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李明主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 運動醫(yī)學科 隨著運動醫(yī)學關節(jié)鏡技術的發(fā)展，越來越多的髕骨疾患能夠通過微創(chuàng)技術良好解決，也有越來越多的專科醫(yī)師投入到髕骨相關疾病的研究中。最近幾年來院就診的髕骨脫位患者逐年增多，但是存在幾個問題：①患者對該病理解不深 ②網(wǎng)絡上的資訊、說法五花八門，良莠不齊。造成患者越看心中的疑慮越多。本文總結了患者最關心的九個問題，希望對大家有所幫助。問題1：“髕骨在哪里？”髕骨也叫膝蓋骨，就是我們膝蓋前面很容易摸到，并且可以左右推動的那個圓圓的骨頭（圖1）。戰(zhàn)國時孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬馬了，可見髕骨對行走和站立是十分重要的。問題2：“我的髕骨為什么會反復脫位？”髕骨脫位也分好多種類型的，比較好理解的是先天性脫位、外傷性脫位，前者是生來就是脫位的，始終在脫位的位置上，后者是受到外傷或者高能量損傷后髕骨一下子從本來的位置上滑脫出去了，當然也有可能立刻又自己復原回來了（受到肌肉、韌帶的牽拉），或者在醫(yī)生的幫助下用手法給復回了原位。這兩種往往是小兒骨科和急診科的患者。下面重點說的是另外兩種，也是我們本篇文章的兩個主角：復發(fā)性脫位——是指髕骨在某一次脫位后，髕骨內側結構被損壞，變得松弛，當膝關節(jié)扭轉或者屈伸時反復出現(xiàn)髕骨脫位的現(xiàn)象，或總是感覺髕骨這里不穩(wěn)定，像是要脫出去的感覺。習慣性脫位——是指髕骨每次活動到某一角度或進行某個動作時必然會發(fā)生脫位。來我們關節(jié)外科或者運動損傷科看病的，往往是這兩種病人。他們都有一個共同的癥狀，醫(yī)生們叫做髕骨不穩(wěn)。引起髕骨不穩(wěn)的原因有很多，包括：①內側髕股韌帶松弛②高位髕骨③脛骨結節(jié)外移④全身多發(fā)韌帶松弛⑤股骨滑車發(fā)育不良⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良⑦外側髕股韌帶緊張等。當然，這些因素的程度決定了髕骨脫位的發(fā)生次數(shù)、頻率，也決定了我們的治療方案。多發(fā)韌帶松弛是髕骨脫位的一個常見原因。對照下面幾張圖看看自己，滿分9分。成年人≥4分，兒童≥6分，即可診斷多發(fā)韌帶松弛。圖2：多發(fā)韌帶松弛的Beightton診斷標準 其中最后一張圖指的是膝蓋過度伸直，反曲。如果你有多發(fā)韌帶松弛，首先恭喜你，你是練習舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的關節(jié)由于缺乏良好的韌帶穩(wěn)定性，會容易受傷和退變。問題3：“總是脫位對我的膝蓋有什么影響？”“可不可以不管它？”髕骨的下表面是軟骨，就是我們吃肉時所說的脆骨，是很光滑的。和髕骨下面相對的那個凹槽表面也是軟骨，軟骨和軟骨相接觸、摩擦，是人體關節(jié)能夠靈活且無痛的活動的解剖基礎。但是你反復的脫位，要么就是脫位時候把軟骨磨傷了、甚至有一塊脫落了。要么就是脫位后軟骨不再和軟骨接觸了，而是和硬骨頭接觸。這樣的結果就是，在一次又一次的脫位過程中，軟骨不斷的被損傷，直到后來早早的發(fā)生髕股關節(jié)炎（再強調一次，這不是寫錯字，髕股關節(jié)就是髕骨和股骨的接觸部位，就是髕骨的下表面和股骨的滑車之間）。出現(xiàn)蹲起、上下樓梯、甚至走路時候的疼痛。而這種關節(jié)炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只會發(fā)展，不會回到健康狀態(tài)了，軟骨有時候可以理解成就像我們的牙齒一樣，恒牙這輩子就這一批，掉一個少一個。所以你自己說，可以不管它嗎？問題4：“我受過傷，當時髕骨脫位過一次，會發(fā)展成很嚴重嗎？”如果你髕骨周圍這些結構本身沒有異常，只是某次摔倒、車禍等造成的急性髕骨脫位，那么這次脫位能給你造成這幾點影響①髕骨的軟骨可能損傷了一部分 ②內側髕股韌帶可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再嚴重點，這次傷可能造成了髕骨下表面或者股骨滑車的骨折，在之后的愈合過程中會讓他們產(chǎn)生形狀上的變化。如圖3.圖3：關節(jié)鏡下看髕骨的下表面軟骨磨損、毛躁、軟化，甚至脫落。那么，你可以保守治療，說不定因為你還年輕，軟骨自我修復了；說不定，內側髕股韌帶撕裂的不嚴重，愈合好了松緊度沒啥變化；說不定，痊愈后髕骨啥的形狀還和以前一樣。但是這些都是說不定，權威的研究顯示，急性脫位后保守治療，髕骨再次發(fā)生脫位的幾率是15-44%，也就是大約四分之一到三分之一的人，會再次脫位。當然這里面，大多數(shù)是本身就有發(fā)育不良等結構性問題的，所以我的建議是，如果你的結構有問題，這次又是第一次脫位，你應該找從事關節(jié)鏡手術的專業(yè)醫(yī)生來給你評估一下，如果你的結構問題本身就比較明顯，那就手術治療，因為你的復發(fā)幾率很高，每傷一次就對關節(jié)造成一次后果，不如直接積極解決問題。如果你的結構問題不重，那你可以和沒有結構問題的那些髕骨脫位病人一樣，選擇保守治療，并且在以后的日子里多加注意，說不定這輩子都不會再有第二次了。夢想還是要有的，萬一實現(xiàn)了呢。問題5：“我已經(jīng)確診為急性髕骨脫位/復發(fā)性/習慣性髕骨脫位，可以不手術嗎？有什么可靠的保守治療的方法？”對于醫(yī)生建議保守治療和醫(yī)生讓開刀但是我就不開的患者，給你們的建議是：①脫位后及早復位是必須的。②復位后一段時間內，通?？梢允?周或更久，石膏或支具限制膝關節(jié)屈伸。③如果膝關節(jié)內大量積血，引起膝關節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無菌條件下進行膝關節(jié)穿刺抽出積血。④疼痛緩解后，每天進行4-5組直腿抬高練習，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。⑥如果想走路，請拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。⑦也是最重要的，要想以后不復發(fā)或者少復發(fā)，等急性期過去了，也就是不疼了，一定要好好練習股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個你已經(jīng)無能為力了，剩下的只有靠加強力學平衡來阻止髕骨向外脫位了。靠墻靜蹲是個非常好的鍛煉方法，跨臺階也是個很好的鍛煉方法。后面會詳細給出圖例。⑧脫位后的兩個月內，最好帶髕骨保護護具（圖4）。當然，我?guī)缀醪幌嘈盼覀兊拇蠖鄶?shù)病人能夠嚴格按照保守治療方案來堅持，所以，我還是在手術室等你吧。圖4：髕骨護具。問題6：“有的醫(yī)生建議我手術了，也有的醫(yī)生說可以保守治療，我該怎么辦？”“我已經(jīng)確定需要手術了，但是不懂什么二聯(lián)、三聯(lián)手術，我到底該做哪一種手術方式呢？”這些問題是患者很關心的，我的答案是：跟你的醫(yī)生當面溝通吧，要具體情況具體分析，我提倡個體化治療，還有專業(yè)的事交給專業(yè)的人，一般不會錯。圖11：脛骨結節(jié)移位手術的示意圖。問題7：“做髕骨的這個手術有沒有什么后遺癥或者風險什么的？”“做了手術之后還會復發(fā)嗎？”“做完手術我還能打球/跑步/運動嗎”關于手術的風險，這個手術本身屬于微創(chuàng)手術，感染、損傷神經(jīng)血管的風險都很小，來做這個手術的也大多數(shù)是年輕人，沒什么基礎病，所以風險是很小的。關于后遺癥，如果你在術前軟骨已經(jīng)有損傷了，那么你以后就會有軟骨損傷的一些后遺癥，比如活動到某個角度時候膝關節(jié)痛，或者陰天下雨關節(jié)內酸痛等。如何保護關節(jié)軟骨不再進一步損傷，可參照“日常生活中如何保護我們的關節(jié)”。http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm 關于復發(fā)，那就看手術成功不成功了。這個手術成功的標準就是不再復發(fā)，至少是大大降低了脫位的頻率。關于以后的運動，重建了好之后，你以前能做什么活動，恢復好一年之后你依然可以做什么活動。不會比以前差。問題8： “做這個手術我需要住院幾天？”問題9：“做完手術怎么進行功能康復鍛煉？多久能走路？”目前，已經(jīng)積累上百例髕骨脫位病例經(jīng)驗，屬于微創(chuàng)手術治療，手術時間約40分鐘，出血約30ml，具有創(chuàng)傷小恢復快的特點。一般住院3天，術后第一天可在拐杖和支具保護下下地行走并出院。術后康復是關鍵，具體康復方案聽從醫(yī)生指導，康復動作可參照文章 “半月板術后康復鍛煉指導”。http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm2020年01月11日
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 關節(jié)科 髕骨脫位分類1.復發(fā)性髕骨脫位 是指由外傷引起的反復發(fā)作的急性髕骨脫位。 2.先天性髕骨脫位 出生時便存在的持續(xù)性脫位，又稱不可復性髕骨脫位。髕骨脫位恒定不變，主動伸膝無力，伴有膝關節(jié)屈肌攣縮。 3.習慣性髕骨脫位 習慣性髕骨脫位多見于兒童，女性多于男性，多數(shù)無外傷史，大都具有股四頭肌萎縮，每次屈膝過程皆可引起髕骨脫位。習慣性髕骨脫位多為先天性膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損，外傷是誘因。膝關節(jié)無明顯的外傷，膝關節(jié)下蹲或股四頭肌強烈收縮，即可引起脫位。伸膝位髕骨位置可正常，屈膝時慢慢外移甚至脫出，蹲位脫出最明顯。若施力抗阻髕骨外移，則屈膝受限。 髕骨脫位是什么感覺呢？ 患者感覺到膝關節(jié)突然劇痛，可有脫臼感覺或無力。在膝關節(jié)伸直后髕骨經(jīng)常自行復位，復位時?？陕犚姟翱ㄠ甭暋＠^而膝關節(jié)腫痛。與半月板撕裂不同的是，髕骨脫位的患者在髕股關節(jié)內側緣，而不是膝關節(jié)內側間隙可以明顯的觸及腫痛。 首先我們認識一下髕骨：髕骨是人體最大的籽骨，位于 股骨下端前面，在股四頭肌腱內。戰(zhàn)國時孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬馬了，可見髕骨對行走和站立是十分重要的。 習慣性髕骨脫位指髕骨在活動過程中脫出股骨滑車凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習慣性脫位在運動損傷中并不十分常見，但由于髕骨脫位后可以自行復位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉體時）、半蹲側方移位（打籃球防守移步）或膝關節(jié)側方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關節(jié)囊松弛、高位髕、膝關節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。 那么，好好的髕骨為啥會脫位呢？主要有以下幾個原因： ①內側髕股韌帶松弛 ②高位髕骨 ③脛骨結節(jié)外移 ④全身多發(fā)韌帶松弛 ⑤股骨滑車發(fā)育不良 ⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良 ⑦外側髕股韌帶緊張 治療： 對于不想手術的病人給你們的建議是： ①脫位后及早復位是必須的。 ②復位后一段時間內，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝關節(jié)屈伸。 ③如果膝關節(jié)內大量積血，引起膝關節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無菌條件下進行膝關節(jié)穿刺抽出積血。 ④疼痛緩解后，每天進行4-5組直腿抬高練習，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。 ⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。 ⑥如果想走路，請拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。 ⑦也是最重要的，要想以后不復發(fā)或者少復發(fā)，等急性期過去了，也就是不疼了，一定要好好練習股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個你已經(jīng)無能為力了，剩下的只有靠加強力學平衡來阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個非常好的鍛煉方法，跨臺階也是個很好的鍛煉方法。 ⑧脫位后的兩個月內，最好帶髕骨保護護具 當然了，如果無法嚴格按照保守治療方案來堅持，或者保守治療無效，這時候就需要手術治療。 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨關節(jié)科張民主任門診時間：周二上午、周四上午2019年12月23日1862
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梅宇副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 髕骨是維持膝關節(jié)穩(wěn)定和伸膝力量的重要結構，我們把手放在膝關節(jié)前方，感覺到的圓形堅硬的結構就是髕骨，在膝關節(jié)屈曲過程中，髕骨和滑車構成的溝槽結構能防止髕骨向側方脫位。一旦這種平衡被破壞，就會導致髕骨脫位（Patella dislocation）。直接外力如跪地、膝的髕骨部被踢、被撞等，或者間接外力如膝扭轉，膝內、外翻等都可能引起髕骨脫位。另外一種情況是髕骨半脫位，髕骨半脫位實際上只是髕骨與股骨滑車面的關系不正常，并不是髕骨完全脫出到股骨滑車面外，也有是完全脫位復位后遺留下來的。髕骨脫位后應該怎么治療？對初次發(fā)生髕骨脫位的患者，在急性期可以考慮保守治療。保守治療包括：手法復位，關節(jié)腔穿刺抽出關節(jié)內積血，并加壓包扎，膝關節(jié)伸直位固定三周。反復扭傷導致的髕骨多次脫位，叫做復發(fā)性髕骨脫位；而每次膝關節(jié)屈曲髕骨都會自主向外脫出的叫做習慣性髕骨脫位，這兩種情況通常需要手術治療。髕骨脫位的手術治療方法非常多，常見的有股四頭肌內側頭髕前移植術，脛骨結節(jié)髕腱附著點內下移位術，以及髕骨切除術等，這些傳統(tǒng)術式糾正脫位來講比較徹底，但往往創(chuàng)傷大，恢復慢。關節(jié)微創(chuàng)外科發(fā)展以來，對這一疾病也出現(xiàn)了很多微創(chuàng)的治療手段，考慮到一些患者的解剖變異不大，希望短時間康復、要求皮膚切口美觀的患者，采用關節(jié)鏡下髕骨內側支持帶的緊縮縫合或重建，結合外側支持帶松解的手術也取得了很好的效果，為廣大患者所接受。2011年10月09日11395
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