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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 在腫瘤治療的艱難旅程中，當(dāng)病情進(jìn)展到晚期，癌性腸梗阻（MBO）成為了一道難以跨越的坎。對(duì)于患者而言，這不僅是身體上的折磨，更是心理上的巨大煎熬。2023年，《PLoSOne》發(fā)表的一項(xiàng)覆蓋20個(gè)國家的研究，通過醫(yī)患共同參與的德爾菲法，確立了16項(xiàng)治療核心指標(biāo)集（CoreOutcomeSet,COS），這份凝聚著全球醫(yī)患共同智慧的“患者需求清單”，徹底顛覆了傳統(tǒng)診思維，為癌性腸梗阻帶來了新的標(biāo)準(zhǔn)化治療的曙光。一、當(dāng)癌癥進(jìn)展到腸梗阻階段數(shù)據(jù)顯示，大約5%-15%的晚期癌癥患者會(huì)發(fā)展為MBO，而其中約50%的病例，由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，患者體力狀態(tài)太差等原因，無法通過手術(shù)進(jìn)行治療。到了這個(gè)階段，患者的生存期可能就只剩下數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間，治療目標(biāo)也從最初渴望的“治愈”，無奈地轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍Y狀控制和生活質(zhì)量?jī)?yōu)化”。2023年發(fā)表于《PLoSOne》的核心研究《DevelopmentofaCoreOutcomeSetfortheResearchandAssessmentofInoperableMalignantBowelObstruction》指出，針對(duì)那些無法手術(shù)的MBO患者，臨床研究和實(shí)踐應(yīng)該圍繞一套治療核心指標(biāo)集（COS）來開展。這一共識(shí)的出現(xiàn)，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)界對(duì)MBO患者的管理邁向了更加精細(xì)化和人性化的階段。二、全球共識(shí)誕生：20國醫(yī)患的智慧結(jié)晶這項(xiàng)跨國研究采用改良德爾菲法，歷經(jīng)3輪嚴(yán)格篩選：1.系統(tǒng)回顧：分析全球615項(xiàng)相關(guān)研究，提煉130個(gè)潛在評(píng)估指標(biāo)；2.專家初審：國際專家組（含外科、腫瘤科、姑息治療等9個(gè)學(xué)科）篩選出82個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)；3.醫(yī)患共決：來自歐美、亞洲、大洋洲的287名臨床專家與103名患者/家屬，通過線上會(huì)議達(dá)成共識(shí)。研究突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估框架，首次將"治療溝通滿意度""醫(yī)療決策參與度"等軟性指標(biāo)納入核心評(píng)估體系。最終確立的16項(xiàng)核心指標(biāo)，覆蓋四大維度，構(gòu)成現(xiàn)代姑息治療的"黃金標(biāo)尺"。三、16項(xiàng)治療核心指標(biāo)集（COS）體系16項(xiàng)治療核心指標(biāo)集為不可手術(shù)的癌腸梗阻的臨床研究和實(shí)踐提供了統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使得不同研究之間的結(jié)果具有可比性，有助于推動(dòng)該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，并重新定義了治療優(yōu)先級(jí)。A、癥狀控制維度（6項(xiàng)）1.?疼痛強(qiáng)度與緩解時(shí)效性定義：通過數(shù)字評(píng)分量表（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估腹痛程度，要求24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解≥50%臨床意義：晚期MBO患者中，63%存在中重度疼痛，需個(gè)體化調(diào)整阿片類藥物劑量2.?惡心/嘔吐發(fā)作頻率評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：記錄每日嘔吐次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，目標(biāo)為24小時(shí)嘔吐≤2次干預(yù)方案：推薦5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）聯(lián)合地塞米松，有效率可達(dá)78%3.?腹脹主觀感受度量化工具：采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估腹脹不適感創(chuàng)新技術(shù)：英國牛津團(tuán)隊(duì)開發(fā)的AI腹脹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過腹圍變化預(yù)測(cè)梗阻進(jìn)展4.?腸鳴音活躍度監(jiān)測(cè)方法：每4小時(shí)聽診腸鳴音，采用KESS評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（0-4級(jí)）預(yù)后價(jià)值：持續(xù)腸鳴音消失提示完全性梗阻，生存期縮短至2-3周5.?排便/排氣能力功能評(píng)估：記錄每日排便次數(shù)及性狀，部分梗阻患者可能仍有少量黏液便治療反應(yīng)：腸梗阻導(dǎo)管置入后，72小時(shí)內(nèi)排氣恢復(fù)率約65%6.?口腔干燥癥緩解跨學(xué)科管理：聯(lián)合口腔科制定濕潤(rùn)方案，含0.2%氯己定含漱液降低感染風(fēng)險(xiǎn)B、生存質(zhì)量維度（4項(xiàng)）7.?自主進(jìn)食能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：可經(jīng)口攝入流質(zhì)Ⅱ級(jí)：依賴管飼但無需靜脈營養(yǎng)Ⅲ級(jí)：完全腸外營養(yǎng)支持研究數(shù)據(jù)：保留自主進(jìn)食能力可使患者生存質(zhì)量評(píng)分提升42%8.?軀體功能狀態(tài)評(píng)估工具：采用ECOG-PS量表，重點(diǎn)關(guān)注床上活動(dòng)時(shí)間及如廁自理能力干預(yù)閾值：ECOG≥3分時(shí)，建議啟動(dòng)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)介入9.?情緒穩(wěn)定性篩查工具：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），目標(biāo)分值≤10分創(chuàng)新實(shí)踐：美國MD安德森中心引入VR冥想療法，焦慮緩解率達(dá)61%10.?社會(huì)參與度量化指標(biāo)：每周與家人有效溝通≥3次，視頻探視計(jì)入統(tǒng)計(jì)臨床意義：社會(huì)支持強(qiáng)的患者，醫(yī)療決策依從性提高2.3倍C、治療風(fēng)險(xiǎn)維度（3項(xiàng)）11.?治療相關(guān)不良反應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：阿片類藥物導(dǎo)致便秘（發(fā)生率58%）腸外營養(yǎng)相關(guān)肝損傷（PNALD發(fā)生率12%）支架移位/穿孔風(fēng)險(xiǎn)（結(jié)腸支架并發(fā)癥率19%）12.?癥狀緩解持續(xù)時(shí)間療效標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)后癥狀控制維持≥7天視為有效預(yù)測(cè)模型：基于白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)構(gòu)建的生存預(yù)測(cè)列線圖（C-index=0.81）。13.?營養(yǎng)代謝狀態(tài)核心指標(biāo)：血清前白蛋白≥15mg/dL每日熱量攝入≥20kcal/kg握力測(cè)定≥第10百分位數(shù)。D、醫(yī)患溝通維度（3項(xiàng)）14.?醫(yī)療決策參與度評(píng)估工具：采用ControlPreferencesScale（CPS-5）現(xiàn)狀分析：僅34%患者真正參與治療決策，文化差異顯著（亞洲地區(qū)參與度更低）。15.?預(yù)立醫(yī)療指示執(zhí)行度法律框架：研究強(qiáng)調(diào)需在確診不可手術(shù)MBO后72小時(shí)內(nèi)完成預(yù)囑簽署實(shí)踐難點(diǎn)：家屬情感接受過程平均需要5-7天。16.?醫(yī)患溝通滿意度質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)生每次溝通≥15分鐘使用視覺輔助工具解釋病情48小時(shí)內(nèi)回應(yīng)患者疑問創(chuàng)新模式：荷蘭開發(fā)的共享決策App，使患者對(duì)治療方案理解度提升89%。四、16項(xiàng)治療核心指標(biāo)集體系的突破性價(jià)值1.從碎片化到系統(tǒng)化傳統(tǒng)研究?jī)H關(guān)注生存期和影像學(xué)緩解，而COS首次整合生理-心理-社會(huì)多維度指標(biāo)。例如將「口腔干燥癥」納入評(píng)估，因其直接影響患者尊嚴(yán)感和溝通能力。2.量化醫(yī)患溝通質(zhì)量創(chuàng)造性地將「醫(yī)療決策參與度」轉(zhuǎn)化為可測(cè)量指標(biāo)，通過CPS-5量表實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，解決終末期照護(hù)中最大的倫理困境。3.動(dòng)態(tài)評(píng)估體系指標(biāo)設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)時(shí)序性：急性期（0-72小時(shí)）：聚焦癥狀控制過渡期（4-7天）：側(cè)重營養(yǎng)和心理終末期（＞7天）：轉(zhuǎn)向預(yù)囑和家屬支持4.跨文化普適性驗(yàn)證研究團(tuán)隊(duì)在德爾菲法階段特別設(shè)置文化適應(yīng)性評(píng)分，16項(xiàng)指標(biāo)在東西方患者中接受度差異＜15%，證實(shí)其全球適用性。5.臨床實(shí)施路徑范式轉(zhuǎn)變?nèi)朐?4小時(shí)內(nèi)，完成COS基線評(píng)估，重點(diǎn)篩查疼痛、營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)立醫(yī)療意向?；谠撗芯?，國際姑息治療聯(lián)盟推出"MBO管理四象限法則"：即時(shí)干預(yù)區(qū)（0-24小時(shí)）：重點(diǎn)：胃腸減壓+疼痛控制；方案：鼻腸管引流聯(lián)合芬太尼透皮貼；動(dòng)態(tài)評(píng)估區(qū)（24-72小時(shí)）：重點(diǎn)：營養(yǎng)狀態(tài)+電解質(zhì)平衡；方案：個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方；中期調(diào)控區(qū)（3-7天）：重點(diǎn)：心理支持+家庭會(huì)議；方案：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入；長(zhǎng)期規(guī)劃區(qū)（7天以上）：重點(diǎn)：預(yù)立醫(yī)療指示+安寧療護(hù)；方案：生前預(yù)囑法律咨詢。五、技術(shù)創(chuàng)新賦能精準(zhǔn)姑息1.智能癥狀監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：英國劍橋團(tuán)隊(duì)開發(fā)的"AI腸鳴音分析儀"，通過腹壁傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)梗阻變化，準(zhǔn)確率達(dá)92%。2.3D打印腸道支架：日本學(xué)者研發(fā)的生物可降解支架，能在2-3月內(nèi)逐步分解，避免二次取出手術(shù)。3.虛擬現(xiàn)實(shí)鎮(zhèn)痛療法：美國MDAnderson中心臨床數(shù)據(jù)顯示，VR技術(shù)可使阿片類藥物用量減少37%。4.液體活檢預(yù)后模型：基于ctDNA的生存預(yù)測(cè)模型，可提前8周預(yù)判病情進(jìn)展，準(zhǔn)確度達(dá)89%。六、醫(yī)患溝通新范式研究揭示的"需求-供給"落差：1.醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注：癥狀控制（87%）、生存期（76%）2.患者核心訴求：醫(yī)療決策參與（92%）、尊嚴(yán)維護(hù)（89%）據(jù)此建立的"3C溝通法則"：?Clarify（澄清預(yù)期）：使用視覺化生存曲線圖?Coordinate（協(xié)調(diào)決策）：引入共享決策工具包?Comfort（心理撫慰）：實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)訪談七、倫理困境突破路徑面對(duì)"治療VS放棄"的終極抉擇，研究提出"四維評(píng)估框架"：1.生物學(xué)維度：ECOG評(píng)分+營養(yǎng)指數(shù)2.心理學(xué)維度：焦慮抑郁量表3.社會(huì)學(xué)維度：家庭支持系統(tǒng)4.經(jīng)濟(jì)學(xué)維度：醫(yī)療成本效益比八、展望隨著治療核心指標(biāo)集（COS）的臨床應(yīng)用，癌性腸梗阻治療正經(jīng)歷三大轉(zhuǎn)變：1.評(píng)估體系：從"醫(yī)生主導(dǎo)"到"患者中心"2.決策模式：從"經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)"到"證據(jù)醫(yī)學(xué)"3.價(jià)值取向：從"延長(zhǎng)生命"到"提升質(zhì)量"這項(xiàng)跨國研究開創(chuàng)了醫(yī)患共同決策的新紀(jì)元。當(dāng)醫(yī)學(xué)觸及技術(shù)邊界時(shí)，對(duì)人性需求的尊重與回應(yīng)，或許才是最好的治療方案。02月03日
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 在腫瘤的世界里，有一種情況十分棘手，那就是不可手術(shù)的惡性腸梗阻（MBO）?；颊邆儾粌H要承受著腫瘤帶來的痛苦，還要遭受腸梗阻的折磨，腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀嚴(yán)重影響著他們的生活質(zhì)量，而且這類患者的生存期通常也較短，中位生存期大約只有4-12周。一直以來，臨床上都缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)化的姑息治療方案，對(duì)這些患者的治療效果參差不齊。不過，近期一項(xiàng)由WalterM,HansenE,HamidS,CarozzaD,MannG,RocheC,GeorgeA,AttwoodK,CaseA等人開展的研究，為這個(gè)難題帶來了新的希望。這是一項(xiàng)在美國國家癌癥研究所（NCI）綜合癌癥中心進(jìn)行的前瞻性、開放標(biāo)簽、單臂、II期臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估不可手術(shù)惡性腸梗阻患者接受標(biāo)準(zhǔn)化姑息治療方案的可行性、安全性及癥狀緩解效果。下面，就讓我們一起來深入了解一下這項(xiàng)研究的具體情況。一、研究背景與設(shè)計(jì)：填補(bǔ)臨床空白的創(chuàng)新之舉1.臨床痛點(diǎn)凸顯不可手術(shù)的惡性腸梗阻患者所面臨的困境是多方面的。復(fù)雜的癥狀讓他們苦不堪言，腹痛如影隨形，嘔吐頻繁發(fā)生，腹脹更是讓他們的腹部脹滿不適，十分難受。而且，他們的生存期較短，病情發(fā)展迅速。更糟糕的是，在以往的臨床實(shí)踐中，對(duì)于這類患者的治療缺乏一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的姑息治療方案。醫(yī)生們?cè)谥委煏r(shí)往往只能憑借經(jīng)驗(yàn)，這就導(dǎo)致治療效果差異很大。同時(shí)，之前關(guān)于這方面的研究大多是回顧性的，證據(jù)質(zhì)量不高，而且在研究中使用的結(jié)局指標(biāo)十分混亂，這使得不同研究之間的結(jié)果難以進(jìn)行比較和總結(jié)，也給臨床醫(yī)生的治療決策帶來了很大的困擾。2.創(chuàng)新設(shè)計(jì)開啟新篇這項(xiàng)研究的創(chuàng)新之處就在于，它首次采用了前瞻性的設(shè)計(jì)方法，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)流程。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括了腫瘤科醫(yī)生、外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多個(gè)領(lǐng)域的專業(yè)人員，他們共同為患者制定個(gè)性化的治療方案。同時(shí)，研究還系統(tǒng)地評(píng)估了患者的癥狀控制情況以及生活質(zhì)量的改善情況，這在以往的研究中是很少見的。這種全面而系統(tǒng)的研究方法，為我們深入了解不可手術(shù)惡性腸梗阻的治療提供了新的視角。3.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)入組標(biāo)準(zhǔn)明確：為了確保研究結(jié)果的可靠性和有效性，研究設(shè)定了嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)。首先，患者必須確診為不可手術(shù)的MBO，這需要通過影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評(píng)估。其次，患者的ECOG體能評(píng)分要≤3分，這意味著患者生活還能部分自理。最后，患者的預(yù)期生存期要≥2周，這樣才能保證患者有足夠的時(shí)間接受治療并觀察治療效果。4.干預(yù)措施全面：藥物治療組合拳（三藥療法）：在藥物治療方面，研究采用了聯(lián)合用藥的方案。奧曲肽被用于減少腸液分泌，從源頭上緩解腸梗阻的癥狀；5-HT3受體拮抗劑則發(fā)揮止吐的作用，減輕患者的嘔吐痛苦；阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛，幫助患者緩解腹痛。這三種藥物相互配合，共同應(yīng)對(duì)惡性腸梗阻帶來的多種癥狀。具體藥物包含地塞米松、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）和奧曲肽的“三重療法”。地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏和免疫抑制作用；甲氧氯普胺是一種促動(dòng)力藥，能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，緩解惡心和嘔吐；奧曲肽則是一種生長(zhǎng)抑素類似物，能夠抑制胃腸道分泌，減少腸道蠕動(dòng)，從而減輕腸梗阻的癥狀。地塞米松每日兩次給藥，甲氧氯普胺每6小時(shí)給藥一次，奧曲肽每日三次給藥。同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)還密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整給藥方案。研究的主要評(píng)估指標(biāo)包括癥狀的緩解程度、生活質(zhì)量的提高情況以及藥物的安全性和耐受性。此外，研究團(tuán)隊(duì)還記錄了患者的不良反應(yīng)、生存時(shí)間和隨訪情況等信息。營養(yǎng)支持個(gè)性化：根據(jù)患者梗阻程度的不同，研究團(tuán)隊(duì)為患者選擇了不同的營養(yǎng)支持方式。對(duì)于梗阻嚴(yán)重的患者，采用腸外營養(yǎng)（PN），通過靜脈輸液的方式為患者提供身體所需的營養(yǎng)物質(zhì)；對(duì)于梗阻程度較輕的患者，則選擇部分腸內(nèi)營養(yǎng)，讓患者通過口服或鼻飼的方式攝入營養(yǎng)。微創(chuàng)技術(shù)輔助治療：在治療過程中，還選擇性地使用了一些微創(chuàng)技術(shù)。比如，對(duì)于腹脹嚴(yán)重的患者，會(huì)使用鼻胃管減壓，將胃內(nèi)的氣體和液體抽出，減輕腹脹；對(duì)于一些符合條件的患者，還會(huì)置入結(jié)腸支架，以緩解腸道梗阻的情況。5.評(píng)估指標(biāo)科學(xué)合理：主要終點(diǎn)聚焦癥狀緩解：研究的主要終點(diǎn)是治療第7天的癥狀緩解率，具體定義為疼痛評(píng)分下降≥50%、嘔吐頻率減少≥50%。通過這個(gè)指標(biāo)，能夠直觀地了解治療方案對(duì)患者主要癥狀的改善情況。次要終點(diǎn)關(guān)注整體情況：除了主要終點(diǎn)外，研究還設(shè)置了多個(gè)次要終點(diǎn)?？偵嫫冢∣S）可以反映治療方案對(duì)患者生存時(shí)間的影響；生活質(zhì)量（EORTCQLQ-C30）則從多個(gè)維度評(píng)估患者的生活質(zhì)量是否得到改善；治療相關(guān)不良事件（AE）的監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，確保治療的安全性。二、研究結(jié)果與數(shù)據(jù)分析：令人鼓舞的治療成果1.患者特征與良好的治療依從性在這項(xiàng)研究中，一共納入了45例患者，他們的中位年齡是68歲。在這些患者中，原發(fā)腫瘤以卵巢癌（占38%）和結(jié)直腸癌（占29%）為主。令人欣喜的是，治療的完成率非常高，91%的患者完成了至少7天的干預(yù)，只有4例患者因?yàn)椴∏閻夯坏貌煌顺鲅芯俊＿@表明這套標(biāo)準(zhǔn)化的姑息治療方案具有較高的可行性和患者接受度。2.顯著的癥狀控制效果疼痛得到有效緩解：在治療第7天，有78%的患者疼痛評(píng)分下降≥50%，中位NRS（疼痛數(shù)字評(píng)分法）從治療前的7分降至3分。這意味著大部分患者的腹痛癥狀得到了明顯的改善，能夠減輕很多痛苦。嘔吐頻率大幅減少：65%的患者嘔吐頻率減少≥50%，中位每日嘔吐次數(shù)從治療前的5次降至2次。這對(duì)于患者來說是一個(gè)巨大的改善，嘔吐的減少不僅讓患者的身體更加舒適，也有助于提高他們的進(jìn)食意愿和營養(yǎng)攝入。腹脹情況明顯改善：通過胃腸減壓聯(lián)合奧曲肽的治療，腹脹緩解率達(dá)到了70%?；颊叩母共坎辉傧裰澳菢用洕M難受，身體的不適感大大減輕。生存質(zhì)量顯著提高：EORTCQLQ-C30評(píng)分顯示，患者的軀體功能提高了15分，情緒狀態(tài)也提高了12分。這說明患者不僅身體上的癥狀得到了改善，心理狀態(tài)也有所好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得到了顯著的提升。3.生存期延長(zhǎng)與良好的安全性生存期優(yōu)于歷史數(shù)據(jù)：患者的中位生存期達(dá)到了9.2周，范圍在2-36周之間，這明顯優(yōu)于以往的歷史數(shù)據(jù)（4-8周）。這表明這套治療方案在一定程度上延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，讓他們有更多的時(shí)間與家人相處。不良事件可控：在治療過程中，3級(jí)不良事件的發(fā)生率為22%，主要是導(dǎo)管相關(guān)感染和阿片類藥物相關(guān)便秘。值得慶幸的是，沒有出現(xiàn)4-5級(jí)的嚴(yán)重不良事件，也沒有治療相關(guān)的死亡發(fā)生。這說明這套治療方案在保證治療效果的同時(shí)，安全性也較高。三、結(jié)論與臨床意義：為臨床治療提供新的指引1.核心結(jié)論明確可行性得到驗(yàn)證：標(biāo)準(zhǔn)化姑息治療方案（藥物聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)）在不可手術(shù)MBO患者中表現(xiàn)出了極高的依從性，超過90%的患者能夠完成治療，而且治療過程安全可控，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。癥狀控制優(yōu)勢(shì)顯著：奧曲肽+5-HT3拮抗劑+阿片類藥物的三聯(lián)方案在改善患者的疼痛、嘔吐和腹脹癥狀方面效果顯著，在治療第7天，癥狀緩解率達(dá)到了65%-78%。生存獲益明顯：患者的中位生存期延長(zhǎng)至9.2周，這可能與早期的癥狀控制以及合理的營養(yǎng)支持有關(guān)。良好的癥狀控制能夠讓患者更好地進(jìn)食和休息，從而提高身體的抵抗力，延長(zhǎng)生存時(shí)間。2.臨床啟示深遠(yuǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)化的支持：這項(xiàng)研究的結(jié)果支持將“三聯(lián)藥物+選擇性微創(chuàng)干預(yù)”作為不可手術(shù)MBO的一線姑息方案。這為臨床醫(yī)生在治療這類患者時(shí)提供了一個(gè)明確的參考，有助于提高治療的規(guī)范性和有效性。研究局限性的思考：當(dāng)然，這項(xiàng)研究也存在一些局限性。由于采用的是單臂設(shè)計(jì)，缺乏對(duì)照組，這就無法直接比較不同治療方案的優(yōu)劣，需要進(jìn)行III期隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證療效。此外，研究沒有納入ECOG4分的患者（臥床不起者），這使得研究結(jié)論的外推受到了一定的限制。在未來的研究中，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，納入更多類型的患者，以提高研究結(jié)論的普適性。3.與COS框架的緊密關(guān)聯(lián)該研究的結(jié)局指標(biāo)（癥狀緩解、生活質(zhì)量、生存期）與2023年《PLoSOne》提出的核心結(jié)局指標(biāo)群（COS）高度契合。這為未來的研究提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估模板，有助于不同研究之間的比較和總結(jié)，推動(dòng)不可手術(shù)惡性腸梗阻治療研究的進(jìn)一步發(fā)展。四、研究?jī)r(jià)值與未來方向：為未來治療指明道路1.推動(dòng)實(shí)踐變革這項(xiàng)研究的價(jià)值不僅僅在于為不可手術(shù)惡性腸梗阻的治療提供了一種新的方案，更重要的是，它證明了在多學(xué)科協(xié)作下，姑息治療可以顯著延長(zhǎng)終末期患者的“有質(zhì)量生存時(shí)間”。這讓我們認(rèn)識(shí)到，對(duì)于終末期腫瘤患者，我們不僅要關(guān)注他們的生存時(shí)間，更要關(guān)注他們的生活質(zhì)量，讓他們?cè)谏淖詈箅A段能夠少一些痛苦，多一些尊嚴(yán)。2.精準(zhǔn)分層需求迫切未來的研究需要進(jìn)一步探索不同亞組（如原發(fā)腫瘤類型、梗阻部位）的最佳干預(yù)策略。不同原發(fā)腫瘤類型和梗阻部位的患者，其病情特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)可能會(huì)有所不同。通過精準(zhǔn)分層研究，我們可以為不同類型的患者制定更加個(gè)性化的治療方案，提高治療效果。3.整合新興療法的展望隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，新興療法不斷涌現(xiàn)。在未來的研究中，可以嘗試將免疫治療或腹腔熱灌注化療（HIPEC）等新興療法與現(xiàn)有的姑息治療方案相結(jié)合，也許能夠進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。免疫治療可以激活患者自身的免疫系統(tǒng)，對(duì)抗腫瘤細(xì)胞；腹腔熱灌注化療則可以直接作用于腹腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，提高局部的治療效果。五、當(dāng)醫(yī)學(xué)無法治愈時(shí)，我們還能做什么？Walter等人的研究為不可手術(shù)MBO的姑息治療提供了高質(zhì)量的前瞻性證據(jù)，其“癥狀優(yōu)先”策略與患者的需求高度一致，是終末期腫瘤管理從“延長(zhǎng)生存”轉(zhuǎn)向“優(yōu)化生命質(zhì)量”的典范。無法手術(shù)的癌性腸梗阻治療，是一場(chǎng)關(guān)于生命尊嚴(yán)的“終局之戰(zhàn)”。最新研究告訴我們：癥狀控制比想象中更有效：合理用藥+微創(chuàng)技術(shù)可使多數(shù)患者重獲基本生活能力；生存期與生活質(zhì)量可兼顧：標(biāo)準(zhǔn)化姑息治療讓患者生存期翻倍，同時(shí)保有尊嚴(yán)；患者意愿是治療的核心：醫(yī)療決策需尊重患者對(duì)“如何活”的選擇權(quán)。醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)，不是對(duì)抗死亡，而是讓生命得溫暖而有尊嚴(yán)......02月03日128
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛?cè)魏卧蛞鸬哪c內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻；腸梗阻病因復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，往往伴隨相應(yīng)病理生理學(xué)改變，多數(shù)腸梗阻尤其是高位腸梗阻病入常伴隨嘔吐，可引起酸堿平衡紊亂及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。腸梗阻病人遠(yuǎn)端腸管梗阻，可能出現(xiàn)梗阻腸壁水腫、淤血，腸腔內(nèi)毒素吸收，引起白細(xì)胞增高，甚至全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生。并非所有腸梗阻病人都須行手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)病人病情、生命體征及相關(guān)影像學(xué)檢查，辨別有無絞窄或即將出現(xiàn)的絞窄,決定手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于無腹膜炎病人，約90%可行非手術(shù)治療'處理原則通常包括:禁食、鼻胃管減壓、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡及必須的營養(yǎng)支持。隨著介入時(shí)代的來臨及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)水平的提高，非手術(shù)治療腸梗阻早已不限于僅僅緩解癥狀，而是趨向于徹底解除梗阻、保證病人生命安全等更高目標(biāo)，目前較為普及的介入方式為經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管、自膨式金屬支架。本文就腸梗阻介入治療做一綜述。1經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是在傳統(tǒng)胃管基礎(chǔ)上發(fā)展而來。在腸梗阻病人治療過程中，無論是否發(fā)生絞窄，胃腸減壓是關(guān)鍵一步。傳統(tǒng)鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)輔以腸外靜脈營養(yǎng)，該種治療方法對(duì)高位腸梗阻有較好的臨床療效，但是對(duì)于低位腸梗阻的療效差，不能有效引流，減壓效果不徹底，常在治療過程中病情惡化轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，留置時(shí)間過長(zhǎng)還可能引起鼻胃管綜合征，嚴(yán)重者危及生命。因此，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管最早可追溯到17世紀(jì)，最初是經(jīng)鼻向胃內(nèi)插入鋼制導(dǎo)管。經(jīng)過不斷改造，1921年Levin采用橡膠材質(zhì)制作的胃十二指腸管是現(xiàn)有經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的雛形。1934年Miller和Abbott發(fā)表了世界首例腸梗阻導(dǎo)管治療病例。1953年日本學(xué)者齊滕昊發(fā)表了日本首例腸梗阻導(dǎo)管病例，并正式命名腸梗阻導(dǎo)管。隨著科學(xué)水平的不斷提高，CREATEMEDIC株式會(huì)社于1979年對(duì)其進(jìn)行了改良，在前端安裝了金屬珠導(dǎo)向子，替代了金屬垂或水銀。除形狀上有所改進(jìn)之外，材質(zhì)也不斷更新?lián)Q代，由最初的橡膠或鋼鐵，轉(zhuǎn)化成聚氯乙烯、聚氨酯、硅橡膠。導(dǎo)管內(nèi)部的導(dǎo)絲，也由特氟龍轉(zhuǎn)化成親水性材質(zhì)。這些改良都使腸梗阻導(dǎo)管的置入更為容易、幽門通過性更好，可大大減輕病人的痛苦。目前廣泛普及的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管含前、后球囊及補(bǔ)氣口、吸引管接口在內(nèi)鏡醫(yī)生順利使導(dǎo)管通過幽門后，可經(jīng)前球囊（F.BALL)注水，一方面起固定作用，防止導(dǎo)管尖端脫出進(jìn)入胃內(nèi)；另一方面可使導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)逐漸到達(dá)梗阻部位。在評(píng)價(jià)梗阻部位及腸梗阻導(dǎo)管位置時(shí)，造影是重要的手段。向后球囊(B.BALL)內(nèi)注入空氣,可防止造影劑返回近端腸腔，避免影響造影效果及加重梗阻。補(bǔ)氣口(VENT）可防止因負(fù)壓所致的導(dǎo)管吸引側(cè)孔緊貼腸壁成功置入導(dǎo)管后，將負(fù)壓盒連接吸引管接口，起到抽吸的作用。導(dǎo)管前端還有導(dǎo)向子，可經(jīng)垂重及腸蠕動(dòng)，不斷引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位。腸梗阻導(dǎo)管放置的主要方式為在X光透視下置入及胃鏡直視下置入。X光透視下置入法主要適用于胃腸道未曾手術(shù)的病人。在X光監(jiān)視下，將經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入胃內(nèi)后，逐漸調(diào)整位置，使導(dǎo)管前端通過幽門部，不斷回抽導(dǎo)絲，前送導(dǎo)管，到達(dá)適宜位置后在前球囊內(nèi)注10~15mL水固定。該方法可于置入后，在X光透視下，不斷將腸梗阻導(dǎo)管送入小腸遠(yuǎn)端，并且能夠準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管的深度和位置。該方式置入成功率高，便于操作。而在我國，置入腸梗阻導(dǎo)管的首選手段為內(nèi)鏡下置入。在內(nèi)鏡輔助下，可將導(dǎo)管送入幽門遠(yuǎn)端，而后固定。該方式的成功率更高，但無法將導(dǎo)管送入遠(yuǎn)端腸腔，且需要在置入后通過腹部X光監(jiān)測(cè)以明確導(dǎo)管的位置。Kanno等采用經(jīng)鼻胃鏡先將導(dǎo)絲送入十二指腸內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入腸梗阻導(dǎo)管。此方法較X光透視下置入法成功率高,較普通胃鏡法痛苦少，對(duì)心肺功能的影響小。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管相較于傳統(tǒng)胃管可展現(xiàn)出多方位的優(yōu)勢(shì)，尤其是在低位、粘連性小腸梗阻的治療上作用巨大。粘連性小腸梗阻占小腸梗阻病例的55%~75%、因此，針對(duì)小腸粘連性腸梗阻的介入治療，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的作用巨大。與傳統(tǒng)的胃管相比，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可置入更深的位置，其作用也不局限于抽吸胃內(nèi)容物。導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)進(jìn)入梗阻近端，在迅速抽吸腸內(nèi)容物的同時(shí)，可減輕腸壁水腫，改善局部循環(huán)，減少毒素的吸收。對(duì)186例腸梗阻病人進(jìn)行調(diào)查研究后指出，腸梗阻導(dǎo)管組的總有效率達(dá)89.6%，傳統(tǒng)胃管組的總有效率達(dá)46.7%。對(duì)于復(fù)發(fā)性粘連梗阻，腸梗阻導(dǎo)管也比傳統(tǒng)胃管更為有效(95.8%vs.31.6%)。然而，腸梗阻導(dǎo)管也存在局限性，昂貴的費(fèi)用為病人帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);經(jīng)X光透視下置管對(duì)醫(yī)患雙方都會(huì)產(chǎn)生潛在的身體危害。另外，由于腸梗阻導(dǎo)管前導(dǎo)子方向不可控，易在腸道內(nèi)打折，影響療效，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腸出血或腸穿孔等危險(xiǎn)情況。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的發(fā)展，新型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)該缺陷進(jìn)行了改進(jìn)，可更靈活地控制其在病人體內(nèi)變化方向,縮短了腸梗阻導(dǎo)管頭端到達(dá)腸管梗阻部位的時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了腸梗阻導(dǎo)管的治療效果。該新型腸梗阻導(dǎo)管新增了3條導(dǎo)向氣囊管，通過對(duì)3條氣囊充氣，控制導(dǎo)向氣囊的膨脹和收縮量來調(diào)整頭端的角度，盡量使腸梗阻導(dǎo)管頭端通過腸管梗阻部位，以達(dá)到治療的目的。伊濤報(bào)告了另一種改良的腸梗阻導(dǎo)管，在腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)入梗阻部位后，通過間斷抽吸前囊、后旗，相繼以前囊、后囊為動(dòng)力囊繼續(xù)前行，直至導(dǎo)管進(jìn)入回盲部或者右半結(jié)腸內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)管的前段進(jìn)入結(jié)腸后，將兩個(gè)球囊抽空，緩慢回拉導(dǎo)管使其到達(dá)梗阻段前方，反復(fù)回拉可對(duì)梗阻區(qū)域進(jìn)行松解。而日本學(xué)者創(chuàng)新前氣囊法，將前氣旗充氣以保持穩(wěn)定位置，然后通過推動(dòng)使腸管彎曲。當(dāng)前球囊放氣時(shí),腸梗阻導(dǎo)管依靠管中導(dǎo)絲的恢復(fù)力前進(jìn)至小腸的遠(yuǎn)端，有效地拉直了彎曲的梗阻段腸管針對(duì)置入方式，張文雷等探索了在數(shù)字減影造影引導(dǎo)下放置導(dǎo)管的方法，目前應(yīng)用介入技術(shù)放置腸梗阻導(dǎo)管的成功率達(dá)100%。腸梗阻導(dǎo)管頭端均成功置放在Treitz軔帶遠(yuǎn)端空腸內(nèi)。平均操作時(shí)間僅6min。49例減壓后梗阻完全解除，有效率為94.2%。可見，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可作為小腸梗阻首選的介入治療方式，其在擁有高緩解率的同時(shí),也不可避免擁有自身局限性。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于導(dǎo)管的材質(zhì)、構(gòu)造及置入方式都有飛速的發(fā)展，為腸梗阻介入治療帶來了光明的發(fā)展前景。2經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻不同于小腸梗阻，在結(jié)直腸梗阻的病人中，約60%的梗阻由癌癥引起。若確定腫瘤引起的急性梗阻,臨床醫(yī)生在結(jié)合病人生命體征或相關(guān)病情后，通常不會(huì)將經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管作為梗阻緩解的首選方式。病人一旦出現(xiàn)結(jié)腸腫瘤所致的梗阻，會(huì)因水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等因素造成全身狀態(tài)差。并且因梗阻無法行腸道準(zhǔn)備、腸腔內(nèi)糞便污染及腸管條件差、結(jié)腸細(xì)菌毒素高、糞便黏稠等因素，急診行腫瘤切除一期吻合后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)非常高，故更為穩(wěn)妥的方法是腫瘤切除后,行近段結(jié)腸造口和遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉，即Hartmann術(shù)式該術(shù)式需要以后再次手術(shù)還納造口。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的出現(xiàn)，使得左半結(jié)腸惡性腫瘤引起的急性梗阻，由急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)成為可能，提高了一期吻合的成功率，避免了病人2次手術(shù)和造口的痛苦。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的主要作用是對(duì)梗阻近端的結(jié)腸進(jìn)行減壓，并實(shí)施灌洗，減輕腸壁水腫，減少毒素吸收，并為一期腸切除吻合爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。與經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管類似，目前較為普及的導(dǎo)管雛形最早在1953年由日本的齊藤昊開發(fā)并命名，而后逐漸改良至今。導(dǎo)管前端水囊用于固定，并有4個(gè)側(cè)孔用于減壓。導(dǎo)管末端有沖洗管，沖洗管可連接Y形洗凈排液雙腔導(dǎo)管接頭,用于灌洗腸道。置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的主要方式為內(nèi)鏡聯(lián)合X光透視下置入。灌腸清理腸道后，在結(jié)腸鏡直視下進(jìn)入梗阻狹窄部遠(yuǎn)端，其后在X光輔助下,經(jīng)導(dǎo)絲通過狹窄部位，確定通過狹窄部位后，注入水旗，連接Y形清洗引流管,可進(jìn)行結(jié)腸清洗。該方式置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管最大的臨床意義在于，可以變急診手術(shù)為限期手術(shù)，可改善腸道和病人的全身狀態(tài)，并進(jìn)一步行一期切除吻合，降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥尤其是吻合口漏的發(fā)生率。隨著腹腔鏡技術(shù)趨于成熟，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管可為病人爭(zhēng)取寶貴的新輔助化療時(shí)機(jī)，具有更高的安全性。其與新輔助化療及腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合治療阻塞性結(jié)腸癌具有良好療效。Yang等對(duì)其收治的89例結(jié)腸癌伴急性腸梗阻病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示：行經(jīng)肛腸梗肌導(dǎo)管后再行手術(shù)的一期吻合率更高，并且吻合口漏發(fā)生率更低,住院時(shí)間更短。隨著微創(chuàng)技術(shù)被人們?cè)絹碓浇蛹{，在開腹與腹腔鏡下結(jié)腸惡性腫瘤治愈率、5年存活率、無瘤生存期相仿的情況下,經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管為外科醫(yī)生在腹腔鏡下完成腫瘤切除并一期吻合創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。然而經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管灌洗也有其局限性，鄒科見等指出，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管對(duì)于脾曲以下的腫瘤梗阻更具優(yōu)勢(shì)，而其他部位則應(yīng)慎重選擇。暴力操作可引起出血、穿孔，壓迫腫瘤狹窄部位可引起腸管壞死等情況發(fā)生。并且置管時(shí)間過長(zhǎng)有可能增加病變處粘連致使手術(shù)難度增加。Ohnita等對(duì)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行了改良。新型導(dǎo)管相對(duì)較軟，避免了當(dāng)黃斑馬導(dǎo)絲穿過狹窄部位而引起穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。改良后的新型導(dǎo)管將置入時(shí)間從42min(傳統(tǒng)方法）顯著減少至34min。在置入方式上,〇hnita等報(bào)告通過細(xì)的內(nèi)鏡(直徑僅6mm)置入腸梗阻導(dǎo)管可提高置入成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生率。這些器械與方法的改良大大減少了放置腸梗阻導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的缺陷。3采用自膨式金屬支架解除梗阻對(duì)于左半結(jié)腸及直腸的急性梗阻，除經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管以外，自膨式金屬支架也是不可或缺的治療手段。Dohmoto在1991年首次報(bào)道并使用結(jié)腸金屬支架。由于左半結(jié)腸及直腸惡性腫瘤引起急性梗阻病例占7%-29%，故最初多用于惡性腫瘤引起的急性梗阻，而隨著材料與技術(shù)的發(fā)展，自膨式金屬支架已不局限于左半結(jié)腸癌及直腸癌的治療。1997年Campbell首次報(bào)道了在右半結(jié)腸惡性腫瘤中使用支架的文獻(xiàn)。其作用類似于經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，通過緩解梗阻癥狀，減輕腸壁水腫，為擇期手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。然而對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的結(jié)直腸癌病入，相比姑息性手術(shù)，腸道支架替代的方式既可以緩解梗阻癥狀，又可以改善病人生存質(zhì)量。自膨式金屬支架主要的置入方式為通過內(nèi)鏡或X光透視。Nitta等報(bào)告在腸鏡輔助下置入腸道金屬支架安全可靠，腸鏡輔助與X光監(jiān)視下置入金屬支架在腸梗阻癥狀緩解率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前可通過內(nèi)鏡聯(lián)合X光透視的方式下置入支架。在內(nèi)鏡下到達(dá)梗阻部位后，通過X光透視，將支架中段放置到梗阻部位，可起到支撐作用。金屬支架的出現(xiàn)為結(jié)直腸癌引起急性梗阻病人的治療方案提供了新的思路。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對(duì)其5年收治的171例結(jié)直腸惡性腫瘤引起急性梗阻的病人進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)放置支架組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短(114.5128.65)minvs.(160.3958.94)min，p2020年05月30日2451
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