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2022年06月16日
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徐華主治醫(yī)師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖助孕中心 在臨床的工作中感到，很多患者是又可氣又可笑，不孕癥完全是自己看出來的。 一對小夫妻，結(jié)婚沒有幾個月，發(fā)覺沒有懷上，就開始檢查“不孕癥”，醫(yī)生建議給女方檢測排卵，指導(dǎo)同房，小夫妻像是找到救命稻草。完全按照醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)生讓那天同房就那天同房，結(jié)果搞得精疲力盡，還是沒有懷上，醫(yī)生又建議，做輸卵管造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“傘端輕度黏連”，避孕三個月，每個月“掛水”、吃中藥，理療、灌腸！醫(yī)生說好了，繼續(xù)懷孕。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長期的緊張，男人性功能又出問題了，又是“掛水”、吃中藥，針灸，效果還是不行，精子檢查也變差了。最后，醫(yī)生得出結(jié)論：輸卵管不好，男方性功能障礙，精子質(zhì)量異常。試管嬰兒吧。夫妻最后決定，做試管，再也沒有信心自己懷孕了。 分析： 1.92%的夫妻不避孕，正常性生活，性功能沒有大的問題，都可以在兩年內(nèi)獲得自然妊娠。 2. 絕大部分的醫(yī)學(xué)檢查和治療，都應(yīng)該有相應(yīng)的適應(yīng)癥，尤其是像輸卵管造影這樣的侵入性的檢查， 只有考慮到存在輸卵管不通的情況下再做，隨意擴大適應(yīng)癥，不但無益，反而有害。 3.生育是個自然而然的過程，雖然現(xiàn)代人懷孕有點困難了，也不該有那么多的不育癥，那么多人需要輔助生育。在充分享受性生活給人帶來的快感中，生育的目的自然而然的就達到了，天天焦慮、天天算計、次次機械式的同房，不但受孕效率低，婚姻恐怕也會出問題了！ 大家看看，這對小夫妻的不孕癥是不是自己“看出來的”。而且，就是試管嬰兒成功了，心靈上和婚姻上的裂痕能彌補嗎？2012年09月02日22859
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鹿群主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 生殖中心 試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實踐。隨著試管嬰兒之父——英國科學(xué)家羅伯特•愛德華茲獲得2011年諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎，該技術(shù)更是走進了千家萬戶，廣為人知。所謂“試管嬰兒”，其規(guī)范的學(xué)術(shù)名稱叫體外受精—胚胎移植（簡稱IVF-ET）。以往在科學(xué)研究中，常使用試管，所以俗稱為試管嬰兒。具體是指從女性患者體內(nèi)取出卵子，卵子與精子在人體外受精，并將在體外發(fā)育到一定階段的胚胎移植到女性的宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的過程。其后針對嚴重的少、弱、畸精子癥患者，科學(xué)家們又發(fā)明了卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，即第二代試管嬰兒技術(shù)。針對遺傳病患者，科學(xué)家們從早期胚胎上取出一、二卵裂球，進行基因分析，并在胚胎種植前實施遺傳診斷，這就是第三代試管嬰兒技術(shù)。試管嬰兒技術(shù)對女性有傷害嗎？與自然懷孕出生的寶寶相比，試管嬰兒寶寶的出生缺陷增加嗎？與自然懷孕的寶寶相比，試管嬰兒寶寶聰明嗎？情商有問題嗎？父、母親的不孕情況會遺傳給下一代嗎？2011年10月06日19862
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2011年08月25日9137
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杜伯濤主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 生殖內(nèi)分泌中心 好多患者很關(guān)心這個問題，我也查了很多資料，確實不敢確切地說到底子宮多大是小，是不能懷孕的，，，，真的我答不上來，，那么我也看了很多患者來就診時被前面的醫(yī)生診斷說子宮小不能懷孕，有的--應(yīng)該是我前一陣子咨詢的患者---她就等著再有幾名或一名醫(yī)生說他子宮小就因絕望而自殺了--不過我回啦她之后--她應(yīng)該有了信心。所以我說這個診斷真的不確切，我看過的這些被前幾名醫(yī)生診為子宮過小的，有好多都懷了孕成功生子，感覺子宮三個徑線中最小的大于或近于25毫米的可以試孕，或說有成功可能,當然也有極少的資料說：子宮的三個經(jīng)線之和小于10就是小子宮。---很不成熟--同行可能有很多專家更有經(jīng)驗---愿我的說法能起到個拋磚引玉的效果--即使被批評--也愿有更好的講解給患者?；蛲蟹窒砦业酶兄x信中的2011-7-5的患者也應(yīng)該是被說子宮小--不能懷孕的患者，問問她的感受，，2011年08月22日17909
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馬弢副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 WHO排卵障礙分型1.WHOⅠ型排卵障礙 FSH、LH均<5 IU/L，雌激素水平低。垂體功能低下2.WHOⅡ型排卵障礙 LH/FSH比例失調(diào)，有一定雌激素水平。PCOs多見3.WHOⅢ型排卵障礙 FSH、LH升高，E2低，F(xiàn)SH >30 IU/L。提示卵巢功能衰竭WHO排卵障礙治療 WHOⅠ型排卵障礙1.人工周期治療2.HMG +HCG3. FSH+LH+HCG4. HMG+FSH+HCGWHOⅡ型排卵障礙一、調(diào)整月經(jīng)周期1.口服避孕藥2.孕激素二、 高雄激素血癥的治療三、 胰島素抵抗的治療四、 促排卵治療1.氯米芬、來曲唑2.促性腺激素WHOⅢ型排卵障礙1.用人工周期逆轉(zhuǎn)FSH后促排卵治療2.供卵移植2011年08月18日7194
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好，月經(jīng)第15天內(nèi)膜才4毫米，排卵正常，能懷孕嗎，會流產(chǎn)？ 宮腔粘連術(shù)后 怎樣能讓內(nèi)膜變厚廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：只要是卵巢有排卵并且在排卵后受精的話，子宮內(nèi)膜就自行“增厚”到適合“受精卵著床”，無需專門治療“內(nèi)膜”的情況，這是生理常識！患者：謝謝您，但是我之前有兩次流產(chǎn)都是胎停育，醫(yī)生說跟內(nèi)膜有關(guān)，所以這次不敢試孕，怕好不容易懷上了，又流掉，醫(yī)生還說我內(nèi)膜這么薄根本懷不上，即使懷上了也保不住，我很擔(dān)心，想聽聽您的意思，麻煩您了!廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：“兩次胎停育”與“子宮內(nèi)膜”的“厚”或“薄”沒有絲毫關(guān)聯(lián)！不要被忽悠！建議您到政府辦的醫(yī)院，最好是三甲醫(yī)院找婦產(chǎn)科專門治療“習(xí)慣性流產(chǎn)”的專家醫(yī)生就診。醫(yī)生會給您檢查原因和治療?；颊撸汉玫?，謝謝您!2011年08月16日13268
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陳智勤主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥輔助生殖技術(shù)在克服人類的不育、克服某些與人類生育過程有關(guān)的問題（如遺傳性疾病）等方面有重要的意義，與輔助生殖技術(shù)有關(guān)的母親及下一代極大部分是健康的。但隨著輔助生殖技術(shù)的普遍開展，盡管許多問題的發(fā)生率不很高，但由于接受該技術(shù)的患者數(shù)量的增多，我們也應(yīng)該高度重視輔助生殖技術(shù)的對母親和下一代的影響等方面的問題。不同的輔助生殖技術(shù)與自然生育過程相比較，或多或少地在以下一些方面有所區(qū)別，如涉及超排卵、對卵子或精子的操作、配子在體外環(huán)境下受精、胚胎的體外培養(yǎng)、對胚胎的操作、胚胎移植、每次可能妊娠的胚胎數(shù)目以及技術(shù)過程帶來的經(jīng)濟負擔(dān)和時間的消耗等等。比較體外受精－胚胎移植的胚胎植入與胚胎的自然植入過程，顯然胚胎移植的植入其胚胎曾生長在人工的外環(huán)境中、胚胎發(fā)育早期缺少自然狀態(tài)下的與輸卵管上皮細胞間的相互作用、植入的時間與子宮內(nèi)膜發(fā)育之間的非同步化、移植操作可能存在不明的影響、人工移植是否存在定位的差異等等。所有這些因素，都有可能帶來不同程度的不明影響。正如Boerjan-ML 所言，IVF在胚胎發(fā)生的極早期改變了細胞與細胞之間的作用時間，這最終可能導(dǎo)致在種系定型和器官發(fā)生階段的基因表達時間上的錯誤，這種在胚胎時間上的偏差可能會造成產(chǎn)后的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和健康方面的后果。有作者比較過體外受精的牛與人工授精的牛的情況，發(fā)現(xiàn)先天性畸形率分別為3.2%和0.7%、雄性比例分別為55.5% 和 48.9% （P < 0.05）、出生體重前者較后者增加 10% (4~5 kg)、孕期增加3天、圍產(chǎn)期死亡率上升2.4%、難產(chǎn)率更高(P < 0.05)。這從某個側(cè)面反應(yīng)了牛的體外受精過程的不良影響。一份包含了２９５６例妊娠的總結(jié)顯示，其中自然流產(chǎn)２２.３％、宮外孕３.６％、多胎妊娠３０.８％、早產(chǎn)２９.２％、出生體重低于２.５kg的有４０.６％、低于１.５公斤的有１０.１％、低于第十百分位數(shù)的有１５.６％、單胎中出生體重低于２.５公斤的有４１.３％、低于１.５kg的有３.６％。盡管其原因是復(fù)雜的，但應(yīng)該引起我們足夠的重視。根據(jù)Medline文獻數(shù)據(jù)庫作粗略的統(tǒng)計，近年探討副作用文獻逐漸增多，足見近年人們已持續(xù)關(guān)注這一問題。一、與超排卵有關(guān)的副作用（一）、卵巢過度刺激綜合征 近年來隨著促超排卵藥物的使用越來越普遍，OHSS的發(fā)生呈上升的趨勢。I、發(fā)生率 OHSS的發(fā)生與病人所用促超排卵藥物的種類、劑量、治療方案、病人的內(nèi)分泌狀況及是否妊娠等因素有關(guān)。一般在接受促超排卵的病人中，OHSS的總體發(fā)生率約為20%，其中中、重度為1%-10%。在妊娠周期中，OHSS發(fā)生率大約4倍于非妊娠周期；OHSS病人中妊娠的也較多，其比例較非OHSS病人大約增高2-3倍。II、發(fā)病機理 OHSS的發(fā)病機理尚不清楚，目前認為與下列因素有密切關(guān)系。1. 卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R-A-A-S）：卵巢中存在與腎臟無關(guān)的R-A-A-S，并可產(chǎn)生腎素原（prorenin），此系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)卵巢的自身穩(wěn)定，可被黃體生成素(LH)及人絨毛膜促性腺激素（hCG）激活，使無活性的血管緊張素I轉(zhuǎn)化成最終活性產(chǎn)物血管緊張素II，促進血管生成及毛細血管通透性的增加，形成OHSS體液外滲的病理變化。Morris 等發(fā)現(xiàn)重度OHSS病人血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性顯著升高，并與OHSS的病情相關(guān)。另腎素原的量還與雌激素（E）水平有關(guān)，提示E或其前身可能參與合成腎素原。2. 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及血管活性物質(zhì)： VEGF又稱血管滲透因子（VPF），是一種特異性作用于血管內(nèi)皮細胞的多功能細胞因子，具有增加微血管與小靜脈的通透性，促進血管內(nèi)皮細胞分裂、增殖等作用。最新的研究顯示VEGF在OHSS的發(fā)病機制中可能起主導(dǎo)作用。在重度OHSS病人的血清、腹水及卵泡液中，VEGF明顯增高，且與病情有關(guān)。小鼠及靈長類動物的卵巢在LH峰后VEGF明顯占優(yōu)勢，表明其表達與LH有關(guān)。資料表明促性腺激素（Gn）可使循環(huán)和泌尿系統(tǒng)的VEGF增加，并使卵巢的血供增加，而促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可減少VEGFmRNA的表達。顆粒細胞產(chǎn)生的VEGF受hCG的調(diào)節(jié)，故VEGF可能是hCG誘發(fā)OHSS的主要中介物質(zhì)。它一方面促進黃體期血管的生成，另一方面增加血管的通透性。重度OHSS病人中加入抗VEGF血清，血管通透性下降70%，提示VEGF可能是OHSS的病因之一，但是VEGF水平并不是OHSS的病情的重要指標，不能預(yù)測病情。OHSS還受卵巢分泌的血管活性介質(zhì)（主要是前列腺素，PG）的影響。尚有內(nèi)皮素-1、組織胺、5-羥色胺等均可使血管擴張及通透性增加，但具體機制仍有待進一步研究。3. 炎性介質(zhì)或細胞因子：血管的高通透性在OHSS中起重要作用，而各種炎性介質(zhì)可以調(diào)節(jié)血管的通透性。文獻報道白細胞介素（IL）可調(diào)節(jié)卵巢的功能、卵泡的生長和排卵、黃體的生成和解體，而研究證實IL-1、 IL-2 、IL-6及IL-8與 OHSS的發(fā)生有明顯關(guān)系，但具體機制不明。另腫瘤壞死因子(TNF)可調(diào)節(jié)血管滲透性及促進卵泡的生長發(fā)育，卵巢既是其來源又是其靶器官。Gn可調(diào)節(jié)其生成，顆粒細胞存在有與之高親合力的受體。有報道OHSS病人的血清及腹水中TNF也增高。4. 激素：OHSS病人的血、尿及卵泡液中雌二醇（E2）明顯增高，然而，無論在動物實驗和臨床中，給予大劑量雌激素并不能誘導(dǎo)OHSS的發(fā)生。Pellicer等報道一例17、20碳鏈裂解酶缺乏患者，血清E2很低，但發(fā)生中、重度OHSS；Levy 等報道一例促性腺激素分泌不足、性腺發(fā)育不全的病人經(jīng)COH后發(fā)生重度OHSS，研究者強調(diào)血清E2濃度不是完全可靠的OHSS預(yù)測指標。此外，動物實驗顯示，高濃度的黃體酮可增加毛細血管的通透性，RU486可以逆轉(zhuǎn)這種作用。5. 一氧化氮(NO)：在卵泡中可找到NO合成酶，表明卵巢可以合成NO。在排卵時，NO對卵泡的破裂有影響，可抑制hCG誘發(fā)的排卵，還可調(diào)節(jié)細胞因子對各組織器官(包括卵巢)的作用。 NO可使超氧陰離子失活，而后者可使細胞膜磷脂過氧化，進而影響膜的完整性和通透性，故NO有維持膜的穩(wěn)定性和滲透性的作用。低濃度的NO使過氧化物對膜的破壞增加，導(dǎo)致膜滲透性增加。Revel等報道與對照組相比，OHSS組的腹水中很少發(fā)現(xiàn)亞硝酸鹽(NO的主要代謝產(chǎn)物)，進而支持腹腔中NO降低可增加毛細血管的滲透性?，F(xiàn)認為NO可能與OHSS發(fā)生有關(guān)。而NO降低的原因仍在研究中，可能是因為腹水的稀釋，NO生成減少或合成受抑制。 總之，OHSS確切的發(fā)病機制尚不清楚?，F(xiàn)在認為：排卵后的卵巢分泌一種或多種物質(zhì)過量，使血管通透性增加，從而引起一系列臨床癥狀。且本病的發(fā)生并非由單一的機制引起，而是由于多種物質(zhì)共同作用的結(jié)果。III、臨床表現(xiàn)毛細血管通透性的明顯增加，導(dǎo)致體液大量外滲從而引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫和血液濃縮、低血容量，后者繼發(fā)腎灌流量減少、腎近曲小管對鹽和水分重吸收增加，導(dǎo)致尿量減少，甚至無尿，同時伴水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥低血容量休克，也引起血粘稠度增加，凝血功能障礙甚至血栓形成。臨床表現(xiàn)為胃腸道不適，腹水、胸水、少尿、卵巢增大等，并發(fā)癥發(fā)生后疊加相應(yīng)的臨床癥狀和體征，形成復(fù)雜的綜合征。使用外源性的促性腺激素是卵巢過度刺激征發(fā)生的基礎(chǔ)，然而僅使用促卵泡生成素（FSH）不足以誘發(fā)典型的OHSS，OHSS通常出現(xiàn)在使用hCG后，由于一旦妊娠，hCG在體內(nèi)持續(xù)存在，癥狀體征將會持續(xù)2-3個月，而且嚴重的卵巢過度刺激征常常發(fā)生在妊娠的病人。因而，hCG是卵巢過度刺激征發(fā)生的重要因素。一旦體內(nèi)hCG消失，激素水平下降，如妊娠失敗或流產(chǎn)發(fā)生，癥狀和體征迅速緩解，腹水逐漸消退。無并發(fā)癥發(fā)生者，進入緩解過程的患者一般無須特別的治療。IV、病情的分級1) 輕度：癥狀和體征通常于排卵后3-6日或注射hCG后的5-8日開始出現(xiàn)，有下腹不適、沉重感或輕微的下腹痛，伴胃納差，略有疲乏。 E2水平<5500pmol／L(1500pg/ml)，黃體早期孕酮( P) 水平<96nmol/L，B超檢查卵泡不少于10個，卵巢增大直徑可達5 cm，有或無卵泡囊腫／黃體囊腫。2) 中度：有明顯下腹脹痛，惡心、嘔吐、口渴，偶伴腹瀉；體重增加<3kg，腹圍增大；E2水平<11000pmol／L(3000pg/ml)，卵巢增大明顯，卵巢直徑在5-10 cm 之間，腹水<1.5升。3) 重度：腹水明顯增加，腹脹痛加劇，口渴、尿少，惡心、嘔吐、腹脹滿甚至無法進食、疲乏、虛弱、冷汗甚至虛脫；因大量腹水而膈肌升高或胸水致呼吸困難，不能平臥；卵巢直徑<10 cm；體重增加<4.5kg。由于胸水和大量的腹水可導(dǎo)致心肺功能障礙，可有血液濃縮、呈高凝狀態(tài)、電解質(zhì)失衡、肝腎功能受損等。V、高危因素1) 年輕（<35歲）、瘦小的病人；因為這些病人有大量的募集卵泡，高密度的Gn受體，故對Gn反應(yīng)更敏感。2) 對促排卵藥物敏感的卵巢如多囊卵巢（PCO）；卵巢項鏈征（指卵泡早期B超可見卵巢周圍直徑2-8mm的小卵泡呈串珠樣排列），多數(shù)小卵泡在促排卵藥物的刺激下均可發(fā)育成熟，易發(fā)生OHSS；3) 應(yīng)用hCG誘導(dǎo)排卵及支持黃體，以及妊娠后內(nèi)源性hCG的產(chǎn)生，可加重OHSS。表明hCG的劑量及血濃度維持時間對OHSS的嚴重性及病程有直接影響。4) E2及卵泡數(shù)：E2>4000pg/ml，卵泡數(shù)>30（尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡為主）時易發(fā)生OHSS。單獨E2增高或卵泡數(shù)增加并不能預(yù)測其發(fā)生，只有兩者均增高才有意義。5) 最近的一項研究表明，在最終發(fā)展為重度OHSS的病人中，50%有過敏病史。動物實驗也表明在卵泡周期性的發(fā)育中，主導(dǎo)卵泡上有大量的肥大細胞。提示內(nèi)源性的免疫系統(tǒng)高反應(yīng)性與OHSS的發(fā)生有關(guān)。6) 其它：胚胎或配子移植之前，如彩色多普勒證實卵巢血管抵抗降低，則有高危因素的病人易發(fā)生OHSS，開始治療周期前，如測量卵巢大小也可能有助于預(yù)測OHSS的發(fā)生。VI、預(yù)防 由于目前缺乏針對性強的有效的治療方法，預(yù)防遠較治療更為重要。1) 小心選擇超排卵的對象，警惕具有高危因素的病人如PCOS、年輕、瘦小、有高免疫敏感性或有OHSS病史者。應(yīng)結(jié)合E2水平與B超進行嚴密監(jiān)護。2) 對有OHSS傾向的病人應(yīng)調(diào)整超排卵方案，如使用長效的GnRH-a以加強降調(diào)節(jié)的作用，推遲開始使用外源性Gn的時間(可于月經(jīng)第5天甚至第7天開始使用)，或采用低劑量Gn(可每天使用37.5IU)；而后根據(jù)E2水平及募集的卵泡數(shù)增加Gn用量。3) 可疑發(fā)生嚴重OHSS可能者，如在超排卵的早期（卵泡直徑<14mm），應(yīng)及時取消本周期；如在超排卵的后期，接近注射hCG，則應(yīng)依病情而定，可延遲、減少注射hCG量（5000IU），或停止注射hCG，對于后者可嘗試取卵后進行不成熟卵子培養(yǎng)。另因病人已接受了GnRH-a降調(diào)節(jié)，建議以GnRH-a替代hCG來刺激LH峰仍有待證實。4) 黃體期不用hCG而改用P進行支持。有以血中E2水平?jīng)Q定是否用hCG：如為2500-3000 pg/ml，hCG減為5000IU以誘發(fā)排卵，且不用hCG 支持黃體；如E2為3000-5000 pg/ml注射hCG5000IU以誘發(fā)排卵，胚胎移植（ET）延遲為下一個周期施行；如>5000 pg/ml，則不能再注射hCG。5) Coasting療法：如病人進行超排卵后，出現(xiàn)明顯的OHSS傾向，繼續(xù)每日應(yīng)用GnRH-a，停止使用FSH和人絕經(jīng)促性腺激素（HMG）一到數(shù)天，再使用hCG，文獻報道可減少重度OHSS發(fā)生，對體外受精（IVF）周期的結(jié)局無不良影響。6) 提前取卵（ETFA）防止OHSS：指注射hCG后10-12小時，先取一側(cè)卵巢的卵泡，在36h取另一側(cè)卵巢的卵泡，并進行ET。結(jié)果有較高的妊娠率及胚胎存活率。因提前取卵可明顯干預(yù)卵泡的最終成熟，故可減少OHSS發(fā)生。這種早期取卵法既不需進一步的藥物治療，也不需取消周期，經(jīng)濟、安全、易于接受。 7) 對于高危病人，取卵時盡可能吸取所有卵泡（包括小卵泡），可減少卵泡在LH峰后繼續(xù)生長及E2分泌增加的可能，從而減少OHSS發(fā)生。但也有文獻報道這樣并不能減少OHSS發(fā)生。8) 在IVF-ET周期中，若發(fā)生OHSS，可將胚胎冷凍保存不進行移植，病人接受兩周監(jiān)測，并用雌孕激素支持子宮內(nèi)膜，待以后再移植冷凍胚胎。這樣雖不能減少OHSS的發(fā)生，但可以減輕病情及其它并發(fā)癥；且不浪費起始的刺激周期，移植冷凍胚胎的妊娠率與移植新鮮胚胎的近似。9) 白蛋白和免疫球蛋白預(yù)防性治療：在取卵時靜脈滴注白蛋白或免疫球蛋白以預(yù)防OHSS的發(fā)生。其具體的機理尚不清楚，可能有利于保持膠體滲透壓，降低游離E2及一些有害因子水平，是目前常用的預(yù)防方法。VII、治療 由于發(fā)病機理仍未闡明，故對本病的治療仍缺乏明確有針對性的有效方法，原則上輕度予以密切觀察，中度適當干預(yù)，重度患者積極治療。所有OHSS病人常規(guī)每天記錄液體的出入量及腹圍；注意心肺功能，水電平衡及血凝狀態(tài)等。病人應(yīng)臥床休息，防止卵巢發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)，禁止盆腹腔檢查、重壓及激烈運動；并鼓勵病人注意休息，少量多次進食；中、重度病人的治療包括下列措施：1) 首先應(yīng)注意精神鼓勵，以樹立克服疾病的信心。2) 停用任何促性腺激素包括hCG；以肌注或陰道給予黃體酮代替hCG的黃體支持。3) 糾正血容量：維持體液外滲期的血容量和及早糾正低血容量，是預(yù)防各種循環(huán)障礙并發(fā)癥的關(guān)鍵。依病情使用白蛋白，低分子右旋糖酐擴容或利尿劑，必要時使用肝素抗凝防止血栓形成；同時監(jiān)測水電酸鹼平衡及血凝狀態(tài)；病情穩(wěn)定后，可停止補液，并嚴格控制水攝入量，保持在1L/d，以防止胸、腹水增加，加劇病情。4) 胸腹水的處理：當病人由于大量腹水而致腹部疼痛或嚴重不適，或伴有肺部病變（如影響呼吸，胸水）及腎臟、循環(huán)功能障礙時，可在超聲引導(dǎo)下進行胸穿或腹穿，以減輕癥狀。嚴重者腹穿時可同時抽出卵巢黃素囊腫液以減少進入血循環(huán)的E2量。5) 改善血管通透性：可使用前列腺素拮抗劑如消炎痛，必要時使用糖皮質(zhì)激素如強的松龍，口服5mg，每天3次，以減少毛細血管滲出。6) 抗組胺藥：近年來提出馬來酸氯苯吡胺（撲爾敏），一種H-1受體阻斷劑，維持膜通透性的穩(wěn)定，有助于保持血容量；近期研究表明有過敏反應(yīng)史的病人與重度OHSS發(fā)生有關(guān)，故抗組胺藥的作用還有待研究。7) 其它藥物：OHSS合并腎衰的病人，在補充血容量的前提下，可靜滴多巴胺5mg/kg.min，以擴張腎血管；血管緊張素拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可減少體液外滲，現(xiàn)認為是治療重度OHSS的一種有效的方法。8) 一般增大的卵巢毋需手術(shù)可自行消退，但需注意卵巢囊腫破裂，出血或扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，必要時手術(shù)治療，但應(yīng)盡量保留卵巢。9) 全身狀況不良時應(yīng)注意預(yù)防感染；嚴重病人應(yīng)果斷終止妊娠。在治療的病人過程中，應(yīng)注意病人有妊娠的可能，防止藥物對胎兒的影響；同時也要警惕妊娠可加重OHSS，即使其病情已經(jīng)改善。（二）、與OHSS相關(guān)的并發(fā)癥1、 張力性腹水張力性腹水是毛細血管過度滲漏的一種表現(xiàn)形式。腹部張力升高時，腔靜脈受壓、腹腔與胸腔間的不平衡，壓迫縱隔或膈肌升高、與同時發(fā)生的胸水一同導(dǎo)致心輸出量減少、呼吸功能受影響、呼吸增快。嚴重者，同時出現(xiàn)腹水、胸水甚至心包積液，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸功能嚴重受損。2、 腎功能障礙 重度OHSS患者血容量嚴重不足，加上張力性腹水、腹部張力升高，腎灌流量下降，引起腎前功能障礙，表現(xiàn)為少尿，血尿素氮和肌酐水平升高。這一過程進一步發(fā)展，可能導(dǎo)致無尿、高血鉀和尿毒癥。糾正血容量不足、減低腹壓、改善循環(huán)狀況可以改善腎灌流量，恢復(fù)泌尿功能。另一方面，由于利尿劑使用不當，有可能加重血容量不足和血液濃縮，可能使這種狀況惡化。3、 循環(huán)衰竭大量的體液外滲，可導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足，加上嚴重的胸、腹水，更加重循環(huán)的負擔(dān)，嚴重者導(dǎo)致循環(huán)衰竭，危及患者生命。4、 血栓形成 血栓栓塞性疾?。篛HSS的病理過程可導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，過高的激素水平又可損傷血管內(nèi)皮細胞，若不及時糾正液體外滲所致低血容量及血液濃縮，多種因素的綜合作用可導(dǎo)致并發(fā)嚴重的血栓形成；動靜脈均可發(fā)生。如雙側(cè)頸內(nèi)靜脈栓塞，表現(xiàn)為頸部疼痛，腫大；雙上下肢栓塞，嚴重者將截肢。此外，文獻也有報道心肌梗塞、腦梗塞甚至因而死亡等。5、 卵巢或附件的扭轉(zhuǎn)不規(guī)則增大的卵巢各極重量的差異、明顯的腹脹可能使局部空間增大，如果加上不恰當?shù)耐蝗粍幼?，極有可能導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)或附件的扭轉(zhuǎn)，有時被迫作一側(cè)的附件切除。文獻報道附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率達0.13%。6、 肝功能障礙 在OHSS病例中，肝功能障礙表現(xiàn)為肝細胞障礙和膽汁郁滯。通常這些變化可在1個月內(nèi)緩解。理論上認為事前已形成的不利因素可能是高雌激素水平和血管滲透性增加以及在多數(shù)IVF程序中ET后常規(guī)給與孕激素支持。7、 成人呼吸窘迫綜合癥 成人呼吸窘迫綜合癥是罕見的威脅生命的OHSS癥狀。嚴重低氧血癥合并OHSS的其它后果可以導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能嚴重的損害。毛細血管漏出物增多導(dǎo)致肺損傷，并與前列腺素含量增多相關(guān)，后者在重度OHSS中起主要作用。對毛細血管和肺泡上皮的損害，導(dǎo)致血漿和膠體分子泄漏，從而引起肺水腫和肺不張。如不及時處理，這一過程將引起肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致患者呼吸心跳停止。施于適當?shù)闹委?，伴有成人呼吸窘迫征的重度OHSS患者成活率為50%。如果患者治療有效并成活，將不會遺留肺功能障礙。（三）、超排卵治療與腫瘤目前認為誘發(fā)排卵可能與一些腫瘤的發(fā)生相關(guān)，被更為關(guān)注的是雌激素依賴的乳腺癌、卵巢和子宮的腫瘤。一份調(diào)查了29700個不育婦女（包括20656位曾暴露于和9044位未暴露于排卵藥物的婦女）的研究結(jié)果提示，盡管其發(fā)生率比預(yù)測值并無顯著的上升，但暴露于不育藥物治療的婦女看來在治療后的一年有暫時性的乳腺或子宮癌癥發(fā)生危險性的增加。1、 卵巢癌 卵巢癌的發(fā)病原因還不明確，包括遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌等因素。卵巢是促性腺激素的靶器官，有學(xué)者認為高促性激素水平是卵巢癌發(fā)生的危險因素，因而提示刺激排卵藥物增加了卵巢腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。 目前認為促排卵藥物誘發(fā)卵巢腫瘤的機制有以下兩方面：一方面促性腺激素促進卵巢上皮組織的增殖分化，從而增加惡變的危險性；另一方面排卵數(shù)目及次數(shù)的增加，其所伴隨的卵巢上皮細胞反復(fù)的損傷和修復(fù)可能增加腫瘤發(fā)生的危險性；特別當上皮組織混入到卵巢間質(zhì)內(nèi)時，該區(qū)域最容易惡變。根據(jù)上述假說，促排卵藥物可致頻繁排卵并提供了高促性腺激素的環(huán)境，使發(fā)生卵巢腫瘤的機會增多。但不排除由于接受促超排卵治療，臨床檢查和B超監(jiān)測的增加，從而使發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的機會增加。然而，也有研究表明促超排卵藥物并不是卵巢腫瘤的高危因素。從絕對數(shù)量的角度而言，由于人群中卵巢腫瘤患者并不多，而使用促超排卵藥物后發(fā)生卵巢腫瘤的更少，加之控制性促超排卵是近年來才普遍開展的，雖有一些使用促超排卵藥物后發(fā)生卵巢腫瘤的報道，但都缺乏有效的對照。另外，不孕癥本身就是發(fā)生卵巢癌的獨立危險因素，特別是未產(chǎn)婦女有難治不孕癥者，而這些患者多數(shù)可能會接受促超排卵藥物的治療，從而顯得促超排卵藥與卵巢癌有明顯的關(guān)系。 因此，需進一步對不孕癥治療前、治療中和治療后進行臨床研究。根據(jù)現(xiàn)有資料，沒有必要改變促超排卵藥物在臨床的應(yīng)用，但應(yīng)加強監(jiān)測，對接受過促超排治療的患者應(yīng)追蹤檢查，特別是有高危因素者，如長期接受促超排卵治療者、供卵尤其是多次供卵者、有持續(xù)性卵巢增大或促超排卵后出現(xiàn)卵巢囊腫及有癌癥家族史者更應(yīng)加強監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤并進行治療。臨床醫(yī)生要詳細記錄病史、接受排卵藥物的使用情況及聯(lián)系方式，以利于日后的跟蹤隨訪和研究。 目前，手術(shù)是治療卵巢交界性腫瘤的有效方法，但仍有15%的復(fù)發(fā)，故常加以預(yù)防性化療，特別是有盆腔種植的患者。如疑為惡性腫瘤，應(yīng)盡早剖腹探查，并根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)范圍及方式，術(shù)后輔以放、化療。對卵巢交界性或惡性腫瘤的不孕患者，治療后不宜再接受促超排治療，以防增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險性。2、 乳腺癌在誘發(fā)排卵的過程中，多卵泡的發(fā)育和排卵產(chǎn)生高水平的雌激素，可能使婦女面臨乳腺癌潛在性生長的環(huán)境。有學(xué)者對使用不同制劑誘發(fā)排卵的950例婦女進行回顧，發(fā)現(xiàn)其中16例繼后診斷為乳腺癌。這些患者比較年輕，都作了手術(shù)。在13例摘出的腫瘤中發(fā)現(xiàn)雌激素受體，這一發(fā)病率在正常人群中不是不能接受的。因此，應(yīng)適當評估誘發(fā)排卵中高水平的雌激素和孕激素對乳腺癌生長的潛在危險。因此，特別是在那些反復(fù)接受超排卵治療的病人，在治療中和治療后，有必要注意乳腺癌發(fā)生的可能，定期的檢查是需要的。二、穿刺取卵及腹腔鏡的并發(fā)癥目前，多數(shù)IVF中心采用超聲顯像引導(dǎo)下卵泡吸取技術(shù)回收卵母細胞，腹腔鏡也用于配子或合子輸卵管內(nèi)移植。這些侵入性的步驟有可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。（一）、取卵穿刺的損傷與出血陰道B型超聲掃描引導(dǎo)下取卵一般是安全的，但可能損傷鄰近腸管、輸尿管、膀胱甚至血管，進而引起繼發(fā)的問題如盆腔內(nèi)出血。文獻報道腹腔出血的發(fā)生率可達0.2%。導(dǎo)致發(fā)生這些并發(fā)癥的原因有盆腔粘連、穿刺針受力后彎曲改變方向、技術(shù)操作不熟練等。如卵巢周圍因炎癥而粘連，將卵巢粘連于遠離陰道壁的位置，取卵時穿刺針必須進入較深的距離。這時，操作者必須注意穿刺針的整個行程，應(yīng)特別注意避開宮下段兩側(cè)的管道樣結(jié)構(gòu)。當必須穿過子宮時，也有可能傷及子宮內(nèi)膜。1、臨床表現(xiàn)與診斷1）疼痛等：病人感到下腹部明顯疼痛，并可伴有惡心、嘔吐、冷汗等癥狀；應(yīng)特別注意逐漸加重的腹部疼痛；要注意血尿的出現(xiàn)；2）腹膜刺激癥狀：盆腔器官損傷和出血，均可出現(xiàn)腹肌緊張、下腹部壓痛、反跳痛等癥象；3）休克：內(nèi)出血較多可出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)如血壓下降、脈搏細弱、加快等。4）B超檢查：腹部B超檢查可協(xié)助診斷有無內(nèi)出血的發(fā)生。 因此，手術(shù)者應(yīng)熟練掌握B超掃描盆腔器官的影像學(xué)，熟練掌握取卵穿刺技術(shù)，正確操作；取卵過程應(yīng)向病人解釋清楚，消除病人恐懼心理，取得病人合作，并給病人一定劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑；國外許多中心在全身麻醉下進行取卵手術(shù)。手術(shù)中進針全程必須注意避開有關(guān)器官和結(jié)構(gòu)，注意吸出的內(nèi)容物可能與穿刺目標不相符合，如大量的尿液、氣體等；可疑有盆腔粘連時更應(yīng)注意。2、處理1）陰道壁或?qū)m頸穿刺點的少量出血可用紗布壓迫止血，2～4小時內(nèi)取出，常可解決問題，必要時可用宮頸鉗短時鉗夾止血。但務(wù)必監(jiān)測腹腔內(nèi)出血的可能。 2）少量盆腔內(nèi)出血可給予止境血藥，臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏，一般可以自行停止，不需手術(shù)治療。 3）發(fā)生大量的不可控制的內(nèi)出血，應(yīng)在輸液或輸血條件下，立即剖腹手術(shù)治療，不可延誤，應(yīng)停止本周期的治療。（二）、感染許多接受IVF-ET的患者中，生殖器官或盆腔可能存在慢性的炎癥，經(jīng)陰道操作使他們重復(fù)感染的危險升高。文獻有盆腔膿腫或卵巢膿腫形成的報道，盆腔感染的發(fā)生率達0.4%。術(shù)前注意外陰、陰道、宮頸的清潔和沖冼，手術(shù)時盡量減少穿刺次數(shù)，避免損傷腸管有助于減少手術(shù)后感染的發(fā)生，必要時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一旦確認盆腔感染發(fā)生，應(yīng)放棄后續(xù)的步驟，并進行相應(yīng)的治療。（三）、腹腔鏡術(shù)中的并發(fā)癥1、 麻醉并發(fā)癥在全身麻醉下進行腹腔鏡操作，需作氣管插管術(shù)以輔助患者呼吸，對抗腹腔壓力升高和垂頭仰臥位。氣管插管術(shù)可能并發(fā)在氣管隆凸下插管未端錯位或插入食管；僅一側(cè)肺換氣可能導(dǎo)致缺氧，而另一側(cè)肺可能塌陷或過度擴張。垂頭仰臥位本身也可導(dǎo)致支氣管移位，使氣管位置更深；全身麻醉下，胃內(nèi)容物回流及吸入性肺炎，危害病人，并影響整個操作過程。2、 腹腔鏡術(shù)中并發(fā)癥1）建立人工氣腹，改善骨盆視野，使器械操作變得較容易。但在盲視下插入彈簧針，可能引發(fā)某些并發(fā)癥，如套針以不恰當?shù)慕嵌却倘肫つw，可導(dǎo)致皮下氣腫或腹膜前積氣，引起氣胸和縱膈氣腫。在操作中，因操作損傷血管所致出血的發(fā)生率為0.25%～0.27%，腸道或網(wǎng)膜也可能被撕裂，套針尖利和廣泛的操作可能撕裂原先形成的、含血管的粘連物。注入CO2，造成腹內(nèi)壓升高，通常大于20mmHg，可導(dǎo)致氣管、胸腔和中央靜脈壓升高。這些作用尤其危及有血管或呼吸功能障礙的患者。CO2經(jīng)破損血管形成栓塞罕見，發(fā)病率不詳，也是致命的。2）在腹腔鏡使用中，最具威脅的套管插入術(shù)并發(fā)癥是大血管損傷，也是引起死亡的最常見的原因。據(jù)報道發(fā)生率為萬分之三，只有及時作剖腹術(shù)控制出血，可以挽救患者。內(nèi)臟損傷可能涉及腸、胃、膀胱、脾或子宮。盡管已建立適當?shù)娜斯飧?，當腹腔?nèi)有粘連時，使網(wǎng)膜或腸袢固定，使這些內(nèi)臟受損傷的危害更高。有時采用大直徑輔助性套管在腹壁較低位刺入，增大腸管或血管撕裂、損傷的危險。三、輔助生殖妊娠并發(fā)癥經(jīng)輔助生殖治療獲得的妊娠結(jié)果不同于自然妊娠，其流產(chǎn)率、異位妊娠率和多胎妊娠率較高。盡管IVF治療后妊娠的活產(chǎn)率預(yù)計為65%左右，但存在較高的早孕、晚孕流產(chǎn)率以及圍產(chǎn)期死亡率。（一）、 自然流產(chǎn) 用克羅米芬枸椽酸治療的患者自然流產(chǎn)率和染色體畸變率均不高，但僅用HMG或IVF總體方案治療的流產(chǎn)率為25%左右，其原因是：不育癥患者普遍年齡偏高與染色體畸變患病率增高相關(guān)，具有較高的多胎妊娠率伴隨流產(chǎn)率增高。（二）、 異位妊娠在IVF-ET過程中，異位妊娠發(fā)生率為2.1%～9.4%，比自然妊娠明顯增高，體外受精與胚胎移植術(shù)后異位妊娠的發(fā)生可能與胚胎移植時移植管放入宮腔的深度、移植管內(nèi)的液體量、移植時注入的速度、植入胚胎數(shù)目多少、移植后患者的體位、胚胎在宮腔內(nèi)游走、胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性、子宮輸卵管患病率較高有關(guān)。在輔助生殖中也發(fā)現(xiàn)某些罕見的異位妊娠部位，如宮頸妊娠發(fā)生率為IVF-ET妊娠的0.1%。雙側(cè)輸卵管和卵巢，異位妊娠合并重度OHSS也是可見的狀況。在誘發(fā)排卵中子宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠也較常見。據(jù)報道這類異位妊娠的部位為腹腔、輸卵管和宮頸，發(fā)生率為1/5000～1/15000。輔助生殖技術(shù)中這類異位妊娠發(fā)生率上升為1.2%。另外，較頻繁的多胎妊娠也是一個附加因素，特別是存在輸卵管疾病。IVF-ET通常將所有胚胎連同不等數(shù)量的培養(yǎng)介質(zhì)放在子宮底部附近，使某些抵達輸卵管和子宮的胚胎同時發(fā)生植入。即使診斷明確，適當處理，由于血腫形成，異位妊娠本身也可能損害同時存在的宮內(nèi)妊娠。（三）、 先天性畸形 有學(xué)者報道IVF-ET胎兒的畸形發(fā)生率為2.25%左右。較為極端的例子是一份文獻報道，IVF后的男性新生兒其尿道下裂發(fā)生的危險性有5倍的升高。但許多文獻認為總體而言，在正常人群中采用IVF-ET或其它輔助生殖技術(shù)所獲兒童的先天性和染色體畸變率未見增高。僅少數(shù)研究對IVF-ET后早期流產(chǎn)胚胎、遺傳學(xué)畸變的真實發(fā)生率進行了評估。（四）、 多胎妊娠一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒形成稱為多胎妊娠。人類的妊娠一般是單胎妊娠，多胎妊娠是人類妊娠中的一種特殊現(xiàn)象。近年隨著誘發(fā)排卵藥物及輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率在過去20余年明顯升高。1995年De Mouzon和Lancaster.的關(guān)于體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）的全球協(xié)作報告顯示接受IVF-ET治療妊娠的病例中雙胎妊娠發(fā)生率為24.7％，三胎妊娠發(fā)生率為4.1%，四胎妊娠發(fā)生率為0.2％。眾所周知，多胎妊娠不但給孕婦及其家庭帶來一系列的心理、社會和經(jīng)濟問題，而且，多胎妊娠特別是高序數(shù)多胎妊娠其母嬰妊娠并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，如孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠高血壓綜合癥、子癇、妊娠期糖耐量異常、分娩中宮縮乏力、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血的危險性增加。胎兒并發(fā)癥如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒窒息等發(fā)生率升高。隨著孕周縮短，新生兒并發(fā)癥及由于低體重兒帶來的后遺癥如眼科異常、呼吸窘迫綜合征、小腸壞死及腦癱等增加。而且新生兒圍產(chǎn)期死亡率雙胎妊娠比單胎高3倍，三胎妊娠比單胎高5倍。不育治療的目的不僅僅為了獲得妊娠，更重要的是要獲得健康的妊娠和健康的新生兒。因此，多胎妊娠應(yīng)被視為輔助生殖治療的不良結(jié)局甚或并發(fā)癥之一。由此可見，減少多胎妊娠的發(fā)生應(yīng)該是每位從事輔助生殖技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員必須重視的問題。盡管許多國家及醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)設(shè)立有關(guān)的法規(guī)或指引，但仍然不能避免多胎妊娠的發(fā)生。1. 自然生育的多胎發(fā)生率Hellin根據(jù)大量統(tǒng)計資料提出的估算多胎妊娠發(fā)生率的公式為1：89n-1（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)），與多胎妊娠有關(guān)的可能因素包括：①種族：不同的種族之間的多胎妊娠的發(fā)生率差異很大，如尼日利亞的Ibaban地區(qū)雙胎發(fā)生率高達5%左右，而日本的雙胎發(fā)生率僅為0.65%。②遺傳因素：有些婦女容易發(fā)生多胎妊娠，多胎妊娠有家族傾向；③孕婦年齡：雙胎發(fā)生率隨孕婦年齡增加而逐漸升高，至35歲左右達到高峰，以后逐漸下降；④產(chǎn)次：產(chǎn)次增加，尤其第四產(chǎn)及以上，雙胎發(fā)生率明顯增加；⑤季節(jié)：夏季發(fā)生率較高，這可能與光照射導(dǎo)致丘腦對垂體加強刺激有關(guān)；⑥營養(yǎng)：動物實驗證明增加營養(yǎng)，雙胎發(fā)生率也增加；⑦血清促性腺激素的水平：雙胎的發(fā)生與血清促性腺激素水平高低有很大的關(guān)系；⑧應(yīng)用避孕藥史：應(yīng)用口服避孕藥者停藥后第一個月雙胎較高。2. 輔助生殖技術(shù)與多胎妊娠由于促排卵藥物的應(yīng)用、宮腔內(nèi)人工受精、體外受精-胚胎移植、卵細胞胞漿內(nèi)單精子注射及輔助孵化等技術(shù)的開展，多胎妊娠率明顯增加。促排卵藥物對于治療無排卵性不孕癥有很好的效果，有時也作為增加妊娠率的措施之一。促排卵藥物包括常用的各種促性腺激素及氯底酚胺可促進多個卵泡的同時發(fā)育和排卵，從而導(dǎo)致多胎妊娠的增加，有資料顯示使用絕經(jīng)期促性腺激素者發(fā)生雙胎的機會達20%～40%，用氯底酚胺達5%～10%。幾乎所有的資料都顯示采取輔助生殖技術(shù)后的妊娠其多胎妊娠率較自然妊娠明顯增高。美國輔助生殖技術(shù)1997年度報告顯示:1997年度美國共有73069個輔助生殖技術(shù)周期，17311例分娩，共出生25059個嬰兒，其中10732例單胎（62.0%），5491例雙胎（31.7%），1010例為三胎(5.8%)，78例為四胎或以上(0.5%)。其中IVF周期51344個，共有12302例分娩，共有小孩17396個，單胎分娩為60.9%，雙胎分娩為32.2%，三胎分娩為6.3%，四胎或以上分娩為0.5%。GIFT共1943個周期，有499例分娩，683例嬰兒出生，單胎為66.9%，雙胎為29.3%，三胎為3.8%。Fivnat等報道1886～1990年法國IVF-ET妊娠分娩產(chǎn)婦中有26.8%為多胎妊娠，44%IVF-ET小孩為多胎妊娠分娩，而法國自然受孕妊娠則只有2.3%小孩為多胎妊娠分娩。輔助生殖技術(shù)中多胎妊娠的發(fā)生與向?qū)m腔移植多個胚胎有直接的關(guān)系。早在1984年Wood C總結(jié)IVF并發(fā)癥時已指出，IVF妊娠率隨移植胚胎數(shù)的增多而升高，而多胎妊娠率亦上升。Nico Bollen報告在IVF-ET中，移植3個胚胎有28.4%的臨床妊娠率，其中多胎妊娠占33%。下表的一份資料顯示，無論在哪個年齡組，多胎妊娠的發(fā)生率均與移植的胚胎數(shù)目呈相關(guān)趨勢，而無論移植多少個胚胎，多胎妊娠發(fā)生率均與年齡呈負相關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有資料，多胎妊娠的發(fā)生與移植胚胎數(shù)目間的這種關(guān)系已成定論。移植胚胎數(shù)目與多胎妊娠發(fā)生率（%）年齡（歲）移植胚胎數(shù)目（個）23456720-2922.745.748.147.854.650.030-3419.739.845.444.14850.035-3911.629.437.538.442.442.440-4410.811.32024.624.138.6然而，盡管專業(yè)人員都了解這種關(guān)系，但導(dǎo)致多胚胎移植繼而引起多胎妊娠發(fā)生率上升的背后的原因又是非常復(fù)雜的。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會在討論生殖醫(yī)學(xué)中的多胎妊娠發(fā)生的原因時認為，下述問題都可能是因素之一：①IVF的效率仍然難以滿足人們的要求；②缺乏可靠的預(yù)測胚胎的生存和種植潛能的方法；③生殖醫(yī)學(xué)中的凍融技術(shù)難盡人意；④醫(yī)生未能充分估計多胎妊娠的風(fēng)險；⑤感情或經(jīng)濟的利益驅(qū)使醫(yī)生追求高的妊娠率從而增加多胎妊娠率；⑥忽視多胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局或缺乏反饋的信息；⑦IVF-ET妊娠比出生健康嬰兒似乎是更為直觀可見的成功標志；⑧缺乏對這一問題的監(jiān)督機制；⑨缺乏統(tǒng)一的胚胎移植和超排卵治療的指引和規(guī)范的體系。因此，輔助生殖中的多胎妊娠，有時遠非僅僅是技術(shù)的問題。此外，也有資料提示，輔助孵出技術(shù)可能由于改變了透明帶結(jié)構(gòu)、功能或孵出的時間，從而有導(dǎo)致單卵雙胎發(fā)生的可能。3. 多胎妊娠對母嬰的危害無論何種原因?qū)е碌亩嗵ト焉?，其母、嬰并發(fā)癥發(fā)生率較單胎妊娠高數(shù)倍。如妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低體重兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破、胎先露胎位異常、胎兒畸型、雙胎輸血綜合征、胎盤早剝、羊水過多、羊水栓塞、宮縮乏力、產(chǎn)后大出血及貧血等并發(fā)癥隨胎兒數(shù)增加而增多，妊娠期亦縮短。此外，資料顯示相對于單胎，雙胎的嚴重殘疾的危險升高兩倍，三胎則升高三倍,雙胎占美國所有腦癱病例的5-10%。因此，多胎妊娠使不良妊娠結(jié)局增加，危害母兒健康，是輔助生殖技術(shù)必須面對的問題之一。4. 輔助生殖技術(shù)中減少多胎妊娠的對策毫無疑問，輔助生殖技術(shù)中減少多胎妊娠的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員將起至關(guān)重要的作用。首先應(yīng)采取積極主動的措施避免多胎妊娠的發(fā)生，嚴格掌握促排卵藥物應(yīng)用的指征，熟悉并謹慎使用超排卵技術(shù)，在同一周期內(nèi)一般應(yīng)控制1～2個主導(dǎo)卵泡發(fā)育、排卵，從而減少多胎妊娠的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)杜絕非醫(yī)療指征的特別是以多胎為目的的超排卵。其次，IVF-ET過程中要控制胚胎移植數(shù)目，在輔助生殖技術(shù)中通過提高胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的接受性從而提高胚胎的植入率減少移植胚胎數(shù)目，降低多胎妊娠的發(fā)生率，徹底摒棄通過增加移植胚胎數(shù)目而提高妊娠率的做法。新的技術(shù)如囊胚培養(yǎng)和移植從技術(shù)上提供了這種可能。目前的觀點均認為囊胚培養(yǎng)和移植有助于降低多胎妊娠率。再者，建立系統(tǒng)的臨床操作指引或規(guī)范有重要的現(xiàn)實意義。衛(wèi)生部最近發(fā)出的相關(guān)規(guī)范中已對移植胚胎的數(shù)目作出明確的規(guī)定，在《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中的技術(shù)安全要求項下明確規(guī)定：“每周期移植卵子、合子、胚胎總數(shù)不超過3個”。這一舉措無疑將對減少輔助生殖技術(shù)中的多胎妊娠的發(fā)生有實質(zhì)性的作用。如能配合這一規(guī)范，借鑒國外經(jīng)驗探討建立中央登記系統(tǒng)的可能，加強督促和檢查，以保證這一措施得到全面和切實的執(zhí)行，將更加有利于輔助生殖技術(shù)在我國的健康發(fā)展。其次，充分發(fā)揮相關(guān)學(xué)術(shù)團體或?qū)W術(shù)活動的引導(dǎo)作用，有利于專業(yè)人員對這一問題樹立明確的概念。此外，輔助生殖專業(yè)人員應(yīng)通過各種形式，把多胎妊娠對母嬰雙方危害的知識交給不育病人，以獲得治療對象的理解和配合，醫(yī)生也才能從容地處理妊娠率與多胎妊娠發(fā)生率間的關(guān)系。5. 多胎妊娠的處理①應(yīng)嚴格輔助生殖技術(shù)后的追蹤復(fù)查制度，進行一次細致的超聲檢查是必要的，以盡早確診多胎妊娠，及時采取必要的干預(yù)或監(jiān)護措施。多胎妊娠的產(chǎn)科處理在眾多的專著中均有敘述。②多胎妊娠一旦發(fā)生后，選擇性減胎術(shù)可作為一種補救的措施，對于那些高胎數(shù)（如≥3）的妊娠，其意義特別重要。6. 多胎妊娠的減胎術(shù)輔助生殖技術(shù)中多胎妊娠的發(fā)生目前仍然是難以避免的問題，有時甚至?xí)霈F(xiàn)一些高序數(shù)的多胎妊娠。因此發(fā)展多胎妊娠減胎技術(shù)成為重要的補救方法。有的作者將減胎術(shù)分為選擇性減胎術(shù)（selected termination）和多胎妊娠減胎術(shù)（multifetal pregnancy reduction）。選擇性減胎術(shù)是指在多胎妊娠中正常與異常胎兒同時存在的情況下，采用一定的介入手段減滅異常胎兒從而改善正常胎兒的預(yù)后的手術(shù)。目前此技術(shù)已安全應(yīng)用于妊娠各期。多胎妊娠減胎術(shù)是為了改善多胎妊娠的結(jié)局，采用人為的方法減滅一個或多個胚胎，從而改善妊娠的產(chǎn)科以及其他方面的結(jié)局。首例減胎術(shù)是1978年瑞典報道的，為一位雙胎妊娠其中一胎患Hunter’s綜合征的孕婦進行經(jīng)腹選擇性減胎并獲得成功，80年代早期Martene-duplan J等提出經(jīng)宮頸穿刺減胎術(shù)，但其并發(fā)癥多，術(shù)后流產(chǎn)率高，幾乎是經(jīng)腹減胎術(shù)后流產(chǎn)率的一倍。在80年代中期Berkowitz RL等提出在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹胚胎穿刺注射氯化鉀減胎。由于其并發(fā)癥相對較少，很快取代經(jīng)宮頸穿刺減胎術(shù)。隨著陰道B超技術(shù)的發(fā)展，80年代末Shalev J 等提出經(jīng)陰道胚胎穿刺注射氯化鉀減胎。到90年代初，更發(fā)展出經(jīng)陰道胚胎穿刺抽吸胚胎，胚體穿刺機械破壞等胚胎減滅技術(shù)，并取得良好結(jié)果。Evans等總結(jié)的國際上8個研究中心的402例(雙胎妊娠345例)選擇性減胎術(shù)的資料，顯示在孕早、中、晚期實施選擇性減胎術(shù)的流產(chǎn)率分別如下：孕9-12周為5.4%，孕13-18周為8.7%，孕19-24周為6.8%，25周為9.1%，差異雖無顯著性，但也提示以孕早期進行減胎為好。國內(nèi)自1992年本中心莊廣倫教授首次進行B超引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺減胎成功后，亦不斷發(fā)展了多種術(shù)式，如經(jīng)腹胎心穿刺注射5%高滲鹽水或10%~15%氯化鉀、經(jīng)陰道胚胎穿刺抽吸胚胎、機械破壞胚體、鋼絲絞殺胚體等技術(shù)手段。由于陰道B超能早期發(fā)現(xiàn)多胎妊娠，術(shù)中孕婦無需充盈膀胱，B超圖像清晰，更有利于精細操作，而且可避免受腹部骨骼肌的活動對穿刺準確性的影響，對較小孕周胚胎的穿刺帶來有利條件。因此，該術(shù)式可降低手術(shù)的復(fù)雜程度，減少對保留胚胎的干擾，從而減少術(shù)后流產(chǎn)的發(fā)生，并因而得到更多的重視。1. 經(jīng)腹減胎：在實時超聲顯像的引導(dǎo)下經(jīng)腹壁進針穿過腹壁各層和子宮壁進入所減滅的胎囊，繼而刺入胎心搏動區(qū)，最好能回抽到胎兒血液后注射15%氯化鉀溶液0.6~1.2ml致胎心搏動停止。經(jīng)腹途徑的缺點是腹肌張力大，針尖活動方向不容易掌握，不易將藥物準確注入胎兒心臟，操作較費時，而且在較大孕周進行時導(dǎo)致待吸收的胎兒物質(zhì)較多，可能影響母體的凝血功能等。2. 經(jīng)陰道減胎：術(shù)前受術(shù)者可酌情使用抗菌素、鎮(zhèn)靜劑或黃體酮，排空膀胱，取截石位，碘伏消毒外陰、陰道，擦凈殘液，在陰道B超探頭外罩無菌橡膠套，安置穿刺架。探測子宮及各妊娠囊位置及其相互關(guān)系，選擇擬穿刺的妊娠囊，使用穿刺針，在陰道B超引導(dǎo)下，由陰道穹窿部進針，經(jīng)宮壁穿刺所要減滅的胚囊和胚胎。根據(jù)減滅胚體或胚胎的操作過程，分為下述三種方法：①機械破壞：以穿刺針穿入胚體加15kpa負壓，持續(xù)1～2min，或以穿刺針在無負壓下于胚體內(nèi)來回穿刺，如此反復(fù)以造成對胚體的機械破壞直至胚心消失；②使用自制的鋼絲絞殺器通過穿刺針進入胎體，旋轉(zhuǎn)鋼絲，通過鋼絲對胎體造成破壞，直至胎心搏動消失；③抽吸胚胎：確定穿刺針位于胚胎后，先加負壓至40kpa，如穿刺針塑料導(dǎo)管內(nèi)無任何吸出物，進一步證實針尖位于胚胎內(nèi)，可短時進一步加負壓至70~80Kpa,可見胚胎突然消失，妊娠囊略縮小，此時應(yīng)立即撤除負壓，避免吸出囊液。檢查見穿刺針塑料導(dǎo)管內(nèi)有吸出物，并見有白色組織樣物混于其中，提示胚芽已被吸出。將吸出物置于顯微鏡下觀察，可見胚胎的體節(jié)結(jié)構(gòu)，表明胚胎已解體且部分或全部被吸出?？删C合下述因素選擇減滅目標妊娠囊：①選擇有利于操作的妊娠囊；②選擇含最小胚體的妊娠囊；③選擇靠宮頸的妊娠囊。經(jīng)陰道的減胎術(shù)于妊娠7~8周進行，操作準確性高，胚胎在負壓下完整性被破壞并可通過16G的穿刺針被吸出，分娩時幾乎所有妊娠物被吸收而不留任何痕跡。文獻報道的減胎術(shù)后的流產(chǎn)率自6%至22%不等，一般認為與采取的手術(shù)方式、時間等有關(guān)。值得注意的是減胎術(shù)后的流產(chǎn)有一部分并不在手術(shù)后即時發(fā)生，而是發(fā)生在手術(shù)后較晚的時間，有的甚至相隔1至2個月。術(shù)后較晚出現(xiàn)流產(chǎn)的機理未明，可能的原因其一是胚胎本身發(fā)育異常，到一定妊娠時間發(fā)生胚胎停止發(fā)育而與手術(shù)無關(guān)。據(jù)報道四分之三的染色體非整倍體流產(chǎn)發(fā)生在妊娠8周前，而染色體為整倍體的流產(chǎn)發(fā)生流產(chǎn)的時間高峰期在妊娠13周。其次推測可能是機械破壞引起的非特異性炎癥或穿刺后繼發(fā)病原體感染，引起絨毛膜羊膜炎、絨毛板炎及臍帶炎導(dǎo)致前列腺素及細胞因子的分泌而造成流產(chǎn)。被減滅胚胎或胎兒在吸收過程中退行性變的胚胎或胎盤組織釋放一些因子改變子宮內(nèi)環(huán)境，從而影響保留的胎兒。是否存在也可能減胎過程中由于少量胎兒組織進入母體，改變母體免疫系統(tǒng)的活動狀態(tài)而導(dǎo)致流產(chǎn)的可能，值得進一步的觀察和研究。另一方面，國外文獻報道在IVF-ET患者中，明確每一妊娠囊均有胎心搏動的妊娠中，有5.0%~18%的患者發(fā)生自然減胎。Smith-Levitin 等報道IVF-ET患者約有18%在妊娠9周后發(fā)生自然減胎。Mark P等則報道在IVF-ET三胎妊娠的患者中為13.5%。因此，減胎術(shù)后發(fā)生的流產(chǎn)可能是是多胎妊娠的自然減胎過程與減胎手術(shù)的影響兩者的綜合作用的結(jié)果。應(yīng)該注意在減胎術(shù)中避免被減滅胎兒是單絨毛膜囊多胎之一。在這種情況下，術(shù)中注射的氯化鉀通過胎盤循環(huán)吻合支影響健康胎兒，而且被減滅胎兒死亡后可出現(xiàn)急性血液流變學(xué)改變，成為低阻力“泵”，造成保留胎兒失血。也有可能由于減胎術(shù)后羊水滲漏或?qū)m內(nèi)出血使宮腔內(nèi)壓力改變，影響保留的胎兒胎盤血流循環(huán)，而導(dǎo)致保留胎兒死亡。因此，為了避免減滅單絨毛膜囊多胎之一而造成術(shù)后流產(chǎn)，在進行多胎妊娠減胎術(shù)前應(yīng)盡量通過有效、安全的檢查手段如B超識別單卵雙胎或雙卵雙胎。一般B超下雙卵雙胎可見兩個分開的胎盤，或兩個妊娠囊緊靠并融合，但在融合處，胎盤呈楔型向羊膜腔突起，稱為“人”字縫間或雙胎峰（twin peak）。而且兩胎兒之間的羊膜囊較厚，胎兒性別可以相同或不相同。單卵雙胎則僅一個胎盤，兩羊膜囊相交處的胎盤無成楔形向突起。兩個胎兒之間的羊膜隔較薄。兩胎兒性別相同。國外學(xué)者建議進行多胎妊娠減胎術(shù)前先行絨毛膜活檢或羊膜囊穿刺分析胎兒染色體核型以了解是否存在胎兒畸形及單卵多胎妊娠的可能。此外，孕早期減胎后殘留的胚胎組織少，吸收時對母體的凝血功能造成的影響較小，即使有影響也是輕微的改變。Lynch等對57例早期妊娠接受減胎術(shù)的孕婦，于妊娠中期監(jiān)測其凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血小板計數(shù)均在正常范圍內(nèi)，整個孕期無DIC的臨床表現(xiàn)。Abbas A等報道在妊娠早期行經(jīng)腹減胎術(shù)，使母血的AFP水平升高，而且持續(xù)8-12周才能降至正常水平，因此認為實施減胎術(shù)后，不能以母血AFP水平作為胎兒神經(jīng)管畸形及Down’S綜合征的篩查。但Groutz 等發(fā)現(xiàn)早孕期（9-10周）實施經(jīng)陰道減胎術(shù)并不使孕中期母體血AFP水平升高。Sigi Rotmensch 等認為這可能是由于胎兒血AFP的峰值是出現(xiàn)在妊娠12-13周，而妊娠9-10周行經(jīng)陰道減胎術(shù)與11-13周經(jīng)腹減胎術(shù)相比，術(shù)后殘留組織少，由于組織自行分解吸收而釋放入母血的AFP的量也少。另一方面，經(jīng)陰道穿刺減胎多減滅靠近宮頸的胚胎，由于此時羊膜與絨毛膜未融合，推測含有AFP的組織或分泌物滲漏到陰道，減少母體吸收。相反經(jīng)腹減胎術(shù)后，這些組織或分泌物是機體逐步吸收清除的。Sigi Rotmensch 等研究顯示妊娠早期行減胎術(shù)，并不影響妊娠中期母血hCG及尿雌三醇的水平。因此，認為仍能以孕婦年齡、母血hCG及尿雌三醇的水平作為胎兒染色體異常的篩查指標。減胎術(shù)的效果存在學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)的熟練可明顯降低術(shù)后的流產(chǎn)率。文獻資料認為減胎術(shù)后未見致嬰兒畸形，不影響胎嬰兒的生長發(fā)育，未見嚴重的母兒并發(fā)癥。多胎妊娠行減胎術(shù)后可延長孕周，減少早產(chǎn)，同時減少多胎妊娠的并發(fā)癥，現(xiàn)在普遍認為它是一種安全、有效的方法。我們研究收集了1992年1月~2001年6月期間在我院進行減胎術(shù)的184例多胎妊娠（其中39例由外院擬診多胎妊娠轉(zhuǎn)至我院接受減胎術(shù)）的臨床資料，進行追蹤、隨訪和分析。研究設(shè)對照組：⑴對照組A：對減胎組中接受IVF-ET或卵漿內(nèi)單精子注射(intacytoplasmic sperm injection ,ICSI)治療后妊娠的144例患者在控制年齡的條件下選擇同期在我中心接受IVF-ET或ICSI治療并獲臨床妊娠的207例不孕患者作為對照。⑵對照組B：對67例有詳細分娩紀錄的減胎術(shù)后患者在控制分娩孕周、分娩胎數(shù)及分娩方式條件下，按1:1的比例選擇同期、孕婦年齡相近，在本院產(chǎn)科檢查及分娩的行IVF-ET或ICSI治療獲妊娠的67例產(chǎn)婦及（3）對照組C：自然受孕產(chǎn)婦67例，控制條件與B組相同。結(jié)果顯示在184例研究對象中，13例為使用促排卵藥后同房而受孕，占7.1%，19例接受丈夫精液人工授精術(shù)后妊娠，占10.3%，118例為接受常規(guī)體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠，占64.1%，34例為接受單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射技術(shù)受精后妊娠，占18.5%。184例多胎妊娠中雙胎的12例（6.5%），三胎128例（69.5%），四胎36例（19.6%），五胎5例（2.7%），六胎1例（0.5%），七胎1例（0.5%），八胎1例（0.5%）。研究共追綜隨訪到167例的資料，余17例失訪。167例中采用經(jīng)陰道途徑151例(機械破壞23例，抽吸胚胎110例，鋼絲絞殺18例)，經(jīng)腹減胎16例。術(shù)后保留單胎27例，保留雙胎140例，減胎術(shù)后妊娠結(jié)局流產(chǎn)26例（15.6%），早產(chǎn)68例（40.7%），足月產(chǎn)73例（43.7%）。①四種減胎方法中，以經(jīng)陰道的抽吸胚胎法術(shù)后平均分娩孕周最長，且與機械破壞法及鋼絲絞殺法有顯著性差異。②術(shù)前各胚胎間頭臀徑的最大差值（下稱△CRL）在流產(chǎn)組與非流產(chǎn)組間的差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052），但比數(shù)比分析顯示△CRL差值越大，其流產(chǎn)發(fā)生的危險性越高(危險度△CRL≥5mm/△ CRL <5mm=3.38)，提示△ CRL可能與手術(shù)預(yù)后有關(guān)。減胎術(shù)后的妊娠結(jié)局與術(shù)后分娩胎數(shù)有關(guān)（P<0.05）。而與手術(shù)孕周、進針次數(shù)、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前胎數(shù)、術(shù)中被減滅的胎數(shù)無關(guān)。③術(shù)前及術(shù)后第3天、第7天的β-hCG、凝血三項、血常規(guī)差異無顯著性，而AFP術(shù)前為20.159±1.18ng/L，術(shù)后第3天為31.88±24.87 ng/L，第7天為23.73±8.86 ng/L，術(shù)后第3天較術(shù)前及術(shù)后第7天明顯升高（P=0.001）。④167例研究對象中，144例接受IVF-ET治療獲得多胎妊娠而進行減胎的，其減胎術(shù)后流產(chǎn)率與207例接受IVF-ET治療獲妊娠的單胎及雙胎相比流產(chǎn)率無顯著差異。⑤術(shù)后妊娠結(jié)局為非流產(chǎn)的患者中分娩單胎者與分娩雙胎的平均分娩孕周、新生兒體重及妊娠期產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率差異有顯著性。⑥167例研究對象中有67例能獲得其妊娠全過程及分娩紀錄。在控制孕周、胎數(shù)及分娩方式條件下，按1:1的比例選擇同期、孕婦年齡相近的在本院產(chǎn)科檢查分娩的67例IVF-ET術(shù)后妊娠及67例自然受孕的產(chǎn)婦進行病例對照研究。結(jié)果顯示三組胎兒體重及產(chǎn)科主要并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。上述結(jié)果提示：⑴在各種多胎妊娠減胎術(shù)中使用經(jīng)陰道途徑的抽吸胚胎法效果較好；⑵實施減胎術(shù)后，其妊娠結(jié)局與術(shù)后分娩胎數(shù)有關(guān)。減胎術(shù)后的妊娠，其分娩孕周、新生兒體重及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率等指標以分娩單胎的較分娩雙胎為好。因此，建議術(shù)后只保留單胎；⑶減胎術(shù)并不增加妊娠期產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率；⑷熟練的多胎妊娠減胎術(shù)是一種較安全而創(chuàng)傷較小可有效改善多胎妊娠結(jié)局的方法。（五）、 輔助生殖妊娠過程和分娩輔助生殖妊娠產(chǎn)婦一般年齡較大，多胎妊娠發(fā)生率較高，與自然妊娠相比，其并發(fā)癥可能較高，尤其是多胎妊娠明顯，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率在單胎妊娠似乎無顯著升高，除非事先存在危險因素。當然，由于多胎妊娠發(fā)生率較高、年齡較大和較多的功能紊亂，其剖腹產(chǎn)率可能高于正常人群。由于多胎妊娠在輔助生殖技術(shù)后的妊娠中發(fā)生率顯著升高，因此，總體上其產(chǎn)科的妊娠和分娩的并發(fā)癥較自然妊娠明顯為多。所以，對IVF-ET妊娠的孕產(chǎn)婦均應(yīng)視為高危妊娠，加強和重視圍產(chǎn)期保健，及時防治產(chǎn)科并發(fā)癥，以得到良好的產(chǎn)科結(jié)局。四、其他問題（一）、 使用促性腺激素釋放激素激動劑中發(fā)生妊娠在輔助生殖技術(shù)的超排卵周期中，如不使用垂體的降調(diào)節(jié)，可有高達20%病人在注射hCG之前出現(xiàn)內(nèi)源性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，從而導(dǎo)致卵泡和卵母細胞過早黃素化。為了控制早發(fā)的LH峰，改善卵子的質(zhì)量，1984年P(guān)orter首先報道在IVF-ET的超排卵周期中使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a如Buserelin），并獲得較高妊娠率。 在控制性超排卵中使用GnRH-a的主要優(yōu)點有：抑制內(nèi)源性LH分泌，有效防止卵泡過早黃素化，降低IVF-ET的周期取消率；促進卵泡發(fā)育的同步化，減少卵泡發(fā)育的差異；降低學(xué)LH水平，降低卵巢局部的雄激素水平，改善卵細胞質(zhì)量，提高妊娠率。但普遍使用的GnRH-a長方案中（于治療周期的上一周期的黃體中期開始使用），可能使個別意想不到發(fā)生的妊娠在其極早期暴露于母體使用的GnRH-a中。Cahill報告發(fā)生率為0.8%。Wilshire 等報告在3000個IVF-ET超排卵周期中發(fā)現(xiàn)17例患者共18人次發(fā)現(xiàn)早期妊娠。我們在5180周期中共26例發(fā)生這一情況，其發(fā)生率為0.50%，與文獻資料相當。1 使用GnRH-a過程中發(fā)生早期妊娠的原因1)可能在使用GnRH激動劑時已處于妊娠早期。由于GnRH-a開始使用的時間在黃體中期（約于28d規(guī)律月經(jīng)周期的21d）。如果已經(jīng)妊娠，臨床還沒有可靠的手段加以檢測進行診斷2) GnRH-a的驟發(fā)作用GnRH-a作為類似物，不但與GnRH受體有高度親和力，而且對受體有更強的刺激作用。在首次使用時，刺激垂體前葉腺體分泌FSH、LH，導(dǎo)致用藥后2～3天可血中FSH、LH迅速升高，刺激卵巢的激素生成，從而改變了卵巢的內(nèi)分泌狀態(tài)或改善卵巢黃體功能，促進妊娠的發(fā)生。 此外，使用GnRH-a的驟發(fā)作用使血中FSH、LH迅速升高，后者可誘發(fā)排卵，所以個別因排卵障礙或黃素化卵泡未破綜合征而多年不孕的病人可能在使用GnRH-a后妊娠。3) GnRH-a本身的作用人類卵子和精子自然的受精發(fā)生于輸卵管的壺腹部，研究顯示輸卵管上皮與胚胎的細胞間的相互作用對胚胎的早期發(fā)育可能是非常重要的，Eva Maria Casan認為輸卵管內(nèi)旁分泌/自分泌的GnRH可能促進卵子和精子在輸卵管內(nèi)的結(jié)合受精和早期胚胎的發(fā)育，而GnRH-a的作用比GnRH更強，短時間使用GnRH-a亦可能有利于卵子和精子在輸卵管內(nèi)結(jié)合受精和早期胚胎的發(fā)育，有可能會產(chǎn)生對妊娠有利的影響。2 GnRH激動劑對妊娠的影響1)影響黃體功能而流產(chǎn)對使用促性腺激素釋放激素激動劑后的黃體功能的研究顯示，比較一致的是GnRH-a可使黃體期縮短，特別是在黃體早期使用的情況下。雖然有的研究顯示使用促性腺激素釋放激素激動劑后黃體酮水平?jīng)]有下降，而且，hCG同樣可使P的水平進一步升高并延長黃體期，在早期妊娠的受試者所做的觀察也顯示，雙倍于治療量的GnRH-a也沒有使P、b-hCG和催乳素下降。然而在個別意外使用了促性腺激素釋放激素激動劑的妊娠者的觀察顯示了P水平的下降和妊娠的失敗。Cahill總結(jié)346例中有52例流產(chǎn)，發(fā)生率為15.03%。在我們觀察的26例中有2例在宮內(nèi)妊娠早期胚胎停止發(fā)育，流產(chǎn)發(fā)生率為 7.69%?？赡芤虺掷m(xù)使用GnRHa，引起降調(diào)節(jié)作用，抑制FSH、LH分泌，使循環(huán)FSH、LH水平一過性升高之后5～7d開始下降，從而使黃體失去有效的支持，激素生成不足，因而妊娠的維持受到影響，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。動物實驗顯示GnRH-a可顯著減低黃體酮的水平。因此，及早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠、停用GnRH-a并輔與黃體支持，對于妊娠的維持可能有重要的意義。對于這種情況，使用短效的GnRH-a顯然較使用長效的GnRH-a更為有利。２)致畸作用早期宮內(nèi)妊娠暴露于GnRH-a激動劑下（時間多為10～20d），如繼續(xù)妊娠，人們則擔(dān)心胎兒先天缺陷的危險性是否增加。Cahill綜合總結(jié)使用GnRH激動劑后發(fā)現(xiàn)妊娠共346例，其中5例畸形（2例染色體異常，1例多發(fā)畸形，1例下肢畸形，1例顎裂）占1.445%，與正常人群的畸形率相近。盡管根據(jù)現(xiàn)有的資料，尚無必要建議對暴露于GnRH-a的妊娠進行流產(chǎn)，但其危險性以及遠期的影響確實是值得重視的問題。３)使用GnRH-a過程中發(fā)生宮外孕Forman 認為GnRH-a的驟發(fā)作用使血清孕激素水平升高影響輸卵管的蠕動及纖毛的活動與宮外孕的發(fā)生可能有關(guān)。GnRH-a的使用是否會影響卵子的攝取、受精卵的運送等輸卵管功能從而導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生，目前尚缺乏有說服力的根據(jù)。我們觀察的26例中，異位妊娠所占比例高達23%，而6例中5例發(fā)生于因輸卵管因素不育進行IVF的病人，與Forman et al報告相似。因而，高比例的異位妊娠可能仍然是由于輸卵管受損引起，3 預(yù)防及治療 由于GnRH-激動劑在控制性超排卵中的優(yōu)點，在GnRH-拮抗劑獲得廣泛使用前，其使用仍有較大的臨床價值。但應(yīng)注意防止在使用GnRH激動劑過程中出現(xiàn)早期妊娠。以下的措施可供參考：①在使用GnRH激動劑的周期實施避孕。②對合適的病人，在治療周期的卵泡早期而不是上一中期的黃體中期開始使用GnRH激動劑。③使用短效的GnRH激動劑，以便能及時停藥。④一旦發(fā)現(xiàn)早期妊娠暴露于GnRH激動劑，隨即停用GnRH激動劑并行安胎治療，可使用hCG或加用黃體酮安胎，治療至妊娠3個月，并加強和重視圍產(chǎn)期保健，可得到良好的產(chǎn)科結(jié)局。（二）、 卵母細胞漿內(nèi)單精子注射受精（ICSI）的安全性ICSI最初應(yīng)用于嚴重男性不育。由于其在克服受精困難中的明顯效果，其應(yīng)用范圍有逐漸擴大的趨勢，包括既往常規(guī)IVF受精失敗、不明原因不育等，甚至有的對于年齡大于38歲的婦女直接使用ICSI。但Bhattacharya近期報導(dǎo)ICSI對非男性因素的治療卻沒有優(yōu)越性。目前，對ICSI的安全性的擔(dān)憂越來越多，這種憂慮主要集中在關(guān)注以下的問題：其一，ICSI在臨床應(yīng)用前缺乏足夠的資料驗證其安全性；其次，ICSI可以將少、弱精子狀態(tài)相關(guān)的基因缺陷傳遞到下一代，而自然妊娠則可以將其淘汰；再者，ICSI的過程可能導(dǎo)致卵母細胞的損傷；最后，操作過程有可能將外源性DNA或污染顆粒帶進卵細胞內(nèi)從而造成未知的影響。有更多的資料提示ICSI可能帶來的問題。文獻報道，ICSI的后代性染色體非整倍體略有增高為0.9%，而正常人群為0.2%，性染色體非整倍體相對危險性高于正常人3.3倍（可信度95%，可信區(qū)間2.1-8.8）。一些前瞻性研究認為，畸形精仍然以常規(guī)IVF為首選的治療方法。因此，應(yīng)該在有明確的受精障礙的證據(jù)的情況下使用ICSI，ICSI并不能夠提高無ICSI指征的輔助生殖技術(shù)的成功率；此外，應(yīng)該有一定的遺傳篩查技術(shù)作為支持。根據(jù)目前對“ICSI可能將與不育相關(guān)的遺傳缺陷強行傳遞到下一代”這一問題的認識，目前通行的ICSI前僅進行染色體核型的篩查可能仍然是不夠充分的，有可能忽略了許多與精子生成障礙有關(guān)的基因微缺失等問題。因此，建立必要的遺傳篩查手段和規(guī)范是涵待解決的問題。（三）、 污染和交叉感染 輔助生殖技術(shù)過程采用的一系列培養(yǎng)液或其它各種液體含有復(fù)雜的營養(yǎng)成分包括氨基酸、蛋白質(zhì)等。在制作、運輸和操作的過程都有可能造成污染。在輔助生殖全過程中，必須建立嚴格的操作規(guī)程以降低因培養(yǎng)的污染而帶來的危險和并發(fā)癥。新的無須添加附加成分如母體血清的培養(yǎng)液有助于減少培養(yǎng)液準備的操作步驟和污染來源，防止該類污染的發(fā)生。含污染血清的物質(zhì)的操作不當可造成胚胎、母體以及實驗實和臨床工作人員間的交叉感染，這些感染可包括各種類型的肝炎或人類免疫缺陷性病毒（HIV）等。Vanos等報道，在2個月治療期間，血清學(xué)證實175對夫婦中，79例婦女感染乙型肝炎。目前，輔助生殖技術(shù)已被公認為是解決眾多不育癥的一個有潛力的方法。然而應(yīng)該牢記，生殖治療與廣泛的并發(fā)癥相關(guān)，它可能威脅患者生命。因此，應(yīng)詳細分析不育的病因，嚴格控制好指征。輔助生殖技術(shù)可給那些在其他方面是健康的“患者”帶來永久性的損害，甚至付出生命的代價。參考文獻1. 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何敏主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 生殖中心 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我昨天去做了個B超 醫(yī)生說子宮內(nèi)膜厚,讓我吃點消炎藥,該吃點什么藥啊,象我這種上次懷孕都沒有弄清楚是宮外孕還是宮內(nèi)孕,需要做輸卵管沖水嗎? 做了沖水多久可以要孩子,可我又怕疼,還是輸卵管造影好啊 想知道我需要做什么檢查 輸卵管造影 和沖水哪個傷害小一點鄭州大學(xué)二附院生殖中心何敏：通液和造影的手術(shù)操作過程是一樣的，造影打的水里面含有造影劑，可以拍X光片子，結(jié)果判斷比較直接、客觀，是目前比較準確，比較直接的檢查輸卵管的方法。特別是有過流產(chǎn)、生過、上過環(huán)、通液提示通而不暢等情況下采用。通液打的水不含顯影劑，沒有放射片子，結(jié)果判斷靠大夫做推藥的時候有無壓力、有無反流以及患者有沒有腹痛等癥狀。結(jié)果比較主觀，一般在基層醫(yī)院使用比較多，或者在從來沒有懷過孕的人、沒有做過流產(chǎn)的人、不孕時間比較短的人采用。2011年08月05日15512
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章蓉婭主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院婦科章蓉婭：不育的診斷標準是規(guī)律同房2-3次/周1年以上仍未懷孕。即必須達到下面的4個條件之后才考慮診斷不育，才需要到醫(yī)院就診：1、夫婦雙方住在一起；2、不采取任何避孕措施；3、有正常性生活，即每周2-3次性生活；4、經(jīng)過一年沒有懷孕。任何一個要求沒有達到，都不能診斷不育，也就是不用上醫(yī)院看病。如果你達到以上診斷標準，應(yīng)到不孕不育門診就診。首先查你愛人的精液，如果愛人精液異常，請男科就診治療精液；如果愛人精液正常，建議查婦科、超聲、激素水平、基礎(chǔ)體溫，如果均正常，應(yīng)查子宮碘油造影，如果女方上述檢查有問題，根據(jù)需要進行檢查和治療，必要時需要做宮腔鏡和腹腔鏡和通液。最后，有一些人雙側(cè)輸卵管不通根部，需要做IVF-ET?？傊辉胁挥脑\治是很漫長和復(fù)雜的，需要在正規(guī)醫(yī)生的指導(dǎo)下打持久戰(zhàn)。2011年08月03日5540
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不孕不育相關(guān)科普號
吳蕓芳醫(yī)生的科普號
吳蕓芳 主治醫(yī)師
淄博市中醫(yī)醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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安媛醫(yī)生的科普號
安媛 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)科
734粉絲3.7萬閱讀
地壇醫(yī)院吳焱醫(yī)生的科普號
吳焱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院
皮膚性病科
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