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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 01保持傷口干燥傷口潮濕會增加感染的風險，所以傷口要注意保持干燥清潔，剛剛手術(shù)結(jié)束盡量不要洗澡沾水，術(shù)后恢復一段時間后洗澡的時候可以用保鮮膜包裹傷口避免沾水～02局部冰敷1.超市、藥店購得的冰袋冰箱冷凍后，以干毛巾包裹后放在患側(cè)膝蓋上。或者將超市購買的玉米粒、青豆等置于塑料袋中，放冰箱冷藏室后拿出使用。2.每次冰敷不超過15分鐘，同一部位兩次冰敷之間需相隔2小時。3.冰敷沒有時限，只要關(guān)節(jié)仍然有腫脹，即可適當冰敷。4.術(shù)后康復鍛煉后有關(guān)節(jié)脹痛感，均應該進行冰敷，以減輕可以預防的腫脹和疼痛。03拐杖與護具1.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后患者下地行走需要使用拐杖。術(shù)后扶拐4-6周。其中1-2周時下地扶拐行走時患側(cè)足部不著地；3-4周扶拐行走時患側(cè)足部著地，并逐步增加患側(cè)足部的負重量；4-6周由雙拐過度到單拐，直至棄拐。一般滿6周即可棄拐，也可以根據(jù)自身情況適當延長扶拐時間。2.正確扶拐走路3.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后患者需要使用支具6-8周。原則上三種情況下必須用支具固定：下地行走時、睡覺時、直腿抬高訓練時。上述三種情況以外，角度訓練、冰敷時可以解開支具。04踝泵1.踝泵的目的是通過踝關(guān)節(jié)的上下活動，使小腿的肌肉收縮，從而將下肢靜脈的血液“泵”回心臟，減少下肢靜脈血液滯留，緩解下肢腫脹。沒有次數(shù)限制，盡量多做。2.踝泵不局限于術(shù)后早期，尤其是伏案工作人群或?qū)W生，恢復工作學習的早期，在座位上應有意識地進行踝泵練習，以避免下肢腫脹。05關(guān)節(jié)活動度練習關(guān)節(jié)活動度練習又根據(jù)具體恢復情況分為伸膝練習和屈膝練習伸膝練習每天需將膝關(guān)節(jié)置于完全伸直位3次，每次30分鐘。方法是用墊枕將足跟墊高，使膝關(guān)節(jié)通過自身重力逐步伸直。如膝關(guān)節(jié)沒有明顯腫脹的情況下伸直困難，必要時可以在膝蓋以上的大腿下段前方加3-5斤左右的砂袋（米袋）下壓。屈膝練習方法一：0～45度足跟滑動法術(shù)后第1天就可以開始足跟滑動，術(shù)后1-2周內(nèi)進行。2周內(nèi)屈膝不得超過45度。是適當屈伸膝關(guān)節(jié)，防止粘連的重要方法。動作要領(lǐng)是仰臥床上，患肢的足跟不離開床面，大腿帶動小腿，使膝蓋產(chǎn)生屈伸動作，從而使足跟在床上產(chǎn)生上下滑動。一天3-5組，每組10-20次。方法二：45～90度床邊垂腿法術(shù)后第3周開始，4周內(nèi)屈膝不超過90度，6周內(nèi)不超過120度?？梢詫⒔?cè)的踝關(guān)節(jié)壓于患側(cè)踝關(guān)節(jié)前方，健側(cè)小腿向后用力，以增加患膝屈曲角度。每次達到最大屈膝角度時停5-10秒，每組重復10-20次，每天3組。方法三：＞90度壓腿法膝關(guān)節(jié)屈曲大于90度后，進一步加大屈膝活動度，可以參照下面幾種圖示的方法。1.壓腿法2.墻壁滑動法3.抱腿下垂法06肌肉力量訓練應盡早開始，并且要堅持半年以上。尤其是恢復行走后，行走不能代替直腿抬高等股四頭肌的專項練習。1、股四頭肌的等長收縮，越早開始越好！往往被忽視，實際上這是盡早“喚醒”肌肉，防止肌肉萎縮的有效手段。所謂等長收縮，就是膝關(guān)節(jié)不產(chǎn)生屈伸活動的情況下，用力繃緊大腿前方的肌肉，使膝蓋上方的股四頭肌收縮?；颊呖梢杂檬指兄獌蓚?cè)大腿肌肉收縮的繃緊程度，從而得到有效的鍛煉。每次肌肉收縮處于繃緊狀態(tài)時維持3-5秒，疲勞后休息。沒有次數(shù)限制，盡量多做。術(shù)后早期，有的患者無法完成收縮股四頭肌的動作，可以參照下圖進行訓練。在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊薄枕，足趾上翹使踝關(guān)節(jié)背伸，足跟不離開床面，臀部不動的情況下，使膝關(guān)節(jié)后方下壓薄枕。即可產(chǎn)生股四頭肌收縮。術(shù)后早期在膝關(guān)節(jié)伸直位練習等長收縮，當膝關(guān)節(jié)活動度逐步恢復，尤其是恢復行走后，需在膝關(guān)節(jié)不同的屈曲角度下練習繃緊股四頭肌。這種練習很簡單，即使在伏案工作學習時也可進行。演示如下2、直腿抬高練習術(shù)后1周內(nèi)每天直腿抬高50次，第2周100次，以后每天200次。直腿抬高的動作要領(lǐng)是：先盡量向上勾足趾及腳踝，然后盡量保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，通過膝蓋前上方大腿肌肉（股四頭?。┑氖湛s將整個下肢抬起；在抬到和床面呈45度時停止，并保持3-5秒種；然后在保持勾足、伸膝的情況下把腿放下，足跟接觸床面后放松下肢肌肉包括足踝。然后再重復上述動作。每天要求完成的次數(shù)不是一次完成，可以分幾組，具體的可自行酌情。演示如下部分患者術(shù)后早期無法完成直腿抬高動作，其實不是力量不夠，而是動作不得法?？梢詤⒄障聢D的方法，在膝蓋后方墊枕，使膝蓋彎曲，然后使足跟抬離床面，體會此時股四頭肌收縮用力后，一般就很容易完成直腿抬高了。像這樣07下肢肌肉力量進階訓練（術(shù)后第4個月開始）當大腿肌肉力量已經(jīng)有了一定恢復，但肌肉仍有萎縮，或者希望參加體育運動的患者，可以進行進一步的大腿肌肉力量訓練，重點仍然是大腿前方的股四頭肌，也要適當配合大腿后方肌肉以及小腿肌肉的練習。更重要的是核心肌群，如腹肌、腰背部肌、盆底肌等。但所有訓練均應該循序漸進，應該在直腿抬高等基本訓練良好完成的基礎(chǔ)上，否則可能會給膝關(guān)節(jié)帶來過重的負擔，欲速則不達！08恢復體育運動愛好體育運動的患者，一定要在良好的康復訓練基礎(chǔ)上，逐步恢復體育運動，沒有良好的肌肉力量，強行運動，會導致膝關(guān)節(jié)再次損傷。由于患者愈合潛能的差異，詳細進度，請門診咨詢手術(shù)醫(yī)生。通常，術(shù)后滿4個月可以開始游泳、騎自行車，術(shù)后6個月可以開始跑步機、塑膠跑道上快走、慢跑等。術(shù)后一年以上恢復球類等劇烈運動。09階段計劃表01月17日
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黃濤康復師 北京大學第三醫(yī)院崇禮院區(qū) 運動醫(yī)學科 髕骨脫位（內(nèi)側(cè)支持帶重建）術(shù)后康復計劃（北醫(yī)三院崇禮院區(qū)版）?一.???預防血栓術(shù)后早期，因下肢活動減少，易引發(fā)下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓有可能繼發(fā)導致肺栓塞，嚴重時甚至危及生命，所以術(shù)后必須需進行大量的踝泵訓練，預防血栓。方法：待麻醉恢復后，雙腳同時用力向上勾，保持3-5秒，然后再用力向下踩，保持3-5秒。50-100次為一組，每天白天平均分配時間，自行分組?？偭勘M量超過1000次。?二.???冰敷原則1.????利用可以開口的專業(yè)冰袋冰敷，內(nèi)部裝冰水混合物。不要使用密封凝膠，凍肉等材料。2.????術(shù)后2-3天內(nèi)，因厚棉花包扎，無法進行有效冰敷。3.????2-3天后拆除棉腿，改為彈力繃帶包扎，之后每次冰敷20分鐘，每天3-5次。4.????1-2周后拆除彈力繃帶，直接在皮膚冰敷，每次15分鐘，每天3-5次。5.????冰敷過程注意防止漏水滲液，如果刀口污染，及時換藥。6.????不要在同一部位超過規(guī)定的時間進行冰敷。否則起反作用。7.????在關(guān)節(jié)渡過急性期，紅腫熱痛的反應逐漸消退后，再停止冰敷，一般會持續(xù)4-8周。8.????12周內(nèi)不建議熱敷。?三.??角度訓練1.????伸直訓練a．術(shù)后第二天起，腳后跟墊枕頭，腳尖朝上，膝關(guān)節(jié)下空出，自然放松，靠腿的自身重力下壓，無具體時間要求，但每次盡可能長時間堅持。4周內(nèi)，白天酌情3-5次進行壓直訓練。b．伸直狀態(tài)下，大多數(shù)人會感到膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)有酸脹疼痛感，這是因為取腘繩肌肌腱所導致的正?，F(xiàn)象。一般2-3周后不適感逐漸消失。有些人會覺得稍微屈膝狀態(tài)下更舒服，但建議休息時仍然保持伸直位，避免腘繩肌攣縮愈合。c．一般要求2周左右達到和健側(cè)一致的伸直角度，最遲不超過4周，如果進度有問題，及時復查。d．對于先天關(guān)節(jié)松弛（關(guān)節(jié)很軟）的患者，在術(shù)后早期可以不訓練伸直。聯(lián)合傷的患者，或其他特殊情況的術(shù)后患者，遵醫(yī)囑要求。e．?2.????彎曲訓練a.????一般術(shù)后2-3天開始第一次屈膝角度訓練，床邊垂腿，第一次的正常角度大約在60-90度。b.????每天只進行1次角度訓練即可，每次在疼痛能耐受的最大角度保持10分鐘左右即可，訓練后冰敷。一般疼痛控制在2-3分即可（頂多微微皺眉頭），嚴禁暴力，否則反而會加大關(guān)節(jié)不良反應，影響康復進度。c.????隨著時間的推移，角度逐漸增大，一般大致的角度進度為：1-2周到達90-100度，1-2個月到達120度左右，2-3個月逐步恢復全范圍角度。d.????髕骨脫位術(shù)后角度訓練時疼痛相對明顯，小朋友容易因恐懼導致角度進度受阻，如未達到角度進度要求，及時復查。e.????對于合并其他韌帶損傷的、半月板縫合的、術(shù)前未進行康復訓練的患者，術(shù)后角度一般都會相對落后，定期復查即可，不要盲目的追進度。?四.???支具使用1.????原則上前4周在下地活動時需要支具保護，休息和睡覺的時候不需要佩戴支具。2.????支具佩戴不要過緊。站立活動時有時候支具會下滑，容易卡到外側(cè)腓神經(jīng)，當出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木，同時踝關(guān)節(jié)和足趾向上勾的功能障礙時，應立即解除支具，必要時復查。3.????前2-3天，關(guān)節(jié)不適應的階段可以將支具角度固定。當關(guān)節(jié)力量和角度逐步恢復時，支具的角度靈活范圍與自己的膝關(guān)節(jié)靈活范圍一致即可。4.????根據(jù)關(guān)節(jié)恢復進度，原則上2-3個月內(nèi)脫離支具。?五.???負重訓練1.????髕骨脫位術(shù)后第二天可完全負重活動。但小朋友可能因疼痛和恐懼導致下地活動困難，所以負重可以酌情延后幾天。2.????前1-2周下地負重活動時，應在支具角度限位的情況下進行。3.????一般6-8周恢復正常步態(tài)。?六.???肌力訓練1.????術(shù)后早期，麻醉恢復后，盡可能多的進行股四頭肌靜力收縮（大腿繃勁）。疼痛應予以耐受。2.????大多數(shù)的髕骨脫位術(shù)后患者，早期都會抬腿困難，主要是因為疼痛和恐懼，應鼓勵盡早完成抬腿動作，如超過1周仍然不能抬腿，則有可能導致肌肉萎縮，髕骨活動度受限以及關(guān)節(jié)粘連等情況，影響后續(xù)康復進展。3.????腘繩肌0-4周主要以靜力牽拉為主，4-6周逐步小強度肌力訓練，6-8周后逐步加強抗阻訓練。?七.???進度概覽1-2周內(nèi)生活完全自理，可拄拐慢速行走（小朋友酌情延后）。1-2個月步態(tài)恢復正常。3-5個月可進行慢跑和輕強度體育活動。6-9個月中等強度體育活動，但避免對抗和扭轉(zhuǎn)動作（半年內(nèi)不做蛙泳）。9-12個月，等速肌力測試和功能性測試達標之后，才可參加劇烈體育活動。?八.???其他事項1.????一般術(shù)后2周拆線，拆線后2天可正常淋浴。2.????拆線后皮膚刀口出現(xiàn)局限性紅腫凸起，可能是皮下線頭反應，先觀察，如自然消退則無需處理，如持續(xù)存在，則可前往門診處理。但如果出現(xiàn)明顯紅腫，伴隨渾濁液體滲出時，及時復查。3.????術(shù)后大多數(shù)人都會出現(xiàn)下肢皮膚脫皮的現(xiàn)象，屬于正常，1個月左右自然恢復，無需特殊處理。4.????術(shù)后2-5天體溫小幅度升高屬于正?，F(xiàn)象，但如果體溫超過38度，且伴隨寒顫、關(guān)節(jié)劇烈疼痛的情況，需要及時復查。5.????術(shù)后半年內(nèi)，尤其是前三個月，關(guān)節(jié)在活動時會出現(xiàn)彈響的情況，屬于正常，無需特殊處理。6.????術(shù)后早期下肢會看起來顏色稍發(fā)深，屬于正常。但如果伴隨小腿劇烈的壓榨性疼痛，腫脹，發(fā)紫，則盡快復查。7.????一些人在術(shù)后會感到小腿局部皮膚發(fā)麻發(fā)木，這是皮膚刀口損傷部分皮神經(jīng)導致，屬于正?，F(xiàn)象，一般3-6個月逐漸恢復。但如果小腿外側(cè)較大面積麻木，且伴隨踝關(guān)節(jié)和腳趾活動異常，則有可能是上述腓神經(jīng)問題。?作者：北醫(yī)三院崇禮院區(qū)運動醫(yī)學科黃濤出診時間：每周一全天2024年08月19日353
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2024年03月10日327
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孫友強主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 運動醫(yī)學科 一名青少年在體育運動中做轉(zhuǎn)向加速動作時，突然聽見膝蓋里“砰”的一聲響，隨即摔倒在地，膝蓋腫痛不能走路，當時感覺膝蓋有種錯動感。一般這種情況，大家會考慮什么呢？是不是想到的是交叉韌帶或者半月板損傷，其實并不全是，有可能存在一定比例的髕骨脫位情況。髕骨脫位（圖1）是一種髕骨病理性脫離髕股關(guān)節(jié)的疾病，常見于青少年，發(fā)病率6~29/100000，尤其好發(fā)于肥胖人群和青少年女性運動員。根據(jù)發(fā)病機制可以將髕骨脫位分為外傷性髕骨脫位、復發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位、持續(xù)性髕骨脫位等。其中復發(fā)性髕骨脫位是指在第一次髕骨脫位后再次發(fā)生1次以上的脫位。通常髕骨可自行復位，但是由于發(fā)生脫位，髕股韌帶損傷，髕骨會存在不穩(wěn)，因而可能發(fā)生多次脫位情況。?造成髕骨脫位的原因有很多，包括先天性的因素如自身股骨、脛骨及髕骨發(fā)育異常等，以及后天的外力因素：直接創(chuàng)傷或間接扭傷等，如直接撞擊膝蓋或急停后扭轉(zhuǎn)膝蓋等動作。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MedialPatellofemoralLigament,MPFL）是膝關(guān)節(jié)從0°~30°屈曲時避免發(fā)生髕骨外脫位的最主要約束力量，提供了高達60%的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。MPFL撕裂發(fā)生在90%急性髕骨脫位和100%的復發(fā)性髕骨脫位中(圖2)。由于保守治療具有高達47%的術(shù)后復發(fā)脫位率，故近年運動醫(yī)學科醫(yī)生通常采用MPFL重建手術(shù)來治療髕骨脫位。研究表明MPFL重建手術(shù)在防止術(shù)后髕骨脫位的成功率上高達97%。MPFL重建的手術(shù)指征包括：保守治療失敗后復發(fā)性髕骨脫位或初次髕骨脫位伴骨軟骨損傷的患者。我們四骨科（運動醫(yī)學）已經(jīng)開展MPFL重建手術(shù)，該手術(shù)采用微創(chuàng)的辦法，幫助患者重建內(nèi)側(cè)MPFL韌帶，恢復髕骨的穩(wěn)定性，保障膝關(guān)節(jié)功能。MPFL重建手術(shù)（圖3）方法如下：半取自體半腱?。ㄩL度一般22~28cm，直徑約6mm），鎖邊縫合后；在髕骨內(nèi)側(cè)緣1/3處鉆骨道（直徑約3.5~4.5mm），髕骨骨道不宜過長，能到1/2髕骨橫軸即可；然后在股骨內(nèi)髁鉆取股骨骨道（直徑約5~6mm），將編織好的半腱肌移植物穿過髕骨骨道，在屈膝30°~60°下，將肌腱反折并拉緊后固定在股骨骨道中（7×25mm擠壓釘固定）。?術(shù)后康復：患者術(shù)后不需要石膏固定，只需使用膝關(guān)節(jié)支具保護6周；術(shù)后第2~3天即可扶雙拐下地部分負重，經(jīng)過一段時間的康復訓練后，患者可以重返運動。圖4是一例典型的髕骨脫位MPFL重建術(shù)后的CT及MRI資料.?髕骨脫位是一種常見于青少年的運動損傷疾病。臨床經(jīng)驗表明，初次髕骨脫位及復發(fā)性髕骨脫位均可行MPFL重建手術(shù)治療，患者術(shù)后可獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會再有髕骨外推恐懼感，即使是嚴重的病例或者翻修手術(shù)也是如此，該手術(shù)防止再脫位成功率高，術(shù)后患者滿意度好。提醒廣大青少年朋友，如果扭傷膝蓋，千萬別忽略了髕骨脫位的可能！當發(fā)生髕骨脫位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶通常會發(fā)生撕裂，如果不及時處理，將錯過好的治療時機，造成反復脫位，導致膝關(guān)節(jié)炎癥狀提前到來。所以，當青少年膝關(guān)節(jié)扭傷懷疑髕骨脫位時，請及時去往運動醫(yī)學科就診，準確的診斷和病情評估非常重要，以免延誤病情，錯過治療時機，最終影響您的生活和運動質(zhì)量。保護好您的膝蓋，讓我們一起享受運動的快樂吧！孫友強，醫(yī)學博士，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷中心四骨科（運動醫(yī)學科）主治醫(yī)師。致力于微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療髖、膝、肩、踝關(guān)節(jié)等運動損傷疾?。簧瞄L髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷、半月板損傷、髕骨脫位、肩袖損傷、肩周炎、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷疾病的微創(chuàng)診治；現(xiàn)任廣東省醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學分會委員、廣東省臨床醫(yī)學會運動醫(yī)學分會委員；2016年曾受國家公派澳大利亞西澳大學聯(lián)合培養(yǎng)1年余；2022年曾在北京大學第三醫(yī)院及深圳大學第一醫(yī)院進修髖、膝、肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；堅持研究中西醫(yī)結(jié)合新方法治療運動損傷疾病、股骨頭壞死等骨科難治病，目前主持省部級課題4項，發(fā)表SCI及核心期刊論文20余篇，多次在國內(nèi)外骨科學術(shù)會議上發(fā)言；出診時間：周四上午（運動醫(yī)學門診）、周五上午（運動醫(yī)學門診、髖關(guān)節(jié)病門診），門診樓六樓骨科1號診室。2023年12月27日47
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 這位患者由于髕骨脫位，9個月前在外院做了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)手，術(shù)后由于康復鍛煉不佳導致膝關(guān)節(jié)粘連，可以看到她的活動度只有0~30度左右，是屬于比較嚴重的粘連，對于這種情況，由于粘連時間比較長了，需要關(guān)節(jié)鏡下粘連松解手術(shù)。對于髕骨脫位或者其他的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后早期活動度鍛煉非常重要，一般我們要求一個月要超過90度以上，一個半月爭取120度，三個月爭取要全角，而三個月基本上就定型了，所以三個月后再鍛煉活動度就很難很難了。所以我主刀關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者，都會建議一個半月要來門診復查。最主要是看患者的活動度，如果一個半月達不到活動度，我可以在門診幫助掰一下腿。一般掰腿過后患者鍛煉基本都能恢復正常。如果非常怕痛的患者，可以在三個月內(nèi)再次入院進行麻推，就是麻醉下手法松解，因為麻醉下幾乎沒有肌肉抵抗，而且減輕了患者的疼痛。如果三個月以上活動度還不夠的話，就有可能要二次粘連松解手術(shù)了。所以對于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期的康復鍛煉非常重要。各位患友們，努力加油！??2023年03月18日368
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代嶺輝主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 注意事項：一．必須通讀此計劃全文并理解后才可開始康復訓練。二．訓練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、功能改善不滿意等。三．訓練中出現(xiàn)疼痛為正常現(xiàn)象，若訓練結(jié)束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷。四．關(guān)節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若腫脹、發(fā)熱持續(xù)嚴重且關(guān)節(jié)角度長期無進展，則應減少活動及訓練量，及時復診。五．以下康復計劃中動作可登陸北京大學第三醫(yī)院官網(wǎng)http://www.bysy.edu.cn→科室特色→臨床科室→點擊進入運動醫(yī)學研究所→運動康復進行觀看學習。一．肌肉力量（以下訓練1、2、3術(shù)后麻醉消退后立即開始。持續(xù)訓練8周）1.踝泵練習：用最大力向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500-1000次。很重要！預防血栓！2.股四頭肌收縮：術(shù)后立即開始。用力收縮大腿前側(cè)肌肉5秒后放松2秒，每天總量500次。3.腘繩肌收縮：膝關(guān)節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5秒，放松2秒，每天總量500次。4.直抬腿練習：膝關(guān)節(jié)完全伸直抬離床面15°，每天總量30次，每次持續(xù)到力竭。術(shù)后一個月開始。5.靜蹲練習：扎馬步，術(shù)后10周開始，在無痛的角度練習，注意膝關(guān)節(jié)不要超過腳尖，每次持續(xù)1-2分鐘。二．關(guān)節(jié)角度1.膝關(guān)節(jié)角度的計算：大腿的延長線與小腿之間的夾角。2.屈膝練習：每天上午進行一次屈膝練習。具體進度參照附表。a．屈膝的流程為：解除支具→屈膝至目標角度→維持10分鐘→佩戴支具→冰敷20分鐘。b．屈膝的方法有：90°內(nèi)坐位垂腿，90-105°坐位頂墻，100°以上坐位抱腿、仰臥垂腿。注意：術(shù)后一個月內(nèi)屈膝訓練時，用手推住髕骨外側(cè)。3.伸膝練習：術(shù)后第一天開始。每天下午進行2次。持續(xù)一個月。a．伸膝練習的方法為：腳后跟墊枕頭，膝關(guān)節(jié)下空出，肌肉完全放松，持續(xù)20分鐘。膝關(guān)節(jié)后側(cè)的酸脹感是正?，F(xiàn)象。b．部分術(shù)前已經(jīng)伸膝困難的患者應在上述基礎(chǔ)上，于膝關(guān)節(jié)以上加2-3kg重物。三．行走1.術(shù)后第二天即可拄拐下地酌情負重行走。2.兩周內(nèi)每日行走不超過30分鐘，兩周后逐漸增加。四．其它1.冰敷：每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20分鐘，其它時間平均冰敷2-3次。2.若合并軟骨損傷微骨折處理，對應進行CPM訓練。3.支具一個月內(nèi)除屈膝練習外24小時佩戴，一個月后下地佩戴，在床上可以取下。附表：在院期間，請您有關(guān)于康復方面的問題詢問康復師咨詢清楚，因為您出院后電話并不能反映出您真實的情況，所以我們不接受電話咨詢。2022年12月27日484
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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 髕骨脫位是青少年常見的運動損傷，患者表現(xiàn)為反復的髕骨向外側(cè)脫位，嚴重影響患者的日常生活和體育活動。? ???一、髕骨脫位的臨床分型一般分為復發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位和固定性髕骨脫位。復發(fā)性髕骨脫位為髕骨脫位主要類型，后兩者比較少見。 ???習慣性髕骨脫位的特點是屈膝位脫位和每次屈膝都會脫位，復發(fā)性髕骨脫位的特點是偶發(fā)性脫位，脫位多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)近伸直位。這兩種脫位的治療理念不同：?復發(fā)性髕骨脫位的主要致病因素是內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，因此 MPFL 重建是治療復發(fā)性髕骨脫位的核心手段；習慣性髕骨脫位的病因是攣縮，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮?，所以松解和伸膝裝置延長是治療習慣性髕骨脫位的核心手段。? ???二、髕骨脫位的治療方案 ???1、MPFL 重建是治療復發(fā)性髕骨脫位的核心手段。MPFL 重建最常用的移植物為自體腘繩肌腱，其次為異體肌腱、人工韌帶等。各種手術(shù)技術(shù)的差異并不大，?髕骨側(cè)多選擇雙錨釘或雙隧道技術(shù)，定位在髕骨內(nèi)緣中點和內(nèi)上角，股骨側(cè)定位可以分為解剖定位法和透視輔助定位法，解剖定位需要切開尋找內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁，?以兩者中點作為重建 MPFL 的股骨隧道中心。?透視輔助定位法透視膝關(guān)節(jié)純側(cè)位，根據(jù)股骨后方皮質(zhì)、股骨后髁和 Blumensaat 線確定股骨端的隧道位置。?推薦使用術(shù)中透視輔助定位的技術(shù)確定股骨隧道的位置。 ???2、習慣性髕骨脫位的病因是“攣縮”，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮。?所以松解和伸膝裝置延長是治療習慣性髕骨脫位的核心手段。 ????三、具體手術(shù)操作。 ???常用的手術(shù)操作包括外側(cè)軟組織廣泛松解、脛骨結(jié)節(jié)移位（近端移位或者內(nèi)側(cè)移位等）、股骨遠端截骨和MPFL重建等。對于普通的髕骨脫位，MPFL重建可解決大部分問題，多數(shù)髕骨脫位行MPFL重建即可預防復發(fā)。 ???對于初次髕骨脫位多數(shù)可選擇先保守治療，而復發(fā)性髕骨脫位和習慣性髕骨脫位均需手術(shù)治療。 ???以下簡單介紹MPFL重建步驟。 ???MPFL重建已成為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的基本手術(shù)之一。髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定導致髕骨向外側(cè)脫位是MPFL重建的手術(shù)指征。 麻醉下，在膝關(guān)節(jié)完全伸直位或屈膝 30°位，髕骨能夠向外側(cè)完全脫位，提示髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 ???1、手術(shù)可進行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察髕骨脫位情況，也可根據(jù)術(shù)前情況，直接進行切開操作。 ???2、移植物的選擇有很多。 自體半腱肌腱、股薄肌腱為最常用的移植物?？蓡稳“腚旒』蛘吖杀〖【幙梻溆谩?也可取內(nèi)收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束、闊筋膜等。異體肌腱和人工韌帶也是一種選擇，但不常用。 ???3、重建MPFL的重點是選擇髕骨和股骨位點，特別是股骨位點更重要。 髕骨位點可選擇髕骨內(nèi)緣的中上 1/3 的位置作為髕骨隧道的中心，也可選擇髕骨內(nèi)緣中上1/3 和中點的位置進行 MPFL重建。也可使用髕骨內(nèi)上角和髕骨中點作為 MPFL 重建的髕骨位置。 ????4、髕骨側(cè)的固定方法一般有兩種。髕骨側(cè)隧道技術(shù)和髕骨側(cè)錨釘縫合技術(shù)。隧道技術(shù)可使用鉆頭制作L型隧道或者橫穿骨隧道。但存在骨橋斷裂導致髕骨骨折風險，需注意。錨釘縫合技術(shù)可在髕骨兩點之間用磨鉆在髕骨內(nèi)側(cè)制作淺溝，容納移植物。錨釘?shù)奈簿€貫穿縫合 MPFL 移植物。 錨釘縫合：兩枚錨釘固定于髕骨兩點尾線縫合固定肌腱 ???5、確定 MPFL 股骨止點位置是 MPFL 重建手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟?？梢愿鶕?jù)解剖標志進行定位，也可以使用術(shù)中透視法進行定位。建議透視法。 ????解剖標志定位法:在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仔細觸摸股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，在其前緣做縱切口?？梢燥@露內(nèi)收肌腱，根據(jù)內(nèi)收肌腱的股骨止點定位內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的位置，進一步確定股骨內(nèi)上髁和 MPFL 的股骨止點。 ???術(shù)中透視定位法(Sch?ttle 法):術(shù)中使用 C 形臂透視，獲得膝關(guān)節(jié)純側(cè)位像。 具體定位方法:1股骨皮質(zhì)后緣的延長線作為基準線(圖中 A 線);2分別通過 Blumensaat 線的后角(圖中 B 線)和股骨后髁輪廓線的拐點(圖中 C 線)做兩條垂線; 3 MPFL 的股骨位點位于這 3 條線所包圍的區(qū)域(圖中圓圈包圍的區(qū)域)。 ? ???6、移植物的置放 ??在髕骨內(nèi)側(cè)進行潛行分離。將移植物置于即位于原有 MPFL 的淺層或深層。 在 MPFL 引入隧道后，適度拉緊移植物，然后全范圍屈伸活動膝關(guān)節(jié)，檢查移植物長度變化。一般情況下，移植物在極度屈膝位會稍有延長。維持此移植物的長度，將膝關(guān)節(jié)置于完全伸直和屈膝 30°?之間， 再次檢查髕骨外推試驗，如果髕骨穩(wěn)定，則在此位置固定移植物，一般使用可吸收擠壓釘。重建MPFL時韌帶初始張力，做到“既不松也不緊”。重建的韌帶既能夠保持一定的張力，又不影響屈伸活動。 ???7、術(shù)后康復??? 重建 MPFL 后可以獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會再有髕骨外推恐懼，即使是嚴重的病例或者翻修手術(shù)也是如此。術(shù)后不需要放置引流，也不需要石膏固定，但要使用膝關(guān)節(jié)支具保護。一般支具固定6周，術(shù)后第2 ~ 3天可以開始進行屈膝鍛煉， 對單純的MPFL重建的患者，在術(shù)后第2 ~ 3天可以扶雙拐進行部分負重，負重量以患者能夠耐受為限，但不要超過50%體重。一般術(shù)后3 ~ 4周就可以屈膝到90度。患者進行負重或步行鍛煉時，必須佩戴支具。完全負重的時間一般在術(shù)后4周。在術(shù)后6周內(nèi)，在行走和睡覺的時候都要求患者佩戴支具。 ????2021年11月01日933
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王海軍主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 1.術(shù)后第1天開始進行踝泵練習，以預防下肢靜脈血栓形成，第1周開始股四頭收縮放松練習，如果下地負重行走和直腿抬高練習活動量可以的話，可以不用進行踝泵和股四頭肌收縮練習。如果久坐久躺活動減少時，仍需要進行股四頭肌收縮和踝泵練習。2.支具一般戴4-6周支具，術(shù)后1周睡覺時可以不用帶支具。拐杖一般使用幾天就可以了，術(shù)后2周開始屈膝練習時，就把支具角度調(diào)到最大?？蓭еЬ咄耆撝匦凶?，適當多走路也有利于大腿肌肉力量的恢復。如果大腿肌肉力量恢復好、行走比較穩(wěn)，術(shù)后2周在家走路可以不用戴支具。3.術(shù)后2周開始直腿抬高練習，剛開始抬不起來腿是正常的。有兩個方法可以幫助抬腿，一是先側(cè)抬腿，堅持住然后慢慢轉(zhuǎn)身躺平；二是讓別人幫忙先把腿抬高到50-60度，然后腳往上勾、繃直腿用力往上抬，抬不起來也要鍛煉這個動作，堅持幾次就可以抬起來。剛開始直腿抬高鍛煉時得有人把手放在腳后跟下方保護一下。能抬起來腿時，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，足跟距離床面10-15cm，保持至力竭。每天30次以上，可分幾組進行，如果膝關(guān)節(jié)沒有明顯不適，可以增加次數(shù)。一定要好好加強大腿肌肉力量鍛煉，如果不能直抬腿，說明大腿肌肉力量比較弱，下地行走時容易打軟摔倒，生活也不容易自理。4.術(shù)后2周開始屈膝練習，6-8周達90度，3-4月屈膝正常。每天只能進行一次屈膝練習，練習時去掉支具，在疼痛能忍受的情況下盡量屈膝到最大角度，堅持3-5分鐘。習慣性髕骨脫位術(shù)后屈膝練習困難是正常的，屈膝角度達不到要求也不要著急，只要堅持鍛煉，一般屈膝角度都可以達到正常。一般來說在無明顯疼痛情況下屈膝角度越大越好。每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20分鐘，屈膝練習后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。如果腫脹明顯，可以增加冰敷次數(shù)，也可以間隔2-3天進行一次屈膝練習。2021年07月05日3760
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