今天接診一位外地來(lái)復(fù)診的患友，32歲的小鳳，剛見面時(shí)，感覺她清秀的面龐上，眉頭總是緊鎖，基本上見不到笑容。仔細(xì)慢慢詢問(wèn)，小鳳拿出自己記錄整齊的筆記本，一邊翻看著記錄的月經(jīng)時(shí)間和相關(guān)事宜，一邊很苦惱向我訴說(shuō)。小鳳30歲才結(jié)婚，事業(yè)也算穩(wěn)定，工作雖然有一定的壓力，但是婚后為了懷孕，也還是能夠做到勞逸結(jié)合。她說(shuō)，結(jié)婚2年來(lái)，她沒(méi)有采取任何避孕措施，卻從來(lái)沒(méi)有懷孕。隨著年歲的增大，她想做媽媽的愿望也越來(lái)越強(qiáng)烈起來(lái)，而對(duì)于沒(méi)有懷孕的原因也越來(lái)越焦慮。在溝通的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，小鳳多年以來(lái)的月經(jīng)周期不規(guī)則，有時(shí)候25天來(lái)一次，有時(shí)候37天來(lái)一次，而且，她的月經(jīng)來(lái)的時(shí)間也比較長(zhǎng)，為7-9天，月經(jīng)量也時(shí)多時(shí)少，也沒(méi)有明顯的痛經(jīng)。她年輕時(shí)也有類似的情況，所以建議她通過(guò)中醫(yī)調(diào)理，但是這一年的中藥不知道喝了多少副，屬于她的寶寶還是沒(méi)有如期到來(lái)。上個(gè)月讓她回去監(jiān)測(cè)了一個(gè)月的排卵，小鳳拿出自己細(xì)心繪制的基礎(chǔ)體溫圖、檢查過(guò)排卵試紙和監(jiān)測(cè)的婦科超聲檢查，結(jié)果顯示：基礎(chǔ)體溫呈單相體溫，超聲監(jiān)測(cè)未見到優(yōu)勢(shì)卵泡。這表明，她在月經(jīng)周期中沒(méi)有排卵。這個(gè)結(jié)論讓她大吃一驚，原來(lái)這么多年來(lái)，她居然沒(méi)有排卵？當(dāng)然沒(méi)有卵子，怎么可能懷上孩子呢？小鳳很迷惑，不是有月經(jīng)來(lái)就有排卵，能懷孕嗎？為什么會(huì)有這種情況呢？前面講述過(guò)女性的月經(jīng)形成，女性的生殖功能有賴于下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸維持，在這一軸線的調(diào)節(jié)下，各種性激素協(xié)調(diào)分泌，導(dǎo)致周期性的卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成、黃體萎縮，形成生理性月經(jīng)周期。如果這個(gè)影響排卵和月經(jīng)的生殖軸功能失調(diào)，就會(huì)引起卵泡發(fā)育不良、無(wú)排卵或黃體功能低下，常常伴隨著月經(jīng)紊亂及不孕癥。所以，許多女性認(rèn)為只要有月經(jīng)來(lái)潮，就一定有排卵，這種想法是有一定偏差的。反之，月經(jīng)周期紊亂可表現(xiàn)為排卵不好，出現(xiàn)排卵障礙，但是部分月經(jīng)正常的婦女也有排卵障礙的可能。目前，排卵障礙已成為不孕不育的三大主要問(wèn)題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，排卵障礙性不孕患者人數(shù)也逐年攀升。多囊卵巢綜合征、卵泡黃素化不破裂綜合征、無(wú)排卵型異常子宮出血等在臨床上都很常見。?那么哪些方法可以判斷有無(wú)排卵，以便及早發(fā)現(xiàn)排卵障礙呢？觀察月經(jīng)是否正常，有沒(méi)有不規(guī)則或閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)的情況。月經(jīng)是女性排卵情況的外在表現(xiàn)，一般情況下，月經(jīng)是否正?？梢苑从撑怕咽欠裾??；A(chǔ)體溫測(cè)定：在月經(jīng)來(lái)潮第一天開始每天早晨起床活動(dòng)前將體溫計(jì)放在舌下5分鐘并記錄，一直測(cè)到下次月經(jīng)來(lái)潮。正常情況下排卵后體溫上升0.3~0.4℃，高溫持續(xù)12天左右，如果體溫沒(méi)有上升或上升的慢、持續(xù)的時(shí)間短或上升不到0.3℃，說(shuō)明沒(méi)有排卵或黃體功能不全（詳見掌控排卵期，你能行！一文）。抽血檢查孕酮：在月經(jīng)來(lái)潮前一周左右抽血化驗(yàn)孕酮，有升高說(shuō)明有排卵。子宮內(nèi)膜活檢：在月經(jīng)來(lái)潮前幾天，取一些子宮內(nèi)膜檢查，如果有分泌改變說(shuō)明有排卵，如果是增生改變說(shuō)明沒(méi)有排卵。B超檢查：在月經(jīng)來(lái)潮前10天左右，采用B超連續(xù)檢查，觀察卵泡的發(fā)育情況，這個(gè)檢查比較準(zhǔn)確。所以，結(jié)合前面小鳳的資料，雖然有月經(jīng)來(lái)潮，但月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期延長(zhǎng)、基礎(chǔ)體溫呈單相。判斷小鳳的情況屬于無(wú)排卵型的異常子宮出血。針對(duì)小鳳的情況，可以進(jìn)行促排卵治療，采用B超和排卵試紙監(jiān)測(cè)排卵，同時(shí)輔以中藥調(diào)理，使月經(jīng)周期逐步恢復(fù)正常，提高受孕的機(jī)率。事實(shí)上，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)等癥狀的排卵異常性不孕患者，在治療上是一個(gè)比較棘手的臨床問(wèn)題，需要尋求專業(yè)醫(yī)學(xué)人士進(jìn)行診斷和處理，提高妊娠率。

門診小案例：患者張女士，年齡28歲，月經(jīng)不規(guī)則10余年，45-120天一行，月經(jīng)淋漓不盡伴月經(jīng)量少。身高159cm，體重72kg。2018年生化1次，2019年、2020年孕50天胎停2次，2020年胚胎基因染色體22號(hào)染色體三體?？诖街車?、腋下、腹部中線毛發(fā)增多，面部及背部見較多痤瘡。OGTT試驗(yàn):4mmol/L-10mmol/L-12mmol/L?高?-8mmol/L-10mmol?高。FSH4?，LH12，PRL正常，T3.2?高。超聲提示雙側(cè)卵巢PCO樣?；颊邞n心忡忡來(lái)到診室，說(shuō)：“王醫(yī)生，我患有多囊多年且流產(chǎn)三次了，還有懷孕的希望嗎？聽說(shuō)多囊最重要的就是先減肥，真的是這樣嗎？難道肥胖真的能導(dǎo)致不孕不育嗎？那我應(yīng)該如何安全有效減肥呢？我沒(méi)有糖尿病，醫(yī)生為什么讓我吃二甲雙胍？”根據(jù)以上疑問(wèn)，本次王醫(yī)生小課堂將對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行講解：1.什么是多囊卵巢綜合征？2.如何自測(cè)肥胖程度？3.如何正確減肥？4.二甲雙胍作用及原理

在染色體檢測(cè)結(jié)果中，最常見的是正常核型（46,XX或46,XY）。還有一種相對(duì)常見的核型，在正常人群中發(fā)生率大于1%，即46,XX,inv(9)(p12q13)或46,XY,inv(9)(p12q13)，我們稱之為9號(hào)染色體次縊痕區(qū)臂間倒位。染色體臂間倒位，是指染色體的長(zhǎng)臂和短臂斷裂后，旋轉(zhuǎn)180度后重接。關(guān)于inv(9)(p12q13)是否影響生育的問(wèn)題，一直存在爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為，從遺傳學(xué)的角度看，若某種變異的人群發(fā)生率>1％，即為正常多態(tài)性。9號(hào)染色體臂間倒位在各版的ISCN（人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制）中，都被列為染色體的正常變異。其攜帶者由于遺傳物質(zhì)未有明顯增減，故可能沒(méi)有表型效應(yīng)。不過(guò)，也有一些學(xué)者認(rèn)為，inv(9)(p12q13)與其他倒位一樣，雖然沒(méi)有遺傳物質(zhì)丟失，但基因的排列順序發(fā)生了變化。理論上，倒位可形成倒位環(huán)，亦可能產(chǎn)生位置效應(yīng)，影響配子、胚胎全染色體組拷貝數(shù)變化，從而引起流產(chǎn)、不孕不育等臨床表現(xiàn)。這些學(xué)者提出兩種機(jī)制，第一種認(rèn)為，倒位本身可能在減數(shù)分裂過(guò)程中影響配對(duì)的同源染色體；第二種認(rèn)為，染色體間存在相互效應(yīng)，該倒位可以影響其他染色體配對(duì)，因?yàn)?號(hào)同源染色體部分片段配對(duì)異常而干擾其他染色體的配對(duì)分離。由此可見，inv(9)(p12q13)可能存在增加其他染色體異常率的趨勢(shì)，導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于不孕不育人群中，攜帶inv(9)(p12q13)同時(shí)伴有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史者可考慮PGT-A（植入前遺傳學(xué)診斷，俗稱的第三代試管嬰兒）助孕；而無(wú)反復(fù)流產(chǎn)史或不良孕史等，僅攜帶inv(9)(p12q13)的不孕患者，只需要進(jìn)行常規(guī)IVF／ICSI助孕。

①小梅，多囊卵巢綜合征，門診促排卵第二個(gè)月順利妊娠，現(xiàn)NT正常，轉(zhuǎn)產(chǎn)科。②小維，不孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)2次，子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜炎，試管一次成功，現(xiàn)NT正常，轉(zhuǎn)產(chǎn)科。③小魚，不孕，多囊卵巢綜合征，試管一次成功，現(xiàn)NT正常，轉(zhuǎn)產(chǎn)科。④小霏，不孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)2次，其中一次大月份流產(chǎn)，解凍周期成功妊娠，現(xiàn)NT正常，轉(zhuǎn)產(chǎn)科。⑤小許，原發(fā)不孕5年，輸卵管積水，卵巢功能下降，先結(jié)扎輸卵管，處理子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉，再行試管，獲卵9個(gè)，移植2個(gè)囊胚，一次成功，冷凍4個(gè)囊胚，雙胎妊娠，現(xiàn)NT正常，轉(zhuǎn)產(chǎn)科。⑥小晨，不孕，盆腔因素，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)4次，試管一次成功，雙胎妊娠，現(xiàn)NT正常，轉(zhuǎn)產(chǎn)科。開心的日子！祝福每個(gè)人！