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姚震旦副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 在臨床工作中，會碰上一類特殊類型的胃癌患者。之所以說“特殊”，是因?yàn)樗麄冊缒暌驗(yàn)槲覆∽鲞^胃的手術(shù)。這里說的胃病，可以是良性胃病（比如胃潰瘍），也可以是惡性胃病（比如胃癌或胃間質(zhì)瘤等）。此次新發(fā)現(xiàn)的胃癌，距離上次胃的手術(shù)，短則數(shù)月，長則十余年。這類特殊的胃癌，在發(fā)病機(jī)制、病理特征以及預(yù)后生存上不同于通常所說的原發(fā)性胃癌；與此同時，治療策略也有不同。所以，有必要將它與原發(fā)性胃癌分開討論研究。通常情況下，胃切除手術(shù)后在殘胃上新發(fā)現(xiàn)的胃癌，可能有以下幾種類型：復(fù)發(fā)癌、殘留癌、多灶癌以及新發(fā)癌。前三種類型的腫瘤與前次手術(shù)有關(guān)聯(lián)，距離前次手術(shù)時間較短；而最后一類腫瘤，與前次手術(shù)無關(guān)，是在殘胃上新形成的腫瘤，其演變需要相對較長的時間過程，其生物學(xué)行為也較為特殊。在胃腸病學(xué)上，我們將最后一類疾病單列出來，獨(dú)立命名，也就是今天的主角——?dú)埼赴??；仡櫄v史，早在1922年，美國醫(yī)生Balfour就首先提出了“殘胃癌”的概念，幾經(jīng)演變，最新的定義是“良性胃病術(shù)后5年，惡性胃病術(shù)后10年，殘胃上新發(fā)的腫瘤”。之所以要加以時間的限制，是為了將殘胃癌與上述的復(fù)發(fā)癌、殘留癌以及多灶癌盡可能區(qū)分開，如上所述，后三者距離原發(fā)胃病的手術(shù)時間間隔一般較短。接下來，較為詳細(xì)的介紹一下殘胃癌?！練埼赴┑牧餍胁W(xué)】 據(jù)統(tǒng)計(jì)，良性胃病術(shù)后殘胃癌的發(fā)病率為1%左右，而惡性胃病術(shù)后殘胃癌占全部胃癌患者的1.1~8%。近些年，殘胃癌的發(fā)病率有增高的趨勢?！練埼赴┑牟∫颉?由于前次手術(shù)，切除了部分胃組織，導(dǎo)致胃正常的生理功能發(fā)生了改變，影響最大的是膽汁反流。長期的反流持續(xù)刺激損傷胃黏膜，后者歷經(jīng)了腸上皮化生—異型增生—?dú)埼赴┑陌l(fā)生發(fā)展模式。此外，前次手術(shù)由于切斷了胃的主要供血血管，導(dǎo)致胃粘膜萎縮，防御功能下降；加之幽門螺旋桿菌感染、EB病毒感染以及亞硝酸鹽的刺激等，使得殘胃癌得以發(fā)生發(fā)展。由此可見，前次手術(shù)后的病理生理改變是殘胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)，而外界有害刺激起到了推波助瀾的作用。【殘胃癌的臨床病理特征】在全體殘胃癌患者中，男性患者比例明顯高于女性。部分研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡＜65歲以及惡性胃病術(shù)后的殘胃癌患者的預(yù)后更差。根據(jù)發(fā)生部位的不同，我們將殘胃癌分為吻合口處殘胃癌和非吻合口處殘胃癌，研究發(fā)現(xiàn)，前者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，預(yù)后也更差。【殘胃癌的診斷】 早期殘胃癌缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀是上腹部不適及體重下降。部分患者可能會出現(xiàn)進(jìn)食哽咽、惡心嘔吐。但出現(xiàn)上述癥狀時疾病多已經(jīng)進(jìn)入進(jìn)展期。因此僅僅憑借癥狀來診斷是不可靠的。臨床上推薦胃鏡檢查，其確診率可達(dá)90%以上，而且能發(fā)現(xiàn)無癥狀早期患者。同時借助超聲胃鏡和CT檢查，可以判斷殘胃癌浸潤胃壁的深度、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤與周圍臟器的關(guān)系?！練埼赴┑闹委煛?殘胃癌的治療包括手術(shù)及化療，其中能否根治性手術(shù)切除是關(guān)系到患者預(yù)后生存的重要因素。殘胃癌的手術(shù)與原發(fā)胃癌的手術(shù)有顯著的不同，不僅僅在于前次手術(shù)破壞了局部的結(jié)構(gòu)以及腹腔粘連的形成；更重要的是，前次手術(shù)破壞了胃周淋巴引流，在原發(fā)性胃癌中轉(zhuǎn)移相對較少的淋巴結(jié)，在殘胃癌中的轉(zhuǎn)移度明顯升高。比如空腸系膜淋巴結(jié)，在殘胃癌中的轉(zhuǎn)移率達(dá)到10~50%，故必要時需要擴(kuò)大切除空腸系膜。另外，前次手術(shù)后形成的粘連，不僅對殘胃癌的手術(shù)分離造成困難，更可能在殘胃癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑中起到橋梁作用。所以有專家指出殘胃癌手術(shù)應(yīng)聯(lián)合多臟器切除，但這也同時造成術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)的不利結(jié)果。此外，對于早期殘胃癌的內(nèi)鏡切除，臨床上也進(jìn)行了積極的嘗試。需要認(rèn)識到，內(nèi)鏡切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，也有其局限。比如前次手術(shù)造成的殘胃腔縮小，使得內(nèi)鏡操作困難；發(fā)生于吻合口處的殘胃癌內(nèi)鏡下不易根治性切除；而且殘胃癌有時呈現(xiàn)彌散性或是多中心分布，內(nèi)鏡下很難根治性切除，等等?！練埼赴┑念A(yù)防】 殘胃癌的發(fā)生基礎(chǔ)是前次胃部手術(shù)，因此對于既往做過胃切除手術(shù)的患者，需要嚴(yán)格定期復(fù)查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，良性胃病術(shù)后平均20年以后殘胃癌的風(fēng)險增加，而惡性胃病術(shù)后平均10年的殘胃癌風(fēng)險增加。由此可見，胃切除術(shù)后需長期堅(jiān)持復(fù)查胃鏡，以期發(fā)現(xiàn)早期殘胃癌。又有研究發(fā)現(xiàn)，I期殘胃癌5年生存率達(dá)90~100%，而進(jìn)展期殘胃癌5年總生存率僅為14%，兩者差距甚遠(yuǎn)。 殘胃癌是臨床相對特殊的一類胃癌，它的發(fā)病機(jī)制、病理特征、治療策略以及預(yù)后生存與原發(fā)性胃癌有較大的不同。因?yàn)榫嚯x前次手術(shù)時間較長，容易在臨床上引起漏診和誤診。因此我們建議，對于既往做過胃切除手術(shù)的患者，仍應(yīng)堅(jiān)持定期胃鏡復(fù)查，從而提高早期殘胃癌的診斷率和療效。對于確診的殘胃癌，應(yīng)盡快去專業(yè)的醫(yī)學(xué)中心就診，以免耽誤診治。2021年08月19日
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顧焱暉副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 廣大病友：大家好！今天和大家普及一下殘胃癌。一、定義殘胃顧名思義就是剩下的胃。殘胃癌的定義：因良性疾病胃切除術(shù)后5年以上，殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌或胃癌行胃大部切除術(shù)后10年以上，殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌。二、發(fā)病原因目前比較明確的原因?yàn)椋?、胃大部切除術(shù)后需要重建消化道，不同的重建方式都不可避免的導(dǎo)致膽汁和胰液的反流，膽汁和胰液的反流會改變胃內(nèi)的環(huán)境，降低胃內(nèi)的酸性環(huán)境，同時膽汁和胰液的反流會導(dǎo)致粘膜炎癥和再生，從而引起癌變。2、大家都知道幽門螺桿菌感染可以導(dǎo)致胃腸腫瘤的發(fā)生，同時有研究表明殘胃的幽門螺桿菌的感染率胃17%-68%，殘胃中長期的胃粘膜炎癥與HP感染密切相關(guān)，因此專家推測在殘胃中根治幽門螺桿菌可能阻止殘胃癌的進(jìn)展。三、治療殘胃癌的治療包括內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療，對于早期發(fā)現(xiàn)的殘胃癌可以采取內(nèi)鏡下治療。進(jìn)展期的殘胃癌首選手術(shù)治療，手術(shù)治療的方法為殘胃切除加淋巴結(jié)清掃。因?yàn)榈谝淮问中g(shù)患者的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，殘胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑已經(jīng)發(fā)生變化，不同于原發(fā)胃癌的淋巴結(jié)清掃模式。四、預(yù)防隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期的殘胃癌更多的被發(fā)現(xiàn)。對于既往有過胃手術(shù)史的患者建議復(fù)查胃鏡。目前關(guān)于內(nèi)鏡檢查的周期尚存在爭議需要進(jìn)一步研究。但當(dāng)前的研究都支持至少沒5年復(fù)查1次胃鏡。2020年11月10日1425
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