沙帶膝關(guān)節(jié)伸直，伸直的情況下去踢腿，就是直腿抬高踝關(guān)節(jié)，把一個(gè)四五2022年07月08日186
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張健主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 不少人因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛前往醫(yī)院就診，往往做了一個(gè)膝關(guān)節(jié)MR檢查，然后就得出了結(jié)論——髕骨軟化癥，從而就被醫(yī)生告誡要“珍惜關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)”。 髕骨軟化癥是什么呢？簡(jiǎn)而言之，是指膝關(guān)節(jié)前方區(qū)域疼痛不適，合并MR發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的影像學(xué)檢查結(jié)果即可診斷。 導(dǎo)致髕骨軟化癥的原因有哪些了？ 首先是膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)過多，即過量使用。特別是髕股關(guān)節(jié)負(fù)重多的活動(dòng)，以頻繁負(fù)重狀態(tài)下屈膝、屈膝位轉(zhuǎn)體活動(dòng)較多的運(yùn)動(dòng)方式為重，如：負(fù)重深蹲、籃球、登山等。 其次要考慮的因素是年齡，隨著年紀(jì)的增加，關(guān)節(jié)軟骨本身就存在退變或日常損耗的可能，即在膝關(guān)節(jié)MR上出現(xiàn)髕骨軟骨或髕股關(guān)節(jié)面軟骨的損傷信號(hào)。故中老年人膝關(guān)節(jié)MR提示髕骨軟骨損傷，更應(yīng)該考慮是否是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的征象，而不應(yīng)單單考慮髕骨軟化癥。 然后，要考慮是否合并某些容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的基礎(chǔ)疾病，如髕骨脫位、低位髕骨、髕股關(guān)節(jié)高壓癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵硬等。此種情況下，髕骨軟骨損傷只是繼發(fā)于基礎(chǔ)疾病的合并癥，或是基礎(chǔ)疾病的病癥表現(xiàn)之一，故應(yīng)該全面了解情況，再作判斷。 如想了解膝關(guān)節(jié)前方疼痛的相關(guān)資料，請(qǐng)看前文《運(yùn)動(dòng)損傷：膝關(guān)節(jié)疼痛專題——膝關(guān)節(jié)前方疼痛，怎么辦？》。 了解髕骨軟化癥的原因后，就可以更好的理解如何緩解髕骨軟骨損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛。首先疼痛時(shí)減少膝關(guān)節(jié)屈膝負(fù)重的活動(dòng)，讓下肢處于休息狀態(tài)，避免進(jìn)一步刺激癥狀加重；必要是可外用或口服NSAIDs藥物緩解疼痛不適。 其次，待膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕后，應(yīng)進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)放松的練習(xí)，主要是髕骨活動(dòng)度恢復(fù)性練習(xí)（即推髕骨）和股四頭肌拉伸放松練習(xí)。 再次，當(dāng)無明顯膝關(guān)節(jié)疼痛不適時(shí)，可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)——即增加股四頭肌肌力練習(xí)，特別是股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌力的練習(xí)；還可以進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)適應(yīng)性負(fù)重練習(xí)，如靠墻靜蹲、自身體重的下蹲，上述練習(xí)需從較小的屈膝角度和較短的單次練習(xí)時(shí)間開始，并建議避開明顯疼痛的屈膝角度進(jìn)行適應(yīng)性練習(xí)。 另外，可以佩戴合適的膝關(guān)節(jié)支具，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少髕股關(guān)節(jié)的直接應(yīng)力。 最后，注重骨關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)元素補(bǔ)充，氨基葡萄糖和鈣劑的補(bǔ)充可以一定程度上增加骨關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)狀況和自身修復(fù)能力，有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣或骨關(guān)節(jié)退變明顯的人可考慮定期補(bǔ)充相關(guān)元素。 溫馨提示：如果情況嚴(yán)重，自行處置后情況無緩解，建議盡早找運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生就診，避免延誤病情。 （部分圖片引用于教材或網(wǎng)絡(luò)，如涉及侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系本文作者刪除。）2021年11月03日1509
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 髕骨軟化癥（Chondromalacia patellae，CP），也稱髕骨軟骨炎，這個(gè)被描述了一百多年的疾病，實(shí)際上命名是不準(zhǔn)確的。髕骨軟化癥應(yīng)該更準(zhǔn)確得稱之為髕骨軟骨軟化癥（Chondromalacia of patellae，CMP），也稱髕骨軟骨病，是髕骨軟骨面因慢性損傷導(dǎo)致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病，是引起膝前痛的常見原因之一。 嚴(yán)格來說髕骨軟骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)不良的病理診斷，不應(yīng)該作為一個(gè)臨床診斷。髕骨軟骨軟化癥特指發(fā)于青少年或青年成人的疾病，患者年齡40歲，才能定義為此病。好發(fā)于青壯年，在運(yùn)動(dòng)員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。對(duì)于患者年齡40歲，應(yīng)該診斷為髕股關(guān)節(jié)炎。髕骨軟骨軟化癥20歲發(fā)病率為25%，40歲發(fā)病率為85%，50歲髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率100%。我們認(rèn)為髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎是同一種疾病的不同時(shí)期。在早期髕骨軟骨破壞得還不太嚴(yán)重，軟骨面的破壞只是腫脹、發(fā)軟，此時(shí)如果及時(shí)治療，軟骨面尚可自行修復(fù)。但如果繼續(xù)發(fā)展下去，軟骨面破壞加重，軟骨就會(huì)剝落，軟骨下的骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)硬化，軟骨就無法修復(fù)了，此時(shí)其相對(duì)應(yīng)的股骨髁軟骨面也出現(xiàn)了病理改變，到了這一階段，髕骨軟化癥就發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎了，這會(huì)給膝關(guān)節(jié)功能帶來很大影響，與之同時(shí)或先后，膝關(guān)節(jié)的其他部分也會(huì)發(fā)生退變，逐漸發(fā)展成全膝的骨關(guān)節(jié)炎（見圖1-2）。所以及時(shí)治療髕骨軟化癥也是防止進(jìn)一步發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)炎和全膝骨關(guān)節(jié)炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，他認(rèn)為孩子的疼痛是由關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的。1924年Koening 首次使用了髕骨軟骨軟化這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。據(jù)Koening說法，髕骨軟骨軟化癥這個(gè)術(shù)語(yǔ)1917年Aleman臨床手冊(cè)中，直到1928年才被人們熟知，并普遍接受。隨后有不少學(xué)者用分別有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髕股關(guān)節(jié)痛臨床來代替髕骨軟骨軟化癥。隨著1938年Silfverskiold臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，髕骨軟骨損傷臨床病例開始不斷增加。在這些早期的文獻(xiàn)中，非但沒有對(duì)髕骨軟骨軟化進(jìn)行準(zhǔn)確定義，反而對(duì)這一術(shù)語(yǔ)運(yùn)用比較混亂。1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨物理性狀的改變與基質(zhì)中黏多糖丟失有關(guān)，他認(rèn)為軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營(yíng)養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致，后人也證實(shí)了軟骨軟化歸因于黏多糖的減少。20世紀(jì)70年代中期，Robinson和Darracott建立了髕骨軟骨軟化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994年Brittberg提出關(guān)節(jié)軟骨移植并被廣泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自體軟骨細(xì)胞移植修復(fù)關(guān)節(jié)面軟骨。隨后髕骨軟化癥，髕骨軟骨炎，髕股關(guān)節(jié)痛等也被統(tǒng)一準(zhǔn)確定義為髕骨軟骨軟化癥，并且得到普遍認(rèn)同。 髕骨軟骨軟化癥并不是原發(fā)病，而是由于各種愿意引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損，而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對(duì)應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（見圖3-4）。由于其病因尚不十分清楚，臨床治療效果不佳。 髕骨關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成：主要成分是教員纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細(xì)胞的分布可分為若干個(gè)不同的區(qū)。越靠近軟骨下骨，軟骨細(xì)胞的密度越大，反之越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細(xì)胞的密度越低。髕骨軟骨沒有血運(yùn)，一般認(rèn)為軟骨淺層的軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)液中攝取營(yíng)養(yǎng)，軟骨深層軟骨細(xì)胞從軟骨下骨攝取營(yíng)養(yǎng)。 髕骨軟骨軟化癥病因及發(fā)病機(jī)制 一、生物力學(xué)因素 （1）創(chuàng)傷學(xué)說：在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學(xué)說漸趨公認(rèn)，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復(fù)作用超過關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細(xì)胞失去它們的保護(hù)而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞。學(xué)者孔祥清等調(diào)查了996名體育系大學(xué)生髕骨軟化癥患病率與運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的關(guān)系，認(rèn)為創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的重要病因。 （2）髕骨不穩(wěn)定學(xué)說：髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。盛蕾等在研究運(yùn)動(dòng)員髕骨軟化癥的CR 片后認(rèn)為髕骨軟化癥患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉改變，使關(guān)節(jié)面上生物力學(xué)平衡失調(diào)， 出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)對(duì)位、對(duì)線及運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，加重軟骨損傷。 （3）髕股壓力學(xué)說：近年來隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認(rèn)識(shí)。長(zhǎng)期來大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高壓對(duì)髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過高學(xué)說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因此，有學(xué)者通過兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低，致使深層軟骨細(xì)胞和周圍基質(zhì)變性。近年來髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均也受到重視，甚至有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因，糾正應(yīng)力失衡狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的均勻接觸是治療各種病理力學(xué)因素導(dǎo)致軟骨退變的根本方法。 二、生物化學(xué)因素 （1）自身免疫學(xué)說：關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進(jìn)入軟骨深層組織而對(duì)其有保護(hù)作用。在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，免疫熒光方法檢查髕骨軟化癥患者的病變標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)軟骨組織損壞區(qū)域及殘存的軟骨細(xì)胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3 附著。由此推斷在軟骨損傷過程中有自體免疫反應(yīng)參與。 （2）軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙：各種致傷因素( 特別是機(jī)械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營(yíng)養(yǎng)和生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。由于關(guān)節(jié)骺軟骨復(fù)合體中骺軟骨的生存力高度依賴于軟骨血管的血流供應(yīng)，故血供不足也是髕骨軟化癥的病因之一。 （3）軟骨溶解學(xué)說：關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進(jìn)入滑液增多、活性增強(qiáng)，進(jìn)而溶解軟骨。我國(guó)學(xué)者亓建洪發(fā)現(xiàn)：①髕骨軟骨軟化過程中，軟骨細(xì)胞合成大量的膠原酶并釋放到軟骨基質(zhì)中造成嚴(yán)重破壞;②膠原酶含量與應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨變性的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，膠原酶在接觸應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨軟化過程中起重要作用。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。 三、先天性因素 先天性髕骨半脫位或脫位等發(fā)育不良，都可引起髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不良。如髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動(dòng)過程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力過度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)，髕骨長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài)也會(huì)磨損髕骨軟骨。 四、后天性因素 主要與勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)。①膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢(shì)時(shí)，會(huì)明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓(xùn)練，是本病的常見原因。②長(zhǎng)期半蹲位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力最大，如果膝關(guān)節(jié)半蹲位反復(fù)屈伸，使得髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)相互錯(cuò)動(dòng)、撞擊或磨損，形成關(guān)節(jié)軟骨軟化，久之可擴(kuò)展到全膝關(guān)節(jié)。③膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期在大強(qiáng)度負(fù)荷（包括過度肥胖狀態(tài)下）運(yùn)動(dòng)，也容易加重髕骨軟化癥④過度運(yùn)動(dòng)，由于髕股關(guān)節(jié)長(zhǎng)期、大量的過度運(yùn)動(dòng)，必然會(huì)而且首當(dāng)其沖損傷髕骨的軟骨，導(dǎo)致髕骨軟骨退行性改變。 五、醫(yī)源性因素 主要與膝關(guān)節(jié)手術(shù)有關(guān)。如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)誤傷髕骨軟骨，開放性手術(shù)髕骨軟骨長(zhǎng)時(shí)間暴露，并受到手術(shù)器械摩擦等。 髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。髕骨軟骨軟化的基本病理是病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來發(fā)展的結(jié)果，早期可觸得到，但看不見。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸黏多糖的減少。證實(shí)了1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營(yíng)養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致。病變部位一般好發(fā)于髕股關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，靠近中隔偏下直徑為1cm的范圍。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1.膝前痛是髕骨軟化癥最早也是最突出的癥狀，許多病人自述膝蓋骨后面痛，或膝關(guān)節(jié)前方疼痛，這種疼痛在休息時(shí)減輕，活動(dòng)后加重，或在走平路時(shí)癥狀不明顯，上、下臺(tái)階或上、下樓梯時(shí)疼痛加重。這是因?yàn)榛顒?dòng)使髕骨軟骨磨損加重引起的，上下臺(tái)階時(shí)膝關(guān)節(jié)需加大屈膝角度，這樣對(duì)髕骨軟骨的磨損也就更重，故疼痛更明顯。疼痛可能是鈍痛，但在青少年，這種疼痛常常在跑跳過多后出現(xiàn)，甚至夜間疼痛而影響睡眠。有時(shí)可持續(xù)幾個(gè)月，甚至幾年。 2.反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液又是另一個(gè)明顯的癥狀，這種病人往往有反復(fù)的不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，當(dāng)活動(dòng)多時(shí)腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積液就明顯，一旦停止活動(dòng)一段時(shí)間后，腫脹就會(huì)慢慢消退，積液也就逐漸吸收，但一旦活動(dòng)增多，積液和腫脹又復(fù)出現(xiàn)。如此反復(fù)病人往往不能走路，不敢多活動(dòng)，給生活帶來許多不便，打軟腿，上下樓梯及臺(tái)階費(fèi)力，蹲下起不來，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墻或借助外力才能起來，這是股四頭肌萎縮，肌肉無力所造成的。髕骨軟化癥的病人幾乎無一例外地存在著股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。 3.髕骨軟化癥中年女性患者多見，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)常需側(cè)身下樓；下樓或行走時(shí)常突然無力摔跤，俗稱“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹、積液，常被誤診為“風(fēng)濕”。病情發(fā)展加重時(shí)，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。 二、體征： 1.下肢力線；2.壓痛，膝前髕后壓痛；3.髕股關(guān)節(jié)摩擦音，有時(shí)候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車輪碾過沙子似的感覺；4.0-20°屈曲位抗阻力等長(zhǎng)收縮；5.股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)時(shí)髕骨軌跡；9.髕骨外側(cè)支持帶張力，與股骨髁平面成20°；10.髕骨壓磨試驗(yàn)：檢查時(shí)使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，浮髕試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。11.單腿下蹲試驗(yàn)：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。（詳見：張穎教授《與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查》） 三、輔助檢查： X線檢查：包括照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、軸位及髕骨切線位X線片，但膝關(guān)節(jié)正位片幫助不大，屈膝30-35°軸位片，能清楚顯示髕骨傾斜或半脫位、髕股吻合度的變化。早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 四、放射性核素檢查： 骨顯像檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。 五、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查： 髕骨軟骨軟化癥MR及關(guān)節(jié)鏡分期(見圖5-9)。（詳見：張穎教授《關(guān)節(jié)軟骨軟化MR及關(guān)節(jié)鏡分期》） 0期：MRI見軟骨下骨小梁正常，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨彈性可，無變軟(見圖10-11)。 1期：MRI見軟骨下骨小梁壓縮，并可見骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨變軟(見圖12-13)。 2A期：MRI可見軟骨下囊腫，關(guān)節(jié)鏡下見軟骨表面有小裂隙，還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。 2B期：MRI見不完全碎片分離；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨裂隙，但無軟骨碎片掀起(見圖14-15)。 3期：MRI在未分離及移位的碎片周圍可見液體圍繞；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨碎片掀起，呈"蟹肉"樣外觀(見圖16-17)。 4期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨裸露(見圖18-19)。 5期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下或切開探查見軟骨磨損累及?5mm(見圖20-21)。 髕股關(guān)節(jié)炎如何分期？(見圖22-25） 1期：髕骨軟骨輕度退變。 2期：髕骨軟骨較重退變，股骨滑車軟骨正常。 3期：髕骨軟骨較重退變，對(duì)應(yīng)的股骨滑車軟骨退變。 4期：髕骨軟骨及股骨滑車軟骨嚴(yán)重退變，邊緣骨贅增生，骨性關(guān)節(jié)炎改變。 診斷要點(diǎn)： ①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力、以髕后疼痛。勞累后加重，上下樓困難，嚴(yán)重者影響步行。 ②檢查膝部無明顯腫脹，髕骨兩側(cè)之偏后部有壓痛，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。 ③X線早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有髕骨撞上史或髕骨脫位、半脫位史； ②雖然無明顯的直接裝上史，但有膝關(guān)節(jié)反復(fù)蹲起勞損史，且部位角明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下樓（坡）疼痛； ③髕股研磨試驗(yàn)痛、單腿半蹲痛陽(yáng)性、髕后指壓痛陽(yáng)性，三者必有； ④非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭明顯萎縮。凡符合①、②、③條者均可初步診斷為髕骨軟骨軟化癥，如出現(xiàn)④條尤其是髕后研磨音是可明確診斷為髕骨軟骨軟化癥。 鑒別診斷： 在診斷上，本病需與多種疾病進(jìn)行鑒別，其中包括： 1.先天性盤狀半月板肥厚； 2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位； 3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷； 4.半月板鈣化； 5.半月板骨化； 6.剝脫性骨軟骨炎； 7.滑膜軟骨瘤病； 8.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脫； 10.股二頭肌腱滑脫等。 治療： 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，所以對(duì)于髕骨軟骨軟化癥的治療是要找出髕骨軟骨軟化的原因，一般系髕骨不穩(wěn)、傾斜或脫位所致，所以治療髕骨軟骨軟化癥最重要的是處理原發(fā)病，對(duì)于髕股不穩(wěn)、傾斜或脫位的病人，建議行髕骨相關(guān)手術(shù)治療（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）。 那么髕骨軟骨軟化癥需要手術(shù)嗎？單純的髕骨軟化癥不會(huì)很重，通過保護(hù)及適當(dāng)功能鍛煉可以緩解癥狀，對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟化癥不主張手術(shù)。當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)。如果因其他傷病需要手術(shù)時(shí)，則應(yīng)該同時(shí)處理。 非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種： 一、非手術(shù)療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下山、上下樓、騎自行車等活動(dòng)，癥狀可望減輕。 1.在早期階段（Ⅰ-Ⅱ期），髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進(jìn)行有效的非手術(shù)治療。河南洛陽(yáng)張明柱通過單純CPM輔助股四頭肌功能鍛煉治療髕骨軟化癥獲得理想的效果。筆者推薦膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，間隔10-12天注射一次，推薦4-6次為一療程；配合CPM輔助股四頭肌功能鍛煉。 2.對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟骨軟化癥，筆者主張排除原發(fā)病后，也可以采取保守治療，通過加以鍛煉就可以慢慢的恢復(fù)的，PRP輔助治療效果更佳，不推薦玻璃酸鈉輔助治療。下面我們介紹髕骨軟骨軟化癥保守治療的鍛煉方法。 （A）靜蹲：因?yàn)椴捎昧遂o止不動(dòng)的鍛煉方式，所以不增加關(guān)節(jié)損傷，一般不引起疼痛，所以既合理又容易堅(jiān)持。另外，這種方式在哪里都可以鍛煉，也不需要輔助器材，所以可行性非常高。靜蹲這種方法來增加大腿前方的肌肉力量，從而減輕髕骨在半蹲時(shí)受到的壓力，這樣就可以起到很好的保護(hù)髕骨軟骨的作用。如果堅(jiān)持鍛煉，既可以起到預(yù)防的作用，也可以對(duì)已經(jīng)患病的患者起到很好的治療作用。其實(shí)，這樣的方法在很多國(guó)家運(yùn)動(dòng)隊(duì)中也經(jīng)常使用。對(duì)于老百姓來說，這種方法簡(jiǎn)單易學(xué)，尤其適合工作繁忙、缺少鍛煉時(shí)間的年輕人，以及絕大多數(shù)的中老年人。 靜蹲的動(dòng)作要領(lǐng)：背靠墻，雙足分開，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成一定距離，大概40-50公分，但一般要求不要使膝關(guān)節(jié)的最前面超過我們腳尖的位置。此時(shí)身體就同時(shí)已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢(shì)，使小腿長(zhǎng)軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90度。因?yàn)槎椎锰?，?huì)明顯增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也不對(duì)大腿肌肉力量產(chǎn)生強(qiáng)烈的鍛煉效果。 一般每次蹲到無法堅(jiān)持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復(fù)進(jìn)行。 每天重復(fù)3-6次為最好。蹲的角度非常有講究，因?yàn)榫S持姿勢(shì)的肌肉有“溢出效應(yīng)”，簡(jiǎn)單的說就是每部分肌肉只在一定的角度范圍內(nèi)起維持姿勢(shì)的作用。所以，靜蹲最好分不同的角度來做。例如30,60,90度3個(gè)角度，效果則會(huì)更好。一定要提醒大家的是：蹲的時(shí)候最好在不引起明顯疼痛的角度進(jìn)行，否則練習(xí)不當(dāng)會(huì)加重?fù)p傷。（見圖26） （B）側(cè)躺抬腿鍛煉：側(cè)躺，健側(cè)肢體在下，患側(cè)下肢股四頭肌收縮，維持膝關(guān)節(jié)伸直，側(cè)方抬高患肢20-25cm，每組重復(fù)10次，重復(fù)3組。（見圖27） （C）新進(jìn)展：新型機(jī)能貼布應(yīng)用，據(jù)報(bào)道能有效減低髕骨股骨關(guān)節(jié)受力。（見圖28） 3. 當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨有明顯破壞，軟骨已無再生修復(fù)能力，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，不能單腿站立，另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者推薦自體軟骨細(xì)胞移植治療和髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手術(shù)療法： 包括①針對(duì)髕股關(guān)節(jié)力線異常、以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形，②治療軟骨的病變。癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。 （1）髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。 ①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交腋惨詳?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。 ②軟骨切削至骨質(zhì):如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。 ③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。 自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)： 這是比較前沿的技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外推廣應(yīng)用最多的是冠昊（Maci）和天津動(dòng)力（CaRes）（詳見：張穎教授《Maci與CaRes治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床療效》）。對(duì)于上述兩種技術(shù)，筆者認(rèn)為臨床療無明顯差異。下面簡(jiǎn)要介紹這兩種技術(shù)。 （A）MACI為I型膠原蛋白植入基質(zhì)；呈二維結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)2-4周，最長(zhǎng)6周；安全性及生物相容性好；手術(shù)沒有專門的手術(shù)器械，需要用絲線縫合固定，操作過程復(fù)雜。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 為I型膠原蛋白植入基質(zhì)，呈三維立體結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)8－14 天；安全性及生物相容性好；手術(shù)中不損傷軟骨下骨板，保護(hù)關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境不被破壞；健康的類透明軟骨樣組織，康復(fù)效果良好；手術(shù)有天津動(dòng)力專門的手術(shù)器械，不需要用絲線縫合固定，用生物凝膠固定，操作過程簡(jiǎn)單；身患傳染?。ㄖ幌抻冢杭仔透窝祝┗颊叩母Ｒ?。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖34-35 （C）手術(shù)結(jié)果分析及討論： ①M(fèi)aci及CaReS都為膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷提供一種新的治療方法。 ②Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷均有優(yōu)勢(shì)，CaReS更適合于軟骨缺損面積（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷都是可行的，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，KSS及VAS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，臨床療效確切。 ④ Maci及CaReS軟骨移植對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷臨床效果無差異，但CaReS操作方法更簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)生更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短，值得廣泛推廣。 髕骨成形術(shù): 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。 髕骨去神經(jīng)化術(shù)： 近年來有學(xué)者提出髕骨去神經(jīng)化可以作為治療髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特有術(shù)式，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀電頻消融去神經(jīng)化，臨床消除疼痛治療效果可。 髕骨切除術(shù): 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對(duì)的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。 髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）： 筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為PFA適應(yīng)證為： ⑴終末期孤立的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎， ⑵創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或髕骨、滑車面或雙面軟化都是PFA的手術(shù)指證， ⑶髕骨和滑車發(fā)育不良也是PFA的手術(shù)指證。 禁忌癥： ⑴髕骨不穩(wěn)定或慢性復(fù)發(fā)性髕骨脫位， ⑵脛股關(guān)節(jié)炎或重度軟骨軟化， ⑶炎癥性性關(guān)節(jié)炎或脛股關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨鈣化或半月板鈣化， ⑷慢性膝前痛，不能用髕股關(guān)節(jié)間隙直接解釋的患者不適合PFA⑸相對(duì)年輕患者不太適用,PFA被認(rèn)為最適合中年患者（55-60歲）。（髕股關(guān)節(jié)假體見圖36） 3.關(guān)節(jié)鏡治療：是檢查治療髕骨軟化癥中后期病例的一個(gè)不錯(cuò)的方法，但單純的“刨削術(shù)”，已證明效果不佳，“膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)”有短期效果，但不能持久，容易復(fù)發(fā)，因切開的支持帶容易結(jié)疤粘連回去。（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》） 4.選擇性股四頭肌電刺激療法：其治療的原理是用BZY-髕骨軟化癥治療儀選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，使其單獨(dú)收縮鍛煉強(qiáng)壯，使股四頭肌的四個(gè)頭建立了新的平衡，阻斷髕骨軟化癥發(fā)病惡性循環(huán)。效果不錯(cuò)，治療儀治療時(shí)，肉眼可見四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉隆起，能明顯緩解癥狀；防止病情加重。外側(cè)支持帶的松解術(shù)加選擇性股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉電刺激，有望解決髕骨軟化癥這一難題。 髕骨軟骨軟化癥運(yùn)動(dòng)預(yù)防處方 避免長(zhǎng)期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常爬山爬樓梯的朋友們?nèi)菀谆忌喜Ⅲx骨軟化癥，因?yàn)楫?dāng)我們的膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)下的時(shí)候，髕骨受到的壓力就變成了平時(shí)的五倍以上，長(zhǎng)此以往就會(huì)導(dǎo)致髕骨軟化。髕骨軟化癥的發(fā)生對(duì)中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)。 1. 認(rèn)識(shí)髕骨軟骨隨著年齡變化的生理性磨損規(guī)律 ①15歲以前：膝關(guān)節(jié)處于發(fā)育階段，疼痛多發(fā)在膝關(guān)節(jié)附近，小孩的所謂“生長(zhǎng)痛”多見。 ②15歲～30歲：膝關(guān)節(jié)處于“完美狀態(tài)”，不知疲倦地用。但能緩沖沖擊髕骨軟骨僅是3～5毫米厚，由于無神經(jīng)分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50歲很長(zhǎng)一段時(shí)間無“預(yù)警信號(hào)”。 ③30歲～40歲：有輕度磨損，為脆弱期，可出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，不引人注意。 ④40歲～50歲：經(jīng)常在走遠(yuǎn)路后，膝關(guān)節(jié)就出現(xiàn)酸痛，應(yīng)該開始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。 ⑤50歲以上：膝關(guān)節(jié)疼痛常發(fā)而明顯，軟骨快全層磨損，關(guān)節(jié)炎開始發(fā)生（它是髕骨軟骨的“使用壽命”接近終點(diǎn)的信號(hào)）。人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達(dá)68%，可見自然磨損進(jìn)展慢，不正常磨損才致病，所以對(duì)膝關(guān)節(jié)的保健應(yīng)及早進(jìn)行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不正常，不要癥狀重了才治療。 2.避免劇烈運(yùn)動(dòng) 避免不科學(xué)的持續(xù)性蹲位和劇烈的運(yùn)動(dòng)，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負(fù)重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強(qiáng)度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動(dòng)，這絕對(duì)不適合髕骨軟化癥患者，因?yàn)樵谇?5°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當(dāng)?shù)南ドw負(fù)重：躺下時(shí)，膝蓋的負(fù)重幾乎是0。站起來和走路時(shí)負(fù)重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時(shí)候，是3～4倍。跑步時(shí)，則是4倍。打球時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是6倍。蹲和跪時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是8倍。 3.主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié) 在不負(fù)重條件下進(jìn)行。如平臥在床上主動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅(jiān)持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營(yíng)養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑作用。 4.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓 屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 5.石膏固定或下肢牽引治療 要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營(yíng)養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 6.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛 要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。 7.飲食保健 飲食上無需禁忌，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)即可，可以多食含鈣豐富的食物如：奶及奶制品，豆類，蝦皮，海帶等。 筆者認(rèn)為對(duì)于髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，不過最重要的是找到原發(fā)病，早知道早治療，關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)預(yù)防。 專家簡(jiǎn)介： 張銀昌，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國(guó)，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，擅長(zhǎng)：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午專家門診2021年07月06日1793
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陳雷主治醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科中心 很多人都遭遇過膝關(guān)節(jié)痛，往往很難區(qū)分是什么原因。今天教大家如何通過疼痛部位快速判斷膝關(guān)節(jié)疼痛原因。如果是膝關(guān)節(jié)前側(cè)反復(fù)疼痛，往往是髕骨軟化，如果是膝關(guān)節(jié)前下疼痛，多數(shù)是髕腱炎。如果是兩側(cè)中部疼痛，很多時(shí)候是半月板損傷或者是骨關(guān)節(jié)炎，外側(cè)疼痛可能是髂脛束綜合癥，內(nèi)側(cè)偏下疼痛可能是鵝足炎。沒有外傷腫脹劇烈疼痛，有可能是痛風(fēng)哦。有疼痛往往提示是關(guān)節(jié)過度活動(dòng)有損傷，有炎癥，需要明確原因，休息或者治療。反復(fù)膝關(guān)節(jié)痛怎么辦？膝關(guān)節(jié)疼痛后，我們?cè)撛趺崔k？如果休息1-2天后，疼痛緩解不明顯，或者頻繁反復(fù)發(fā)作，建議大家首先就是要找專業(yè)機(jī)構(gòu)查明原因。自我處理方面，大家記住3個(gè)原則：1. 盡量少負(fù)重運(yùn)動(dòng)；2.有護(hù)膝可以保護(hù)下；3.膝蓋可以抬高，有效避免腫脹。還有幾個(gè)不能做的動(dòng)作：1.胡亂貼藥膏，容易導(dǎo)致過敏；2.局部用烤燈烤，很容易出現(xiàn)腫脹加重；3.吃抗生素，有很多人膝關(guān)節(jié)痛以為有炎癥就開始吃抗生素，這是絕對(duì)禁止的。2021年06月18日958
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