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蘇永進(jìn)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床上有一類疾病叫作內(nèi)翻性乳頭狀瘤，常常發(fā)生于鼻腔，表現(xiàn)為鼻堵，可出現(xiàn)膿涕，檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物。今天來介紹下這種疾病。1、鼻堵鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。多見于青中年男性，絕大多數(shù)單側(cè)發(fā)病。男女比例約為3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。2、病因：其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，流行病學(xué)研究表明人類乳頭狀瘤病毒（HPV）和EB病毒可能與該病的進(jìn)展有關(guān)，特別是HPV-18。另外，吸煙和過敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表現(xiàn)，誘發(fā)鼻竇炎后可出現(xiàn)濃鼻涕。部分患者出現(xiàn)嗅覺障礙。4、鼻腔檢查可發(fā)現(xiàn)紅色腫物，乳頭狀增生，可伴有膿涕。肉眼有時(shí)和鼻息肉難以鑒別。CT檢查可見鼻腔、鼻竇軟組織密度影，部分區(qū)域可見骨質(zhì)壓迫變薄或者骨質(zhì)增生。MRI可利用信號(hào)變化來區(qū)分腫瘤包塊和阻塞性分泌物，典型表現(xiàn)可見柵欄征或腦回征像。5、大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常起源于鼻腔外側(cè)壁或中鼻道（89%），按受累幾率大小鼻竇依次為上頜竇（53.9%）、篩竇（31.6%）、額竇（6.5%）、蝶竇（3.9%）。6、SNIP生物特性：?1）不同于良性病變，有一定的侵襲性，惡變及伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率約為5%～15%。2）高復(fù)發(fā)性和多中心性生長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率可能在10%～25.3%之間。3）對(duì)放、化療不敏感。7、2000年Krouse根據(jù)腫瘤體積、位置及有無惡變，提出了4級(jí)（T1-T4期）分期系統(tǒng)（表1），該系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用最為廣泛，同時(shí)根據(jù)分級(jí)，來決定手術(shù)徑路和方案。2019年北京同仁周兵教授團(tuán)隊(duì)對(duì)根據(jù)患者腫瘤發(fā)生部位及復(fù)發(fā)率建立分期系統(tǒng)，SNIP起源的分期系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生選擇合適的內(nèi)窺鏡手術(shù)方法，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。8、治療首選就是手術(shù)，手術(shù)中尋找腫物根蒂是關(guān)鍵，將根蒂部完全切除是手術(shù)成功的保障。1）CT和MRI是術(shù)前預(yù)測(cè)腫瘤根蒂的關(guān)鍵。CT顯示骨質(zhì)增生、氣泡征等有助于腫瘤根蒂的定位。MRI可以清楚顯示病變的起源部位、生長(zhǎng)方向、大小。（下圖CT和MRI影像）2）術(shù)中仔細(xì)檢查腫瘤的來源方向，止血同時(shí)，尋找根蒂部。雖不屬于惡性腫瘤，但手術(shù)范圍應(yīng)擴(kuò)大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用電刀或等離子對(duì)腫瘤根蒂進(jìn)行處理，保留一定范圍的安全緣，將腫瘤基底部的黏膜及增生骨質(zhì)一并磨除。還應(yīng)注意多中心生長(zhǎng)的腫瘤，避免遺漏。4）SNIP術(shù)后內(nèi)鏡下隨訪尤為重要，簡(jiǎn)單易行，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤灶的復(fù)發(fā)。對(duì)于大多數(shù)病例，術(shù)后6個(gè)月，術(shù)腔黏膜炎癥反應(yīng)基本消退，已完成上皮下組織的重塑。適宜隨訪時(shí)觀察是否存在局部復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以便于更精確的定位根蒂部。5）一旦發(fā)現(xiàn)惡變，按惡性腫瘤處理。小結(jié)：鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一。病因主要是病毒感染。特點(diǎn)是中年男性好發(fā)，單側(cè)為主，主要表現(xiàn)為鼻腔腫物。生物學(xué)特性是易復(fù)發(fā)和一定的惡變傾向。CT和MRI檢查有骨質(zhì)增生和柵欄或腦回樣表現(xiàn)。依據(jù)Krouse分期或者同仁醫(yī)院分期來選擇手術(shù)經(jīng)路和方式。手術(shù)重點(diǎn)是找到腫瘤根蒂部，并做電燒、等離子消融和磨骨處理。術(shù)后復(fù)查有助于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，便于早期處理。一旦惡變，按惡性處理。2022年08月24日
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2020年06月30日2344
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王鑫主任醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉 譚女士左側(cè)反復(fù)鼻塞、流黃涕1個(gè)多月，按照鼻竇炎治療用藥后癥狀仍無好轉(zhuǎn)，來到蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科門診就診。檢查鼻竇CT（圖1）后，王鑫教授仔細(xì)分析了CT片子后告訴她得的可能不是鼻竇炎，而是一種鼻腔內(nèi)常見的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。譚女士住院后進(jìn)一步做了鼻竇增強(qiáng)核磁，通過片子可以觀察到內(nèi)翻性乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)-“腦回征”，并且上頜竇、額竇腔內(nèi)屬于阻塞性炎癥（圖2）。王鑫教授為譚女士進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，徹底切除了鼻腔鼻竇內(nèi)腫瘤組織，術(shù)中快速冰凍及術(shù)后病理檢查回報(bào)確定為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。 圖1鼻竇CT顯示左側(cè)上頜竇、篩竇、額竇密度增高影，竇口鼻道復(fù)合體阻塞，左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞吸收?qǐng)D2 MRI橫斷面T1WI、T2WI示左側(cè)竇口-鼻道復(fù)合體病變，呈長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)影，侵入上頜竇；增強(qiáng)后病變呈典型“腦回征”外觀，額竇及上頜竇腔內(nèi)為潴留液王鑫教授說，內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5-4%。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生多數(shù)為單側(cè)病變，很少為雙側(cè)發(fā)病。內(nèi)翻性乳頭狀瘤常發(fā)生在鼻腔外側(cè)壁，其次是上頜竇和篩竇，累及蝶竇、額竇和鼻中隔的較少。絕大多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤僅有一個(gè)原發(fā)部位，病變較重累及多個(gè)部位，有時(shí)難以分辨其原發(fā)部位，鼻竇CT及增強(qiáng)核磁檢查可以提示病變的發(fā)生部位。譚女士的內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變主要位于上頜竇口及篩竇，非常適合在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除。 圖3 箭頭所指為內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變組織患有鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者常表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、流涕，有時(shí)鼻涕帶血，也可有頭痛和嗅覺下降等；隨著腫瘤范圍擴(kuò)大，病變可破壞腫瘤周圍骨質(zhì)，引起眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥，導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視及視力下降、腦膜炎等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤表面不光滑褶皺樣，色粉紅，質(zhì)稍硬，觸之易出血，很容易與鼻息肉混淆。有些時(shí)候伴有鼻腔鼻竇炎癥，鼻腔內(nèi)表面表現(xiàn)為鼻息肉，深處病變可能是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，需要結(jié)合影像學(xué)檢測(cè)來判斷。譚女士的內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變就是上述的表現(xiàn)，病變?cè)诒乔坏纳钐?，表面很容易誤以為是鼻息肉（圖3）。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性腫瘤，但是具有術(shù)后容易復(fù)發(fā)及惡變的特點(diǎn)。術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)15%，約5-10%的病人有癌變傾向，易惡變形成鱗狀細(xì)胞癌，可局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危及生命，反復(fù)多次復(fù)發(fā)的病人癌變幾率會(huì)變大。王鑫教授提醒大家長(zhǎng)期單側(cè)鼻塞、流涕經(jīng)保守治療后癥狀仍無明顯改善，需警惕鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診進(jìn)行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)做鼻竇增強(qiáng)核磁，通過這些檢查可以初步診斷鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤及可能發(fā)生的部位。發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤一定要及時(shí)手術(shù)切除，務(wù)求徹底切除病變以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以處理絕大多數(shù)的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變，對(duì)于特殊部位的腫瘤可以結(jié)合鼻外進(jìn)路來徹底切除病變，術(shù)后還要定期復(fù)查隨訪。2020年05月27日4231
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