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黎功主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 呃，這個BI，這個話療搞來出，我覺得，嗯。 呃，應(yīng)該應(yīng)該做用用免疫，因為你剛剛放過療完了以后，等抗原剛剛釋放完了以后，我覺得這個時候呢，加冕也是比較好，好加冕也好。 嗯嗯，因為現(xiàn)在鼻咽癌。 呃，最近的一個研究顯示呢，就是一個頭頸部的腫瘤啊，不，不是BI。 它分成四個組，里面根本就沒見化療放療加免疫，但是，嗯，放療的單詞盡量比較大，一次給八個乘三，就做三次。 那么這樣，然后做手術(shù)，手術(shù)完了以后，當(dāng)然病例數(shù)據(jù)80%的病灶都沒了，就接下來都沒有腫瘤，說BI，你剛剛做完放療以后，那個地方能見過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我覺得你可以來看看哦。 看看，應(yīng)該加免疫。 應(yīng)該加。 哎，還有很多問題我覺得都很有必要回答，但是我。 回答完了？2022年10月10日
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何萃副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，以廣東省高發(fā)，放療是其主要治療手段。放療后早期，患者會出現(xiàn)放射性口腔炎、潰瘍，隨著放療年限的增加，可出現(xiàn)吞咽困難、嗓音改變、咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎、頸部肌肉纖維化等。一、放療后吞咽障礙的預(yù)防和治療吞咽障礙是放療患者常見、逐漸進展的并發(fā)癥，會引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎并發(fā)癥，最后導(dǎo)致死亡。放療后吞咽障礙主要病理機制有：第IX、X、XII（舌咽、迷走和舌下神經(jīng)）對腦神經(jīng)受損以及咽喉、食道上擴張肌放射性損傷，導(dǎo)致；1、腭帆肌群萎縮，導(dǎo)致吞咽時食物反流入鼻腔和鼻咽；2、舌肌萎縮、無力，咀嚼無力，對食團控制力下降，流入咽喉引起誤吸；3、咽反射消失，不能快速有效啟動咽期吞咽；4、咽縮肌無力，咽腔對食物的擠壓運送能力下降；5、聲帶麻痹，食物進入聲門下，引起誤吸；6、食道上擴約肌開放能力下降，食物不能有效經(jīng)咽入食道，造成食物在咽部殘留，溢入氣道。對舌肌萎縮的預(yù)防可以使用拉舌運動、電動按磨牙刷、彈舌運動；對聲帶麻痹，可以歌唱促進聲帶閉合，也可以運用聲門上吞咽法促進聲帶閉合；對咽縮肌無力和食道上擴約肌開放不良，可以練習(xí)shaker訓(xùn)練和masaku吞咽法。放療后吞咽障礙的早期癥期可僅有吞咽梗阻感，表現(xiàn)為吞饅頭、面包困難，需用水沖服，飲水和粥容易，此時可適量使用經(jīng)口球囊擴張術(shù)；當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳，甚致肺部感染時，需運用間歇置管進食。對于已出現(xiàn)肺部感染的患者，應(yīng)禁止經(jīng)口進食，采用輔助進食的方法，如間歇置管、留置鼻胃管、胃造瘺、食管造瘺術(shù)，綜合考慮，間歇置管僅餐時短時留管，無創(chuàng)，能讓患者獲得吞咽的愉悅感和容貌自信，最適合此類患者。二、放療后構(gòu)音障礙放療后構(gòu)音不清主要聲帶麻痹所致氣息聲、聲嘶和舌肌萎縮所致說話含糊不清共同導(dǎo)致，可通過歌唱、電刺激喉運動神經(jīng)、電動按磨牙刷、牽拉舌減緩其發(fā)生和處理。三、放療后咽鼓管功能障礙放療后患者因腭帆肌功能減退，可出現(xiàn)咽鼓管開放不良，早期表現(xiàn)為耳悶癥狀，后期可出現(xiàn)分泌性中耳炎，甚至慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤、聽力下降。早期可在非上呼吸道感染、非鼻炎等情況下，通過練習(xí)捏鼻鼓氣動作改善咽鼓管功能，也可以使用波氏球練習(xí)咽鼓管功能。一旦出現(xiàn)分泌性中耳炎，應(yīng)接受鼓膜穿刺置管手術(shù)。四、放射療后頸部肌肉纖維化???因放療致肌肉組織慢性炎癥反應(yīng)，肌肉會出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為肌肉變硬，頸椎活動度下降，可通過適量的肌肉牽拉訓(xùn)練維持肌肉彈性，也可以在腫瘤已控制的狀態(tài)下，適量適用中頻電治療改善肌肉彈性。對已出現(xiàn)肌肉變硬的患者，也可以適當(dāng)采用按摩、肌肉牽拉，以及在腫瘤控制良好時，予中頻電治療對癥處理。因放療并發(fā)癥不可避免，鼻咽癌患者還應(yīng)保持良好心理狀態(tài)，避免固執(zhí)心理，極積預(yù)防，對已出現(xiàn)并發(fā)癥，采用對癥處理，提高生活質(zhì)量。?2022年09月03日600
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何進行鼻咽癌大出血的緊急搶救？薛凱，宋小樂，劉全，劉強，張煥康，趙可慶，王晶晶，劉琢扶，顧瑜蓉，李厚勇，孫希才，余洪猛（通訊作者）耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第56期2022,(56)01頸動脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS）概述鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重癥之一，因頸動脈系統(tǒng)破裂導(dǎo)致劇烈、大量出血，搶救非常困難，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。頸動脈破裂大出血又稱為頸動脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出[1]，定義為顱外段頸動脈或其主要分支的破裂大出血。根據(jù)頸內(nèi)動脈受累程度和出血風(fēng)險，CBS分為3類，分別為先兆頸動脈爆裂（Ⅰ型）——放療或手術(shù)后頸動脈裸露，破裂大出血常不可避免，此階段預(yù)警非常關(guān)鍵，可以通過體檢（術(shù)腔或創(chuàng)面內(nèi)頸內(nèi)動脈裸露）、影像學(xué)檢查（血管周圍含氣征、臨近組織壞死、顱底骨質(zhì)破壞或竇道形成）或血管成像（動脈管壁的破壞、形成假性動脈瘤）診斷[2]；臨界頸動脈爆裂（Ⅱ型）——病人有過短暫出血，可自止或簡單填塞后止血，隨時可能出現(xiàn)頸動脈爆裂出血；急性頸動脈爆裂（Ⅲ型）——此型最為兇險，已經(jīng)發(fā)生頸動脈爆裂大出血，需要緊急救治[3]。CBS是和頭頸部惡性腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]。在頭頸惡性腫瘤中CBS的發(fā)生率為3.9%，在晚期頭頸腫瘤中發(fā)生CBS的概率為6%-10%，發(fā)生于頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸總動脈的概率分別為43.6%、23.4%和11.7%[5]。CBS導(dǎo)致的死亡率和顱腦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為40%和60%[5]，伴有大出血時的死亡率高達75%[6]。CBS的治療可以通過傳統(tǒng)動脈結(jié)扎或血管內(nèi)介入治療[5]。血管內(nèi)介入治療的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)方法[7]。以下將從鼻咽癌CBS的危險因素、如何預(yù)警、緊急搶救流程以及治療等方面進行闡述，以期對鼻咽癌CBS有全面的認(rèn)識，最終提高其治療效果。02鼻咽癌CBS相關(guān)因素CBS相關(guān)的高危因素包括放療史、術(shù)后切口愈合不良或存在竇道以及腫瘤復(fù)發(fā)[8]。2.1放療和CBS的相關(guān)性初診鼻咽癌的治療方法主要是放療，部分復(fù)發(fā)鼻咽癌進行再程放療。放療會引起血管的改變，包括纖維化、炎癥、動脈壁滋養(yǎng)血管閉塞、外膜纖維化、不成熟動脈粥樣硬化形成并減弱血管壁強度[9]。鼻咽癌常發(fā)生于咽隱窩，離頸動脈較近，放療后發(fā)生大出血的風(fēng)險較大[10]。放療后發(fā)生CBS的時間從數(shù)周至數(shù)年不等[6,11]。再程放療會明顯加重動脈管壁的損傷，使CBS發(fā)生的風(fēng)險提高四倍[12]。有研究表明，再程放療導(dǎo)致CBS的發(fā)生率為17%，其中位潛伏期為7.5個月（0-54個月）[13]。Dionisi等[14]認(rèn)為鼻咽癌再程放療容易引起CBS的原因包括：1）放療劑量過大；2）鼻咽癌的腫瘤部位和頸動脈較近；3)再程放療會引起顱底骨髓炎，尤其引起巖骨段頸內(nèi)動脈的副損傷；4）再程放療引起的鼻咽癌組織快速消退，使頸內(nèi)動脈暴露。（圖1a）Garg等[15]研究發(fā)現(xiàn)，120Gy的累積放療劑量是發(fā)生CBS的臨界值，劑量＞120Gy和＜120Gy的病人6個月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為13.3%和4.6%，而12個月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為25%和5.9%。為了避免CBS，Thariat等[16]建議在立體照射中頸動脈的等效劑量少于100Gy。立體照射放療劑量＜34Gy、腫瘤侵犯動脈＜180°的病人不會發(fā)生CBS[17]。復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放療后CBS的發(fā)生率高達17%-31%[18,19]。但目前頸動脈壁對放療劑量的耐受性仍不明確[2]。Yamazaki等[20]將CBS危險因素分為3類：1）頸動脈受累＞180°；2）局部潰瘍；3）再程放療。病人的危險因素不超過2個時發(fā)生CBS的概率較低，當(dāng)3個危險因素同時存在時發(fā)生CBS的概率較高。對于動脈受累＞180°的病例，同時伴有壞死或膿腫時會增加CBS的風(fēng)險[21]。一些研究者認(rèn)為頸動脈管壁受累＞180°或＞2/3是再程放療的禁忌證[22-24]。03鼻咽癌CBS預(yù)警3.1臨床表現(xiàn)預(yù)警：1）發(fā)熱和惡臭，提示組織壞死伴有感染，常引起病人難以控制的頭痛。有研究提示MRI檢查可顯示軟組織壞死[25]，也有研究認(rèn)為在MRI上很難區(qū)分壞死和腫瘤復(fù)發(fā)[1]。2）反復(fù)出現(xiàn)可自止的鼻出血，應(yīng)視作CBS的前兆，需要采取積極的治療措施[21,25]。另外，當(dāng)鼻咽癌病人在短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，則需要警惕頸動脈破裂的可能[1]。3）術(shù)后傷口裂開、傷口感染及組織瓣壞死，提示愈合不良，存在CBS的風(fēng)險[26]。3.2影像學(xué)預(yù)警：1）放療可引起假性動脈瘤，常導(dǎo)致致命性大出血，可通過增強MRI和CT進行初步篩查，動脈造影可確診。復(fù)發(fā)性鼻咽癌病人巖骨段頸內(nèi)動脈易發(fā)動脈瘤[27,28]。2）組織壞死是炎癥后期的常見表現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為黏膜潰瘍及組織含氣表現(xiàn)，可伴有顱底骨質(zhì)受累[27,29]，表現(xiàn)為顱底骨髓炎或骨質(zhì)破壞，常源于再程放療，最常見于顳骨[25]。3）CTA檢查若發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，則提示動脈壁破裂[27]。4）腫瘤快速消退導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)動脈裸露，是Ⅱ型CBS最常見（73%）的影像預(yù)警[27]。04鼻咽癌CBS的治療目前關(guān)于CBS的研究多為回顧性研究及病例系列報道，證據(jù)級別低[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治療以預(yù)防為主，避免發(fā)生致命性的CBS[2]，主要措施包括在細(xì)菌或真菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上，應(yīng)用全身抗生素或抗真菌藥，同時對壞死物進行徹底清理[25,29]。Ⅲ型CBS則需要進行切實有效的急診、急救及后續(xù)治療措施。當(dāng)發(fā)生CBS時，開放性動脈結(jié)扎是有效治療方法，但其引起的并發(fā)癥和死亡率達40%-60%[30]，且難以在第一時間進行相關(guān)操作。介入治療是CBS有效的檢查及治療措施。根據(jù)病人的風(fēng)險等級不同，病情允許時緊急行快速、無創(chuàng)的CTA檢查，觀察顱底骨質(zhì)破壞情況，同時明確動脈出血點[12]，然后進行介入治療。對于動脈栓塞后出現(xiàn)腦血管意外風(fēng)險較大的病人，常規(guī)動脈支架或覆膜支架植入是可靠的治療方案，包括對巖骨段頸內(nèi)動脈的治療[13,28,29]，對于此段內(nèi)動脈出血，有研究者認(rèn)為無法進行有效的非栓塞性介入治療[11]，栓塞是有效的止血手段[12]。常用的栓塞材料有微粒、微彈簧圈、注射用丙烯酸膠及可脫性球囊[21,31]。栓塞后2周內(nèi)的再出血通常緣于栓塞不準(zhǔn)確[1]。有些再出血是因為復(fù)發(fā)的腫瘤或壞死組織侵犯頸外動脈或?qū)?cè)頸內(nèi)動脈，而不是源于已經(jīng)栓塞的頸內(nèi)動脈[1]。（圖1b、1c）鼻咽癌CBS常因為感染、壞死、骨質(zhì)破壞或腫瘤侵犯動脈所致，因此動脈出血治療完成或風(fēng)險解除后，局部病灶的切除及組織重建是防止動脈再出血、修復(fù)局部結(jié)構(gòu)、消除患者癥狀、改善患者生活質(zhì)量的必要、重要步驟，最終實現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的終極目標(biāo)。目前常用的手術(shù)方法包括內(nèi)鏡下經(jīng)鼻和經(jīng)口入路[32]，常用于修復(fù)的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣[33]及頦下瓣[34]等，尤其顳肌瓣和頦下瓣在鼻咽癌手術(shù)修復(fù)中的應(yīng)用極大地提高了患者的生存率。圖1.a,鼻咽癌病人放療后鼻咽部右側(cè)見壞死腔，頸內(nèi)動脈呈“孤島”樣裸露；b，DSA造影發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后病人頸總動脈遠(yuǎn)端閉塞；c,模式圖顯示鼻咽部左側(cè)腫瘤包繞動脈，小圖顯示頸內(nèi)動脈內(nèi)行彈簧圈栓塞。05鼻咽癌CBS緊急搶救流程在實際臨床工作中，結(jié)合高危病史（鼻咽癌病史、放療史及近期鼻出血史）、癥狀（明顯頭痛、發(fā)熱、進食差、不能行走）、體征（營養(yǎng)差、痛苦面容、貧血貌、惡臭）及影像學(xué)檢查所見，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院鼻-顱底團隊總結(jié)出如下實用的鼻咽癌CBS的緊急處理流程：備注：1、“大出血”對應(yīng)于“急性頸動脈爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有間斷出血史”對應(yīng)于“臨界頸動脈爆裂（Ⅱ型）”。2、患者體位：向健側(cè)臥是為了便于按壓患側(cè)頸動脈，同時側(cè)臥、頭低位可防止血液誤吸入氣道。3、按壓頸動脈的方法：壓迫點：胸鎖乳突肌前緣動脈搏動處；壓迫方法：用拇指、持續(xù)按壓、往頸椎上按壓。4、靜脈通路通常需要建立2路以上，條件允許時建立深靜脈通路。5、快速氣管切開可選擇經(jīng)皮氣切套包6、復(fù)合手術(shù)室：集DSA（數(shù)字剪影血管造影）設(shè)備和外科手術(shù)設(shè)備（包括內(nèi)鏡、顯微鏡、導(dǎo)航、顯示和錄像系統(tǒng)、閱片系統(tǒng)等）于一體的手術(shù)室，可同時完成介入和手術(shù)操作。7、By-pass：顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。8、組織瓣重建：常用的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣、頦下瓣等。06小結(jié)鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重癥，快速、合理、有效的治療措施是挽救病人生命的關(guān)鍵。Ⅰ型CBS病人的治療主要是預(yù)防，而Ⅱ型、特別是Ⅲ型CBS病人的治療則是迅速、有效的搶救。介入是治療出血的主要方法，病情穩(wěn)定后進行鼻內(nèi)鏡手術(shù)及組織瓣重建是實現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的重要措施。2022年06月29日1526
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陳帥君主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 鼻咽癌對放療敏感，放療是目前公認(rèn)的鼻咽癌首選治療手段。應(yīng)根據(jù)不同的臨床病理分期制訂個體化分層治療策略。對于早期癌一般采用單純放射治療。但一些局限于鼻咽部的局部早期腫瘤，也可以采用手術(shù)切除，這樣可避免放療。放療?鼻咽癌對放療非常敏感，放療是其首選的根治性治療手段。早期鼻咽癌經(jīng)單純放射治療即可治愈，而中晚期鼻咽癌通常需要選擇放射治療聯(lián)合化療的綜合治療模式才能取得更好的療效。近年來，隨著放療技術(shù)不斷改進，越來越多的醫(yī)療單位已開始采用調(diào)強放療技術(shù)（IMRT），該技術(shù)可最大限度地將放療劑量集中在腫瘤靶區(qū)內(nèi)，在有效殺滅腫瘤細(xì)胞的同時減少對鄰近組織的損傷。此外，隨著化療、靶向治療等綜合治療模式的加入，鼻咽癌的整體療效尤其在局部控制率方面得到極大提高，5年總生存率高達80%。但仍有部分患者面臨復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，這也是目前鼻咽癌治療中亟需解決的問題?；熁熓且环N全身性的化學(xué)藥物治療，主要通過化學(xué)物質(zhì)殺死癌細(xì)胞。根據(jù)放療的不同序貫方式，分為誘導(dǎo)化療，同步化療，輔助化療。誘導(dǎo)化療局部區(qū)域晚期的鼻咽癌患者，由于就診時腫瘤較大，直接行同步放化療可能無法完全消除腫瘤，且對周圍正常組織損傷較大。因此可先行誘導(dǎo)化療2~3周期評估后再行同步放化療。誘導(dǎo)化療方案通常選擇以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療：多西紫杉醇+順鉑?+氟尿嘧啶?；多西紫杉醇+順鉑；順鉑+氟尿嘧啶；吉西他濱+順鉑等。同步化療除早期患者可經(jīng)單純放療治愈外，其余中晚期鼻咽癌患者在無化療禁忌的情況下，通常應(yīng)在放療同時聯(lián)合使用化療。化療方案通常選擇以鉑類為基礎(chǔ)的單藥化療：順鉑、卡鉑等；而對于局部病灶較大，誘導(dǎo)化療后仍消退不佳者，可在密切觀察的情況下使用以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥同步化療或聯(lián)合靶向治療。輔助化療對于部分中晚期患者，可在放療結(jié)束后繼續(xù)給予2~3周期的輔助化療鞏固治療效果，方案同誘導(dǎo)化療。但目前對于哪一類患者能從輔助化療中獲益仍存在爭議。現(xiàn)有研究顯示對于存在放療后病灶殘留、EBV-DNA未降至正常的患者，輔助化療可能帶來獲益。此外，口服單藥卡培他濱?維持鞏固化療（節(jié)拍式化療）可能也是輔助化療的一個選擇。鼻咽癌有哪些手術(shù)治療？手術(shù)治療并非鼻咽癌的主要治療方法，僅在少數(shù)情況下進行，比如可作為局部放療失敗或局部復(fù)發(fā)鼻咽癌治療的選擇。外科手術(shù)方式眾多，包括傳統(tǒng)開放式手術(shù)以及日趨成熟的鼻內(nèi)鏡?技術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)以往采用的傳統(tǒng)開放式手術(shù)方式有經(jīng)顎入路切除術(shù)、經(jīng)鼻側(cè)切開入路切除術(shù)、上頜骨掀翻入路切除術(shù)、經(jīng)頸側(cè)入路切除術(shù)等。存在入路行程長、視野窄、暴露欠佳、破壞結(jié)構(gòu)多、創(chuàng)傷?大等缺點，可導(dǎo)致上頜骨壞死、腭瘺、面部麻木、面部瘢痕等重大并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)目前常用的鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)，具有手術(shù)路徑直接、術(shù)野光照清晰、視角靈活和微創(chuàng)的特點。療效和傳統(tǒng)手術(shù)相同，但該手術(shù)治療患者的生存率和生活質(zhì)量更高，并發(fā)癥明顯更少，特別是可以減少患者晚期并發(fā)癥的相關(guān)死亡率。頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（殘留）的手術(shù)治療放療后淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)采取挽救性手術(shù)安全有效，初始治療方式、復(fù)發(fā)分期、淋巴結(jié)包膜外侵與生存預(yù)后相關(guān)。術(shù)式選擇應(yīng)該根據(jù)患者病情合理選擇改良或者根治頸淋巴清掃術(shù)。鼻咽癌如何進行中醫(yī)治療？鼻咽癌患者一方面由于長期腫瘤消耗導(dǎo)致免疫力等各方面嚴(yán)重受損，另一方面在經(jīng)歷漫長的放療、化療以及靶向治療后，常會出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、食欲下降、納差等治療相關(guān)副反應(yīng)，患者可在治療期間和治療結(jié)束后到中醫(yī)門診進行長期的調(diào)理修復(fù)。鼻咽癌的治療有什么新進展？分子靶向治療分子靶向治療能特異性阻斷腫瘤細(xì)胞生長過程的信號傳導(dǎo)通路，阻止腫瘤細(xì)胞生長達到治療目的，是一種全新的腫瘤治療模式。通常應(yīng)用于晚期患者或聯(lián)合化療的患者。目前在鼻咽癌中常用的靶向藥物是EGFR單克隆抗體，包括西妥昔單抗?和尼妥珠單抗，對部分中晚期患者或者無法耐受化療的老年患者，可進一步提高療效。免疫治療?近年來，以PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑為主的免疫治療逐漸滲透到各種腫瘤的綜合治療當(dāng)中，也為鼻咽癌患者尤其是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者帶來新的希望。但截止目前，免疫治療在鼻咽癌中的應(yīng)用仍處于臨床試驗階段，且絕大多數(shù)臨床研究是針對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的治療，長期臨床結(jié)果有待進一步驗證。2022年06月16日477
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 替雷利珠單抗為局部晚期鼻咽癌治療帶來新突破百佬薈Brightway?2022-06-1112:00?發(fā)表于北京本材料轉(zhuǎn)載自中國醫(yī)學(xué)論壇報今日腫瘤，百佬薈Brightway已獲得中國醫(yī)學(xué)論壇報今日腫瘤的轉(zhuǎn)載授權(quán)。百佬薈Brightway不對此轉(zhuǎn)載內(nèi)容承擔(dān)任何責(zé)任，亦不對使用該轉(zhuǎn)載內(nèi)容造成的損失或損害承擔(dān)任何責(zé)任。本材料內(nèi)容僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，未經(jīng)中國醫(yī)學(xué)論壇報今日腫瘤許可，禁止轉(zhuǎn)載或鏈接。第58屆美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會在2022年6月3日至7日如期舉行，中國研究者領(lǐng)導(dǎo)多項鼻咽癌研究成果繼續(xù)亮相國際舞臺，鼻咽癌免疫治療成果鋒芒畢露，其中最引人注目之一的是中山大學(xué)腫瘤防治中心麥海強教授團隊展示的替雷利珠單抗聯(lián)合化療誘導(dǎo)治療局部晚期鼻咽癌的研究成果，本研究創(chuàng)新性地探索了在誘導(dǎo)化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合替雷利珠單抗，并首次報道了早期療效數(shù)據(jù)，為局部晚期鼻咽癌治療帶來了新的突破。麥海強?教授中山大學(xué)腫瘤防治中心教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，鼻咽科主任國家杰出青年基金獲得者國家“萬人計劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才科技部中青年科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才中國腫瘤青年科學(xué)家教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才廣東省科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才美國MDAnderson癌癥中心質(zhì)子治療中心學(xué)術(shù)委員會委員中國抗癌協(xié)會青年理事會常務(wù)理事中國抗癌協(xié)會鼻咽癌專業(yè)委員會委員中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）鼻咽癌專家委員會常委中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療分會鼻咽癌學(xué)組委員中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會精確放療技術(shù)分會常委廣東省醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會鼻咽癌學(xué)組副組長廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會華南名醫(yī)專家委員會委員CancerCommunication、國際腫瘤學(xué)雜志和實用癌癥雜志編委局晚期NPC免疫治療的探索成為新趨勢鼻咽癌高發(fā)于中國華南地區(qū)和東南亞地區(qū)，70%以上的鼻咽癌患者在初診時即為局部區(qū)域晚期，目前標(biāo)準(zhǔn)治療為誘導(dǎo)化療后同步放化療，GP誘導(dǎo)化療的完全緩解率（CRR）僅為10%，而且有20%-30%的患者仍會發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，增加療效是高危局晚期鼻咽癌治療的探索的方向。鼻咽癌因淋巴細(xì)胞浸潤豐富和高PD-L1的表達被認(rèn)為是免疫治療的理想瘤種，免疫單抗后線治療及聯(lián)合化療一線治療晚期鼻咽癌的療效均已獲得臨床研究的驗證；免疫治療探索局晚期NPC治療成為新趨勢，免疫新輔助、免疫同步放化療、免疫輔助等多種策略正在探索中。替雷利珠單抗是一種抗PD-1抗體，對PD-1具有高度的親和力和特異性。而且其Fc段經(jīng)過了基因工程改造，能夠更大限度地減少Fc?R與巨噬細(xì)胞的結(jié)合，從而消除了抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)吞噬作用，后者是T細(xì)胞清除和抗PD-1治療潛在耐藥的機制。Ⅲ期臨床研究RATIONALE309證實替雷利珠單抗聯(lián)合GP化療較安慰劑聯(lián)合GP化療能顯著延長晚期一線NPC患者的無進展生存期（PFSHR=0.50），并提升客觀緩解率（ORR69.5%vs.55.3%）和CRR（16%vs.6.8%）?；谔胬桌閱慰孤?lián)合GP化療強效縮瘤的特點，本中心發(fā)起了一項評估替雷利珠單抗聯(lián)合GP化療誘導(dǎo)治療局部晚期鼻咽癌的單臂二期研究，希望為局晚期NPC患者提供更高效的治療方案。替雷利珠單抗聯(lián)合GP化療誘導(dǎo)治療局晚期NPC早期探索顯示突出療效研究設(shè)計：該研究納入了Ⅲ-Ⅳa期非角化型鼻咽癌患者，入組患者接受GP方案聯(lián)合替雷利珠單抗的誘導(dǎo)治療方案，之后接受標(biāo)準(zhǔn)同步放化療。研究終點為誘導(dǎo)治療后患者的CRR，次要研究終點包括ORR、病理完全緩解率（pCR）、2年P(guān)FS率、總生存期（OS）等。應(yīng)用Simon二階段（Simon，1989）設(shè)計進行樣本量的估算?；€特征：從2021年4月至2021年8月，本研究入組了63例Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者，中位年齡為46歲，74.6%為男性，96.8%的患者ECOG評分為1分。療效結(jié)果：截止至2022年1月31日，研究中位隨訪時間為7.37個月，沒有患者在治療期間發(fā)生疾病進展。療效結(jié)果顯示，替雷利珠單抗聯(lián)合GP方案誘導(dǎo)治療CRR為41.3%（95%CI，28.8%to53.8%），ORR為88.9%（95%CI，80.9%to96.9%）。pCR為75.8%?(95%CI，64.8%to86.8%)。安全性：誘導(dǎo)階段治療3-4級免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）僅為3.2%，不良反應(yīng)譜與RATIONALE309研究一致，沒有出現(xiàn)非預(yù)期不良反應(yīng)。替雷利珠單抗聯(lián)合GP方案誘導(dǎo)治療在局部晚期鼻咽癌治療中顯示出良好的潛力，替雷利珠單抗率先吹響了局晚期鼻咽癌免疫治療新號角。研究者解讀與展望局部晚期鼻咽癌盡管在目前放化療的基礎(chǔ)上已經(jīng)達到了較高的生存率，但是仍有15%左右的患者3年內(nèi)會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此針對高危患者在標(biāo)準(zhǔn)放化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合新的治療方法進一步增加療效顯得尤為重要。另一方面針對低危患者在保證療效的基礎(chǔ)上降低放化療毒性，提高患者生活質(zhì)量成為當(dāng)下局部晚期鼻咽癌綜合治療的焦點。中山大學(xué)腫瘤防治中心近年開展了一系列基于臨床TNM分期及EBVDNA水平降低放化療治療強度和個體化頸部照射范圍等降低局部晚期鼻咽癌放化療毒性的臨床研究，讓患者的生活質(zhì)量有了很大的提升。對于高?；颊?，免疫治療的加入，讓臨床醫(yī)生有了更好的武器幫助患者對抗疾病。在本研究中，誘導(dǎo)化療后CRR達到了41.3%，pCR高達75.8%，充分驗證了免疫聯(lián)合化療的協(xié)同殺傷腫瘤的作用，為局晚期患者帶來更多的治愈機會。本研究早期出色的療效數(shù)據(jù)預(yù)示著免疫治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療有望從晚期鼻咽癌擴展到局部晚期鼻咽癌，為進一步驗證療效，我們還開展了“誘導(dǎo)化療聯(lián)合替雷利珠單抗+cCRT+替雷利珠單抗輔助治療對比誘導(dǎo)化療聯(lián)合安慰劑+cCRT+安慰劑輔助治療局部晚期鼻咽癌的隨機、對照、雙盲Ⅲ期臨床試驗”，希望替雷利珠單抗能為局部晚期鼻咽癌的治療帶來更多新突破。RATIONALE309:?替雷利珠單抗晚期一線鼻咽癌最新數(shù)據(jù)進展RATIONALE309作為一項替雷利珠單抗聯(lián)合GP方案治療晚期一線鼻咽癌的國際多中心、隨機、雙盲、Ⅲ期研究，研究結(jié)果驚艷亮相2021年ESMOIO和2022年ASCOplenaryseries，研究結(jié)果顯示，與安慰劑聯(lián)合化療組相比，替雷利珠單抗聯(lián)合化療組PFS顯著延長（中位PFS：7.4個月vs.9.6個月），HR值為0.50（0.37，0.68），提示替雷利珠單抗聯(lián)合化療可降低50%的疾病進展或死亡風(fēng)險，中位隨訪時間15.5個月。RATIONALE309研究允許對照組在一線治療進展后，交叉使用替雷利珠單抗治療，并首次報道了其PFS2數(shù)據(jù)，與安慰劑聯(lián)合化療組相比，替雷利珠單抗聯(lián)合化療組的PFS2顯著延長，HR值為0.38（0.25，0.58），提示替雷利珠單抗聯(lián)合化療一線使用優(yōu)于二線使用替雷利珠單抗。OS尚不成熟，與安慰劑聯(lián)合化療組相比，替雷利珠單抗聯(lián)合化療組OS顯示延長趨勢，HR值為0.60（0.35，1.01）。替雷利珠單抗聯(lián)合化療組ORR達到69.5%，較化療組ORR（55.3%）提升了14.2%；并且替雷利珠單抗聯(lián)合化療組有16%的患者實現(xiàn)了CR，較對照組CRR（6.8%）提升了2.4倍，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合替雷利珠單抗顯示更突出的ORR及CRR的提升。在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合替雷利珠單抗不增加總體TEAE、≥3級TEAE、SAE的發(fā)生率。大家關(guān)注的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）發(fā)生率低（18.3%），常見的irAE為甲減、皮疹、皮膚瘙癢和甲亢等，其中≥3級irAE發(fā)生率僅為2.3%，安全性表現(xiàn)良好。參考文獻：1.?YangXL,ChenY,etal.BMCCancer.2018.?2.?ZhangY,MaJ，etal.NEnglJMed.2019.?3.?ASCOPlenarySeries:April2022Session.本材料目的在于傳遞醫(yī)藥前沿信息、研究進展和科學(xué)信息交流，非廣告用途，亦不構(gòu)成對任何藥物的商業(yè)推廣或?qū)υ\療方案的推薦。本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，內(nèi)容可能含有未在中國批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥，處方請參考國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品說明書。2022年06月13日1457
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 今天呢，呃，我給大家科普一下，講一個。 嗯，靶向治療的這么個概念，實際上從60年代開始呢，呃，腫瘤的治療呢，有三劍客手術(shù)。 化療放療，那手術(shù)呢，在我們頭頸外科來說呢，還是用的比較多，因為切除腫瘤一般還是。 根治的這種可能性大一些，所以加上化療放療的配合呢，綜合治療，在頭頸腫瘤的治療方面呢，取得了一定的進展，但是呢，從60年代到現(xiàn)在已經(jīng)這么多年了，嗯，也沒有特別的好的。 腫瘤的，呃，其他的治療的方法呈出現(xiàn)，那最近出現(xiàn)的就是靶向治療，那靶向治療很多朋友也比較關(guān)心，什么是靶向治療呢？就是我們運動藥物呢，針對的有目標(biāo)的對腫瘤細(xì)胞里邊的一些蛋白質(zhì)或者基因進行了一個呃，攻擊來進行腫瘤的治療。晚上治療呢，呃，是最近用的也比較多，呃，他通常啊，就是在一些晚期的病人啊，或者是治療有困難的病人身上用，但很可惜，呃，很少拿它單獨呃，呃用的，但是呃基礎(chǔ)的研究呢，展示它有很好的治療作用，所以現(xiàn)在在臨床上呢，也主要呃，可以開始用一些靶向治療的藥物，那靶向治療藥物呢，它就像一個。 呃，導(dǎo)彈一樣的，他，嗯。 沖著目標(biāo)就去了，然后進行治療，他呢，呃，需要那個要做一些治療前的一個綜，呃，基因檢測，2022年06月04日1152
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楊坤禹主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌是我國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤，中國鼻咽癌患者占全球總發(fā)病人數(shù)約５０％。由于該疾病起病隱匿，很多患者在發(fā)病初期往往沒有明顯的癥狀，沒有引起患者和家屬的注意，因而，首次就診的患者８０％臨床分期為局部晚期。盡管確診時分期偏晚，但是鼻咽癌確是治療效果最好的腫瘤之一了，經(jīng)過系統(tǒng)放化療治療后，８０％以上的患者鼻咽癌能夠被治愈，而且患者生活質(zhì)量良好。隨著國內(nèi)經(jīng)濟和藥物研發(fā)水平的逐步提高，中國學(xué)者在鼻咽癌治療領(lǐng)域中開展了很多高水平的臨床研究，很多研究結(jié)果被美國和歐洲指南廣泛引用，在國際范圍內(nèi)改變了鼻咽癌臨床實踐。與很多腫瘤治療照搬國外指南不同，鼻咽癌治療的中國方案就是“國際方案”。在治療上，我們遵守以下幾條重要原則：一、明確診斷、完善分期對于懷疑鼻咽癌的患者，當(dāng)務(wù)之急就是先明確診斷和分期。在臨床上，有些基層醫(yī)院做了CT或磁共振后就診斷患者是鼻咽癌了，但是影像診斷有較高的錯誤概率，長在比眼咽腔的腫塊未必一定是腫瘤，而且鼻咽腫瘤也有很多種。醫(yī)學(xué)上腫瘤的診斷不能有半點含糊，活檢的病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”。有了診斷之后，在治療前必須明確患者腫瘤的侵犯范圍，即明確臨床分期，不同分期的鼻咽癌治療方案不同，花費、療效和治療后并發(fā)癥都不同。二、強調(diào)危險因素分層同一個臨床分期的患者，預(yù)后可能不同。因此，我們抑制強調(diào)要對患者進行分層?；颊哐獫{EB病毒水平是一個非常重要的風(fēng)險因子。２０１３年我們建立了患者血漿EB病毒拷貝數(shù)檢測體系，在治療前、治療中和治療后通過抽血化驗，評估風(fēng)險、判斷療效和評估腫瘤是否復(fù)發(fā)。另外，我們對我們治療后的患者進行長期隨訪和分析，建立了我們自己的風(fēng)險因素評價體系。三、因病施治，因風(fēng)險施治在明確了上述的診斷和分期后，不同的分期治療原則不同。對于早期的患者，主要指I期或II期沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，單純放療已經(jīng)足夠。如果存在高危因素，例如血漿EB病毒拷貝數(shù)顯著增高的患者，需要做同步放化療。而對于占患者人群８０％的局部晚期患者而言，治療要遵循“一個中心，兩個基本點”的原則。“一個中心”指同期放化療，在此基礎(chǔ)之上，可以在放療前給與３周期的誘導(dǎo)化療或者放療后給與三周期的輔助化療，在這里稱為“兩個基本點”。放射治療是沒有血道轉(zhuǎn)移的鼻咽癌主要的根治性治療手段?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，對于復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，進一步聯(lián)合同期化療（指在放療同時給與化療）能夠顯著提高腫瘤治愈率，如果在放療前或者放療后給予全身化療消滅患者體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移病灶，能夠進一步提高鼻咽癌治愈率。這種治療模式已經(jīng)成為鼻咽癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在治療時應(yīng)結(jié)合患者的年齡、一般狀況、營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟水平和患者／家屬意愿綜合考慮。精確放療，包括調(diào)強放療、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強放療、Tomo斷層放療等已經(jīng)日漸成為鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)。跟傳統(tǒng)的放療技術(shù)相比，這些精準(zhǔn)放療技術(shù)對鼻咽腫瘤靶區(qū)照射更加精準(zhǔn)，療效提高；對周圍正常組織的保護更佳，并發(fā)癥減少?？紤]到部分腫瘤細(xì)胞可能對放療抗拒，聯(lián)合順鉑同步化療能夠增加放療對鼻咽癌細(xì)胞的殺傷。在此基礎(chǔ)上，進一步聯(lián)合放療前或放療后的化療，能夠清除臨床檢測不到的微小轉(zhuǎn)移病變。四、結(jié)合新進展，通過這樣的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，超過８０％的鼻咽癌在國內(nèi)較大的癌癥中心能夠獲得治愈。但是仍然有少數(shù)患者治療后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是一些分期非常晚點患者，或者治療前EB病毒水平很高的患者，新的治療模式，免疫治療的加入為提高這些患者的治愈率提供了新的契機。目前，國內(nèi)開展了一些在“一個中心，兩個基本點”治療模式上進一步聯(lián)合免疫治療的新嘗試，很多較晚期患者在該模式治療下，治愈率得到了進一步提高。對于鼻咽癌這樣一個“高度可治愈”的腫瘤，我們的目標(biāo)是治愈９０％的患者，而且是他們具有高生活質(zhì)量的生存。2022年05月14日3949
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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 ???工作中，偶爾會遇到有些鼻咽癌的患者，在放療結(jié)束的時候，一臉郁悶的拿著磁共振的報告問我：“黃醫(yī)生，為什么放療結(jié)束了我的腫塊還沒有完全消失？是不是說明效果不好呀？”????其實，這種情況在鼻咽癌患者的治療過程中并不少見。有研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，鼻咽癌患者放療結(jié)束時70-80%的腫瘤會達到完全消失，但是仍有近20%患者的腫瘤在放療結(jié)束3個月的時候才完全消失，只有5%左右的患者病灶會持續(xù)存在。而且，第一部分患者（放療結(jié)束時腫瘤完全消失）和第二部分患者（放療結(jié)束3個月時腫瘤才消失）的最終療效并無差別。????其原因在于，放射治療具有所謂的“后遺效應(yīng)”，也就是在放療結(jié)束后的一段時間內(nèi)，腫瘤依然會持續(xù)消退。因此，鼻咽癌患者治療后評估療效的時間點是——放療結(jié)束后3個月的時候。所以，放療結(jié)束時腫塊沒有完全消失的患者完全沒有必要過于擔(dān)心，大部分人在3個月后腫塊還是會完全退縮消失的。????當(dāng)然，也有極少部分患者的腫瘤在放療結(jié)束3個月后依然存在，這個時候就真的要高度警惕了。這些患者需要及時同醫(yī)生商量后續(xù)的治療方案。目前醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，會有很多方法來改善這些患者的療效，保持積極的心態(tài)配合醫(yī)生治療還是有很大希望獲得更好療效的！2022年03月09日2026
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齊輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天一大早收到這樣一條信息，讓我郁悶了一整天，信息這樣說。 齊聲，我母親今晨五時在高速路上。 突發(fā)出血，就近搶救無效，可惜不能過去了，感謝。 事情是這樣，陳先生十幾天以前啊，找到我。 她媽媽60幾歲。 曾經(jīng)患過鼻咽癌，經(jīng)過放療以后啊，已經(jīng)恢復(fù)正常生活十幾年了。 最近一個多月，反復(fù)的這種鼻子出血。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院做了血管造影檢查，診斷為放射治療所致的頸動脈破裂引起的出血。 需要做血管搭橋手術(shù)，手術(shù)，手術(shù)難度太大了，建議呢，盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 我看了他資料，我說手術(shù)可以做，但是呢，你要抓緊時間，這種頸動脈破裂一非常危險，一旦大出血，可能連搶救的機會都沒有了。 800公里的距離，這之后的十幾天啊，陳先生和我討論了交通工具的問題，飛機呀，火車呀，還是救護車，醫(yī)保轉(zhuǎn)診的問題，因為跨省。 手術(shù)的風(fēng)險問題。 包括手術(shù)之后，甚至幾個人照顧的問題。 那么昨天晚上。 終于給我發(fā)信息說，齊醫(yī)生，請幫我留張床，我們這邊出發(fā)，連夜趕過去，因為晚上走高速不塞車嘛。 結(jié)果半路就出事了。 很可惜。 鼻咽癌在廣東廣西這片地方非常的常見，它的治療效果還不錯2022年01月29日555
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