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2022年08月03日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 癌性腸梗阻是晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥之一。晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為3%~43%，常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻常見，＞20%癌性腸梗阻同時發(fā)生大腸和小腸梗阻。一般來講，腹腔腫瘤約有10%、盆腔腫瘤約有25%患者最終發(fā)展成為腸梗阻。腸梗阻成因多為腹腔內(nèi)腫瘤壓迫腸道、腔內(nèi)梗阻、腸壁內(nèi)浸潤或廣泛腸系膜浸潤。腔內(nèi)腫瘤有時未完全堵塞腸腔但可引起腸套疊導致完全性腸梗阻；黏膜內(nèi)浸潤會阻礙管腔或損害腸蠕動功能加劇梗阻癥狀；腸道或腹腔神經(jīng)叢浸潤可引起腸蠕動嚴重障礙和隨之而來的腸道梗阻。2022年02月24日1119
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 在外科門診，會經(jīng)常遇到患者自訴，惡心、嘔吐、腹脹腹痛而且?guī)滋觳慌疟闩艢?，這時醫(yī)生通常會診斷為“腸梗阻?”病例介紹75歲的陸阿婆，一個人獨居，晚上，準備晚飯，打開冰箱又犯愁了。每到節(jié)假日子女回來，她總要準備一桌菜。上周子女們來看她，這不，剩下那么多菜，她又不舍得倒掉，就放在冰箱里冷藏著，天天一日三餐，拿進拿出，冷冷熱熱，有時會吃上一個星期。這一次，她拿出一份年糕炒蟹熱熱湊合吃了晚飯。罪魁禍首”年糕蟹“第二天起床出現(xiàn)惡心并嘔吐，陸阿婆以為著涼不適，自行口服藥物。接下來的幾天癥狀并沒有緩解，陸阿婆完全沒有食欲，肚子像打了氣一樣的脹，臍周一陣一陣絞痛。半夜疼痛難忍趕至我院急診。擬“腸梗阻”收入院。檢查發(fā)現(xiàn)陸阿婆非腫瘤原因?qū)е碌哪c梗阻，罪魁禍首還是年糕炒蟹，是屬于蠕動功能差導致的動力性腸梗阻，平時多見于很多老年人。給于胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療后已排氣排便，癥狀明顯緩解，目前陸阿婆身體恢復順利，檢查無大礙后逐漸回歸正常生活。什么是腸梗阻?腸梗阻是指因各種原因造成腸道不通暢，腸內(nèi)容物無法順利排出腸道，滯留于腸道內(nèi)引起一系列臨床表現(xiàn)，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等，是臨床常見的急腹癥之一。腸梗阻一般分類機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻腸梗阻有哪些常見的原因？在成人患者中，腸梗阻病因主要是腹部手術(shù)術(shù)后腸粘連、結(jié)直腸腫瘤。60%小腸梗阻因術(shù)后腸粘連引起，包括闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸外科手術(shù)、婦科手術(shù)和疝氣修補術(shù)。在兒童患者中，腸梗阻病因主要是腸套疊，就是一段小腸收縮被套進鄰近的一段小腸內(nèi)。其他常見的病因包括：疝，即小腸通過一些腹部的薄弱部位突出到腹腔之外或身體的其他地方，造成腸段被卡??；腸道炎癥疾病，例如克羅恩??；腹腔內(nèi)膿腫；腸扭轉(zhuǎn)；糞便干結(jié)嵌頓、腸腔異物。腸梗阻的主要表現(xiàn)?腸梗阻有四個很典型的臨床表現(xiàn)，我們只要記住以下四個字：吐、痛、脹、閉腸梗阻的治療方法?手術(shù)治療手術(shù)是治療腸梗阻的一個重要手段，有開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及內(nèi)鏡下手術(shù)等多種方式。手術(shù)的目的在于解除梗阻、去除病因，手術(shù)的方式也跟病人的全身狀況以及梗阻的病因、性質(zhì)、部位等有關(guān)。保守治療主要是對癥治療，糾正水電解質(zhì)失衡、胃腸減壓、抗感染及促進肛管排氣等。如果排除機械性梗阻，應按照動力性腸梗阻治療。如何預防腸梗阻？1)腹壁疝的患者為了避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻，需要及時治療。2)長期便秘的患者要養(yǎng)成良好的排便習慣，防止糞石性梗阻。3)對于腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者為盡力減輕或避免腹腔感染，手術(shù)操作要輕柔，做到胃腸減壓。4)平時喜歡辛辣、油膩、腌制食品的患者需要改變飲食習慣。5)腹部手術(shù)后早期適量活動，促進腸蠕動，使腸道功能盡快的恢復?？偨Y(jié)傅傳剛教授提醒：如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、幾天不排便排氣等癥狀時，務必及時就醫(yī)，在?？漆t(yī)生的指導下進行治療。切莫延誤病情，嚴重者危及生命。沒有手術(shù)病史或長期慢性便秘的腸梗阻要高度懷疑結(jié)腸癌的可能。老年人應多選擇易消化、含纖維素多的食物，少食不易嚼爛、易形成團塊的食物(如年糕、糍粑和湯圓等糯米制品)，謹防食源性腸梗阻。2022年12月27日548
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 2012年04月23日 · 來自專欄?學術(shù)前沿 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 《中國實用外科雜志》2000,20(8):456-8 一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義 腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。 二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點 EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過程對胃腸道功能的恢復影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對這種疾病缺乏認識，在治療過程中沉不住氣，同時由于缺乏必要的營養(yǎng)支持手段，在長期禁食的情況下無法維持病人的營養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導致短期內(nèi)反復進行外科手術(shù)，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時的腸管廣泛而嚴重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復損傷導致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復期延長，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認識EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。 三，???????????術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷 EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認為胃腸道功能已經(jīng)恢復，可以進食了，因為一旦進食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來的病人中，經(jīng)?？梢月牭竭@樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進食，但進食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。 EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機械性腸梗阻等）。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。 四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療 腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復受到影響，此時應給予生長抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長，我們的統(tǒng)計結(jié)果表明病人的平均治愈時間約為一個月左右，因此應做長期打算，長期禁食勢必造成病人營養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應及早放置腔靜脈導管，積極進行正規(guī)的全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營養(yǎng)支持才能改善病人的營養(yǎng)狀況，甚至在營養(yǎng)支持的同時還應輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進行營養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營養(yǎng)不良，促進傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進食后才能逐漸停用。由于認識到EPII是腸壁的一種炎癥反應，因此在EPII診斷成立后應開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時一次，應用一周左右后逐漸停藥(2)。 治療開始后應密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過上述治療，病人的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病人可應用新斯的明促進腸蠕動。在胃腸道恢復通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進食。 判斷EPII是否緩解應遵循以下標準：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過多年的臨床實踐，我們認為這是判斷腸梗阻緩解的一項重要指標。體檢時可見胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒有進入十二指腸），腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅韌變?yōu)槿彳洝?EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強行剝離，勢必造成術(shù)后EPII進一步加重，同時也為機械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機械性梗阻，無法通過手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進行廣泛的粘連剝離除造成更嚴重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動功能短時間內(nèi)不能恢復等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動脈栓塞猝死。平均治愈時間為 27.6±10d，最長達58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時間6.3天，最長17天（4）。 藥物治療得以繼續(xù)進行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應立即調(diào)整治療方案，直至進行手術(shù)治療。要特別提防誤將機械性腸梗阻診斷為EPII，導致機械性腸梗阻發(fā)生絞窄。 五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預防 在很多情況下，EPII是可以預防的，預防的關(guān)鍵是提高對本病的認識。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時應用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們在對曾在我科做過手術(shù)的病人進行二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預防EPII，也能預防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過程中應特別注意保護腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認識，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對腸功能的恢復也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應事先對腹部騷擾的嚴重程度有充分的估計，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計會導致術(shù)后腸管廣泛粘連時，應警惕EPII的可能性，對術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食加重EPII，同時應積極改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，促進病人早期康復。2021年11月30日475
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朱杰主任醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 小兒普外科 最近不少地方出現(xiàn)孩子因為誤食此例多引發(fā)的意外傷害，2019年科普推文容易造成兒童意外傷害的玩具，磁力珠列第八位，但在我們醫(yī)生的眼中，這些帶有磁性的，五顏六色，非常誘人的這些小珠子啊，卻是一個給寶寶的健康啊，帶來嚴重威脅的一個玩具。我們現(xiàn)在在急診當中，我們的夜間有的時候會經(jīng)常會遇到因為吞服了磁鼻珠而造成了一個消化道穿孔或者是消化道梗阻，來就診的孩子，有一些小年齡組的孩子或者嬰幼兒，他什么東西都喜歡放在嘴里，不小心吞咽到肚子里去以后，因為他的這個雌性特別強，我們在手術(shù)當中發(fā)現(xiàn)啊，有的時候人為的用鑷子啊，或者用器械掰都拍不開啊，說明它的磁性非常強，那么它進入到人體以后呢，因為我們知道腸道它不是一條通道，也不是高速公路，它是彎彎曲曲的，像這種。 羊腸小道一樣，那么這個磁梨珠有的時候一次性我們吃了很多顆，我們最多的可能，呃，首飾當中可能要有幾十顆，我們都發(fā)現(xiàn)過，那么大量的這個磁力珠進來以后，它可能不是排在一條直線的那么直，一旦經(jīng)過腸道的這個拐彎的地方，那么前面和后面的這個磁力珠進行對系以后，它中間夾了兩層腸管，那么這個吸力非常大，那么也造成了腸梗阻啊，第二個的話，會造成這個腸壁血管這個梗阻，2021年08月18日921
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劉濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 腸梗阻，指各種原因引起的腸道內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，是外科常見疾病。腸梗阻不但可以引起腸管本身解剖和功能上的改變，還可以導致全身性的生理紊亂，嚴重時可危及生命。腸梗阻主要的癥狀包括：腹部陣發(fā)性絞痛、食欲減退、便秘、嘔吐、無法排氣或排便、腹脹等。有過腹部和盆腔手術(shù)史、腸道腫瘤經(jīng)過放射治療、疝等一些具有高危因素的人群，在日常生活中應該高度警惕發(fā)生腸梗阻，一旦有疑似腸梗阻的癥狀，如腹痛、腹脹、嘔吐、無法排便排氣等，需及時就醫(yī)。 根據(jù)腸梗阻發(fā)生的常見原因，可以從以下方法入手預防腸梗阻的發(fā)生： 飲食 注意飲食及個人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，忌進食不潔的食物。治療期間，不要吃難消化的食物，宜吃清淡有營養(yǎng)，流質(zhì)的食物，如米湯，菜湯，蛋花湯、蔬果汁等等；出院后飲食也要清淡、少量多餐，少食刺激性的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物。應少食粗纖維的食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。 生活習慣 便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持排便通暢，無效者可適當口服緩瀉劑，避免用力排便。保持心情愉悅，每天適當進行體育鍛煉。進行手術(shù)的患者，手術(shù)后需在醫(yī)護指導下盡早下床活動，保證適量運動。老年人容易發(fā)生便秘，糞石堵塞腸管也可能發(fā)生腸梗阻，因此老年人要保持腸道通暢，必要時可以適量應用通便藥物。較大體積的腫瘤也會引起腸梗阻，因此定期查體病及時處理腸息肉、腸道腫瘤是有必要的。 日常病情監(jiān)測 加強自我檢測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時就診。 遵醫(yī)囑定期復查，正確用藥，經(jīng)手術(shù)治療患者，注意觀察術(shù)后切口的愈合情況。 特殊注意事項 當發(fā)生突然的腹痛，特別是陣發(fā)性絞痛，且間隔時間越來越短，疼痛程度越來越重，甚至是持續(xù)性的腹痛時，需警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，應盡快送醫(yī)。2021年06月23日1978
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 放射治療最多用于宮頸癌和直腸癌，放射野都位于盆腔，放射治療本身是和手術(shù)一樣可能實現(xiàn)腫瘤根治的重要的腫瘤治療方法，但是放射治療伴隨著可觀的并發(fā)癥率，發(fā)生在消化系統(tǒng)的并發(fā)癥我們稱之為“放射性腸炎”。導致外科的臨床工作中形成了一個專門針對放療并發(fā)癥的治療體系。外科臨床工作中最常見的是慢性期、小腸損傷導致的繼發(fā)小腸梗阻，占比約70%。盆腔放療的過程中，射線不可避免地損傷周圍的臨近臟器，主要是末端回腸。進入慢性期后，放療導致的小血管閉塞導致腸管狹窄和缺血、纖維化，缺血狹窄的腸管粘連包裹在一起導致反復發(fā)作的腸梗阻，近端小腸明顯擴張，患者無法進食而求醫(yī)。 放射性損傷進入慢性期后，腸管的改變具有不可逆性，經(jīng)過短暫的腸道休息、腸道減壓、補液治療后患者可能好轉(zhuǎn)，但是由于腸道本身的病變?nèi)栽?，必然的結(jié)果就是反復發(fā)作。我們之前介紹過普通補液和腸外營養(yǎng)的差別，患者反復發(fā)作梗阻會導致進食減少和營養(yǎng)不良，如果醫(yī)治過程中沒有系統(tǒng)性地進行腸外營養(yǎng)支持則往往等到有機會求助?？漆t(yī)生時已經(jīng)發(fā)生嚴重體重減輕。這兩例患者都僅發(fā)作第一次，卻在外院的急診科進行了一個月左右的普通補液，體重下降都超過了10kg。做出手術(shù)決定后需要按照操作流程在手術(shù)之前進行正規(guī)的營養(yǎng)支持治療才能提高手術(shù)耐受性、降低手術(shù)并發(fā)癥率。對這部分已經(jīng)壞掉的腸管，切除是唯一的辦法。怎么切這個問題既包括技術(shù)的考驗又包括戰(zhàn)略的考量：1、放療損傷嚴重者腸管在盆腔中粘連融合，形成一塊餅樣，腸管之間的間隙消失不見，分離過程中極易損傷周圍臟器（膀胱、結(jié)腸、輸尿管、大血管等等），這就需要成熟的外科解剖技術(shù)；2、放射損傷的病變并不像腫瘤一樣，病變很明顯地擺在哪里，看起來接近正常的腸管其實也經(jīng)受過低一些劑量的放射，并非完全健康，在這段腸管進行的吻合重建就有很大的發(fā)生吻合口漏的風險，為了降低這一短期風險就應該進行更廣泛的切除，但是廣泛的切除在部分患者會導致短腸綜合征，這將明顯影響遠期的存活，在1990年代以前放射性腸炎是短腸綜合征的重要原發(fā)病，現(xiàn)在雖有好轉(zhuǎn)但對仍時有發(fā)生。實際上，切除范圍在過去40年里經(jīng)歷了一個很有意思的演化，我們以后會講這個故事。簡而言之，我們當前的策略是用分期手術(shù)的方式做到既減少腸管切除、又降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。 過去兩周我們處理了2例典型患者。按照我們的分型和分級標準，這兩個病例都很典型，一位是宮頸癌術(shù)后的II型，一個是直腸癌術(shù)后的I型，兩位患者粘連都屬于輕到中度。對前一位患者，我們保留了回盲部，進行了病變腸管最小化切除和保護性造口，對后一位患者，我們保留了回盲部，進行了腸管最小化切除并進行了網(wǎng)膜成形盆腔填塞以防止梗阻復發(fā)。放射性腸炎本質(zhì)上是良性疾病，雖然治療周期漫長、風險巨大，但是只要沒有腫瘤復發(fā)，在現(xiàn)有治療手段下，大部分患者可以恢復正常營養(yǎng)和社會生活。當務之急是避免早期不積極治療造成的營養(yǎng)不良。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號：短腸綜合征2021年06月22日1099
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賈震易副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 專家簡介：賈震易，副主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，哈佛醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院外科博士后。上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師。擅長腹部外科急重癥、創(chuàng)傷診治與營養(yǎng)干預、經(jīng)皮胃造瘺手術(shù)、便秘、慢性腹瀉、短腸、腸瘺、炎癥性腸病、術(shù)后腸粘連等腸功能障礙疾病診治與康復、惡性腫瘤患者營養(yǎng)通路建立與精準營養(yǎng)治療。腸梗阻是一種常見的胃腸道疾病，通俗地講，腸內(nèi)容物不能正常運行，通過腸道發(fā)生障礙，就稱為腸梗阻。多見于老年人，及時診斷、積極治療，大多能夠完全治愈。1、腸梗阻病因？(1) 機械性腸梗阻：最常見，糞石、蛔蟲堵塞、腸壁息肉、腫瘤，腸道受外來壓迫、粘連，這些因素都可以引起機械性腸梗阻，例如，腹部手術(shù)后常引起腸粘連梗阻，嬰幼兒疝或腸套疊，老年人以結(jié)腸腫瘤及糞塊堵塞為常見。(2)動力性腸梗阻：腸道蠕動功能障礙，腸管本身的動力發(fā)生了問題，腸管痙攣或麻痹是常見原因。(3) 血運行腸梗阻：腸壁血管病變（腸系膜動脈栓塞或血栓形成），引起腸壁缺血，繼而導致蠕動障礙，造成腸梗阻。2、腸梗阻類型？(1)根據(jù)梗阻發(fā)生的部位，分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻、結(jié)腸梗阻（直腸、左半結(jié)腸和右半結(jié)腸）。(2)根據(jù)病情的程度，分為完全性腸梗阻和不完全性的腸梗阻。如果梗阻程度較輕，腸腔內(nèi)容物還可以少量通過就稱為不全性腸梗阻。可由腸腔內(nèi)、外因素，以及腸壁本身的因素引起。例如便秘、腸粘連、腫瘤壓迫、腸吻合術(shù)后、腸麻痹等。完全性腸梗阻是指腸管完全被堵塞導致腸內(nèi)容物不能通過，完全性腸梗阻通常是由不完全性腸梗阻進展、惡化后演變而成。起病急，癥狀明顯。(3)根據(jù)腸梗阻腸管有沒有造成血運障礙，分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。3、腸梗阻癥狀？(1)腹痛：疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛發(fā)作時伴有腸鳴，自覺有“氣塊”在腹中竄動，并受阻于某一部位。有時腹部能看到腸型和蠕動波。如果腸梗阻影響了腸管血運，變成絞窄性腸梗阻，就會出現(xiàn)持續(xù)的劇痛。(2)嘔吐、腹脹：高位腸梗的嘔吐發(fā)生早而頻繁，吃口飯或喝口水都會吐；低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹明顯。(3)停止排氣排便：完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多數(shù)停止排氣排便；但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚存的糞便和氣體，仍可自行排出。4、發(fā)生腸梗阻怎么辦？（1）診斷（尋找發(fā)病原因）：血常規(guī)（包括血色素、白細胞、血小板等等），生化檢查了解有沒有電解質(zhì)紊亂。腹部X線檢查對診斷腸梗阻有很大幫助，最好是拍一張立位的腹平片。CT檢查除了可以診斷腸梗阻以外，還可以判斷腸梗阻的部位，是單純性的還是絞窄性的，有沒有發(fā)生血運障礙。CT檢查可以提供更多依據(jù)，有助于明確原因（是術(shù)后粘連引起的，還是腸扭轉(zhuǎn)引起的，或是存在腸道腫瘤），以指導下一步治療。(2)保守治療禁食禁水，持續(xù)的胃腸減壓。胃腸減壓是將胃管從口腔或鼻腔插入，連接一次性胃腸減壓器，在負壓和虹吸原理的作用下使胃內(nèi)容物引出患者體外的一種方法。該方法可以解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀；降低胃腸道內(nèi)壓力，減少胃腸膨脹程度，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進胃部傷口的愈合和功能的恢復；此外還可通過對胃腸減壓吸出物的判斷，觀察病情變化和協(xié)助診斷。腸梗阻的患者大多伴有蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，保證患者的能量攝入對于病情的緩解和恢復具有一定的意義。因此在禁食同時應加強靜脈營養(yǎng)支持治療，經(jīng)靜脈點滴方式給予氨基酸、糖類、脂肪等營養(yǎng)素，并補充水分和電解質(zhì)。使用抗生素防治感染，腸道有大量的細菌，腸梗阻時毒素容易順著腸道吸收入血，引起感染。其他方法，比如口服石蠟油，抑酸、抑酶，理療，中醫(yī)藥等。(3)手術(shù)治療，當保守治療無效，存在腸道腫瘤情況，以及患者存在腸缺血、壞死和腸穿孔等并發(fā)癥時，應及時手術(shù)治療，手術(shù)方式包括包括腸粘連松解術(shù)、腸管切除術(shù)、腸造口等。條件允許時可考慮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，可以減少再次腸粘連和腸梗阻的機會。專家提醒，腹部手術(shù)史，特別是開腹手術(shù)，如果術(shù)后出現(xiàn)一陣一陣的腹絞痛，伴隨惡心嘔吐，停止排便和排氣時，提示產(chǎn)生腸粘連及腸梗阻了，需要及時就醫(yī)，否則可能危及生命。2021年04月07日2124
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 惡性腸梗阻是指所有由惡性腫瘤（消化道和非消化道）引起的腸梗阻，以及廣泛、多發(fā)、復雜的非惡性腫瘤所致的腸梗阻。表現(xiàn)為腸道蠕動功能喪失或腸梗阻，是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)，往往預示著較差的預后和生存期。因此，對于臨床可能出現(xiàn)腸梗阻的情況，應引起足夠的重視。腸梗阻的病因除了惡性結(jié)直腸腫瘤以外，最易引起腸梗阻的腫瘤為卵巢癌，胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻更常見。1.癌性病因：癌癥播散和原發(fā)腫瘤造成的梗阻造成的機械性腸梗阻。臨床可能同時存在電解質(zhì)紊亂，腸道動力異常，腸道分泌降低，菌群失調(diào)等。2.非癌性病因：如術(shù)后放療造成的腸粘連，狹窄，老年體弱糞便嵌頓。腸梗阻的臨床表現(xiàn)惡性腸梗阻大多發(fā)病緩慢，往往為不完全腸梗阻，常見癥狀包括惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，排便排氣消失等。初始可能間歇性出現(xiàn)可自發(fā)的腹痛，惡心，嘔吐和腹瀉，此時可能仍然有排便排氣。癥狀隨著病情變化而逐漸惡化為持續(xù)性，癥狀往往與梗阻部位相關(guān)。對于惡性腫瘤患者而言，一旦出現(xiàn)以上消化道癥狀，建議盡早向?qū)I(yè)醫(yī)師進行咨詢。及早加強對癥，減緩癥狀惡化。診斷：臨床對于腸梗阻的診斷需要結(jié)合患者的腫瘤病史，治療史，癥狀，體檢，影像學檢查綜合判斷。治療:惡性腸梗阻一旦出現(xiàn)，治療的主要目的是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量，次要目的才是延長生存期。治療需要根據(jù)腫瘤患者的疾病狀態(tài)，預后，全身情況及意愿，給予個體化的姑息治療。常用的治療手段包括：手術(shù)治療，藥物治療，全身最佳支持治療。不論患者存在什么程度的腸梗阻，均建議盡早咨詢醫(yī)師，盡早干預，給予個體化的治療方案。2021年02月12日1911
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