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曾忠友主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 武警海警總隊(duì)醫(yī)院骨科曾忠友誰(shuí)的青春不迷茫，誰(shuí)的髕骨愛(ài)受傷“原發(fā)性髕骨脫位”一詞是指人第一次發(fā)生髕骨脫位。在二三十歲年輕和活躍的人群中發(fā)病率最高。據(jù)統(tǒng)計(jì)15歲以下青少年原發(fā)性髕骨脫位的年發(fā)病率為43/10萬(wàn)。因?yàn)榕员饶行躁P(guān)節(jié)更加柔軟，所以女性比男性更容易受到影響。女性也有不同的肌肉/體重比，這意味著她們更容易受傷，如前十字韌帶斷裂和髕骨脫位。在原發(fā)性脫位的病例中復(fù)發(fā)性髕骨脫位有15%～45%的發(fā)生率。怎么會(huì)忍心傷害我，髕骨為什么會(huì)脫位1．股骨滑車(chē)因素股骨滑車(chē)畸形很少見(jiàn)，但滑車(chē)軟骨薄弱在髕骨脫位的患者中時(shí)常會(huì)遇見(jiàn)。如果股骨滑車(chē)發(fā)育不良，形成“滑車(chē)空洞”，這將嚴(yán)重影響到髕骨的穩(wěn)定性。2．高位髕骨髕骨在髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的軌跡并不是直線，相反，是存在傾斜、滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)的。高位髕骨的患者，髕骨進(jìn)入股骨滑車(chē)的時(shí)間延遲，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中髕骨穩(wěn)定性較差，易發(fā)生脫位。3．Q角增大 股四頭肌的拉力方向通常與與髕韌帶呈一Q角（在5-15之間），Q角是股四頭肌牽拉軸線和髕腱線所呈現(xiàn)的正常外翻角，Q角越大，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差，則越容易產(chǎn)生習(xí)慣性脫位。當(dāng)髕骨完全從滑車(chē)（股骨）溝槽脫離時(shí)，發(fā)生髕骨脫位，尤其是站立時(shí)股骨相對(duì)于脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，髕骨移向外側(cè)。 髕骨可以自發(fā)地滑回到原來(lái)的位置，或者需要手動(dòng)將其推回原位?！绑x骨不穩(wěn)定”被用于包括髕骨脫位和半脫位（部分脫位）兩者。你傷害了我，還可能傷害更多當(dāng)髕骨向外脫位時(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶會(huì)造成損傷。一旦內(nèi)側(cè)髕股韌帶出現(xiàn)松馳，更易發(fā)生髕骨脫位或半脫位，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變。不僅如此，還有一些解剖因素可能會(huì)導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定;包括下肢力線的變化，例如過(guò)度膝外翻，或者髕骨和股骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)/幾何形狀，尤其是滑車(chē)溝槽發(fā)育較淺，髕骨肌腱附著到脛骨（脛骨結(jié)節(jié)）或連接組織松弛如良性關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)癥。給你一張過(guò)去的CT，看看髕骨位置的偏離不要誤會(huì)，不只是CT才能看出髕骨脫位，那只是為了押韻，當(dāng)髕骨脫位后，X線可以最快地發(fā)現(xiàn)髕骨脫位（尤其是屈曲30軸位），但如果你想觀察髕骨脫位有沒(méi)有更多的傷害，那就需要進(jìn)行核磁共振（MRI）檢查了，如果醫(yī)生想要具體評(píng)估髕骨脫位的情況，則需要進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）三維重建來(lái)進(jìn)行更加仔細(xì)的判斷。髕骨脫位X線髕骨脫位MRI：紅色箭頭：脫位中的髕骨；藍(lán)色箭頭：股骨滑車(chē)髕骨脫位三維重建有人的地方就有江湖有人說(shuō)這只是一句戲言，但是這句話真的不簡(jiǎn)單，如果你們看醫(yī)生們穿著白大衣，帶著眼鏡，斯斯文文的，覺(jué)得我們只是嘴上功夫厲害，那你就大錯(cuò)特錯(cuò)了，我們手上功夫也很厲害的好不啦。如果你不小心受傷，又暫時(shí)沒(méi)有影像資料，一位非常有經(jīng)驗(yàn)的大夫完全可以憑借“手上功夫”做出診斷！就拿髕骨脫位來(lái)說(shuō)，通常會(huì)出現(xiàn)髕骨推移實(shí)驗(yàn)，甚至?xí)锌謶衷囼?yàn)陽(yáng)性的患者，大概像這樣：不要碰我的膝蓋！?。〔糠只颊哌€會(huì)出現(xiàn)J形征。這時(shí)我們就幾乎可以判斷為髕骨脫位了。你還要我怎樣，你突然的脫位就夠我悲傷在髕骨脫位復(fù)位后，人們經(jīng)常接受保守（非手術(shù)）治療，包括物理治療和康復(fù)治療。這可能包括如支具固定限制膝蓋活動(dòng)、鍛煉、手法治療、電療方式。非手術(shù)治療經(jīng)常是以鍛煉為基礎(chǔ)的，目的是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉骨骼控制，膝蓋或者腳踝通過(guò)加強(qiáng)肌肉鍛煉和活動(dòng)。如果肌肉和軟組織緊張或長(zhǎng)度受限，通常為腘繩肌，股四頭肌，腓腸肌或髂脛束/張力筋膜，要進(jìn)行有針對(duì)性的伸展運(yùn)動(dòng)。非手術(shù)管理最常由物理治療師進(jìn)行。我還能怎樣，再?lài)?yán)重就要用手術(shù)來(lái)治傷一些外科醫(yī)生主張對(duì)原發(fā)性或更常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性髕骨脫位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。這些外科手術(shù)干預(yù)有三種主要類(lèi)型：1．調(diào)整髕骨近端軟組織計(jì)劃修復(fù)或收緊膝蓋內(nèi)側(cè)（修復(fù)或內(nèi)側(cè)折疊）的囊狀軟組織和腱性組織或重建韌帶結(jié)構(gòu)，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）以抵抗髕骨的橫向移位。如果側(cè)面的囊狀軟組織過(guò)緊，可能需要切開(kāi)（外側(cè)松解）。2．特別是滑車(chē)發(fā)育不良（異常解剖）的骨性（骨性）手術(shù)包括外科醫(yī)生在股骨上構(gòu)建凹槽以使髕骨在其內(nèi)移動(dòng)的滑車(chē)成形術(shù)。這也包括股骨或脛骨截骨或脛骨或股骨或結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移使其過(guò)度旋轉(zhuǎn)，其中最常見(jiàn)的是髕骨附著部向內(nèi)轉(zhuǎn)移（移動(dòng)得更向內(nèi)）和向遠(yuǎn)側(cè)（向下移動(dòng)）以糾正遠(yuǎn)端的異常髕骨股骨軌跡。3．髕骨遠(yuǎn)端調(diào)整改變髕骨附著在脛骨上的位置，這些干預(yù)可以單獨(dú)或組合進(jìn)行。任何手術(shù)干預(yù)的選擇均將受到特定的解剖學(xué)異常和患者主觀影響。2020年05月25日
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祝鈞副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髕骨是人體最大的“籽骨”。我們平時(shí)在膝關(guān)節(jié)前方摸到的圓圓的小骨頭就是它。它是維持下肢伸直很重要的結(jié)構(gòu)。它在屈伸膝關(guān)節(jié)的時(shí)候，會(huì)順著下面的一個(gè)凹槽（滑車(chē)溝）滑動(dòng)。在受到暴力的時(shí)候，它可以離開(kāi)原來(lái)的位置，我們稱(chēng)之為髕骨脫位。髕骨脫位的機(jī)理其實(shí)很復(fù)雜，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，可以分為外傷性脫位和發(fā)育性脫位兩大類(lèi)。另外有兩種罕見(jiàn)的脫位，一種叫做習(xí)慣性脫位，就是每次屈伸膝關(guān)節(jié)都會(huì)脫位，另一種叫做固定脫位，就是無(wú)論什么情況下，髕骨都在滑車(chē)溝外面。由于解剖的特點(diǎn)，髕骨通常向外側(cè)脫位。一、外傷性脫位通常沒(méi)有發(fā)育性的異常，受到暴力的作用，髕骨脫離滑車(chē)溝，發(fā)生脫位。這種脫位，通常去醫(yī)院復(fù)位，讓它回到正常的位置。然后支具制動(dòng)一段時(shí)間，等待軟組織修復(fù)好之后，一般不會(huì)出現(xiàn)再次脫位的情況。二、發(fā)育性脫位通常有發(fā)育的問(wèn)題，是髕骨脫位最好發(fā)的一類(lèi)。小女孩多見(jiàn)，有的有暴力因素，但是不需要很大的暴力，有的沒(méi)有明顯外力，僅僅是上下樓梯、轉(zhuǎn)身即可發(fā)生。有的病人，雖然髕骨并沒(méi)有明顯脫位，但是有害怕髕骨脫位的感覺(jué)（恐懼癥），有的病人，雖然髕骨脫位，但是可以自行復(fù)位，如果不仔細(xì)詢(xún)問(wèn)的話，很可能會(huì)漏掉。對(duì)于十來(lái)歲的小女孩，我們通常會(huì)關(guān)注的膝關(guān)節(jié)問(wèn)題，一個(gè)就是髕骨脫位，另一個(gè)是盤(pán)狀半月板，這兩個(gè)是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)的發(fā)育異常，也是家長(zhǎng)對(duì)于自己女兒膝關(guān)節(jié)癥狀最要關(guān)注的問(wèn)題。對(duì)于初次脫位，類(lèi)似于外傷性脫位，可以選擇復(fù)位后支具制動(dòng)，積極一點(diǎn)的話，也可以手術(shù)治療。發(fā)育性脫位的患者，容易轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)發(fā)型脫位，發(fā)育性髕骨異常，有過(guò)兩次以上脫位，就強(qiáng)烈建議手術(shù)治療了。三、手術(shù)方式的選擇1、對(duì)于初次外傷性脫位，基本選擇復(fù)位后石膏制動(dòng)。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，做軟組織穩(wěn)定手術(shù)。2、對(duì)于沒(méi)有發(fā)生髕骨脫位的患者，但是有明顯恐懼癥，臨床檢查證實(shí)髕骨有脫位傾向，可以做軟組織的松解手術(shù)，改善患者癥狀。3、對(duì)于初次發(fā)育性脫位患者，可選擇石膏制動(dòng)，也可選擇軟組織穩(wěn)定手術(shù)，如果一個(gè)CT指標(biāo)和正常值偏差太大，我們還會(huì)進(jìn)行截骨矯形的手術(shù)（可以減少使髕骨脫位的拉力），減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。4、對(duì)于復(fù)發(fā)性發(fā)育性脫位的患者，強(qiáng)烈建議手術(shù)治療，可選擇軟組織穩(wěn)定手術(shù)，如果一個(gè)CT指標(biāo)和正常值偏差太大，我們還會(huì)進(jìn)行截骨矯形的手術(shù)，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。這種微創(chuàng)手術(shù)，通常在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行，在糾正髕骨脫位的同時(shí)，我們可同時(shí)處理髕骨脫位導(dǎo)致的軟骨損傷，也可以很方便地評(píng)估髕骨脫位糾正后的效果。四、術(shù)后康復(fù)髕骨脫位術(shù)后需要膝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)或者石膏制動(dòng)1個(gè)月左右。此外，我們會(huì)教一些康復(fù)的方法。如果做過(guò)截骨矯形的手術(shù)，通常在術(shù)后6個(gè)月，再次回醫(yī)院，取出螺釘或鋼絲。小小髕骨大門(mén)道，出現(xiàn)問(wèn)題很糟糕。輕者不敢去運(yùn)動(dòng)，重則可能變蹺腳。發(fā)育問(wèn)題在其中，明察善辨很重要。保守治療可嘗試，手術(shù)常能奏奇效。2020年04月19日5534
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李明主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的髕骨疾患能夠通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)良好解決，也有越來(lái)越多的專(zhuān)科醫(yī)師投入到髕骨相關(guān)疾病的研究中。最近幾年來(lái)院就診的髕骨脫位患者逐年增多，但是存在幾個(gè)問(wèn)題：①患者對(duì)該病理解不深 ②網(wǎng)絡(luò)上的資訊、說(shuō)法五花八門(mén)，良莠不齊。造成患者越看心中的疑慮越多。本文總結(jié)了患者最關(guān)心的九個(gè)問(wèn)題，希望對(duì)大家有所幫助。問(wèn)題1：“髕骨在哪里？”髕骨也叫膝蓋骨，就是我們膝蓋前面很容易摸到，并且可以左右推動(dòng)的那個(gè)圓圓的骨頭（圖1）。戰(zhàn)國(guó)時(shí)孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬(wàn)馬了，可見(jiàn)髕骨對(duì)行走和站立是十分重要的。問(wèn)題2：“我的髕骨為什么會(huì)反復(fù)脫位？”髕骨脫位也分好多種類(lèi)型的，比較好理解的是先天性脫位、外傷性脫位，前者是生來(lái)就是脫位的，始終在脫位的位置上，后者是受到外傷或者高能量損傷后髕骨一下子從本來(lái)的位置上滑脫出去了，當(dāng)然也有可能立刻又自己復(fù)原回來(lái)了（受到肌肉、韌帶的牽拉），或者在醫(yī)生的幫助下用手法給復(fù)回了原位。這兩種往往是小兒骨科和急診科的患者。下面重點(diǎn)說(shuō)的是另外兩種，也是我們本篇文章的兩個(gè)主角：復(fù)發(fā)性脫位——是指髕骨在某一次脫位后，髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)被損壞，變得松弛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)或者屈伸時(shí)反復(fù)出現(xiàn)髕骨脫位的現(xiàn)象，或總是感覺(jué)髕骨這里不穩(wěn)定，像是要脫出去的感覺(jué)。習(xí)慣性脫位——是指髕骨每次活動(dòng)到某一角度或進(jìn)行某個(gè)動(dòng)作時(shí)必然會(huì)發(fā)生脫位。來(lái)我們關(guān)節(jié)外科或者運(yùn)動(dòng)損傷科看病的，往往是這兩種病人。他們都有一個(gè)共同的癥狀，醫(yī)生們叫做髕骨不穩(wěn)。引起髕骨不穩(wěn)的原因有很多，包括：①內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛②高位髕骨③脛骨結(jié)節(jié)外移④全身多發(fā)韌帶松弛⑤股骨滑車(chē)發(fā)育不良⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良⑦外側(cè)髕股韌帶緊張等。當(dāng)然，這些因素的程度決定了髕骨脫位的發(fā)生次數(shù)、頻率，也決定了我們的治療方案。多發(fā)韌帶松弛是髕骨脫位的一個(gè)常見(jiàn)原因。對(duì)照下面幾張圖看看自己，滿(mǎn)分9分。成年人≥4分，兒童≥6分，即可診斷多發(fā)韌帶松弛。圖2：多發(fā)韌帶松弛的Beightton診斷標(biāo)準(zhǔn) 其中最后一張圖指的是膝蓋過(guò)度伸直，反曲。如果你有多發(fā)韌帶松弛，首先恭喜你，你是練習(xí)舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的關(guān)節(jié)由于缺乏良好的韌帶穩(wěn)定性，會(huì)容易受傷和退變。問(wèn)題3：“總是脫位對(duì)我的膝蓋有什么影響？”“可不可以不管它？”髕骨的下表面是軟骨，就是我們吃肉時(shí)所說(shuō)的脆骨，是很光滑的。和髕骨下面相對(duì)的那個(gè)凹槽表面也是軟骨，軟骨和軟骨相接觸、摩擦，是人體關(guān)節(jié)能夠靈活且無(wú)痛的活動(dòng)的解剖基礎(chǔ)。但是你反復(fù)的脫位，要么就是脫位時(shí)候把軟骨磨傷了、甚至有一塊脫落了。要么就是脫位后軟骨不再和軟骨接觸了，而是和硬骨頭接觸。這樣的結(jié)果就是，在一次又一次的脫位過(guò)程中，軟骨不斷的被損傷，直到后來(lái)早早的發(fā)生髕股關(guān)節(jié)炎（再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，這不是寫(xiě)錯(cuò)字，髕股關(guān)節(jié)就是髕骨和股骨的接觸部位，就是髕骨的下表面和股骨的滑車(chē)之間）。出現(xiàn)蹲起、上下樓梯、甚至走路時(shí)候的疼痛。而這種關(guān)節(jié)炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只會(huì)發(fā)展，不會(huì)回到健康狀態(tài)了，軟骨有時(shí)候可以理解成就像我們的牙齒一樣，恒牙這輩子就這一批，掉一個(gè)少一個(gè)。所以你自己說(shuō)，可以不管它嗎？問(wèn)題4：“我受過(guò)傷，當(dāng)時(shí)髕骨脫位過(guò)一次，會(huì)發(fā)展成很?chē)?yán)重嗎？”如果你髕骨周?chē)@些結(jié)構(gòu)本身沒(méi)有異常，只是某次摔倒、車(chē)禍等造成的急性髕骨脫位，那么這次脫位能給你造成這幾點(diǎn)影響①髕骨的軟骨可能損傷了一部分 ②內(nèi)側(cè)髕股韌帶可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再?lài)?yán)重點(diǎn)，這次傷可能造成了髕骨下表面或者股骨滑車(chē)的骨折，在之后的愈合過(guò)程中會(huì)讓他們產(chǎn)生形狀上的變化。如圖3.圖3：關(guān)節(jié)鏡下看髕骨的下表面軟骨磨損、毛躁、軟化，甚至脫落。那么，你可以保守治療，說(shuō)不定因?yàn)槟氵€年輕，軟骨自我修復(fù)了；說(shuō)不定，內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂的不嚴(yán)重，愈合好了松緊度沒(méi)啥變化；說(shuō)不定，痊愈后髕骨啥的形狀還和以前一樣。但是這些都是說(shuō)不定，權(quán)威的研究顯示，急性脫位后保守治療，髕骨再次發(fā)生脫位的幾率是15-44%，也就是大約四分之一到三分之一的人，會(huì)再次脫位。當(dāng)然這里面，大多數(shù)是本身就有發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的，所以我的建議是，如果你的結(jié)構(gòu)有問(wèn)題，這次又是第一次脫位，你應(yīng)該找從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)給你評(píng)估一下，如果你的結(jié)構(gòu)問(wèn)題本身就比較明顯，那就手術(shù)治療，因?yàn)槟愕膹?fù)發(fā)幾率很高，每傷一次就對(duì)關(guān)節(jié)造成一次后果，不如直接積極解決問(wèn)題。如果你的結(jié)構(gòu)問(wèn)題不重，那你可以和沒(méi)有結(jié)構(gòu)問(wèn)題的那些髕骨脫位病人一樣，選擇保守治療，并且在以后的日子里多加注意，說(shuō)不定這輩子都不會(huì)再有第二次了。夢(mèng)想還是要有的，萬(wàn)一實(shí)現(xiàn)了呢。問(wèn)題5：“我已經(jīng)確診為急性髕骨脫位/復(fù)發(fā)性/習(xí)慣性髕骨脫位，可以不手術(shù)嗎？有什么可靠的保守治療的方法？”對(duì)于醫(yī)生建議保守治療和醫(yī)生讓開(kāi)刀但是我就不開(kāi)的患者，給你們的建議是：①脫位后及早復(fù)位是必須的。②復(fù)位后一段時(shí)間內(nèi)，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝關(guān)節(jié)屈伸。③如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，引起膝關(guān)節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無(wú)菌條件下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。④疼痛緩解后，每天進(jìn)行4-5組直腿抬高練習(xí)，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進(jìn)行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬(wàn)別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。⑥如果想走路，請(qǐng)拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。⑦也是最重要的，要想以后不復(fù)發(fā)或者少?gòu)?fù)發(fā)，等急性期過(guò)去了，也就是不疼了，一定要好好練習(xí)股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個(gè)你已經(jīng)無(wú)能為力了，剩下的只有靠加強(qiáng)力學(xué)平衡來(lái)阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個(gè)非常好的鍛煉方法，跨臺(tái)階也是個(gè)很好的鍛煉方法。后面會(huì)詳細(xì)給出圖例。⑧脫位后的兩個(gè)月內(nèi)，最好帶髕骨保護(hù)護(hù)具（圖4）。當(dāng)然，我?guī)缀醪幌嘈盼覀兊拇蠖鄶?shù)病人能夠嚴(yán)格按照保守治療方案來(lái)堅(jiān)持，所以，我還是在手術(shù)室等你吧。圖4：髕骨護(hù)具。問(wèn)題6：“有的醫(yī)生建議我手術(shù)了，也有的醫(yī)生說(shuō)可以保守治療，我該怎么辦？”“我已經(jīng)確定需要手術(shù)了，但是不懂什么二聯(lián)、三聯(lián)手術(shù)，我到底該做哪一種手術(shù)方式呢？”這些問(wèn)題是患者很關(guān)心的，我的答案是：跟你的醫(yī)生當(dāng)面溝通吧，要具體情況具體分析，我提倡個(gè)體化治療，還有專(zhuān)業(yè)的事交給專(zhuān)業(yè)的人，一般不會(huì)錯(cuò)。圖11：脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)的示意圖。問(wèn)題7：“做髕骨的這個(gè)手術(shù)有沒(méi)有什么后遺癥或者風(fēng)險(xiǎn)什么的？”“做了手術(shù)之后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”“做完手術(shù)我還能打球/跑步/運(yùn)動(dòng)嗎”關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)手術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，感染、損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)都很小，來(lái)做這個(gè)手術(shù)的也大多數(shù)是年輕人，沒(méi)什么基礎(chǔ)病，所以風(fēng)險(xiǎn)是很小的。關(guān)于后遺癥，如果你在術(shù)前軟骨已經(jīng)有損傷了，那么你以后就會(huì)有軟骨損傷的一些后遺癥，比如活動(dòng)到某個(gè)角度時(shí)候膝關(guān)節(jié)痛，或者陰天下雨關(guān)節(jié)內(nèi)酸痛等。如何保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨不再進(jìn)一步損傷，可參照“日常生活中如何保護(hù)我們的關(guān)節(jié)”。http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm 關(guān)于復(fù)發(fā)，那就看手術(shù)成功不成功了。這個(gè)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)就是不再?gòu)?fù)發(fā)，至少是大大降低了脫位的頻率。關(guān)于以后的運(yùn)動(dòng)，重建了好之后，你以前能做什么活動(dòng)，恢復(fù)好一年之后你依然可以做什么活動(dòng)。不會(huì)比以前差。問(wèn)題8： “做這個(gè)手術(shù)我需要住院幾天？”問(wèn)題9：“做完手術(shù)怎么進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉？多久能走路？”目前，已經(jīng)積累上百例髕骨脫位病例經(jīng)驗(yàn)，屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間約40分鐘，出血約30ml，具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的特點(diǎn)。一般住院3天，術(shù)后第一天可在拐杖和支具保護(hù)下下地行走并出院。術(shù)后康復(fù)是關(guān)鍵，具體康復(fù)方案聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)，康復(fù)動(dòng)作可參照文章 “半月板術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)”。http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm2020年01月11日4646
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 關(guān)于手術(shù)方式的事情，聽(tīng)起來(lái)很高深，那是因?yàn)榇蠹叶加X(jué)得是在人體上操作，高大上。其實(shí)說(shuō)白了就和修東西是一樣的，外側(cè)的緊了，就把外側(cè)松一松，內(nèi)側(cè)的緊了，就把內(nèi)側(cè)的松一松，下面的歪了，就把位置調(diào)一調(diào)，不匹配了，就把匹配關(guān)系修整修整。 外側(cè)支持帶松解手術(shù)：當(dāng)醫(yī)生判斷你的髕骨脫位單純是由于髕骨外側(cè)的支持帶太緊造成的，就會(huì)給你做這個(gè)手術(shù)。也沒(méi)什么好說(shuō)的，就是把這個(gè)過(guò)緊的韌帶組織松解松解。 內(nèi)緊外松手術(shù)：除了外側(cè)緊，還合并有內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛的情況，這時(shí)候如果沒(méi)有其他結(jié)構(gòu)不良，可以做這個(gè)內(nèi)緊外側(cè)手術(shù)，就是把外側(cè)的松解下，內(nèi)側(cè)的緊縮縫合一下，重新平衡髕骨兩側(cè)的拉力。這是我們常說(shuō)的二聯(lián)手術(shù)。如圖9。 圖9：內(nèi)側(cè)髕股韌帶緊縮術(shù)示意圖。 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建+外側(cè)支持帶松解：所謂重建，就是取自體的一根肌腱（這根肌腱一般是退化不全的沒(méi)什么太大功能的肌腱。），按照內(nèi)側(cè)髕股韌帶的起止點(diǎn)來(lái)重新替代掉松弛的內(nèi)側(cè)髕股韌帶。這也是二聯(lián)手術(shù)。如圖10. 圖10：重建的內(nèi)側(cè)髕股韌帶。起到向內(nèi)側(cè)牽拉住髕骨的作用。 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建+外側(cè)支持帶松解+脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)：這是所謂的髕骨三聯(lián)術(shù)。如果你除了韌帶之間的力學(xué)不平衡，又有骨性的發(fā)育不良，如脛骨結(jié)節(jié)外移，高位髕骨，低位髕骨等，就需要把髕腱的止點(diǎn)調(diào)整下，這樣減少髕骨向外側(cè)滑脫的趨勢(shì)。圖11. 圖11：脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)的示意圖。 至于是選擇二聯(lián)術(shù)還是三聯(lián)術(shù)，這個(gè)問(wèn)題就交給你的醫(yī)生吧。 此外還有滑車(chē)成形術(shù)，就是所謂的四聯(lián)術(shù)，這個(gè)手術(shù)診斷滑車(chē)發(fā)育不良的患者。一是手術(shù)療效尚存爭(zhēng)議，二是我們自己醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展過(guò)這項(xiàng)技術(shù)，所以就不詳細(xì)的說(shuō)了。 關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)手術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，感染、損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)都很小，來(lái)做這個(gè)手術(shù)的也大多數(shù)是年輕人，沒(méi)什么基礎(chǔ)病，所以風(fēng)險(xiǎn)是很小的。但是我要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)就是下肢血栓的問(wèn)題，因?yàn)樽鐾晔中g(shù)面臨著一段時(shí)間的臥床休養(yǎng)，這期間可能大部分時(shí)間在床上。如果下肢不活動(dòng)，血液回流就會(huì)受影響，容易形成血栓，而下肢的血栓脫落下來(lái)卡在肺部是致命的。所以做完手術(shù)第一天就開(kāi)始①屈伸踝關(guān)節(jié)練習(xí)。我們的做法是雙足每天最少1000次，沒(méi)有上限。②股四頭肌收縮訓(xùn)練，每次繃緊5秒鐘，一天200-300次以上。通過(guò)這些鍛煉可以有效降低血栓的發(fā)生幾率。具體動(dòng)作后面有圖例。 關(guān)于后遺癥，如果你在術(shù)前軟骨已經(jīng)有損傷了，那么你以后就會(huì)有軟骨損傷的一些后遺癥，比如活動(dòng)到某個(gè)角度時(shí)候膝關(guān)節(jié)痛，或者陰天下雨關(guān)節(jié)內(nèi)酸痛等。還有就是如果做完手術(shù)你沒(méi)有按照醫(yī)生的要求做康復(fù)或者康復(fù)不到位，膝關(guān)節(jié)彎曲就會(huì)度數(shù)不夠，走路需要的膝關(guān)節(jié)靈活彎曲度數(shù)是70-80°，上樓90°，下樓100°，做椅子90°，做矮板凳或者下蹲需要的度數(shù)一般在120°以上，你看你能彎曲到多少度就知道自己以后會(huì)有哪些動(dòng)作做不了。還有一個(gè)可能的后遺癥就是如果手術(shù)做的不算成功，會(huì)有一些力學(xué)不平衡，過(guò)緊的一邊會(huì)在活動(dòng)中疼痛，或者過(guò)松的一邊會(huì)產(chǎn)生不穩(wěn)感。其余的后遺癥發(fā)生幾率不高，做手術(shù)前醫(yī)生會(huì)詳細(xì)給你說(shuō)的。別被后遺癥嚇跑，因?yàn)槟悴恢委?，后遺癥就是確定的，治療了，后遺癥只是低概率的，畢竟這種手術(shù)，就算失敗，也不會(huì)癱瘓什么的，還有補(bǔ)救。 關(guān)于復(fù)發(fā)，那就看手術(shù)成功不成功了。這個(gè)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)就是不再?gòu)?fù)發(fā)，至少是大大降低了脫位的頻率。 關(guān)于以后的運(yùn)動(dòng)，重建了好之后，你以前能做什么活動(dòng)，恢復(fù)好一年之后你依然可以做什么活動(dòng)。不會(huì)比以前更差。2019年12月23日2455
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 髕骨脫位分類(lèi)1.復(fù)發(fā)性髕骨脫位 是指由外傷引起的反復(fù)發(fā)作的急性髕骨脫位。 2.先天性髕骨脫位 出生時(shí)便存在的持續(xù)性脫位，又稱(chēng)不可復(fù)性髕骨脫位。髕骨脫位恒定不變，主動(dòng)伸膝無(wú)力，伴有膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮。 3.習(xí)慣性髕骨脫位 習(xí)慣性髕骨脫位多見(jiàn)于兒童，女性多于男性，多數(shù)無(wú)外傷史，大都具有股四頭肌萎縮，每次屈膝過(guò)程皆可引起髕骨脫位。習(xí)慣性髕骨脫位多為先天性膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損，外傷是誘因。膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯的外傷，膝關(guān)節(jié)下蹲或股四頭肌強(qiáng)烈收縮，即可引起脫位。伸膝位髕骨位置可正常，屈膝時(shí)慢慢外移甚至脫出，蹲位脫出最明顯。若施力抗阻髕骨外移，則屈膝受限。 髕骨脫位是什么感覺(jué)呢？ 患者感覺(jué)到膝關(guān)節(jié)突然劇痛，可有脫臼感覺(jué)或無(wú)力。在膝關(guān)節(jié)伸直后髕骨經(jīng)常自行復(fù)位，復(fù)位時(shí)?？陕?tīng)見(jiàn)“卡嗒”聲。繼而膝關(guān)節(jié)腫痛。與半月板撕裂不同的是，髕骨脫位的患者在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，而不是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙可以明顯的觸及腫痛。 首先我們認(rèn)識(shí)一下髕骨：髕骨是人體最大的籽骨，位于 股骨下端前面，在股四頭肌腱內(nèi)。戰(zhàn)國(guó)時(shí)孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬(wàn)馬了，可見(jiàn)髕骨對(duì)行走和站立是十分重要的。 習(xí)慣性髕骨脫位指髕骨在活動(dòng)過(guò)程中脫出股骨滑車(chē)凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習(xí)慣性脫位在運(yùn)動(dòng)損傷中并不十分常見(jiàn)，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時(shí)）、半蹲側(cè)方移位（打籃球防守移步）或膝關(guān)節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關(guān)節(jié)囊松弛、高位髕、膝關(guān)節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。 那么，好好的髕骨為啥會(huì)脫位呢？主要有以下幾個(gè)原因： ①內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛 ②高位髕骨 ③脛骨結(jié)節(jié)外移 ④全身多發(fā)韌帶松弛 ⑤股骨滑車(chē)發(fā)育不良 ⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良 ⑦外側(cè)髕股韌帶緊張 治療： 對(duì)于不想手術(shù)的病人給你們的建議是： ①脫位后及早復(fù)位是必須的。 ②復(fù)位后一段時(shí)間內(nèi)，通?？梢允?周或更久，石膏或支具限制膝關(guān)節(jié)屈伸。 ③如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，引起膝關(guān)節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無(wú)菌條件下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。 ④疼痛緩解后，每天進(jìn)行4-5組直腿抬高練習(xí)，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。 ⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進(jìn)行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬(wàn)別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。 ⑥如果想走路，請(qǐng)拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。 ⑦也是最重要的，要想以后不復(fù)發(fā)或者少?gòu)?fù)發(fā)，等急性期過(guò)去了，也就是不疼了，一定要好好練習(xí)股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個(gè)你已經(jīng)無(wú)能為力了，剩下的只有靠加強(qiáng)力學(xué)平衡來(lái)阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個(gè)非常好的鍛煉方法，跨臺(tái)階也是個(gè)很好的鍛煉方法。 ⑧脫位后的兩個(gè)月內(nèi)，最好帶髕骨保護(hù)護(hù)具 當(dāng)然了，如果無(wú)法嚴(yán)格按照保守治療方案來(lái)堅(jiān)持，或者保守治療無(wú)效，這時(shí)候就需要手術(shù)治療。 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科張民主任門(mén)診時(shí)間：周二上午、周四上午2019年12月23日1870
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 大家看出不同了嗎？很明顯下圖髕骨在屈膝位時(shí)髕骨是向外側(cè)脫位的。是的，這就是習(xí)慣性髕骨脫位。習(xí)慣性髕骨脫位指每次屈膝過(guò)程皆可引起髕骨脫位。為多因素產(chǎn)生向外側(cè)牽拉髕骨的作用力的結(jié)果。習(xí)慣性髕骨脫位的患兒容易摔倒受傷，且易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良。習(xí)慣性髕骨脫位一般常見(jiàn)于兒童，一旦發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性脫位就應(yīng)該盡早手術(shù)，因?yàn)橹挥性缙谑中g(shù)才有可能恢復(fù)髕骨的正常位置。根據(jù)不同的原因，采取不同的綜合手術(shù)方式。一般原則是骨骺未成熟的患者，選擇軟組織手術(shù)為主。骨骺發(fā)育成熟的患者，可考慮骨性手術(shù)2019年10月09日2809
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 復(fù)發(fā)性髕骨脫位主要表現(xiàn)為髕骨反復(fù)性脫位、“打軟腿”等，通常是由于一次或多次的創(chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)周?chē)С纸M織愈合不良引起的，但更常見(jiàn)于合并有一種或多種解剖結(jié)構(gòu)的異常，易于使髕骨發(fā)生脫位或半脫位的膝關(guān)節(jié)。女性多見(jiàn)，多伴有家族史，雙側(cè)發(fā)病者約占1／3，單側(cè)脫位者左右發(fā)生率相等，好發(fā)年齡15～17歲。髕骨反復(fù)向外脫出的病因有：（1）髕骨外側(cè)支持帶攣縮；（2）髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛；（3）股骨外髁發(fā)育不良；（4）股骨滑車(chē)凹平坦；（5）脛骨外旋；（6）股骨前傾角增大或股骨內(nèi)旋；（7）膝外翻畸形；（8）高位髕骨等。Crebs等通過(guò)術(shù)中MRI與X線比較分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者與正常人的股骨滑車(chē)，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的滑車(chē)溝角偏大，股骨滑車(chē)相對(duì)平坦。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床表現(xiàn) 患者常常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛性的鈍痛，任何增加髕股關(guān)節(jié)壓力的動(dòng)作，如上下樓梯和下蹲等都會(huì)使疼痛加劇。多有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的各種表現(xiàn)，如“打軟腿”、伸膝無(wú)力等，部分患者有膝關(guān)節(jié)腫脹及髕骨摩擦音。患者有1次或多次髕骨向外脫出病史，?？勺孕惺址◤?fù)位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的步態(tài)上與普通人存在一定差異，在伸膝的過(guò)程中髕骨軌跡與正常人亦存在巨大差異?？謶衷囼?yàn)陽(yáng)性，Q角增大，正常值男性為8°～10°，女性為10°～20°，若大于此范圍則有髕骨脫位的傾向。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的影像學(xué)檢查 診斷髕骨脫位的影像學(xué)方法有Insall－Salvati指數(shù)、髕骨軸位片及測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車(chē)溝（TTTG）距離的數(shù)值等，隨著對(duì)MPFL越來(lái)越深入的研究，MRI在診斷髕骨脫位中的診斷價(jià)值在不斷上升，在觀察MRFL損傷位置、程度、軟骨骨折及是否合并其他結(jié)構(gòu)的損傷具有明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)這些影像學(xué)檢查，能夠最大程度分析患者所具有的解剖危險(xiǎn)因素，從而高度量化個(gè)體化的治療方案。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療 髕骨脫位的治療包括保守治療與手術(shù)治療，有部分急性髕骨脫位或半脫位患者，可以通過(guò)支具或石膏固定、肌肉鍛煉等取得較為滿(mǎn)意的效果。但對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位而言，往往合并有解剖結(jié)構(gòu)的異常，保守治療不能取得滿(mǎn)意的臨床療效，需要手術(shù)干預(yù)。髕骨脫位的手術(shù)治療已開(kāi)展100余年，已有超過(guò)100種手術(shù)方法治療髕骨脫位。髕骨脫位的病因多種多樣，治療上還缺乏統(tǒng)一，沒(méi)有一種治療方法能做到盡善盡美。選擇何種治療方法，跟術(shù)者對(duì)髕骨脫位的病因、解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的了解程度相關(guān)。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)目的是最大程度的恢復(fù)髕骨的正常軌跡及防治脫位復(fù)發(fā)。大致可以分為：外側(cè)松解術(shù)、伸膝裝置近端重排、伸膝裝置遠(yuǎn)端重排、伸膝裝置遠(yuǎn)近聯(lián)合及髕骨切除、股四頭肌成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)。遠(yuǎn)端重排手術(shù)的總復(fù)發(fā)率僅7％，單獨(dú)實(shí)施遠(yuǎn)端重排手術(shù)或者聯(lián)合近端重排手術(shù)能夠取得滿(mǎn)意的臨床效果。 1、外側(cè)支持帶松解術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解術(shù)已得到普遍應(yīng)用。術(shù)中使用等離子電刀依次切開(kāi)滑膜、外側(cè)脂肪墊、外側(cè)攣縮瘢痕組織。從髕骨上極至下極全層切除外側(cè)支持帶，并將股四頭肌肌腱髕骨外側(cè)支持帶松解20～25mm。隨著對(duì)髕骨脫位病因研究的不斷深入，現(xiàn)已較少采用單純外側(cè)松解術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，隨著時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，單純外側(cè)支持帶松解的療效逐漸下降?，F(xiàn)今多采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，李貝等采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶囊外松解結(jié)合MPFL重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位16例，術(shù)后患者Q角、Insall指數(shù)、Lysholm評(píng)分等較術(shù)前明顯改善。 2、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，首先通過(guò)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路檢查膝關(guān)節(jié)，以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以?xún)?nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣（內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位）作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨下緣水平線作為下邊，做一個(gè)不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形3等分。在四邊形中心部位做一個(gè)長(zhǎng)約1CM的縱行切口，經(jīng)該切口進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出。維持屈膝45°，用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法，將4根縫線依次收緊、打結(jié)，完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。徐才祺等報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，治療28膝平均隨訪4．8年的結(jié)果認(rèn)為術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，髕骨恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性患者數(shù)量逐漸增加，單純的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)雖在改善膝關(guān)節(jié)功能方面有一定療效，但不能較好的維持髕骨矯正后的位置。符培亮等報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮、半髕腱止點(diǎn)移位術(shù)的三聯(lián)手術(shù)方案治療71例（77膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位，除1例患者術(shù)后2個(gè)月再次發(fā)生髕骨脫位外，其余病例髕骨脫位術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)，且Q角及TT－TG值等較術(shù)前明顯改善。Nam等也持有同樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為小切口內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下的外側(cè)松解術(shù)能取得滿(mǎn)意的手術(shù)效果，并且較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率。 3、MPFL重建術(shù) 近年來(lái)，MPFL重建越來(lái)越受到學(xué)者們的重視，MPFL是防止髕骨向外脫出最重要的韌帶，大部分的急性創(chuàng)傷性髕骨脫位中存在MPFL撕裂。髕骨在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)由于缺乏股骨外髁的骨性阻擋，最易脫出。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由深筋膜、內(nèi)側(cè)韌帶淺層、關(guān)節(jié)囊與內(nèi)側(cè)韌帶深層等3層結(jié)構(gòu)組成。MPFL位于第2層，起自股骨內(nèi)上髁后部收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1CM，止于髕骨內(nèi)上方股內(nèi)側(cè)肌深面。Tanaka解剖研究33膝發(fā)現(xiàn)，MPFL在寬度和附著在髕骨和股四頭肌腱上的百分比存在多樣性，這也給重建MPFL移植物最佳固定位點(diǎn)的選擇帶來(lái)障礙。Smirk等通過(guò)解剖25膝發(fā)現(xiàn)，重建MPFL移植物的最佳固定點(diǎn)位于髕骨的上部、股骨的附著點(diǎn)及其后部和下部。Tischer等通過(guò)建立一個(gè)牽張模型來(lái)了解髕骨高度對(duì)MPFL的影響，結(jié)果與Smirk等的研究相似，當(dāng)移植物固定于股骨附著點(diǎn)附近5mm區(qū)域內(nèi)，髕骨高度對(duì)MPFL長(zhǎng)度的影響微乎其微（長(zhǎng)度改變＜3％），但對(duì)高位髕骨來(lái)說(shuō)，股骨固定點(diǎn)的選擇應(yīng)靠近近端。 Howells等采用半腱肌作為移植物，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡外上側(cè)入路調(diào)節(jié)移植物張力，對(duì)201例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者（193例獲得隨訪，平均16個(gè)月）實(shí)施MPFL重建手術(shù)，術(shù)后Kujala評(píng)分、Tegner評(píng)分等較術(shù)前明顯改善，認(rèn)為對(duì)不同原因造成的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，MPFL重建是一個(gè)有效的手術(shù)。Sillanp覿覿等通過(guò)比較用內(nèi)收肌腱作為移植物（18膝）重建MPFL與改良Roux－Goldthwait手術(shù)（29膝），發(fā)現(xiàn)MPFL重建術(shù)不但在復(fù)發(fā)率方面明顯占優(yōu)，而且在減少髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率方面更加顯著。Lim等對(duì)于23例遭受創(chuàng)傷的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的手術(shù)方式進(jìn)行了重新評(píng)估（遠(yuǎn)端重排手術(shù)與MPFL重建術(shù)），發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后IKDC、Lysholm及Tegner評(píng)分較術(shù)前顯著提高，但兩組間差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為嚴(yán)重的髕骨脫位患者從遠(yuǎn)端重排手術(shù)中能更多獲益，其余患者通過(guò)重建MPFL也能取得滿(mǎn)意效果。Hinckel等采用股四頭肌腱及髕腱作為移植物重建MPFL，其認(rèn)為該方法是一種安全的技術(shù)，并且在主觀及客觀上顯示出滿(mǎn)意的臨床效果。張其川等與肇剛等采用自體腘繩肌腱移植重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，認(rèn)為其能夠重建髕骨的穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。 4、Elmslie－Trillat術(shù) 近年來(lái)采用Elmslie－Trillat術(shù)，合并脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高，能夠改善髕股角異常，避免加大髕股關(guān)節(jié)壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)合并骨關(guān)節(jié)炎效果滿(mǎn)意，對(duì)年齡較大或有嚴(yán)重髕骨軟化患者療效較差。Koskinen等研究發(fā)現(xiàn)Elmslie－Trillat術(shù)對(duì)于緩解患者膝前疼痛及癥狀效果明顯，對(duì)髕骨傾斜的改變并不顯著。Dannawi等對(duì)32例復(fù)發(fā)性髕骨脫位實(shí)施了改良Elmslie－Trillat術(shù)，其中29例獲得隨訪，平均隨訪45個(gè)月，認(rèn)為改良Elmslie－Trillat術(shù)對(duì)于保守治療失敗的復(fù)發(fā)性髕骨脫位是不錯(cuò)的手術(shù)方式選擇。 5、改良Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù) Q角＞20°，普通的軟組織手術(shù)往往難以取得理想的效果，而理論上只要將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，就能減小Q角，減少股四頭肌收縮時(shí)對(duì)髕骨外側(cè)的牽拉力。趙金鐘等先行關(guān)節(jié)鏡下的髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、外側(cè)支持帶松解術(shù)，再沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一長(zhǎng)約3CM的縱行手術(shù)切口，分離皮下顯露脛骨結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)側(cè)3CM長(zhǎng)脛骨嵴，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨外側(cè)面做斜形截骨，將骨塊向內(nèi)和上方各移動(dòng)1．5CM，然后用3枚克氏針固定。結(jié)果顯示35例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者再無(wú)復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分較術(shù)前明顯改善。 Crebs等利用術(shù)中MRI及X線將48膝確定為股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕骨脫位患者分為重度（11膝）與輕度（37膝），同時(shí)行Fulkerson截骨聯(lián)合MPFL重建術(shù)，沒(méi)有患者表現(xiàn)出恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性及需再次手術(shù)，且兩組間在術(shù)后脫位及髕股關(guān)節(jié)一致性方面沒(méi)有顯著差異，認(rèn)為Fulkerson截骨是最大程度恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)一致性的一種有效方法。大部分復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者存在髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷，通過(guò)Fulkerson截骨將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的同時(shí)抬高脛骨結(jié)節(jié)，可有效緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，有利于減輕膝前疼痛，改善預(yù)后。 6、改良Roux－Goldthwait手術(shù) 將髕腱做縱行切口，外側(cè)半部分在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處切斷，同時(shí)注意外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解，經(jīng)內(nèi)側(cè)半后方轉(zhuǎn)移至脛骨內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上，調(diào)節(jié)張力，加強(qiáng)縫合。Marsh等通過(guò)對(duì)20例（30膝）進(jìn)行回顧性研究，平均隨訪6．2年，19例（29膝）對(duì)療效滿(mǎn)意，且股四頭肌肌力改善明顯。該術(shù)式單純應(yīng)用效果欠佳，適用于無(wú)股骨滑車(chē)及股骨髁發(fā)育異常的輕度髕骨脫位患者。因?yàn)槠茐牧梭x腱結(jié)構(gòu)的完整性，影響其生物力學(xué)效應(yīng)，故不宜應(yīng)用于活動(dòng)量較大的年輕患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。 7、股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù) Q角增大，股四頭肌收縮時(shí)使髕骨向外的牽拉力就越大，為拮抗髕骨向外移位，將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)向下外側(cè)轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的拮抗拉力。此法適用于股內(nèi)側(cè)肌力正常的病例，并于外側(cè)松解及內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)同時(shí)施行。Kreuz等將25例（28膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位分為3組，平均隨訪6．3年，認(rèn)為單純移動(dòng)股內(nèi)斜肌（VMO）而不結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，并不能平衡股內(nèi)側(cè)和股外側(cè)肌的活動(dòng)，故不推薦進(jìn)一步單獨(dú)使用。 8、髕骨切除股四頭肌成形術(shù) 復(fù)發(fā)性髕骨脫位伴有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)變性、膝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙、其他手術(shù)方式無(wú)效時(shí)，可考慮切除髕骨。髕骨切除手術(shù)縫合時(shí)需注意伸膝裝置牽拉方向是否順著股骨髁間窩，如有偏差，需立即矯正。術(shù)后患者伸膝功能下降，值得注意的是，髕骨切除是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的終極手段。 9、股骨滑車(chē)成形術(shù) 對(duì)于股骨滑車(chē)發(fā)育不良引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位可以通過(guò)加深股骨滑車(chē)的深度來(lái)增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。股骨滑車(chē)發(fā)育不良可以導(dǎo)致髕骨脫位，而髕骨脫位也會(huì)造成繼發(fā)性股骨滑車(chē)發(fā)育不良。Utting等采用髕骨外側(cè)緣做一切口，首先松解外側(cè)支持帶，評(píng)估髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷情況及髕骨解剖形態(tài)，用骨刀及高速磨鉆做一淺的、寬的、髕骨能自由滑動(dòng)的新滑車(chē)；治療了54例（59膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位，獲得隨訪40例（42膝），平均隨訪24個(gè)月，92．6％的患者主觀上對(duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意。Crebs釘通過(guò)術(shù)中MRI與X線分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者與正常人的股骨滑車(chē)，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的滑車(chē)溝角偏大。股骨滑車(chē)成形術(shù)后部分患者有出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退行性變的跡象，且膝前疼痛加劇。Thaunat等采用楔狀截骨并用2枚3．5mm空心釘于滑車(chē)外側(cè)固定的方式，對(duì)17例（19膝）髕骨不穩(wěn)患者，平均隨訪34個(gè)月，術(shù)后Kujala，KOOS和IKDC評(píng)分較術(shù)前明顯改善。 10、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù) 近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位合并嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎患者，上述手術(shù)方式并不能解決術(shù)后患者疼痛問(wèn)題，可以采取髕股關(guān)節(jié)置換，髕骨及股骨滑車(chē)均予以置換。術(shù)后髕骨半脫位是常見(jiàn)的并發(fā)癥，聯(lián)合MPFL重建術(shù)，能取得滿(mǎn)意的效果。 未來(lái)及展望 復(fù)發(fā)性髕骨脫位一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，以避免長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的脫位或半脫位造成進(jìn)一步的軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)鏡下的內(nèi)側(cè)緊縮及外側(cè)松解是最基本的手術(shù)方式，重建MPFL是當(dāng)前治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位比較流行的方法。大量研究表明通過(guò)重建MPFL能夠有效降低脫位復(fù)發(fā)率，取得較好的臨床療效。但是其并發(fā)癥不應(yīng)忽視，Shah等報(bào)道629例重建MPFL患者中并發(fā)癥的發(fā)生率為26．1％，包括髕骨骨折、重建MPFL脫落、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛等。究其原因與術(shù)者對(duì)MPFL解剖位點(diǎn)的把握、移植物張力的調(diào)配及是否合并有其他解剖結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)。 王國(guó)軍等報(bào)道1例重建MPFL術(shù)后翻修的患者，在外院初次重建MPFL時(shí)重建點(diǎn)及骨隧道方向出現(xiàn)了明顯的技術(shù)失誤，且在無(wú)明顯解剖異常情況下初次手術(shù)冒然采取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高及外側(cè)松解，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)高位髕骨。為避免骨隧道技術(shù)導(dǎo)致術(shù)后髕骨骨折的發(fā)生，Goyal報(bào)道32例采用縫合錨定與周?chē)浗M織加強(qiáng)縫合方法固定MPFL，結(jié)果均未發(fā)生脫位復(fù)發(fā)與髕骨骨折，認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)是安全的。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制多種多樣，目前尚無(wú)一種單一的術(shù)式能普遍治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，因此，根據(jù)目前已有的研究結(jié)果，術(shù)前CT及MRI的應(yīng)用顯得十分重要，通過(guò)了解有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)的異常，選取多種適用的術(shù)式聯(lián)合治療，以獲得滿(mǎn)意的療效。 無(wú)論何種術(shù)式，在膝關(guān)節(jié)屈曲至90°的過(guò)程中都不應(yīng)發(fā)生脫位或半脫位，手術(shù)治療的目的不是恢復(fù)完全正常的膝關(guān)節(jié)，而是恢復(fù)患者的髕骨穩(wěn)定性、下肢力線及盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。雖然復(fù)發(fā)性髕骨脫位目前還沒(méi)有規(guī)范統(tǒng)一的治療方案，其各種術(shù)式存在著各自的不足，但筆者認(rèn)為通過(guò)對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制的不斷研究，以及各種術(shù)式的不斷改進(jìn)，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療將會(huì)取得突破性進(jìn)展。2019年09月16日1920
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 一、何為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？ 關(guān)節(jié)鏡是一根“筷子”粗細(xì)的管子，內(nèi)含一組光導(dǎo)纖維和一組透鏡，光導(dǎo)纖維將光線傳入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)的影像則經(jīng)過(guò)透鏡傳出。在關(guān)節(jié)外，光導(dǎo)纖維通過(guò)一根光纜與冷光源產(chǎn)生裝置連接，透鏡則通過(guò)一根帶有光電轉(zhuǎn)換裝置的電纜與監(jiān)視器連接。通過(guò)這套系統(tǒng)，冷光可以照亮關(guān)節(jié)內(nèi)，而醫(yī)生通過(guò)監(jiān)視器可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu)，如同觀看電視實(shí)況轉(zhuǎn)播。這套由冷光源、光纜、鏡頭、電纜和監(jiān)視器所構(gòu)成的系統(tǒng)就是關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，醫(yī)師通過(guò)關(guān)節(jié)間隙部位大約5-10mm長(zhǎng)的小切口，將關(guān)節(jié)鏡伸入您的關(guān)節(jié)，這樣醫(yī)師就能很好地觀察您關(guān)節(jié)內(nèi)的病情。另外，需要在其他位置做一個(gè)小切口，用來(lái)插入其他器械來(lái)確認(rèn)病變，處理病損。二、怎么做一個(gè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？ 手術(shù)前，您的手術(shù)醫(yī)生或者麻醉醫(yī)生將和您討論麻醉的選擇，需要您的知情同意。麻醉生效后，醫(yī)生將對(duì)您的關(guān)節(jié)進(jìn)行消毒、鋪無(wú)菌單。在麻醉后肌肉松弛情況下，您的醫(yī)生將再一次檢查您的關(guān)節(jié)，以進(jìn)一步確認(rèn)診斷。 當(dāng)您的手術(shù)部位麻木或您已入睡時(shí)，醫(yī)生通過(guò)關(guān)節(jié)表面的骨性解剖標(biāo)志，選擇正確的位置作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)通道。然后在您的關(guān)節(jié)部位做幾個(gè)5-10mm的小切口，通過(guò)這些入口，醫(yī)生為您開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)通過(guò)顯示器觀察您關(guān)節(jié)的情況，確認(rèn)病變，處理病損，修補(bǔ)甚至重建。有的關(guān)節(jié)包括多個(gè)腔室，全面檢查和徹底清理可能需要3個(gè)以上的小切口。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完成后，會(huì)將幾個(gè)小切口縫合，用敷料包扎。因?yàn)榍锌谛?，一般一周左右就?huì)愈合。手術(shù)后您的關(guān)節(jié)可能將被支具制動(dòng)、太高，有時(shí)在關(guān)節(jié)部位放置冰袋以減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)腫脹。三、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)？ 1、觀察清楚，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以在近乎生理狀態(tài)下，動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，某些疾病必須在關(guān)節(jié)鏡下診斷。 2、手術(shù)精細(xì)，能夠?qū)⒂猩淼慕M織結(jié)構(gòu)完好保留，針對(duì)性的手術(shù)，將關(guān)節(jié)創(chuàng)傷限制在最小程度。 3、屬于微創(chuàng)手術(shù)，皮膚切口小，手術(shù)切口小，關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶、關(guān)節(jié)囊和皮神經(jīng)免受損傷。 4、痛苦少，皮膚疤痕小，美觀。 5、手術(shù)損傷小，出血少，病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快。 6、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，下地活動(dòng)早，減少并發(fā)癥。 7、住院時(shí)間短，減少醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后2－3天即可起床活動(dòng)，早日恢復(fù)工作。 四、膝關(guān)節(jié)的組成膝關(guān)節(jié)是最復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，其功能如同鉸鏈。膝關(guān)節(jié)主要由脛骨和股骨的兩大骨端組成，通過(guò)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊包裹連接。這些連接結(jié)構(gòu)給膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性以及靈活的活動(dòng)功能。組成膝關(guān)節(jié)的另一塊骨頭是髕骨，又叫膝蓋。關(guān)節(jié)軟骨是一層特殊組織，覆蓋在股骨和脛骨端以及髕骨的后面，構(gòu)成關(guān)節(jié)光滑的表面。關(guān)節(jié)軟骨承受體重，一旦破損容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。 半月板是塊軟骨墊片，作用是均勻分布股骨和脛骨間的壓力，為膝關(guān)節(jié)提供緩沖和穩(wěn)定等作用。韌帶是連接股骨、脛骨的堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)，起穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。肌肉和肌腱包繞膝關(guān)節(jié)，除對(duì)膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定的作用，同時(shí)還起著支持和控制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。 五、膝關(guān)節(jié)鏡能做哪些手術(shù)？1、膝關(guān)節(jié)診斷性檢查術(shù)：包括對(duì)臨床診斷不明確的膝關(guān)節(jié)紊亂的檢查、關(guān)節(jié)內(nèi)病變的活檢、開(kāi)放手術(shù)前的診斷證實(shí)、全膝關(guān)節(jié)置換或單腔室骨關(guān)節(jié)炎脛骨高位截骨手術(shù)的術(shù)前評(píng)價(jià)等，以獲取直觀的病情資料； 2、半月板損傷和退變的全切除、次全切除、部分切除、縫合和盤(pán)狀半月板成形；3、交叉韌帶損傷后的修復(fù)或重建手術(shù)； 4、因髕骨脫位或半脫位引起的髕股關(guān)節(jié)病變行外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)； 5、滑膜軟骨瘤病及其他原因引起的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠）或關(guān)節(jié)內(nèi)異物摘除；6、骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)清理及軟骨搔刮、鉆孔成形術(shù)； 7、各種不同類(lèi)型滑膜炎，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等滑膜病變的滑膜活檢與滑膜切除，滑膜皺壁切除； 8、剝脫性骨軟骨炎或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與內(nèi)固定；六、膝關(guān)節(jié)疾病 （一）半月板損傷 半月板損傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷之一。年輕患者往往因?yàn)橄リP(guān)節(jié)扭傷或摔傷引起半月板撕裂，中老年人由于半月板的生理性退變，使半月板變脆，有時(shí)沒(méi)有明顯外傷，比如下蹲等日常動(dòng)作也可造成撕裂。 半月板撕裂的最主要癥狀是行走疼痛，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或交鎖。詳細(xì)的病史、癥狀和仔細(xì)的體檢可以初步診斷半月板撕裂。在有條件的情況下，應(yīng)做核磁共振（MRI）幫助診斷。 半月板撕裂的保守治療限于急性的邊緣性5mm以?xún)?nèi)的垂直縱裂或與關(guān)節(jié)囊連接處的撕裂或不完全撕裂，以前是打長(zhǎng)腿石膏固定4－6周，現(xiàn)在也可用支具固定。但絕大多數(shù)的半月板撕裂是不能自行愈合的，而需要手術(shù)治療。如果癥狀持續(xù)存在，則必須手術(shù)。現(xiàn)在應(yīng)用的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷很小，手術(shù)后功能恢復(fù)非常顯著，往往可以馬上行走，我們的病人（半月板縫合的病人除外）一般在手術(shù)后第二天即可自己走出醫(yī)院了。但慢性撕裂的病人還需2―3月的肌肉康復(fù)鍛煉以逐步增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而如果不手術(shù)，一是有癥狀，影響生活質(zhì)量；二是撕裂的半月板瓣會(huì)很快磨損關(guān)節(jié)軟骨面，引起骨關(guān)節(jié)炎；三是每次疼痛都是一次對(duì)半月板的牽拉，會(huì)加重半月板撕裂范圍，喪失可能的半月板縫合的機(jī)會(huì)；四是疼痛癥狀會(huì)導(dǎo)致患膝活動(dòng)減少，周?chē)∪庖种?，降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)一步引起癥狀和關(guān)節(jié)退化，形成惡性循環(huán)。 許多患者擔(dān)心手術(shù)后半月板被切除，會(huì)影響以后的日常生活。毫無(wú)疑問(wèn)，半月板切除對(duì)關(guān)節(jié)肯定有影響，失去半月板的緩沖作用，關(guān)節(jié)軟骨退變必然加快，但是，首先，現(xiàn)在一般均做部分切除，再也不會(huì)有人去做全切了，這樣可以把對(duì)關(guān)節(jié)的影響降到最低；其次，如果不手術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響更大；再次，及早手術(shù)，會(huì)有更多的機(jī)會(huì)做半月板縫合術(shù)，雖然這種機(jī)會(huì)很小（約10％），即使不能縫合半月板，也可以盡可能多的保留半月板組織；最后，是否能在術(shù)后恢復(fù)正常的激烈活動(dòng)，很大程度上取決于術(shù)后康復(fù)，我們做的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員半月板損傷，同樣可以在術(shù)后繼續(xù)職業(yè)運(yùn)動(dòng)生涯，但如果長(zhǎng)時(shí)期的患膝活動(dòng)減少，會(huì)引起整個(gè)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪狻㈨g帶等軟組織的攣縮和萎縮，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)難度增大。 因此，對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛一定不能諱醫(yī)忌藥，而要及早選擇專(zhuān)科醫(yī)師就診，排除半月板損傷的可能，以避免更嚴(yán)重的后遺癥發(fā)生。 （二）前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶受傷后，關(guān)節(jié)會(huì)因不正常的動(dòng)力變化而導(dǎo)致退化性膝關(guān)節(jié)炎。有研究顯示，慢性前交叉韌帶缺損的膝關(guān)節(jié)，造成半月板破裂和軟骨損傷的機(jī)會(huì)相當(dāng)高，不可避免的會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退化。 前交叉韌帶損傷在骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并非新的疾患，但正是由于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，才促使了前交叉韌帶損傷治療學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。毫不夸張地說(shuō)，近二十年來(lái)，前交叉韌帶損傷手術(shù)治療的技術(shù)方法上的進(jìn)展，也就濃縮了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科近年發(fā)展的精華。 由于前交叉韌帶的力學(xué)功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩(wěn)定，對(duì)于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的影響逐漸被認(rèn)識(shí)。前交叉韌帶損傷后造成的膝關(guān)節(jié)不能滿(mǎn)足生活、運(yùn)動(dòng)的“功能性不穩(wěn)定”者，應(yīng)該行手術(shù)治療。 前交叉韌帶損傷后的手術(shù)可以追溯到很早以前，過(guò)去有“韌帶斷端縫合法”、“關(guān)節(jié)外動(dòng)力重建”、“關(guān)節(jié)外靜力重建”、“關(guān)節(jié)內(nèi)重建”等。 現(xiàn)代科學(xué)研究證明，由于前交叉韌帶的血供較差，韌帶斷端縫合難以保證韌帶的愈合，且疤痕修復(fù)的韌帶力學(xué)性能差不能滿(mǎn)足穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能。并且正常的前交叉韌帶的張力，開(kāi)放手術(shù)的縫合難以達(dá)到。因此，前交叉韌帶損傷后斷端縫合的方法，目前已經(jīng)被摒棄，不論是開(kāi)放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 另外，關(guān)節(jié)外的動(dòng)力重建或靜力重建，手術(shù)操作復(fù)雜，不符合原有的前交叉韌帶生物力學(xué)性能，效果多不理想。 目前，在骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，前交叉韌帶損傷后的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖重建，基本成為共識(shí)。而且，絕大多數(shù)的醫(yī)生強(qiáng)調(diào)并提倡關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行重建，以借助微創(chuàng)外科的手段，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地恢復(fù)傷者的運(yùn)動(dòng)能力和競(jìng)技水平。（三）髕骨脫位 習(xí)慣性髕骨脫位指髕骨在活動(dòng)過(guò)程中脫出股骨滑車(chē)凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習(xí)慣性脫位在運(yùn)動(dòng)損傷中并不十分常見(jiàn)，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 以往對(duì)急性髕骨脫位的治療僅限于長(zhǎng)腿石膏托固定3－4周，但簡(jiǎn)單的保守治療使撕裂的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不能良好的愈合，造成以后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)松弛，容易造成習(xí)慣性髕骨脫位。因此，在急性脫位后即采取手術(shù)治療的方法，原位修復(fù)撕裂的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)對(duì)伴發(fā)的其它損傷，如軟骨損傷形成的游離體、膝關(guān)節(jié)血腫進(jìn)行處理，已被越來(lái)越多的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生所認(rèn)同。多項(xiàng)臨床研究證明與保守治療相比，手術(shù)治療可以大幅度提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和主觀滿(mǎn)意度，減少術(shù)后髕骨再次脫位的可能，盡可能地減少髕骨急性脫位對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響。2019年09月03日3903
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2019年08月13日2971
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王少杰主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 骨科 很多患者都把復(fù)發(fā)性髕骨脫位當(dāng)做單純的扭傷來(lái)看待，實(shí)際上髕骨反復(fù)脫位不但影響日常生活，讓患者恐懼運(yùn)動(dòng)，甚至無(wú)法做特定的動(dòng)作膝屈曲外翻或急轉(zhuǎn)身，無(wú)法合并膝關(guān)節(jié)下蹲等。髕骨脫位患者常伴有膝關(guān)節(jié)解剖發(fā)育異常，包括髕骨形態(tài)發(fā)育不良、滑車(chē)發(fā)育不良、髕骨外傾、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)滑車(chē)溝距離（TT-TG值）偏大、脛骨外旋偏大、股骨前傾角增大和關(guān)節(jié)松弛等，需要根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)能力和影像學(xué)檢查評(píng)估來(lái)選擇合適的手術(shù)方式，復(fù)發(fā)性髕骨脫位：以下幾種情況需要手術(shù)治療：髕骨脫位急性脫位，六周以?xún)?nèi)，但是拍片提示明顯的髕骨高位，小髕骨，股骨滑車(chē)發(fā)育不良，脛骨結(jié)節(jié)明顯外偏這些情況，或者核磁共振提示關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體等情況，那么建議盡早手術(shù)。因?yàn)閱未误x骨脫位如果存在上述拍片結(jié)果說(shuō)到的情況，就非常有可能出現(xiàn)再次髕骨脫位，以免關(guān)節(jié)因?yàn)橛坞x體或者再次脫位導(dǎo)致繼發(fā)更嚴(yán)重的髕骨軟骨損傷。如果髕骨脫位兩次以上，影響正常生活和運(yùn)動(dòng)，那么也建議手術(shù)治療。原因和急性髕骨脫位是一樣的，髕骨每次脫位都會(huì)對(duì)髕骨軟骨造成的損傷，髕骨軟骨一旦損傷，就會(huì)導(dǎo)致股骨滑車(chē)軟骨的繼發(fā)損傷，久而久之就會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。目前髕骨脫位手術(shù)方法包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)移位、外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)等。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)是最主要的手術(shù)方法。我們通常對(duì)于髕骨脫位患者采用如下術(shù)式：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 或 內(nèi)側(cè)支持帶撕脫骨折的縫合固定 或 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建 + 外側(cè)支持帶松解 + 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出術(shù)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移對(duì)髕股關(guān)節(jié)壓力的影響較小，大大減低了術(shù)后髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)。2019年08月12日2377
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