術后腸粘連是腹部手術后一個非常討厭的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)是經常性腹痛，有時還進一步發(fā)展成機械性腸梗阻。目前對它無論是診斷還是治療，外科醫(yī)生都感到十分頭疼。臨床診斷主要是根據(jù)手術后經常性腹痛作出推測性診斷，對于粘連的部位、程度、類型無從談起。治療主要是針對發(fā)生機械性腸梗阻的后果來進行的。采取禁食、胃腸減壓、輸液、灌腸、中藥通里攻下等保守治療措施，若梗阻不能解除，或有腸壞死的危險時，就只好再手術來松解粘連解除梗阻，保證生命的安全。但手術后再粘連的風險很大，而且常常更嚴重，所以這種手術外科醫(yī)生是不愿意不喜歡的。保守治療梗阻緩解，醫(yī)生患者都皆大歡喜，但沒有任何可行的辦法來阻止患者腸梗阻的下次發(fā)作。而腸粘連本身的診療，臨床醫(yī)學基本上還是待開發(fā)的空白地，無論中西醫(yī)，效果都不如人意。 用腹腔鏡手術，不要做腹部切口，進行腸粘連松解術發(fā)生在粘連的概率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術，是當前最看好的腸粘連治療手段。但腹腔鏡只適宜較單純的腹壁索帶狀粘連的松解，復雜的團塊狀粘連、腸管腸管間的致密粘連就無能為力，且容易發(fā)生腸損傷破裂。因此術前了解腸粘連的類型、部位、范圍等病理特征，腹腔鏡手術不僅安全，成功地把握也能顯著提高。 針對術后腸粘連的診療落后現(xiàn)狀，武警總醫(yī)院普外科蔡曉軍醫(yī)師創(chuàng)造了氣腹造影檢查術后腸粘連的新方法。不用麻醉，氣腹造影后只要CT一掃，就象有了照妖鏡，腹腔內腸粘連的情況一覽無遺，相當于進行了一次腹腔鏡檢查，而且X的透視功能還可以克服腹腔鏡只能直視，不能看見深層結構的缺點。以此選擇適宜的病例進行手術，一拿一個準，所有腹腔鏡手術病人個個成功，沒有一例并發(fā)癥。由于術前醫(yī)生患者都能明了腹腔內粘連的情況，對手術的難易程度和效果心中有數(shù)，這就象找對象一樣，先相親，雙方中意后再結婚，從而避免了直接腹腔鏡手術，遇上不適宜的病例騎虎難下的尷尬境地。

腹腔內粘連所致的腸梗阻是機械性腸梗阻的常見原因，約占腸梗阻總數(shù)的40％左右。腹腔內粘連除極少數(shù)為腹腔內先天性因素外，主要是后天性因素造成，常見原因有腹腔炎癥、損傷、出血、腹腔內異物，腹部放射和腹腔內化療等。文獻報道腹部外科手術后約90％有粘連，40％以上會導致粘連性腸梗阻。在腹部手術中的鉗夾、牽拉、術中電切、電凝、組織缺血和暴露過久、用紗布擦拭等對腹膜和漿膜會造成不同程度的損傷，常見的腹腔內異物有手術者橡皮手套上的滑石粉、絲線、引流管及遺留的紗布等。腹腔內大部分粘連不出現(xiàn)特殊的臨床癥狀，少部分會有不同程度的腹痛。當粘連使腸管成團、成銳角、扭轉或在粘連帶下形成內疝，以及多種原因導致的胃腸功能紊亂，腸管蠕動異常等影響腸內容物向遠側運行時，即形成粘連性腸梗阻。隨著對粘連產生的機制有所了解，預防粘連性腸梗阻的措施仍在不斷發(fā)展。主要包括兩方面，一是減少粘連的產生，另一是引導腸與腸間呈有控的粘著而不致產生梗阻。手術操作細柔、減少缺血組織與腹腔內血凝塊、線結、手套上的粉末等異物殘留，防止細菌污染與感染都是預防粘連的基本措施。術終時，大量無菌生理鹽水沖洗腹腔盡量清除腹腔內已存在的異物與滲出物，包括已分泌至腹腔的細胞因子、炎癥介質，將有利于減輕腸粘連的程度。由于腹膜由腹膜創(chuàng)傷引起，改進外科技術只能減少粘連的發(fā)生，不可能完全避免其出現(xiàn)，故應用預防粘連藥物有其必要性。防止再發(fā)生粘連性腸梗阻的另一類方法，是使腸管呈有規(guī)則的排列，避免扭轉、成角等引起梗阻。腸排列是在認為腸粘連無法預防的前提下為防止粘連引起腸梗阻的最后選擇。有學者認為只有在那些因腸粘連腸梗阻反復手術，至少是2次手術以后，由于粘連較重致腹腔剝離面較大時才考慮行腸排列術。文獻報道有作者采用內排列治療粘連性腸梗阻300例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，也未見腸梗阻再發(fā)，效果令人滿意。粘連性腸梗阻手術治療的主要方法是粘連松解，若合并腸壞死則行腸部分切除術。傳統(tǒng)的開腹粘連松解手術在術后仍有較高的復發(fā)率，其原因可能與再次開腹手術時腸管暴露、漿膜干燥，紗布等異物刺激以及術后切口疼痛限制了病人的早期下床活動有關。由于腹腔鏡手術切口小、疼痛輕、異物刺激少、術后可早期下床活動，以及密閉的腹腔對腸管漿膜的保護等減少了促成粘連形成的因素，有助于預防粘連的發(fā)生，而腹腔鏡所具有的直觀探查功能也有利于疾病的診斷，因此腹腔鏡粘連松解術近年來倍受重視。我們曾報道對42例腹腔內粘連患者行腹腔鏡粘連松解術，除2例盆腔廣泛粘連未予手術治療外，均順利完成手術，近期療效滿意。束帶樣粘連或膜狀粘連是腹腔鏡松解術的最佳適應癥，術中腹腔內噴灑防粘連制劑則有利于預防復發(fā)。手術操作時切口應盡量遠離原手術疤痕，必要時可開放式建立氣腹。腹腔鏡腸切除術包括腹腔鏡輔助下小腸切除術和全腹腔鏡下小腸切除術，后者因需加用吻合器，費用較昂貴，技術上也有一定難度，目前臨床上處探索階段。

腹部是人體最重要也最柔弱的區(qū)域，由上方的膈肌、中間的腹壁、下方的骨盆及盆底圍成腹腔，將腹腔臟器容納其中。腹壁分為后腹壁、前腹壁和側腹壁。后腹壁由脊柱和強健的厚層肌肉的組成，各種內臟、大血管均根植附著在后腹壁上，前腹壁則由柔軟的薄層腹肌組成，它具有較大的延展性，側腹壁為厚層肌肉向前腹壁的過渡區(qū)域。由于膈肌不能抗拒壓力的變化，隨呼吸節(jié)律的胸腔壓力的變化，很容易傳導到腹腔，前腹壁也隨呼吸節(jié)律一致起伏。正常腹腔里的內臟都有薄薄的光滑的腹膜包裹，里面沒有氣體的，猶如真空包裝袋里的物品，和前后腹壁周圍緊貼在一起。腹膜能分泌少量的潤滑液，使得臟器間能相互滑動。成人整個小腸長約4～5米，它們是由扇子面樣的腸系膜，系附在后腹壁上，腸管沿著扇緣排列，盤桓在腹腔里，用“九曲迴腸”來形容一點也不過分。這樣小腸的游離度就很大，使得它們能較好的適應自身的生理功能。腸內容物在如此盤曲腸管里能暢通運行，很重要的原因就是腸管能較好的蠕動，在一定范圍內腸管間能相互滑行，所以就局部來說都是“直腸子”，腸腔內容物是直道運行，所以不易發(fā)生堵塞。當腹腔由于損傷（創(chuàng)傷、手術）、感染（闌尾炎、胃穿孔）、異物（內出血、手套滑石粉）刺激，局部就會滲出一種叫纖維蛋白原的膠狀液，它很快轉變成叫纖維蛋白的凝結物，覆蓋在受創(chuàng)或感染的腹膜表面，起到修復保護作用。纖維蛋白具有較大的粘附性，會使得相互貼近的腹膜粘連在一起。創(chuàng)傷愈合后，如果機體能很好的吸收掉這些纖維蛋白，就不會遺留任何痕跡。如果吸收不全，則粘連持續(xù)存在。一種叫成纖維細胞的細胞就在里面生長，進一步產生膠原纖維及新生血管，粘連變得致密堅韌，發(fā)展成機化性粘連，有些是片狀，有些是條索狀，就不容易吸收了。腹腔粘連最常見的是和腹壁手術切口的粘連，闌尾手術和婦科手術切口位置低，腸管易受重力作用墜落于傷口處，發(fā)生粘連的概率高。這種和腹壁粘連的類型稱壁層粘連，而腸管、網膜、內臟之間的粘連又稱內臟粘連。由于腹腔粘連多半是小腸粘連，主要影響腸管的運動而產生癥狀，所以術后腸粘連是腹腔粘連更通俗的說法。腹腔粘連形成后最大的危害，就是成為發(fā)生粘連性腸梗阻的病理基礎。和我們體表皮膚受傷的愈合形成瘢痕情形很相似，這些粘連帶將來也會發(fā)生攣縮，使得腸管受到牽拉或糾集成團。網膜和腸管發(fā)生粘連后，粘連腸管被限制在粘連處，其活動度顯著減少，腸腔的變形能力降低，甚至在局部形成成角畸形，內徑顯著變小，勢必影響腸內容物的通行。粘連后形成腹腔新的分隔帶，也可能會限制其他腸襻的滑動?；蛘尺B帶直接對腸管形成壓迫，或形成的陷井，腸管進去后卡住出不來，也就是發(fā)生內疝。所以腸粘連的病人，飲食需十分小心。由于食物不易消化或是食量稍多，小腸內容物的流量一大，就容易發(fā)生腸梗阻。 除了誘發(fā)腸梗阻，腹腔粘連究竟還會產生哪些癥狀，不太好說清楚。病人術后常有慢性腹痛，這樣那樣的不適。往往作了很多檢查也發(fā)現(xiàn)不了具體原因，臨床醫(yī)生就好委過于“腸粘連”，所以這樣的診斷具有相當?shù)哪：?。臨床確診只有病人因為機械性腸梗阻，剖腹或腹腔鏡手術中，發(fā)現(xiàn)有粘連才能得到，這時的診斷已沒有多少應用價值。由于粘連松解后存在再粘連的高風險，醫(yī)生對腸粘連的手術十分謹慎，多是腸梗阻不能緩解或是腸管有缺血壞死的可能時，不得已才進行的。腸粘連病人不僅感受到腹部不適的痛苦，還由于跑遍了大小醫(yī)院，診療仍一無所獲，而承受巨大的心理壓力和精神負擔。長期以來，由于臨床缺乏客觀性評價指標，腹腔粘連的防治一直未取得明顯進展。武警總醫(yī)院普外科蔡曉軍博士創(chuàng)建了氣腹造影CT掃描診斷腹壁粘連的方法，使術后腸粘連診斷有了客觀影像學依據(jù)，從而解決了臨床確診的問題，使得腸粘連的發(fā)展變化和癥狀相關性的分析成為可能，也為相關防治的研究奠定了基礎。相信不遠的將來，臨床醫(yī)學對腹腔粘連無能為力的局面有望得到改觀。