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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 20世紀(jì)60年代中期McConville首次報(bào)道一組持續(xù)性血尿患兒，經(jīng)泌尿系統(tǒng)詳細(xì)檢查，如靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、膀胱鏡檢查和多次尿細(xì)菌培養(yǎng)等均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。對(duì)多數(shù)患兒進(jìn)行了腎活檢，光學(xué)顯微鏡檢查除個(gè)別病例顯示輕度系膜細(xì)胞增生外，無(wú)其他異常，而且這一組患者有明確的家族史，隨訪數(shù)月至12年均無(wú)腎功能損害，因此McConville稱(chēng)之為良性家族性血尿（BFH）。70年代Rogers等發(fā)現(xiàn)良性家族性血尿患者唯一特征性病理改變是電子顯微鏡下腎小球基底膜（GBM）呈彌漫性變薄。近年來(lái)，一些包括大數(shù)量腎活檢病例的研究指出，以超微結(jié)構(gòu)GBM變薄為唯一主要病理待征的薄基底膜腎病約占腎活檢患者的10%，為臨床上單純性血尿最常見(jiàn)的一種病理改變。還指出僅部分薄基底膜腎病患者有血尿家族史，部分患者伴不同程度蛋白尿和極少數(shù)患者可發(fā)展為腎功能不全，故而目前多用超微結(jié)構(gòu)病理特征命名替代“良性家族性血尿”的命名，稱(chēng)之為薄基底膜腎?。═BMN）或類(lèi)似的命名：如薄基底膜病，薄基底膜綜合征。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)于1~86歲，但以青中年最為常見(jiàn)，男女比例約為1∶2~3。絕大部分患者以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，其中大多數(shù)患者為持續(xù)性鏡下血尿，少數(shù)患者偶在上呼吸道感染或劇烈運(yùn)動(dòng)后可呈現(xiàn)肉眼血尿。1/3患者可有紅細(xì)胞管型。絕大多數(shù)患者尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查為大小不一、多種形態(tài)的腎小球源性血尿。成人患者中有45~60%合并輕度蛋白尿，亦有報(bào)道TBMN患者有大量蛋白尿或腎病綜合征，但對(duì)激素反應(yīng)良好，亦有作者報(bào)道少數(shù)TBMN的成人患者以輕度蛋白尿?yàn)槲ㄒ慌R床表現(xiàn)。約有1/3患者，女性多見(jiàn)，有腰部鈍痛或酸痛感。血壓通常正常，但有部分患者（<20%）可有輕度高血壓。絕大部分患者預(yù)后良好，腎功能可長(zhǎng)期維持在正常范圍。有報(bào)道85歲高齡，和隨訪超過(guò)30年腎功能正常者。但少數(shù)患者（<2%）可發(fā)生腎功能不全?；颊咄ǔＢ?tīng)力正常，無(wú)耳聾，無(wú)眼異常。如患者有高頻性神經(jīng)性耳聾應(yīng)認(rèn)真排除Alport綜合征的可能。實(shí)驗(yàn)室檢查如尿細(xì)菌培養(yǎng)（包括結(jié)核桿菌）、尿素氮、肌酐清除率、尿濃縮功能、泌尿系檢查和腎臟B超等一般均屬正常。病理特點(diǎn)（1）光鏡檢查未見(jiàn)有診斷意義的病理改變，多數(shù)患者腎小球及腎小管間質(zhì)均正常，部分患者僅有些非特異性改變，如腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的輕-中度的增生，系膜基質(zhì)增生重于系膜細(xì)胞增生，腎小球動(dòng)脈有玻璃樣變或增厚，極個(gè)別患者可有單個(gè)新月體、類(lèi)似膜增生性腎炎的雙軌征。一般無(wú)局灶性節(jié)段性腎小球硬化。部分患者亦可有纖維化或腎小管小灶性萎縮，程度一般較輕。間質(zhì)中通常無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，也無(wú)泡沫細(xì)胞存在。（2）免疫熒光通常為陰性，偶爾可見(jiàn)IgM和（或）C3在系膜區(qū)或腎小動(dòng)脈壁呈節(jié)段性分布，但強(qiáng)度很弱。（3）電鏡GBM變薄是唯一或主要的病理變化，腎小球內(nèi)無(wú)電子致密物沉積，部分病例有節(jié)段性上皮細(xì)胞足突融合。正常人GBM厚度各家報(bào)道不一，通常在320±40nm左右，本病患者基底膜厚度為240±40nm，最薄的GBM僅為110nm，約為正常人的1/3~2/3，有某些作者報(bào)道部分節(jié)段GBM非常纖細(xì)，幾乎達(dá)到不復(fù)存在的地步，也有作者觀察到GBM有斷裂現(xiàn)象并否定為人工假象。根據(jù)GBM變薄程度可分為兩種類(lèi)型：輕度變薄者約占35%，GBM厚度為268±28nm。中、重度變薄者約占65%，GBM厚度為214±38nm，GBM呈彌漫性嚴(yán)重變薄，毛細(xì)血管壁常呈現(xiàn)不規(guī)則的擴(kuò)張或有時(shí)呈塌陷，節(jié)段性GBM呈多層狀結(jié)節(jié)和電子透亮的絮樣改變。電鏡下的GBM變異程度和光鏡下病理改變的輕重?zé)o關(guān)。遺傳學(xué)基礎(chǔ)近年，國(guó)內(nèi)外報(bào)道有陽(yáng)性家族史的TBMN患者為40%。所以，該病有明確陽(yáng)性家族史（包括父母、兄弟、姐妹和子女等）的較高發(fā)生率表明遺傳因素可能為T(mén)BMN發(fā)病的重要因素。研究認(rèn)為該病的遺傳方式為常染色體顯示性遺傳，鑒于部分患者父母并無(wú)血尿史，遺傳方式符合為常染色體隱性遺傳。TBMN的遺傳方式尚有待更系統(tǒng)的深入研究。發(fā)病機(jī)理該病的發(fā)病機(jī)理尚未闡明，①某些學(xué)者認(rèn)為GBM成熟不完全可能是致病的直接原因。研究證實(shí)GBM變薄主要為上皮側(cè)GBM的缺如或減少所致。②用免疫熒光方法證實(shí)抗腎小球基底膜抗體可與TBMN的GBM相結(jié)合，最近用抗Ⅳ型膠原非膠原區(qū)（NC1）決定簇的單克隆抗體也獲上述相同的結(jié)果，證實(shí)了TBMN患者GBM內(nèi)保留Goodpasture綜合征的抗原決定簇。③1996年Lemmink等報(bào)道BFH與編碼Ⅳ型膠原α3、α4鏈的基因COL4A3/COL4A4連鎖，并在COL4A4上發(fā)現(xiàn)致病性的基因突變。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，TBMN具有遺傳異質(zhì)性，在一些家系中，該病與編碼Ⅳ型膠原α5鏈的COL4A5基因連鎖，并在與COL4A5基因連鎖的一個(gè)TBMN家系中發(fā)現(xiàn)了致病性的基因突變。診斷該病的診斷依賴(lài)于腎臟超微結(jié)構(gòu)的觀察。凡單純性血尿（特別是持續(xù)性鏡下血尿）伴或不伴輕度蛋白尿，無(wú)腎功能進(jìn)行性減退，若家族中有鏡下血尿成員，臨床上應(yīng)高度懷疑TBMN。腎活檢免疫熒光陰性或C3、IgM在系膜區(qū)呈較弱陽(yáng)性，光鏡檢查正常或輕度異常，電鏡下可見(jiàn)彌漫性GBM變薄而無(wú)電子致密物沉積，診斷可成立。與IgA腎病鑒別系膜IgA腎病若臨床上以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)者應(yīng)與TBMN相鑒別。前者腎活檢免疫熒光以IgA為主的免疫球蛋白沉積，電鏡下可見(jiàn)電子致密物在系膜區(qū)沉積，這些病理特點(diǎn)使系膜IgA腎病與TBMN鑒別并不困難。最近國(guó)內(nèi)外均報(bào)道TBMN合并系膜IgA腎病的病例。此外TBMN患者常呈持續(xù)性鏡下血尿，很少出現(xiàn)肉眼血尿，尿中較少出現(xiàn)紅細(xì)胞管型等與系膜IgA腎病的臨床特點(diǎn)有所區(qū)別。預(yù)后避免感冒和過(guò)度勞累，定期監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，避免不必要的治療和腎毒性藥物的應(yīng)用。對(duì)有大量蛋白尿或腎病綜合征者，可用激素治療；合并高血壓者要控制血壓在正常范圍；如已有慢性腎衰竭，可對(duì)癥治療。對(duì)于僅表現(xiàn)為血尿，而血壓正常，腎功能正常的病人，無(wú)需待殊治療。TBMN是一種良性疾病，僅不足2%的患者可進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。2011年03月07日
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