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2024年07月10日
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 當腫瘤患者被癌性腸梗阻的陰影籠罩，不要恐慌！本指南為患者診治的全過程步步引領(lǐng)，從癥狀識別到醫(yī)院選擇，從醫(yī)療決策到療效評價隨訪等，及時了解每一個關(guān)鍵點，精準把握治療時機。讓患者少走彎路，更快地走向康復。癌性腸梗阻多數(shù)不是早期的原發(fā)性腫瘤引發(fā)，而是由于腫瘤壓迫、浸潤或轉(zhuǎn)移至腹膜、腸道，導致腸道狹窄或閉塞，進而引發(fā)腸梗阻。這種情況在晚期腫瘤患者中尤為常見，且往往因為初期癥狀不典型而被忽視。這一并發(fā)癥之所以被稱為“隱形殺手”，正是因為其初期癥狀可能并不明顯，容易被患者和醫(yī)生忽視。?一、就診醫(yī)院選擇：對于癥狀明顯且嚴重的癌性腸梗阻患者而言，臨床診斷并不困難。此種情況下，時間就是生命。當出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀時，腸梗阻的病情發(fā)展已比較充分，應立即警覺，這可能是身體發(fā)出的緊急信號。此時，選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)至關(guān)重要。鑒于癌性腸梗阻的病情的嚴重性和復雜性，建議優(yōu)先考慮三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院通常具備先進的醫(yī)療設(shè)備、豐富的臨床經(jīng)驗，能夠為患者提供更全面、精準的診斷和治療方案。同時建議您尋找專業(yè)的癌性腸梗阻醫(yī)療團隊。他們擁有豐富的專科臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，能夠根據(jù)您的具體病情制定個體化的治療方案。?二、就診資料的準備：在就診過程中，詳細準確地向醫(yī)生陳述病情是關(guān)鍵?；颊呒凹覍僖逦馗嬷t(yī)生癌癥的類型、治療經(jīng)過、癥狀出現(xiàn)的時間和頻率、既往病史等信息。同時，攜帶好以往的病歷、檢查報告和治療記錄，這將有助于醫(yī)生快速了解病情，做出準確判斷。?三、完善檢查：在就醫(yī)過程中，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況安排一系列的檢查，如腹部X線、消化道碘水造影、CT掃描、腸鏡等，以明確腸梗阻的部位、程度和原因。在等待檢查結(jié)果的過程中，患者要保持耐心和信心，焦慮和緊張無濟于事，相信醫(yī)生的專業(yè)能力，相信現(xiàn)代醫(yī)學的力量，積極配合醫(yī)護人員的安排。?四、醫(yī)療決策的選擇：一旦確診為癌性腸梗阻，治療方案的選擇需要綜合考慮多方面因素。如有條件，要積極參與腫瘤多學科團隊的討論，通過不同領(lǐng)域?qū)＜业墓餐u估，獲得全面而個性化的治療策略。1.對于病情較輕、梗阻不完全的患者，可能會先采取保守治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、營養(yǎng)支持等。此時，患者和家屬要嚴格遵循醫(yī)囑，關(guān)注患者的癥狀變化，如有異常應及時向醫(yī)生反饋。2.對于病情嚴重、保守治療無效的患者，手術(shù)治療可能是一種選擇。但手術(shù)風險較高，需要醫(yī)生對患者的身體狀況進行全面評估。在決定手術(shù)前，患者和家屬應與醫(yī)生充分溝通，了解手術(shù)的風險和收益，權(quán)衡利弊后做出明智的決策。3.癌性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見的并發(fā)癥，20%的腫瘤最終發(fā)展為癌性腸梗阻。卵巢癌發(fā)生風險最高、胃腸腫瘤次之；晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻預后差，缺乏明確、有效的治療措施，多不具備手術(shù)治療機會和清晰的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應證和禁忌證、手術(shù)獲益等。4.晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻系腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤引起，且發(fā)生腸梗阻的位點同時存在多處，需要用腫瘤控制藥物治療病灶的方式來疏通梗阻，這是成功疏通腸道的根本。但因患者體質(zhì)差，抗腫瘤藥物治療耐受性差，治療方案的選擇應審慎，要兼顧患者耐受性和療效間的平衡。癌性腸梗阻患者也特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型方面的資料，來進行精準治療。5.柔性腫瘤控制是一種溫和、精準、可總體獲益的治療策略，它強調(diào)在控制腫瘤的同時，盡可能減少對患者身體的傷害，同時有效提高腫瘤局部控制率。結(jié)合一些新型的靶向藥物、免疫治療等手段與治療途徑，能夠更加精準地控制腫瘤的生長和擴散，從而延長患者的生存期。這種治療策略在保護患者生活質(zhì)量的同時，也提高了總體治療效果。6.值得注意的是，對癌性腸梗阻患者使用抗血管生成藥物需謹慎，有增加腸穿孔的風險。對于感染使用抗生素的癌性腸梗阻患者，免疫治療療效會受影響。7.另一方面，別忘了了解中西醫(yī)結(jié)合療法的可能性。傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合可能為您帶來更好的治療效果。?中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對改善癌性腸梗阻患者腸功能作用明顯。五、營養(yǎng)與運動：合理的營養(yǎng)支持和適度的運動有助于提升身體狀態(tài)。1.營養(yǎng)干預可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進食導致的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，盡早地給予積極有效的抗腫瘤治療，從根本上減輕或解決癌性腸梗阻，繼而將腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)治療，甚至自主進食。代謝調(diào)節(jié)治療常用ω-3多不飽和脂肪酸、支鏈氨基酸、煙酰胺、谷氨酰胺、胰島素、糖皮質(zhì)激素、孕激素、沙利度胺等。谷氨酰胺是腸黏膜上皮細胞等的主要能量來源，維持腸屏障功能有重要作用，癌性腸梗阻患者恢復之始推薦常規(guī)使用。2.能夠經(jīng)口進食的患者，飲食方面一定要謹遵醫(yī)囑，遵循少食多餐、易消化的原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物?？诜I養(yǎng)補充推薦使用全營養(yǎng)素聯(lián)合乳清蛋白、益生菌、膳食纖維等。3.適當?shù)倪\動有助于促進胃腸蠕動，但要注意運動量和方式，避免過度勞累。六、心理支持：在治療期間，患者的心理支持同樣不容忽視。癌性腸梗阻帶來的身體痛苦和心理壓力往往讓患者感到絕望和無助。家屬要給予患者足夠的關(guān)愛和陪伴，鼓勵他們積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。同時，也可以尋求心理醫(yī)生的幫助，通過專業(yè)的心理疏導緩解患者的焦慮和恐懼。七、療效追蹤與隨訪：療效評估與隨訪是癌性腸梗阻診療計劃的重要內(nèi)容。1.在完成治療計劃后，要將從多個維度對治療效果進行全面評估。首先是腸梗阻相關(guān)癥狀的觀察，如肛門排便排氣是否恢復正常，腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀是否減輕。同時，水電解質(zhì)和酸堿平衡的穩(wěn)定至關(guān)重要，這直接關(guān)系到身體的正常代謝。營養(yǎng)狀態(tài)評估也不容忽視，進食能力的改善以及腸屏障功能的恢復，都是身體逐步康復的重要標志。對腫瘤病灶的影像學評估能清晰了解腫瘤的變化情況，各重要臟器功能評估則為后續(xù)治療提供有力依據(jù)。?2.療效評估只是開始，精心制定的隨訪計劃，才是這場持久戰(zhàn)的致勝法寶和有力保障。在隨訪過程中，密切觀察肛門排便排氣、腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀和體征，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。每周檢測1次電解質(zhì)和炎癥因子水平，肝和腎功能以及三大常規(guī)，保障身體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定。每兩個治療周期進行1次腫瘤病灶的影像學全面評估，掌控腫瘤的動態(tài)。每周1次營養(yǎng)代謝狀態(tài)評估，每個治療周期腫瘤標志物檢測，能提前洞察身體的變化。八、突破困境，重獲生機！1.當癌性腸梗阻悄然降臨，身體的痛楚，內(nèi)心的恐懼與無助，如影隨形，不知道未來的路在何方。然而，在這艱難的時刻，有了求醫(yī)路上的清晰指引，才能把握最佳治療時機，少走彎路，朝著康復的方向穩(wěn)步前行。2.每一位癌性腸梗阻患者都有著獨特的病情，而每一個專業(yè)的醫(yī)療團隊也憑借各自的實踐經(jīng)驗給出不同的應對策略。在此，高度個體化的專業(yè)醫(yī)療建議、精心定制的方案以及診療過程的完美實施，顯得至關(guān)重要。3.康復之路布滿荊棘，癌性腸梗阻的兇險讓人憂心！這份就醫(yī)指南就是患者的專屬導航儀。它會清晰呈現(xiàn)醫(yī)療過程中的每一個步驟，給予貼心提示，并讓患者精準了解每一個關(guān)鍵決策點。無論是初診時的判斷，還是治療中的選擇，亦或是康復期的注意事項，都能心中有數(shù)。癌性腸梗阻?？圃谀[瘤治療領(lǐng)域創(chuàng)新不斷、新型抗癌手段層出不窮的當下，癌性腸梗阻患者迎來了新的曙光。針對這一病癥的高發(fā)病率、治療難度大、預后效果差等臨床難題，河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院憑借前沿的醫(yī)學理念和豐富的臨床經(jīng)驗，在國內(nèi)率先成立了【癌性腸梗阻?？啤浚匀嵝阅[瘤控制技術(shù)的精準治療為核心，為患者搭建起了一個高效、專業(yè)的診療服務平臺。【癌性腸梗阻?？啤繄猿侄嗑S度融合診療的原則，以控制腫瘤生長為基礎(chǔ)，同時注重改善患者整體狀況，實現(xiàn)標本兼治。?？茝娬{(diào)不同醫(yī)學體系、不同學科、不同治療方法之間的優(yōu)勢互補，通過全面實施的舒適醫(yī)療服務模式，為患者提供更為合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務。作為該?？频暮诵牧α?，鄧運宗醫(yī)生團隊專注于無手術(shù)適應癥癌性腸梗阻的治療。他們憑借豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，為患者制定個性化的治療方案，以最大限度地減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量?！景┬阅c梗阻?？啤块T診位于1號門診樓2樓201-3室，主診醫(yī)生鄧運宗醫(yī)生周一、周三上午坐診。患者可以通過網(wǎng)上掛號預約，也可直接到醫(yī)院門診進行掛號。病房位于5號樓5樓。醫(yī)院地址：河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院河南省鄭州市金水區(qū)東明路北63(近金水路)(燕莊地鐵站D口步行170米)2024年06月23日561
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 這里說的所謂癌性腸梗阻，指的是腫瘤腹腔內(nèi)復發(fā)導致的腸梗阻。卵巢癌是最常見的癌性腸梗阻病因，這個腫瘤的特點是容易腹膜轉(zhuǎn)移，但是，相對于胃癌、結(jié)腸癌等其它也容易導致癌性腸梗阻的腫瘤，卵巢癌在進入腸梗阻的階段以后仍然有相當比例患者經(jīng)過適當?shù)闹委熆赡苊黠@延長生存。一下就最常見的病友咨詢問題做一整理：1、卵巢癌性腸梗阻的特點：卵巢癌的復發(fā)浸潤有一定的規(guī)律可循，部分患者在腹腔內(nèi)局部形成孤立的腫塊，這種分型要積極手術(shù)切除，最可能同時解除梗阻和獲得腫瘤治愈；另一部分患者的腫瘤雖然看似在全腹腔擴散，但是我們?nèi)绻迅骨环譃椴煌膮^(qū)域討論的話，仍然在某個局部可以獲得機會。腫瘤往往重點在盆腔腹膜、結(jié)腸壁、肝門部、回腸等處浸潤，這部分患者的機會在于找到部分沒有被腫瘤浸潤的小腸，如果這一條件滿足的話，患者就有機會通過手術(shù)切除梗阻浸潤的腸管同時解除梗阻。確實有一些其它情況被公認為沒有手術(shù)治療的機會。2、為什么要手術(shù)：卵巢癌的患者往往長期進行密集的抗腫瘤治療，在這樣的治療下如果腫瘤繼續(xù)進展至梗阻，反過來想就很容易理解繼續(xù)通過保守治療的手段難以使腫瘤縮小梗阻解除。這種癌性腸梗阻和其它腸梗阻相比具有明顯的特點，就是往往表現(xiàn)為進行性加重，不會像其它類型梗阻那樣經(jīng)短期的保守治療后能有明顯緩解并恢復完全飲食。手術(shù)是解除梗阻的唯一手段，臨床醫(yī)生討論的問題并非是否需要手術(shù)，而是是否能夠手術(shù)。在梗阻的情況下患者營養(yǎng)狀況急劇下降，往往造成抗腫瘤治療被迫終止。3、有些患者理解的梗阻后經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)：腸梗阻保守治療好轉(zhuǎn)有一個判定標準，就是恢復正常的飲食。部分患者能夠進行一部分飲食，但是實際上能量攝入明顯不足，一直處于不完全梗阻的狀態(tài)，其結(jié)果就是雖然看似患者能夠維持相當長一段時間，但是因為進食不足，體重持續(xù)下降，這樣一種狀態(tài)實際上也常常見于其它類型腸梗阻的治療中，這一狀態(tài)不可持續(xù)，不是任何治療的目標。這一狀態(tài)將導致化療并發(fā)癥增加、手術(shù)耐受性下降，在任何時候，腸梗阻的緩解都不應該以減少進食和營養(yǎng)不良為代價。腸衰竭的最直觀的指標就是體重下降。4、是否能夠手術(shù)：取決于兩點，一是醫(yī)生對患者一般情況的判斷，簡單地說，就是患者的營養(yǎng)狀況是否能夠耐受手術(shù)、僅考慮腫瘤進展的情況下患者還有多長時間的預期生存，如果患者營養(yǎng)良好、預期生存足夠長，就應該積極考慮手術(shù)治療；二是患者的腹部局部情況是否能夠手術(shù)，最主要的是要排除全小腸浸潤攣縮的情況，這一分型并不難通過CT檢查和查體在術(shù)前確定。對于這種情況以外的各種分型，要通過不同的、分層的手術(shù)方案實現(xiàn)分層的治療目的。其中最最基本的治療目的是解除梗阻和腹脹癥狀，這是理想的手術(shù)治療必須實現(xiàn)的目的。5、關(guān)于營養(yǎng)支持：很多患者剛剛開始發(fā)生梗阻，由于需要觀察或者等待抗腫瘤藥物周期的問題等等各種原因需要等待一段時間再手術(shù)治療，在等待觀察的過程中我們非常強調(diào)正規(guī)的腸外營養(yǎng)支持。很多患者咨詢過程中對這個所謂的“腸外營養(yǎng)”容易誤解，這里詳細說明。腸外營養(yǎng)作為1960年代開始外科營養(yǎng)界興起的治療手段，可以長期維持無法進食患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使很多長周期的疾病有機會獲得治療，所有的這些疾病匯總在一起叫做“腸衰竭”，顯然，癌性腸梗阻是腸衰竭的一個組成部分。腸外營養(yǎng)并非如部分病友理解的那樣，把那些藥物一股腦放進靜脈袋然后輸注就行，這是一個復雜的系統(tǒng)工程，卵巢癌性腸梗阻的患者在不同專業(yè)的醫(yī)生、不同層級的醫(yī)院治療，決定了在大多數(shù)情況下，她們實際上不容易遇到能夠同時滿足系統(tǒng)配套齊全、營養(yǎng)配方合理足量、能夠長期治療這三個要素的醫(yī)療條件。腸外營養(yǎng)需要醫(yī)院采購足夠品類的基礎(chǔ)營養(yǎng)制劑比如脂肪乳、氨基酸、微量元素、維生素等，不同的制劑影響著長期應用的副作用和并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)院需要配套有靜脈液體配置中心，醫(yī)生最好是日常的管床醫(yī)生需要有專業(yè)的靜脈營養(yǎng)知識，每日的配方需要能夠靈活調(diào)整，需要合理的各個組分的配比、總能量、總氨基酸量和總液體量的計算，需要能夠長期（數(shù)周至數(shù)月）治療。我們遇到的各個地區(qū)的患者的病史反復告訴我們，腸外營養(yǎng)雖然在國內(nèi)已經(jīng)推廣了近20年，但仍然只有極少數(shù)單位能夠滿足以上的條件。這實際上是癌性腸梗阻患者最為影響生存預后的因素。6、關(guān)于抗腫瘤治療：手術(shù)本身的目標是解除梗阻癥狀并盡可能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)、是營養(yǎng)治療的一部分，充分的營養(yǎng)治療是患者繼續(xù)抗腫瘤治療的前提?；謴涂鼓[瘤治療是患者獲得長期生存的基礎(chǔ)。7、如何手術(shù)：卵巢癌性腸梗阻的手術(shù)復雜，最基本的部分，是要有能力面對嚴重且術(shù)前不確定的腹腔癌性/非癌性粘連。充分的術(shù)前評估、合理的手術(shù)規(guī)模、手術(shù)目標的分層設(shè)定才能實現(xiàn)理想的手術(shù)。過小的手術(shù)往往不能最大化解除癥狀，過大的手術(shù)不一定能夠延長患者的生存，這里極其強調(diào)患者個體情況和手術(shù)層級的適配。目前普遍的營養(yǎng)支持水平仍不充分，能夠處理復雜腹腔條件、治療腸衰竭的單位仍然遠遠不足，卵巢癌性腸梗阻的治療有很大的改善空間。2024年06月22日725
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 內(nèi)鏡解決“菊”部問題“之前只知道內(nèi)鏡中心能做胃腸鏡檢查、息肉切除，原來還能做痔瘡手術(shù)“。做完治療的李先生（化名）一身輕松。60歲的李先生受痔瘡困擾多年，近年來癥狀加重，排便時有出血、痔核脫出、墜脹、水腫、瘙癢等癥狀。李先生對手術(shù)有極度恐懼感，聽說上海東方醫(yī)院傅傳剛教授回海，遂來求診，期待更好的治療辦法，告別“有痔之士”。查體評估后，傅傳剛教授采用他的“獨門秘笈”，在無痛內(nèi)鏡下治療痔瘡。李先生一覺醒來，只記得大夫給他打了一個無痛針，沒有任何痛苦就解決了難言“痔”隱，重拾健康。小腸梗阻不用開刀患者老張（化名）直腸術(shù)后一個月出現(xiàn)腸梗阻，腹脹、嘔吐、不能進食。老張的腸梗阻是手術(shù)后并發(fā)癥，此前因梗阻來院行胃腸減壓及抗感染等對癥治療，情況好轉(zhuǎn)后出院。誰知，剛回家兩天，又出現(xiàn)了上述癥狀，沒有停留再次回到醫(yī)院。普外一科團隊向傅傳剛教授匯報了患者病情。傅教授認為，老張一個月前才做了腸手術(shù)，再加上反復腸梗阻不能進食，導致他的預后不理想，自身狀況顯然耐受不了以手術(shù)來解決腸梗阻。與老張家人充分溝通后，傅傳剛教授決定為患者實施內(nèi)鏡下小腸梗阻腸導管置入術(shù)，這也是該項技術(shù)的海陽首例。傅傳剛教授首先將腸梗阻導管在內(nèi)鏡下置于十二指腸降部以下，然后向前端水囊注射些許滅菌注射用水，導管隨腸蠕動移行到梗阻部位，有效吸引腸道內(nèi)容物，充分減輕腸道壓力，加快恢復腸道通暢。一根小導管解決大問題。有時候解決復雜病癥的關(guān)鍵并不在于大刀闊斧的手術(shù)，傅傳剛教授選擇精細而巧妙的治療手段，為老張避免了二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，為他的后期康復創(chuàng)造了良好條件。ESD搞定“伏地魔”95%的結(jié)直腸癌從腸息肉轉(zhuǎn)變而來。腸息肉有各種形狀，有的帶蒂，有的無蒂，有的像黃豆，有的像草莓，還有的像蘑菇。其中一類更是特別，它極少向腸壁深層垂直侵犯，而是趴在黏膜表面匍匐生長，生長初期與周圍黏膜無明顯差別，不像腺瘤息肉那樣容易被觀察到，稱為側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)。LST癌變率較高，進展迅速，常被內(nèi)鏡醫(yī)生視為結(jié)直腸息肉中的“伏地魔”。一旦發(fā)現(xiàn)，需要盡快積極治療。今天，在慕名前來做無痛胃腸鏡檢查的患者中，傅傳剛教授以其“火眼金睛”和豐富經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)一例“伏地魔”，并為患者成功實施了內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)，將病變整體剝離。傅傳剛教授介紹，ESD屬于內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，整塊切除率高，治愈率高，術(shù)后恢復快，復發(fā)率低，安全性高。目前，海陽醫(yī)院內(nèi)鏡中心在傅傳剛教授的悉心傳幫帶下，ESD團隊技術(shù)日臻成熟，能安全高效地完成手術(shù)操作，并為多名消化道早期癌及癌前病變進行完整切除，保持消化道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的完好。重癥患者床旁胃鏡今天，傅傳剛教授還為一名重癥醫(yī)學科的高齡患者實施了床旁胃鏡檢查。該患者有腦梗、心衰史，兩天前因消化道出血致失血性休克收入ICU。由于患者病情嚴重，無法轉(zhuǎn)運至內(nèi)鏡中心進行檢查。聽聞傅傳剛教授來海，孝順的子女便向重癥醫(yī)學科提出意愿，強烈希望傅傳剛教授能到床邊為老人做胃鏡檢查，明確病因，找到治療突破口。醫(yī)者慈悲，傅傳剛教授非常理解子女的心情。他顧不上休息，利用中午時間，帶領(lǐng)內(nèi)鏡團隊將胃鏡檢查所需儀器設(shè)備和藥械運到患者床前。在確?；颊吒鞣N管路管道通暢和生命體征平穩(wěn)的前提下，傅教授冒著患者仰臥容易誤吸窒息的風險，順利完成床旁胃鏡檢查，為這名重癥老人的診斷及后續(xù)治療提供了重要依據(jù)。教學查房賦能解惑為進一步增強海陽團隊的醫(yī)療服務能力，6月7日晚，傅傳剛教授不顧路途勞頓，利用在普外一科和消化內(nèi)科現(xiàn)場看診的時間，開展教學查房，傳授先進的醫(yī)學理論知識和實操經(jīng)驗。授之以魚不如授之以漁。查房過程中，傅傳剛教授憑借深厚扎實的專業(yè)功底和豐富寶貴的臨床閱歷，圍繞幾名重點患者的不同病情及治療情況進行詳細分析。傅傳剛教授了解各級醫(yī)師在檢查流程、判斷依據(jù)、治療要點、手術(shù)方案、術(shù)后康復和與患者溝通等診療工作后，予以逐一細致的點評和剖析，并耐心地講授相關(guān)醫(yī)學理論知識和實操經(jīng)驗。此次教學查房展現(xiàn)出傅傳剛教授作為國際知名專家的大醫(yī)素養(yǎng)和治學嚴謹，解決了患者的實際問題，促進了相關(guān)學科提高疑難復雜病例的處置能力。同時，有助于培養(yǎng)生發(fā)海陽團隊中青年醫(yī)師對日常診療操作新的審視和思考，提升臨床基本技能和臨床思維能力，也為患者提供更安全、高效、優(yōu)質(zhì)的診療服務奠定堅實基礎(chǔ)。早期發(fā)現(xiàn)早期治療“早發(fā)現(xiàn)3個月，多活30年！”這是傅傳剛教授常掛在嘴邊的一句話。今天，在人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，傅傳剛教授通過無痛胃腸鏡又發(fā)現(xiàn)2例結(jié)直腸占位，為多名胃及腸息肉患者實施了內(nèi)鏡下息肉切除。傅教授再次呼吁，無痛胃腸鏡檢查作為診斷消化道疾病的“金標準”，不僅能對胃腸道疾病尤其腫瘤性疾病做到早期發(fā)現(xiàn)，還能及時、有效地進行治療，將疾病扼殺在萌芽狀態(tài)。2024年06月17日194
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 杭州的徐先生的III期中央型肺癌使用化療聯(lián)合免疫治療控制得很好，瘤體在不斷縮小，很快就能獲得手術(shù)切除的機會。但在2024年1月完成第四次抗PD-L1單抗（度伐利尤單抗）治療后，患者出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐胃內(nèi)容物伴肛門停止排氣排便。起初，一家人還以為是化療的常規(guī)不良反應，但化療結(jié)束3周了，癥狀沒有緩解，徐先生仍然滴水不進。腫瘤科叫停了第五次治療。隨著體力迅速下降以及抗腫瘤治療的無限期推遲，徐先生的恐懼、沮喪情緒與日俱增。結(jié)合患者入院后腹部增強CT、膠囊小腸鏡特別是抗PD-L1單抗的使用史，考慮診斷為“免疫檢查點抑制劑小腸炎（ICI-?irAE）”檢查結(jié)論：1.中上腹部分小腸腸壁腫脹增厚，結(jié)腸積氣積液，請結(jié)合臨床或進一步檢查。2.肝S8段多發(fā)小囊腫。3.慢性膽囊炎可能，膽囊較飽滿。4.兩側(cè)后胸膜稍增厚。相關(guān)知識什么是免疫檢查點抑制劑相關(guān)不良事件免疫檢查點抑制劑（ICI）是治療晚期黑色素瘤和肺癌等惡性腫瘤的一種重要的治療手段。然而，ICI治療可能會引發(fā)一系列免疫相關(guān)不良事件（irAEs），其中胃腸道毒性是最常見和最嚴重的不良反應之一。胃腸道毒性主要表現(xiàn)為腹瀉、結(jié)腸炎等，這些癥狀可能嚴重影響患者的生活質(zhì)量，造成抗腫瘤治療的中斷。?ICI胃腸道毒性的常規(guī)治療1.早期識別和評估：對于接受ICI治療的患者，醫(yī)生需要密切監(jiān)測患者的癥狀，并及時進行評估。2.藥物治療：對于輕微到中度的胃腸道毒性，通常使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）進行治療。對于重度胃腸道毒性，可能需要使用更強效的免疫抑制劑，如英夫利昔單抗或維多珠單抗。?3.支持性治療：包括補液、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，以幫助患者度過治療期間的胃腸道毒性。4.停藥和重啟治療：在某些情況下，可能需要暫時停止ICI治療，直到胃腸道毒性得到控制。在毒性緩解后，可以考慮重新啟動ICI治療。????5.患者教育：患者需要了解胃腸道毒性的癥狀，并在出現(xiàn)癥狀時及時告知醫(yī)生。診斷明確后，我中心立即為徐先生啟動了糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松1mg/kg/d）。但徐先生的腸炎主要累及的是近端小腸，以高位小腸梗阻為特點，病程中最主要的表現(xiàn)是嚴重腹痛、惡心嘔吐、消化液大量丟失，造成了患者營養(yǎng)狀況迅速惡化及頑固內(nèi)環(huán)境紊亂。針對這一特點，我們?yōu)樾煜壬萌肓四c梗阻導管，頭端越過病變小腸，到達了相對正常的腸段內(nèi)，這樣一來，就可以利用腸梗阻導管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療?！熬拖裆虾５郊闻d的這段公路壞了，但是嘉興到你們杭州的公路還是很好的，我們現(xiàn)在把上海到嘉興的這段損壞的公路上方建起了高架路，這樣車子就可以越過事故路段直接到達嘉興”，完成置管后，全價的腸內(nèi)營養(yǎng)液緩緩的流入徐先生體內(nèi)，徐先生的體力迅速恢復，入院時虛弱至極的他在治療第三天起就能夠在病房內(nèi)散步鍛煉了。治療免疫檢查點抑制劑相關(guān)結(jié)腸炎的新希望：腸菌移植2023年6月發(fā)表在ScienceTranslationalMedicine的研究表明腸菌移植（FMT）能有效緩解ICI相關(guān)結(jié)腸炎，83%的患者最終在治療后14天達到癥狀改善。近一半（42%）的患者在最后一次內(nèi)鏡隨訪時達到內(nèi)鏡和組織學緩解。隨訪中未出現(xiàn)與FMT相關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)“高架路”——腸梗阻導管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)沒有帶來不適，利用這根導管，徐先生接受了為期6天的腸菌移植治療，治療第3天，患者腹脹腹痛明顯減輕，治療第6天，復查消化道造影，提示造影劑順利通過狹窄段，小腸梗阻完全緩解。徐先生順利拔除了筷子粗細的腸梗阻導管，更換為鼠標線粗細的普通腸內(nèi)營養(yǎng)管：徐先生的消化不良癥狀完全緩解，營養(yǎng)狀況及體力得以恢復。在中斷了2個月之后，腫瘤科重復評估了徐先生的身體狀況，給出了“可以繼續(xù)抗腫瘤治療”的建議?！按髮W錄取通知書都沒有這張腫瘤科的住院通知書難得”，徐先生及家人感慨道：“感謝十院的營養(yǎng)-微生態(tài)整合治療，拯救了我們這個絕望的家?！盚alseyTM,ThomasAS,HayaseT,etc.Microbiomealterationviafecalmicrobiotatransplantationiseffectiveforrefractoryimmunecheckpointinhibitor-inducedcolitis.SciTranslMed.2023Jun14;15(700)2024年05月13日300
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專科里來了一位特殊的東北“患者”，他鼻腔里插著一根1米多長的引流管，連接著負壓引流器。這名“患者”用的是“腸梗阻”患者常用的治療手段：小腸減壓，但和其他腸梗阻患者卻又有明顯的不同，每次查房，醫(yī)生都會叮囑他：多吃點，盡量再多吃點。原來這位青年是一位特殊的“患者”，他的入院診斷那一欄中填寫的是：器官與組織的供者，他所提供的就是近端空腸內(nèi)生成的小腸液。溫熱的小腸液流入采集器，需要在4小時內(nèi)迅速過濾、分離并深低溫保存。等待質(zhì)檢合格后回輸給他的母親賈女士：一位真正的胃腸道罕見病患者。49歲的賈女士被確診為原發(fā)性慢性假性腸梗阻，一個編碼腸道平滑肌結(jié)構(gòu)蛋白的基因發(fā)生變異導致她的小腸幾乎完全喪失了蠕動能力，表現(xiàn)為反復腹痛、腹脹及小腸梗阻。這種基因缺陷疾病曾在20年前奪走了賈女士姐姐的生命，現(xiàn)在又讓賈女士痛不欲生。全外顯子檢測提示賈女士存在MYLK基因變異，MYLK基因編碼肌球蛋白輕鏈激酶，通過磷酸化肌動蛋白上的調(diào)節(jié)輕鏈，促進平滑肌細胞的收縮。MYLK基因的變異會直接影響腸道平滑肌的正常功能，導致類似腸梗阻的癥狀。頻繁發(fā)作的腹痛、腹脹及腸梗阻讓賈女士無法正常進食，體重持續(xù)下降，不得已離開深愛的工作崗位，近3年在黑龍江、北京的大三甲醫(yī)院四處求醫(yī)，聽到得總是：無法治愈，只能在發(fā)作時對癥治療。不甘心的賈女士通過各種渠道找到上海第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病專科李寧教授，懇求他再想想辦法。幸運的是，李寧教授回復她：“在過去，你的疾病只能依靠小腸移植，現(xiàn)在我們有了新的治療手段”。李寧教授所指治療慢性假性腸梗阻的新方法是“周期性腸道去污聯(lián)合小腸液移植”的治療方法，將健康供體的小腸液輸給小腸衰竭的患者，通過改善患者小腸腸腔微生態(tài)來改善小腸的功能障礙。在過去五年里成功救治了10余例來自全國各地的慢性假性腸梗阻患者，絕大多數(shù)患者都能減少每日的腸外營養(yǎng)用量，一例甚至完全脫離了腸外營養(yǎng)。得知情況后，賈女士的兒子小林第二天就趕到了醫(yī)院，醫(yī)生為他置入了1米多長的引流管用于收集小腸液。在為期3周的質(zhì)檢合格后，兒子的小腸液回輸給了等待已久的賈女士。治療1療程后，賈女士飲食耐受性改善，體重增加2kg，腹痛腹脹癥狀明顯緩解。此后，賈女士還需接受半年左右的營養(yǎng)-微生態(tài)治療，進一步改善營養(yǎng)狀況及腸功能。在病房里，母親和兒子依偎在一起，讓生命再次血脈相連。?參考文獻DongW,BaldwinC,ChoiJ,MilunskyJM,ZhangJ,BilguvarK,LiftonRP,MilunskyA.IdentificationofadominantMYH11causalvariantinchronicintestinalpseudo-obstruction:Resultsofwhole-exomesequencing.ClinGenet.2019Nov;96(5):473-477.?2024年03月24日172
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 摘要：惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見終末期事件，20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而，惡性腸梗阻患者預后差，缺乏有效的治療方法，惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。?中國抗癌協(xié)會組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗的專家就惡性腸梗阻的定義、流行病學、病理生理、治療原則和方法、療效評價進行討論，重新定義惡性腸梗阻，總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機制，提出惡性腸梗阻“多學科會診、分級診療、整合治療和精準強化”治療策略，明確手術(shù)適應證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評價方法和指標，并對惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進行了評價。?《惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)》對提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。關(guān)鍵詞；惡性腸梗阻：診斷；治療；專家共識惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期腫瘤患者常見終末期事件。2007年，MBO國際會議和臨床方案委員會明確MBO診斷標準：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下梗阻；③腹膜轉(zhuǎn)移；④不可治愈。?2018年，中國抗癌協(xié)會成立惡性腸梗阻學組，將“不可治愈”修訂為“難以治愈”，意在強調(diào)MBO并非不治之癥；2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。?首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院腫瘤營養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色，組織中國抗癌協(xié)會該領(lǐng)域?qū)＜?、學者討論形成《惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)》。1?惡性腸梗阻流行病學MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%~43%，以卵巢癌發(fā)生風險最高(5%~51%)、胃腸腫瘤(10%~28%)次之；MBO原發(fā)癌中，結(jié)直腸癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)為前三大癌腫。MBO患者平均年齡61歲，女性多于男性(1.8：1)，從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO，平均時間14個月。2?惡性腸梗阻病理生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻，小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%，一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見。腸梗阻、營養(yǎng)不良和腫瘤進展三個惡性循環(huán)是MBO進展主要病理特征。?腫瘤浸潤腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導致腸梗阻。?梗阻后，腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強蠕動造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴張、腹腔高壓等導致不可逆惡性循環(huán)，是MBO患者主要直接死亡原因。?MBO患者常伴有中、重度營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。?營養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3?癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見臨床表現(xiàn)，嚴重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。?腹腔高壓時患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快，甚至認知障礙。?腹部聽診、腹部觸診、直腸指診和三合診對預判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義，應常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況，但平片特異性低，如果高度懷疑MBO，可以行計算機斷層掃描(computedtomography，CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系。?“珊瑚”征是MBO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn)，可以判斷腸系膜攣縮程度和預測造口成功率，但正常腸系膜長度和MBO腸系膜攣縮后的長度變化規(guī)律尚無研究；功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(virtualreality,VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動功能和剩余腸管長度，可幫助在術(shù)前預判可用腸段長度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征，見圖1。?由于造影劑(碘劑)的高滲特性，消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢復排氣排便。?正電子發(fā)射型計算機斷層顯像-X線計算機斷層顯像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography,PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況，患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)、營養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容，多學科診斷對MBO整合治療有重要意義。4?治療原則MBO治療強調(diào)多學科會診、整合治療、分級治療和精準強化治療。?改善生活質(zhì)量、延長生存期是MBO治療的兩個主要目標，而恢復腸道連續(xù)性經(jīng)口進食、控制腫瘤進展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應大，需要基于多學科資源的整合治療和精準強化治療。?采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復治療的“分級”治療路徑，有利于明確治療目標、提高治療效果、縮短住院時間和節(jié)省住院費用。4.1惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營養(yǎng)和體能等方面，總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動”六種治療措施。?①“減”指減壓引流，有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、X線引導經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(percutaneousradiological?gastrotomy,PRG)、腸梗阻導管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。?經(jīng)鼻減壓有誤吸風險，經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風險，合并腹水患者可能導致彌漫性腹膜炎，經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(percutaneoustransesophagealgastrostomy,PTEG)可以減少上述風險，充分減壓成功率為88%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為4%，見圖2。?②“加”指改善營養(yǎng)和體能。全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴以生存唯一營養(yǎng)來源，但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療，更不能作為一種對患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營養(yǎng)未能得出對患者總生存時間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論，對年輕、腫瘤生長慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。?選擇TPN適應證的一個有效考量是Karnofsky評分>50分。?完全性腸梗阻是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，但在放置腸梗阻導管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可獲得一定效果。?③“抑”指生長抑素，可抑制多種生長激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀，推薦長效奧曲肽，最大劑量可達到2.2mg/d，止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥。?④“激”指應用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥，推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用，和/或使用COX-2抑制劑如塞來昔布，避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿，可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動惡性循環(huán)，因MBO患者水、電解質(zhì)平衡紊亂，以保持尿量1000ml/d為宜。?⑥“動”指運動和促進胃腸排空。?腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服，3次/d，最大劑量可為100ml/d。口服碘海醇后24h內(nèi)到達結(jié)腸提示粘連性腸梗阻，可以非手術(shù)緩解，其預測靈敏度為92%、特異度為93%。碘海醇對MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究，需要注意潛在腎毒性和消化道出血風險。4.2惡性腸梗阻精準強化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準強化治療：①MBO患者經(jīng)過多輪、多線或跨線化療，腫瘤耐藥性增強；②患者體質(zhì)差、反復治療后不良反應累積，對常規(guī)治療耐受性降低；③精準強化治療才能更有效控制腫瘤，為減瘤和延長無梗阻生存期創(chuàng)造條件。?因此，MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進行精準強化治療才能獲得更好效果。?靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭議，而且缺乏手術(shù)適應證標準。?前期多個回顧性臨床試驗研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒有明顯獲益，甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴重并發(fā)癥而縮短生存期、延長住院時間和增加住院費用。?KrouseRS等組織了一項隨機和非隨機并行的多中心臨床試驗，共納入199例可評估的MBO患者：49例隨機途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無梗阻時間和居家時間明顯延長)的天數(shù)沒有差異:隨機手術(shù)組平均42.6d,隨機非手術(shù)組平均44.3d，患者選擇手術(shù)組平均58.4d，患者選擇非手術(shù)組平均52.7d，MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進行試驗的前91d內(nèi)無顯著差異。?但最近一項單中心前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比，生存期延長(15個月∶3個月，圖3)，手術(shù)患者活動評分和工作評分也明顯高于非手術(shù)患者。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復患者經(jīng)口進食為主要目標，減瘤為次要目標。?主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。?手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導下小腸-結(jié)腸吻合等。?腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機會、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù)，30d死亡率6%~32%。?麻醉醫(yī)師學會分類[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分級]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex,CCI)評分]和Henry評分可用于預測MBO30d死亡率。?ASA分級和CCI評分主要預測術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風險，而Henry評分主要評估MBO病情和手術(shù)共同帶來的30d內(nèi)的死亡風險。?Henry評分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細胞異常5個參數(shù)，每個參數(shù)陽性計1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風險分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry風險評分簡單，但隨著MBO手術(shù)治療水平提高，Henry評分預測手術(shù)死亡風險意義降低，而預測手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險有一定價值。?首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預測量表，涉及患者主觀整體評估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細胞百分比、腸減壓是否成功5個參數(shù)，具有臨床實際意義，見圖4。MBO手術(shù)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為7%~44%，包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，預防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段。?腸瘺是MBO手術(shù)常見并發(fā)癥，全封閉式負壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4腹腔熱灌注化療?胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來源的MBO患者，即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細胞減滅術(shù)，腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留，若患者一般情況允許(Karnofsky評分>70分)、無廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)<20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮,建議行腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,?HIPEC)。?腹腔熱灌注化療機應具有精準控溫、精準定位和精準清除三大特征，灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。?除使用腹腔灌注機器外，也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療，3~5次為1個周期，推薦治療6個周期?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類選擇，胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類和5-氟尿嘧啶；結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康；婦科腫瘤選用鉑類、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液選用鉑類、絲裂霉素和表柔比星等；肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等。?也可以根據(jù)化療藥物特性、適應證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進行HIPEC。HIPEC治療常見并發(fā)癥有心動過速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應。心率>120次/min,首先考慮血容量是否不足，應加強補液；呼吸抑制或血氧飽和度降低，應注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時停止治療；治療時患者體溫會有上升，但一般≤38.5℃，無需特殊處理，若治療結(jié)束后患者體溫>38.5℃需要排除是否合并感染；治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應可給予抑酸、護胃、止吐等對癥處理。4.5惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復治療術(shù)后維持和康復治療包括營養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復治療。?營養(yǎng)治療是MBO整個治療過程的基礎(chǔ)和一線療法，術(shù)后仍優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)：從少量逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，從水解蛋白制劑過渡到整蛋白制劑，從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適當補充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營養(yǎng)素。MBO患者腸功能下降，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時適當補充腸外營養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長生存期的關(guān)鍵，應遵循精準強化、低毒高效治療原則，盡量選擇細胞周期特異性化療藥物，在減少單次給藥劑量可以達到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治療或免疫檢查點抑制劑治療適應證，應綜合考慮。?MBO患者需要長期治療，合理安排治療周期，避免無效和過度治療。4.6惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機體三維代謝重編程明顯異常，患者“虛、毒、瘀”證候突出，可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對應關(guān)系進行“態(tài)-靶”辨治。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用，整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復方協(xié)同時空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢，在控制腫瘤生長、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進展等方面能發(fā)揮重要作用，如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療、芳香類中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點抑制劑等均證實具有較好抗腫瘤作用，不良反應小。?中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對改善MBO患者腸功能具有作用。?小承氣湯能促進腫瘤、臟腑和機體的輸泄代謝，是促進MBO患者解毒、化瘀常用復方；四黃水密腹部外敷除促進腸蠕動外，尚可減輕腸道水腫，有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)；四磨湯能增強食欲、改善腸道菌群和輕度促進腸蠕動，也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑。5惡性腸梗阻患者中國專家共識(1)MBO定義需要同時符合4條標準：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下腸梗阻；③有腹膜轉(zhuǎn)移；④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見事件，腸道梗阻、營養(yǎng)不良、腫瘤進展3個惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學特征。(3)MBO影像學具有3個特征性表現(xiàn)：①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征；②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征；③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征，見圖2。(4)MBO診療需要實施“多學科會診、分級治療、整合治療、精準強化治療”等策略；采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復治療”的分級治療有利于明確MBO的階段性治療目標和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動”6字方針實施，有助于提高MBO藥物治療規(guī)范化水平；胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法；適當應用益生菌，避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%~60%初診MBO患者經(jīng)口進食甚至完全滿足目標需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應遵循“精準強化”治療原則，根據(jù)腫瘤生物學特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機制和不良反應、藥物藥代動力學特征和協(xié)同作用機制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對部分MBO患者仍具有積極意義，可以明顯延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復經(jīng)口進食手術(shù)主要目標，減瘤是手術(shù)次要目標。手術(shù)適應證：①預期患者生存期≥3個月；②患者及家屬對病情進展和預后有充分認識，對手術(shù)嚴重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準備；③ASA分級≤4分或CCI評分≤12分；④Henry評分≤3分；⑤術(shù)前評估有≥100cm可利用小腸段；⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風險和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前精準評估、充分準備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對MBO患者具有一定抑制腫瘤進展作用。接受多次腫瘤細胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)+HIPEC治療可顯著延長腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長了5倍)，與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見明顯增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)。(10)延長生存期、無梗阻時間和居家時間是目前評價MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個客觀指標，目前MBO治療多以回顧性臨床試驗為主，高質(zhì)量的隨機臨床試驗較少，也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟學指標為試驗目標的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機制，MBO患者使用中醫(yī)藥進行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長患者帶瘤生存期、無梗阻時間和提高患者生活質(zhì)量，推薦患者在精準強化抑瘤治療時聯(lián)合中醫(yī)藥進行“態(tài)-靶”辨證治療；大劑量維生素C靜脈注射可以通過促氧化和表觀遺傳機制產(chǎn)生抗腫瘤作用，而且不良反應較小，腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用，與促氧化中藥復方制劑聯(lián)合應用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26~192d,并且與MBO原發(fā)腫瘤類型相關(guān)(圖5)，但MBO患者經(jīng)過規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長時期帶荷瘤生存的機會，年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進展的MBO患者。2024年03月09日241
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 ?蔣女士昨天出院了，王先生是上周六出院，但今天上午張先生又住院了。這三個人都是因為腸梗阻住院的，盡管各自的原因不同。我下午查了一下去年住院病人的情況，發(fā)現(xiàn)2023年，我們逸夫醫(yī)院普外科收治了各類腸梗阻病人快70人了，基本上病房里一直都有這樣的病人住著。腸梗阻也是一種高發(fā)的疾病，急性腹痛的病人中有15-20%是由于腸梗阻引起的。那什么是腸梗阻呢？直白的說，就是腸管給堵住了，不通了。堵住腸管的原因雖然各式各樣，但癥狀都差不多，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣排糞。腸子里的東西排不出去，腸子的平滑肌拼命收縮，想把其內(nèi)的東西往下按擠、往下排，所以病人就會有一種痙攣樣的絞通，我們老祖宗講的“痛則不通”，就是說這個。下面腸子里的東西排不出去，上面還有胃液、膽汁、胰液流下來，腸子里的東西就會越積越多，肚子就會越來越脹，脹到一定的程度就會脹到胃里，引起嘔吐，癥狀就是這么來的。那腸梗阻是怎么產(chǎn)生的呢？根據(jù)病因來分，腸梗阻分為機械性小腸梗阻、動力性（麻痹性）小腸梗阻、血運性小腸梗阻和不明原因的小腸假性梗阻4類。其中機械性小腸梗阻是最常見的，又可歸納為腸壁因素，腸管壁增厚導致管腔狹窄（如：腫瘤、炎性腸病、憩室和放射性腸損傷引起的腸管狹窄）、腸腔外因素（腸粘連、疝、腸系膜扭轉(zhuǎn)和腸管外的腫瘤壓迫）及腸腔內(nèi)病變（異物或干硬的糞便等）3類。上周出院的王先生就是因為便秘，一周未解大便，大便干硬引起的腸梗阻。腹部手術(shù)后的粘連是小腸梗阻的首位病因，占65%~75%；急腹癥患者中有20%為粘連性小腸梗阻。昨天出院的蔣女士和今天上午住院的張先生就是因為腸粘連引起的。蔣女士是3年前做的婦科的盆腔手術(shù)，張先生2年前做的是胃癌手術(shù)，都是反復發(fā)過了好多次。腹部手術(shù)為什么會引起腸梗阻呢？主要是手術(shù)的時候腸管干燥、或表面有損傷、腹腔內(nèi)有炎癥滲出，積血積液等。手術(shù)的時候腸子表面會分泌一些液體保護腸管，這個液體在后期吸收的時候就會引起一個膜或束帶，把腸子和腸子或者腸子和腹壁粘在一起。開放手術(shù)發(fā)生的比例會比腔鏡手術(shù)發(fā)生的高一些。腸子與腸子之間成角了，特別是腸管內(nèi)的東西又多又干，腸子里的東西就不容易排下去，就容易引起發(fā)腸梗阻。還有一種情況就是腹腔里的疤痕，形成連接二頭的繩索一樣的束帶，跟邊上的腹壁或者臟器組成了一個環(huán)，腸子的蠕動的時候就有可能鉆進去，這時候剛好有腸內(nèi)容物被排進了環(huán)內(nèi)的腸管，這樣就會導致進去的時候細、現(xiàn)在變粗，腸子就出不來了，這時進去的東西越來越多，蠕動進環(huán)口內(nèi)的腸子越多，腸粘膜再分泌一些腸液，腸管就會越卡越緊，腸子就更加不容易出來，就形成了內(nèi)疝，這樣時間長了，血循環(huán)會受到影響，腸子就會發(fā)生絞窄、腸壞死。如果這時候及時去醫(yī)院治療，早期用些藥，減少腸子的蠕動，減少腸子粘膜分泌，有可能成角的腸管會慢慢順一些，環(huán)里面的腸管也有可能轉(zhuǎn)出來。動力性小腸梗阻的病因則包括神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒和感染性疾病。一種表現(xiàn)是腸管麻痹，不蠕動收縮了，腸內(nèi)容物沒法往下排，比如彌漫性腹膜炎、急性重癥胰炎等病人。還有一種情況是腸管痙攣性收縮，引起腸管狹窄，腸內(nèi)容物也排不下去。腸梗阻其它的分類方法還包括依據(jù)是否存在血液循環(huán)障礙，可將小腸梗阻分為單純性小腸梗阻和絞窄性小腸梗阻。依據(jù)梗阻程度和梗阻部位，腸梗阻可分為完全性和不完全性小腸梗阻、高位和低位小腸梗阻。不明原因的小腸假性梗阻是一類慢性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的、以腹脹為主的腸梗阻癥狀，可伴有腹部絞痛、嘔吐、腹瀉甚至脂肪瀉，體檢時腸鳴音減弱。典型的腸梗阻診斷并不復雜，一般結(jié)合腹痛、嘔吐、腹脹，肛門停止排便排氣，以及腹部站立位X線平片、發(fā)現(xiàn)階梯狀氣液平，多可以明確診斷。但僅是明確有腸梗阻還不夠，還要明確病因，是什么原因引起的梗阻，更為重要的是腸梗阻有沒有發(fā)展到絞窄性腸梗阻的程度，腸子有沒有壞死，是不是需要立即手術(shù)，這時候就非?？简炓粋€醫(yī)生的判斷能力和經(jīng)驗了，雖然血常規(guī)檢查白細胞升高、血液炎癥指標的改變、腹部的CT影像檢查可以提供一些線索，但是絞窄的腸管是不是已經(jīng)壞死了，術(shù)前很難判斷，術(shù)中也要仔細甄別，不能誤切、也可能靠僥幸去保留，不然術(shù)后會引起腸孔。就如同薛定諤的貓，不打開腹腔，根本就很難知曉。而在決定手術(shù)的時候也要爭分奪秒，盡快手術(shù)、進腹，解除梗阻，快一分鐘解除梗阻，就多一分保留腸管的希望。我們逸夫醫(yī)院普外科曾經(jīng)救過一個腸扭轉(zhuǎn)的病人，從做好CT到進手術(shù)室手術(shù)、打開腹腔、解除腸道梗阻只花了不到40分鐘，雖然腸子已經(jīng)瘀血嚴重、顔色發(fā)紫，但解除梗阻、腸子復位后，腸子的色澤在慢慢變淺，最終保住了腸管，避免了大范圍腸管的切除、短腸綜合征。腸梗阻病情變化快，鑒別診斷困難，如診治延誤或不當，則后果嚴重。而粘連性腸梗阻病人部分病人病情不重，經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀是可以緩解的，但有50%可能復發(fā)，反復發(fā)作可長達數(shù)年或10余年，發(fā)作頻繁，飲食稍有不慎，即可引起發(fā)作，患者生活質(zhì)量極差，導致營養(yǎng)不良，最終仍需手術(shù)治療。但是，開腹手術(shù)雖能消除原粘連，由于再粘連發(fā)生率較高，外科醫(yī)生及患者均懼怕手術(shù)治療，因此，粘連性腸梗阻一直是臨床治療上的一個難題。醫(yī)生和患者都很糾結(jié)，開刀好呢？還是繼續(xù)等等。蔣女士就是這樣的一個例子，她反反復復發(fā)腸梗阻，住院治療3次了才最終決定手術(shù)的，手術(shù)用的是腹腔鏡做的，分開了粘連，切斷了束帶，這樣對腸管的刺激小一些，術(shù)后再發(fā)粘連性腸梗阻的機率會下降一些，術(shù)后恢復也快，術(shù)后5天就出院了。現(xiàn)在，我們逸夫醫(yī)院普外科對反復發(fā)作的粘連性腸梗阻病人，多采取微創(chuàng)腹腔鏡探查及粘連松解手術(shù)，對重度粘連的病人及時中轉(zhuǎn)開腹，保證了手術(shù)的安全和治療效果。腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)后5年復發(fā)率顯著低于開腹手術(shù)，并且明顯縮短住院時間。特別是腹腔鏡手術(shù)顯著提高了闌尾術(shù)后由束帶引起的小腸梗阻治療的成功率，取得了很好的效果。手術(shù)后怎么預防腸梗阻復發(fā)呢？首先，術(shù)后要早期活動，促進胃腸蠕動；其次，康復出院后日常飲食也要注意，要吃其對容易消化、比較軟的食物，避免進食干硬的食物，如堅果類的；第三，進食少量多餐，避免暴飲暴食，一次大量進食會增加腸道的負擔，使腸管容易成角梗阻。第四，要適量飲水，避免腸內(nèi)容物干硬，保證腸內(nèi)容物可以順利通過；第五，要避免劇烈運動，強烈快速的體位改變，防止腸扭轉(zhuǎn)。最后要說的是，如果腸梗阻，腹痛發(fā)作了，肛門不排氣排便了，要及時去醫(yī)院治療，逸夫醫(yī)院普外科的醫(yī)生會選擇最優(yōu)的方法解決您的問題。?朱峰，南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院普外科（江蘇省省級臨床重點專科建設(shè)單位）2024年02月29日653
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