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2024年03月23日
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 普外科 每當患者要接受腹部手術(shù)，術(shù)前談話有關(guān)并發(fā)癥問題醫(yī)生均會提及手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)腹腔粘連的風險。腹腔粘連是個病理學名詞，引發(fā)的病癥大致就是術(shù)后腸粘連吧，大眾基本就是這樣認識的。專業(yè)醫(yī)生為何要這樣有區(qū)別地使用，這里反映了一個臨床疾患的名實差異。若不深思，怕是答不好這個問題。病理學是研究人體疾病發(fā)生的原因、發(fā)生機制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過程中機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門醫(yī)學基礎(chǔ)學科。它研究病患和人體身體異常變化的對應(yīng)關(guān)系。如癌腫患者身體特定部位臟器出現(xiàn)了異常增生性腫塊，就是體內(nèi)的病理改變。與病理學對應(yīng)的學科是生理學。生理學是研究生物機體的各種生命現(xiàn)象，特別是機體各組成部分的功能及實現(xiàn)其功能內(nèi)在機制的基礎(chǔ)學科。正常人體形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的變化，我們就稱作生理性改變。人體病態(tài)時出現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，就稱作病理學改變。腹腔粘連指的是腹腔光滑且緊貼在一起的臟器相互間或是和腹壁發(fā)生纖維性連接，相互愈著不能分離的狀態(tài)。它起因于腹腔內(nèi)的炎癥創(chuàng)傷，是腹膜修復(fù)愈合過程留存下來的永久性標記，有如體表皮膚創(chuàng)傷留下的瘢痕。粘連往往是腹膜嚴重創(chuàng)傷愈合的常見形態(tài)，它本身無致病性，但會發(fā)生瘢痕性攣縮，造成腹內(nèi)臟器尤其是小腸腸管的牽拉壓迫，有引發(fā)腸內(nèi)容物運行機械性障礙的風險。因此腹部手術(shù)后腹腔粘連，既可以是腹部術(shù)后創(chuàng)傷愈合的生理性改變，也可以說是術(shù)后腸粘連（粘連性腸梗阻）的病理性改變，這取決于腹腔粘連形成后，是否導(dǎo)致病態(tài)引發(fā)臨床癥狀。從治療學角度來說，生理學改變無需干預(yù)，病理學改變才有干預(yù)的必要。腹部手術(shù)是因為原發(fā)病不得不進行的有創(chuàng)治療。程度不輕的手術(shù)創(chuàng)傷，必然引發(fā)患者諸多的不適痛苦和功能障礙，包括胃腸功能紊亂。若是沒有并發(fā)癥的成功手術(shù)，經(jīng)過圍手術(shù)期的康復(fù)，創(chuàng)傷反應(yīng)逐漸消退，身體日漸復(fù)原，患者恢復(fù)正常的生活，但永遠不可能回歸到術(shù)前的健康狀態(tài)。這個過程個體的認知和主觀感受，存在較大的個體差異。一些患者感受腹脹腹痛，食物停頓感，腹部鼓包脹氣、便秘、排便困難，甚至反復(fù)的機械性腸梗阻等。除了機械性腸梗阻，其它癥狀和胃腸功能紊亂接近，卻缺乏具體病理異常的指向性，臨床各項檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。在檢查診斷毫無進展的情況下，身心異常痛苦的患者就有腹腔粘連引發(fā)病痛的臆斷。面對患者無窮追問時，腸粘連也成為不少醫(yī)者的無奈囈語。當醫(yī)生也接受這樣的病名時，患者往往興奮不已，以為尋找到答案了，結(jié)果仍是畫餅充饑。說到底，除了粘連性腸梗阻，術(shù)后腸粘連有名無實，沒得到專業(yè)臨床的普遍認可，多是有癥狀無體征檢查診斷又無法落實的臨床疑案。滿足患者的臨床需求是醫(yī)者職責使命，要研究解決這樣的問題，首先就必須讓術(shù)后腸粘連診療名副其實。確認疑診患者腹腔粘連是否真實存在。把術(shù)后的心理疾患、臟器功能紊亂和器質(zhì)性的腹腔粘連病理區(qū)隔開來。只有在統(tǒng)一的腹腔粘連病理學診斷標準下，進行各類粘連的形態(tài)性質(zhì)的分析比較，有效干預(yù)，依據(jù)療效反饋進一步探索，才能不斷破解術(shù)后腸粘連謎團，推進臨床認識?，F(xiàn)在有了人工氣腹CT檢查診斷腹腔粘連的新技術(shù)，又有腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)這樣的外科干預(yù)工具，克服了術(shù)后腸粘連臨床治療越做越粘的悖論，深入探究腹腔粘連和術(shù)后腸粘連的名實關(guān)系，客觀條件已經(jīng)具備，只待我們腳踏實地不斷努力，不負韶華，去完成時代的使命擔當。2023年01月27日672
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 普外科 現(xiàn)在和大家交流一下對術(shù)后腸粘連診斷的看法。腹腔粘連，是腹膜發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷后的愈合反應(yīng)過程，其過程如同皮膚破損后結(jié)疤一樣，不是什么病態(tài)。但瘢痕有日后攣縮的可能性，引起容貌的改變，就其本身沒有什么危害。正常胃腸道是自動化運行的傳送帶，通過協(xié)調(diào)方向一致的蠕動，將胃腸道內(nèi)容物，推送到肛門，自動產(chǎn)生便意，排出體外。這口腔、咽喉是意識可控的，吞咽后的食道、胃腸就不是主觀意識能管控的，是自動化運行的，醫(yī)學上叫植物神經(jīng)。其中胃是個大儲袋，有很大的拉伸彈性，能可以裝下很多食物，所以我們只要一日三餐，不必時時刻刻進食。胃以額定小量的食糜不間斷地送入小腸，進行消化、吸收。小腸分為十二指腸、空腸和回腸。其中十二指腸固定在后腹壁，所以它就沒有粘連一說。十二指腸是膽汁胰液匯聚的地方，和食糜混合后，再下送空腸和回腸。空腸和回腸就是基本小腸，總共有3~4米長，靠系膜固定在后腹壁，如裙邊一樣，在腹腔里有一定的擺動空間。正常的小腸里差不多就是些腸液，偶有少量氣體，食物基本上消化好，液化成腸液的一部分，腸液一般都不會將腸管充盈膨脹，腸壁不斷分泌些成分進入腸腔，同時又吸收腸液中的有益成分，保持一種動態(tài)的平衡運轉(zhuǎn)。一旦機械性地堵塞腸腔，腸內(nèi)的液體就會集聚，氣體也會產(chǎn)生。梗阻以上的腸管就會擴張，積氣積液。X光攝片或CT檢查均以此作為腸梗阻的診斷指標。只有小腸才有腹腔粘連梗阻的說法，腸管粘連折角或是粘連帶卡壓，使腸腔變窄，容易在不消化飲食時，或腸管運行不協(xié)調(diào)時造成梗阻。小腸過來的腸內(nèi)容物，就進入大腸，大腸粘膜將其中水分大部吸收，留下的殘渣就是糞便。糞便水分太多就是腹瀉，太少干結(jié)不易排出就是便秘。結(jié)腸系膜很短，半固定在后腹壁，臨床極少見有粘連引發(fā)的結(jié)腸梗阻。結(jié)腸發(fā)生機械性梗阻的原因主要是長腫瘤，或是糞塊干硬堵塞。大腸分為起始端的盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，直腸末段叫肛管，外口就是肛門。結(jié)直腸一般沒有粘連的說法，或者說腸粘連不關(guān)結(jié)直腸什么事。腹腔手術(shù)后粘連發(fā)生是創(chuàng)傷生理性愈合的伴隨過程，有些完全吸收了，有些殘留下來。粘連范圍有大有小，有厚有薄，形態(tài)各異，不打開腹壁，誰也看不見。不給人惹麻煩，誰也不知道它是否存在。醫(yī)學上認識腹腔粘連，主要是腹腔粘連引發(fā)了小腸梗阻。機械性腸梗阻最常見的原因就是術(shù)后腹腔粘連，又專稱粘連性腸梗阻。至于粘連是否會引發(fā)慢性腹痛，這是一個待考證的問題?？隙ú皇撬械母骨徽尺B都會引起腹痛，腹腔粘連與腹痛相關(guān)性還缺乏有深度的系統(tǒng)研究。究竟是怎樣的粘連會引起腹痛，這類腹痛有怎樣的性質(zhì)特點，都是術(shù)后腸粘連研究要解決的問題。術(shù)后腸粘連的核心實質(zhì)是腹部術(shù)后形成的腹腔粘連引發(fā)的病痛和不適。這種民間約定俗成的說法，籠統(tǒng)而不嚴謹，帶有先入為主的成見，貼標簽性的思維懶惰，存在明顯的邏輯漏洞。所以正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)不認可這樣的病種，也限于缺乏有效的研究手段，所以臨床服務(wù)有意無意地淡化忽略了。正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)沒去承擔解救患者的病痛，患者只能自找途徑去化解病痛。疑似術(shù)后腸粘連的病人，八仙過海各顯神通，求救于偏方、神醫(yī)、巫醫(yī)，總體來說都是無奈的自我救贖。本人為解決腹腔鏡下腹腔粘連松解適宜病例選擇的臨床難題，設(shè)計了氣腹CT檢查的技術(shù)方法，以人工氣腹為造影手段，取得腹腔粘連的客觀影像診斷的成功。2007年初首例應(yīng)用，獲得預(yù)期的理想結(jié)果，開始對腹腔粘連的診療發(fā)生興趣。術(shù)后腹腔粘連引發(fā)機械性小腸梗阻的病例，臨床疾病譜在文獻中歸屬于普外領(lǐng)域的粘連性腸梗阻，可參考的臨床資料相對較多，容易達成共識和標準，這里暫且放下，重點討論令人迷惑的慢性腹痛型術(shù)后腸粘連。首先，須根據(jù)術(shù)后腸粘連實質(zhì)內(nèi)容的指向，以嚴密的邏輯推論來表述該診斷應(yīng)達到的標準。先決條件是由于腹部手術(shù)或創(chuàng)傷后，有腹腔粘連存在的實體，限于檢查實施的條件或能力，暫不能確認?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)慢性腹痛，是新發(fā)病癥，和術(shù)前原發(fā)病并無關(guān)聯(lián)。病痛若是粘連導(dǎo)致，通過手術(shù)松解粘連，癥狀理應(yīng)得到緩解和改善。即使這樣，邏輯上還是不完善的，可能粘連松解手術(shù)并無直接功效，整個治療流程起到心因性暗示作用，收獲無心插柳的意外功效。簡單的歸因有貪奪天功之嫌。上述思考表明，腸粘連的術(shù)前確診斷是無法完成的任務(wù)，是自欺欺人。它不僅要提供患者腹腔存在粘連的客觀證據(jù)，還要證明粘連和腹痛的因果關(guān)系。在氣腹造影CT檢查方法問世前，腹腔粘連存在的證據(jù)確認，只能是直視的開腹探查或是腹腔鏡檢。氣腹CT檢查完成部分腹腔粘連的形態(tài)診斷問題，術(shù)后腸粘連喻說的因果關(guān)系，只能是事后諸葛亮，無法先知先覺予以答復(fù)。不知道病友們聽明白了沒有。因此現(xiàn)今所有的腸粘連病人，即使確認腹腔粘連的事實，最多只能算是腸粘連的疑似病例。進行外科干預(yù)后，并有客觀證據(jù)證實原來的腹腔粘連不再形成。根據(jù)轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系，完善診斷的后一部分，這才接近事實的真相。分析研究具體病例的粘連形態(tài)特點，癥狀特點，二者時相、位置等諸多相關(guān)性，才是有意義的臨床研究?，F(xiàn)在患者只要是術(shù)后出現(xiàn)的病痛，一時查不清具體原因，就歸結(jié)于腸粘連，連腹腔存在不存在粘連都說不清，就希望能有好的治療和療效。即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，漏診誤診因素摻雜其中，連診斷標準都沒有的案例、經(jīng)驗，能給術(shù)后腸粘連臨床研究有多大的推動？從事術(shù)后腸粘連的臨床研究，要遵循正確的道路和原則，積累大量可比較可參照的資料，進行比對，找出規(guī)律性的東西，發(fā)現(xiàn)問題，形成假說，進行臨床假設(shè)、驗證，才能在科學的道路上，逐漸走向目標。首先要對先前做手術(shù)的原因認真分析，即促成手術(shù)的疾患，須是診斷明確，沒有誤診誤治，手術(shù)成功，而且這種疾患必須是手術(shù)去治愈，沒有留下其它后患，完全翻篇了。最說明問題的例子是剖腹產(chǎn)，而胃潰瘍穿孔，修補術(shù)后，潰瘍病是否得到繼續(xù)治療，已完全愈合了。若之前做的手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥，這病診斷本身就不靠譜，手術(shù)治療效果也不好，是術(shù)后存留癥狀原發(fā)病的問題，還是術(shù)后粘連惹得禍，就難分清楚。又比如闌尾切除術(shù)后慢性右下腹痛，自我認定術(shù)后腸粘連的患者，若是急性闌尾炎急診手術(shù)的病例，病史典型診斷明確，分析起來相對清晰，但仍要考慮有無腹腔殘余感染的致病因素?？稍S多外觀大致正常的闌尾標本，術(shù)后診斷慢性闌尾炎，這里原發(fā)病的鑒別診斷就有不充分的嫌疑。有些功能性疾患，如便秘、內(nèi)臟下垂，手術(shù)治療的方法本就不成熟，術(shù)后后續(xù)問題就更混沌不清了。其次，是將腹腔粘連的形態(tài)診斷確認下來，選擇這樣的病例進行腹腔鏡探查，確認粘連的部位、范圍、形態(tài)和其它特點，采用最微創(chuàng)的手段進行松解，力爭不形成新的粘連。觀察術(shù)后的癥狀改善或變化情況，分析它們間的相關(guān)性。還有重要的一點，就是術(shù)后的復(fù)查，確認腹腔粘連的存在與否，這就需要病友們的配合，而病友們只在意癥狀的好與壞，不在意因和果，這就是醫(yī)患追求的差異。沒有病友們的支持和幫助，腸粘連的研究能進步嗎？說得有些啰嗦，是希望病友們理解，腸粘連是醫(yī)學待解的謎團和難題，人們對它沒有多少了解。我們認識它研究它要有正確的態(tài)度，不要事先給自己貼標簽戴帽子。我們只是查找術(shù)后慢性腹痛可能的原因，未知的世界大的去了，人類只曉得的東西很少很少，尤其是醫(yī)學。謝謝大家，晚安。自注：昨晚一時興起，給患者的QQ答復(fù)，羅列如下，算是作一篇文章，望有助于病友對術(shù)后腸粘連的理解。2018-3-62022年12月06日1193
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 普外科 腹腔粘連源于腹腔炎癥手術(shù)創(chuàng)傷的愈合過程，是腹部術(shù)后常見并發(fā)癥，因慢性腹痛、反復(fù)發(fā)作的機械性小腸梗阻而稱作術(shù)后腸粘連。腹腔粘連無理想檢查方法和確切防治手段，手術(shù)松解粘連是唯一有效的治療。因手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后再發(fā)粘連的風險，以及探查性手術(shù)的盲目性，制約了腹腔粘連外科的開展，以致腸粘連近乎是臨床不治之癥，成為患者伴隨終生的巨大痛苦。細讀了張清華老前輩《我的腸粘連亦師亦友》，深深敬佩張前輩為克服腸粘連頑疾，進行的艱苦探索過程。他是醫(yī)生術(shù)后腸粘連研究者，同時也是親身體驗病痛的患者，積極尋找解決問題的辦法，通過局部熱療緩解癥狀的現(xiàn)象，觸類旁通，發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫，研制出“復(fù)方莪術(shù)丸”，用實效為術(shù)后腸粘連的臨床探索做出了貢獻。他也幸運得到得到中醫(yī)研究院、衛(wèi)生部等高層的重視，得到媒體的宣傳支持。張前輩探究臨床難題的事跡，值得我輩后人學習仿效，是進取人生的榜樣。放眼當下，國內(nèi)專注研究術(shù)后腸粘連的臨床醫(yī)生寥寥無幾，從學術(shù)流派來分析，主要有唐山豐潤的清華醫(yī)院的中藥口服，陜西西安西京醫(yī)院放射科董軍強的放射介入治療以及北京武警總醫(yī)院蔡曉軍（本人）的外科手術(shù)。術(shù)后腸粘連診療的臨床探索，面對的第一個難題就是診斷標準。不能把發(fā)生在手術(shù)后的腹痛，都歸結(jié)于腸粘連，否則相關(guān)的研究，就魚龍混雜，泥沙俱下。清華醫(yī)院的腸粘連研究，就有這方面的缺陷。療效滿意者千恩萬謝，效果不理想者切齒訾罵。此等現(xiàn)象想必有之，張前輩也無可奈何。術(shù)后腸粘連的疼痛發(fā)生機制尚不明了，除了腸道痙攣性腹痛外，還有相當多的其它因素，當下臨床不能除外非粘連的混雜問題。中醫(yī)中藥治療的切入點是自身的一套陰陽五行學說，對路者自圓其說，不對路者便無下文。臨床研究難以深入，這是時代的局限，張前輩概不能外。至于粘連性腸梗阻，張前輩文章“腸梗阻期間禁食禁水，口服復(fù)方莪術(shù)丸，不但不能治病反而會加重腸梗阻癥狀。患者的腸梗阻在短時間內(nèi)不恢復(fù)就必須選擇手術(shù)，而手術(shù)又可能會導(dǎo)致腸粘連，從而加劇腸粘連進入惡性循環(huán)?！比鐚嵉胤从沉酥嗅t(yī)藥治療的困境。張前輩運用內(nèi)病外治的理論，基于復(fù)方莪術(shù)丸組方尋求突破，外敷用藥-通腸散，達成不手術(shù)治療腸粘連的體系閉環(huán)，此觀點結(jié)論不敢茍同。粘連引發(fā)腸道梗阻，發(fā)生機制僅涉及機械因素，研究分析相對簡單。腸道好比一條寬暢的食物通行高速路，雖說九曲回腸，再彎彎繞的腸子，也不會造成食物的堵塞發(fā)生腸梗阻，其原因在于腸管是柔軟可變形的，就如一件長袖，無論多扭曲，胳膊伸出去一點問題也沒有。試想袖子彎曲被定死的后果，粘連引發(fā)腸道梗阻的機制便不難理解。腸道就像寬敞的四車道，在粘連處突然變成了一條車道，車流量大時，能不堵車嗎？行車至此，講文明按規(guī)矩，小心駕駛，相互謙讓，或許勉強通過。霸道行車，不堵才怪。堵了怎么辦，只能自行錯車避讓，重新形成通路，緩緩解困。這里很關(guān)鍵一點就是要實行來車限流，才能避免擁堵局面的更加惡化。腸梗阻禁食禁飲的臨床治療原則，也是不再添堵。必要時胃腸減壓，將梗阻近端淤積的氣體液體抽出來，減輕堵點的壓力。粘連性腸梗阻，不是真正意義上的腸道完全閉鎖，恰似混亂的車輛堵塞道路，進行有效的疏導(dǎo)，多半是能恢復(fù)通行的。腸梗阻患者進行輸液，補充水電解質(zhì)，替代胃腸道的營養(yǎng)補充，能爭取更多的腸道自通機會。這樣保守治療最后還是通不了，只有手術(shù)一條路。至于術(shù)后還會不會粘連梗阻，這時還計較的過來嗎？不是說中醫(yī)中藥不能對粘連性腸梗阻的治療無所貢獻，要看它能在哪個環(huán)節(jié)發(fā)揮有益的作用，而不是幫倒忙。西京醫(yī)院的董軍強大夫，我和他沒有過交流。從他好大夫網(wǎng)站的文章介紹，大致了解其放射介入法治療粘連性腸梗阻的原理，在X光機的指導(dǎo)下，將胃腸減壓管準確地放置到梗阻點，然后在體外擠壓揉搓，促進腸道的復(fù)通。這較文革期間天津介紹的中西醫(yī)結(jié)合顛簸療法治療粘連性腸梗阻，技術(shù)上有進步。董大夫十分嚴謹，“空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院經(jīng)過長期探索，運用一種全新的方法治療腸粘連及粘連性腸梗阻。即采用一種物理的方法，通過人型數(shù)字化胃腸機引導(dǎo)下精確定位，在造影下發(fā)現(xiàn)粘連梗阻準確位置，在體外通過壓迫器及手法，利用腸管本身動度，對粘連腸管進行松解分離，效果良好。但這不是萬能的，千萬不要迷信，它僅僅多輕度及中度腸粘連適應(yīng)，對于重度腸粘連也無能為力。對于腸粘連引起的絞窄性腸梗阻由于特別兇險，還是以手術(shù)為唯一方式?！边@是原文的關(guān)鍵段落，它表明介入治療屬于較為積極的粘連性腸梗阻保守治療，有其優(yōu)點也有局限，需根據(jù)實際病情靈活掌握。外科治療術(shù)后腸粘連，通過手術(shù)松解粘連，性質(zhì)是以暴易暴，絕非以毒攻毒那么簡單了事，術(shù)后再粘連再梗阻是無法回避的殘酷現(xiàn)實，故而不到萬不得已的地步，醫(yī)患雙方都不會貿(mào)然行之。以往開腹手術(shù)都是要切開腹壁，最后縫合腹壁，這是手術(shù)松解粘連，引發(fā)再粘連的重要環(huán)節(jié)，因為術(shù)后再粘連大多是以腹壁粘連為主要形式。而今不切開腹壁的腹腔鏡手術(shù)，將腹壁損傷降到極致，是否能顯著減少術(shù)后再粘連，成為粘連性腸梗阻積極手術(shù)治療的希望所在。本人致力于探究腹腔鏡松解粘連的技術(shù)方法和臨床療效。由于研發(fā)出氣腹CT腹膜腔三維成像技術(shù)的腹腔粘連形態(tài)精準診斷方法，猶如腹腔的三維導(dǎo)航地圖，手術(shù)按圖索驥地針對性實施，少走彎路，減少不必要的操作和損傷，術(shù)后再粘連顯著降低，取得令人滿意的臨床療效。且術(shù)后的療效評價，不局限于籠統(tǒng)的身體感受癥狀復(fù)發(fā)層面，而可以再度氣腹CT復(fù)查甚至是腹腔鏡檢確認，這將大力推進腹腔粘連發(fā)生發(fā)展及致病機制的研究。氣腹CT腹膜腔三維成像檢查，結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)松解粘連的術(shù)后腸粘連精準微創(chuàng)診療體系的建立，規(guī)范了診治對象的收治標準，排除了非粘連因素混雜人群對診療結(jié)論的干擾誤導(dǎo)。其次這是針對粘連病因，尤其是粘連梗阻機制的特異性有效干預(yù)，并保持對干預(yù)目標的持續(xù)關(guān)注，氣腹CT腹膜腔三維成像檢查功居至偉，由此得出的科學結(jié)論，經(jīng)得住實踐和時間的考驗。2022年06月11日838
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 關(guān)于腸粘連，在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者對其認識存在一定的盲區(qū)，以下就一些常見問題和我們的對策回答大家。1、什么是腸粘連？腸粘連本質(zhì)上是腹部手術(shù)創(chuàng)傷后的瘢痕愈合過程，每個曾經(jīng)歷過腹部手術(shù)的患者腹腔內(nèi)都會發(fā)生輕重不等的粘連，絕大部分患者終身都無癥狀，這種情況下不必關(guān)心，也不必做任何針對性治療。在少部分患者，粘連形成的堅硬束帶或者粘連過于廣泛會導(dǎo)致腸管受壓、通過障礙，這時，臨床上可發(fā)生腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等腸梗阻的癥狀，我們稱之為“粘連性腸梗阻”，值得注意的是，這里說的粘連性腸梗阻都是指小腸梗阻，人的大腸位置相對固定，大腸粘連造成腸梗阻極為罕見。筆者完成粘連性腸梗阻的手術(shù)近千臺，只有一例術(shù)中證實是大腸粘連成角導(dǎo)致梗阻。2、腸粘連的可能后果對粘連性腸梗阻的患者，多表現(xiàn)為臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，可能發(fā)生的嚴重后果包括：（1）發(fā)作頻繁導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體重下降影響工作生活；（2）粘連造成小腸血管受壓最終導(dǎo)致小腸失去血供而發(fā)生腸壞死，造成的腹腔感染可能導(dǎo)致感染性休克和短期內(nèi)的生命危險，不得不進行的腸切除術(shù)在部分患者可能造成短腸綜合征。3、為什么會反復(fù)發(fā)作？粘連性腸梗阻并非完全性小腸梗阻，往往僅是小腸部分受壓而未完全不通，在一些誘發(fā)因素如飽餐、腸炎作用后造成局部小腸水腫而狹窄加重引發(fā)癥狀發(fā)作，這時往往經(jīng)腸道休息、胃腸減壓、補液治療好轉(zhuǎn)，因為在腸道休息的過程中水腫消退，狹窄減輕。雖然腸道休息、補液等治療很多情況下可以緩解腸梗阻癥狀，患者可以恢復(fù)飲食，但是“掛水”等治療本身只是支持性治療，并不能治療腸粘連，也無法預(yù)防復(fù)發(fā)，目前尚沒有任何手術(shù)以外的治療措施可以消除腸粘連。4、什么時候手術(shù)？腸粘連松解術(shù)是治療粘連性腸梗阻的唯一有效手段，對反復(fù)發(fā)作的影響生活質(zhì)量或者容易發(fā)生腸壞死的患者應(yīng)該積極手術(shù)治療。雖然腸粘連松解術(shù)本質(zhì)上是又一次腹部手術(shù)創(chuàng)傷，仍然有再發(fā)粘連性梗阻的可能，但是這一概率遠低于不做手術(shù)（不做手術(shù)的話再發(fā)梗阻的幾率是百分之百）。5、腸粘連會導(dǎo)致疼痛嗎？粘連有可能導(dǎo)致疼痛。特別是婦科盆腔手術(shù)后形成于子宮表面的粘連束帶，往往隨著月經(jīng)周期子宮的周期性變化造成牽拉而產(chǎn)生疼痛。但是大多數(shù)情況下腹部手術(shù)后的疼痛與粘連是否有關(guān)系并不確定。腹部手術(shù)和其它生活事件特別是妊娠、剖宮產(chǎn)等造成的心理應(yīng)激可能誘發(fā)一些功能性胃腸病，往往表現(xiàn)為腹痛，我們的臨床經(jīng)驗提示這一疾病的真實發(fā)病率甚高。特別的，粘連性腸梗阻應(yīng)該與便秘或者腸易激綜合征的便秘型相鑒別，這一鑒別依賴于影像學手段和臨床經(jīng)驗。6、關(guān)于腸粘連松解術(shù)大多數(shù)情況下手術(shù)應(yīng)該游離全部小腸，松解小腸的全部粘連。手術(shù)難度和時間取決于粘連嚴重程度，輕者半小時可以完成手術(shù)，嚴重的情況下也不乏需要數(shù)小時的粘連松解者。對既往多次手術(shù)粘連嚴重的患者，手術(shù)可能相當艱難。術(shù)前通過查體和影像學檢查往往不能預(yù)測廣泛嚴重的粘連，所以任何一次手術(shù)都應(yīng)該做好嚴重粘連的準備。對嚴重粘連的患者，需要同時做腸排列術(shù)，但是對輕度粘連的患者腸排列術(shù)反而無效。部分情況下粘連束帶長期壓迫造成腸壁變性應(yīng)該切除部分小腸。7、關(guān)于微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的一個相對禁忌便是腸粘連，但是，仍有相當一部分患者可以從腹腔鏡手術(shù)獲益，可以實現(xiàn)減少創(chuàng)傷和美容的目的。這部分患者包括：既往手術(shù)切口位于腹部不同部位者；腹腔內(nèi)粘連輕至中度者；粘連位于左上腹或者盆腔等深在位置者。8、怎么預(yù)防腸粘連？在腹部手術(shù)中應(yīng)該盡可能預(yù)防腸粘連的形成，有一些腸粘連的預(yù)防方法，這里面有證據(jù)支持的包括腹腔鏡手術(shù)、復(fù)雜腹部手術(shù)后的大量生理鹽水腹腔沖洗，F(xiàn)DA也批準了部分腹腔用藥物用于減少腸粘連?；颊咝g(shù)后早期下床活動對患者康復(fù)有很多好處，但是與腸粘連發(fā)生的關(guān)系并無確切依據(jù)。9、特殊的腸粘連有幾類特殊的腸粘連需要手術(shù)治療：（1）腹繭癥，這類患者粘連原因不明，多為先天性，可以成年起病，往往以腹痛、腹脹為首發(fā)表現(xiàn)，典型者影像學特征明顯，需要剝除腸管表面的纖維膜；（2）結(jié)核性腹膜炎，結(jié)核性腹膜炎粘連型或者干酪型都可能在腸管表面形成廣泛的纖維組織，引起梗阻者應(yīng)該手術(shù)治療；（3）放射性腸炎，這一疾病的粘連形式特殊，手術(shù)往往非常困難，需要切除粘連成團的病變腸管。本文系王劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月13日9918
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董軍強主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 放射科 一、什么是腸粘連：腸粘連是腸管與腸管之間，腸管與腹膜之間，腸管與腹腔臟器之間發(fā)生的非正常粘附。它是腹腔手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，甚至可以說只有有腹腔手術(shù)，就有腸粘連，只不過粘連程度不一樣，患者臨床表現(xiàn)也不一樣。大多數(shù)患者僅有輕度不適，不影響生活質(zhì)量。有一部分患者表現(xiàn)為腹脹，腹痛，惡心嘔吐，排氣排便不暢，甚至發(fā)展為完全性腸梗阻。 二、腸粘連發(fā)生原因：當腹腔內(nèi)因為手術(shù)、出血、炎癥、損傷等物理或化學因素時，就會有大量纖維蛋白原滲出，形成纖維網(wǎng)狀物質(zhì)，集中在受損傷的臟器表面并與周圍腸管及組織粘連，致腸管局部扭曲、牽拉成角，伴腸腔狹窄，腸腔內(nèi)容物通過緩慢或受阻，臨床出現(xiàn)惡心嘔吐，腹脹，腹絞痛，排便困難等梗阻癥狀。 三、腸粘連的診斷：一般醫(yī)生根據(jù)手術(shù)史及臨床癥狀懷疑為腸粘連。常規(guī)檢查為小腸雙源CT，小腸鏡，全消化道造影檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)局部小腸牽拉成角扭曲，位置固定，動度差，腸管有聚集，粘連腸管造影劑通過緩慢或受阻，伴腸管擴張，壓之不能分離，即可診斷。 四、預(yù)防：1，高超的技術(shù)水平是預(yù)防腸粘連的主要因素，盡量小的切開，控制手術(shù)范圍和出血。2，預(yù)防感染，減少滲出。3，術(shù)后盡早活動。4，盡早進食，刺激腸道蠕動，少食多餐，由稀到稠，由軟到硬，以半固體食物為主。 五、治療：臨床上還沒有藥物可以預(yù)防和治療腸粘連，對于有癥狀的腸粘連，國內(nèi)主要方法還是開腹手術(shù)或腹腔鏡松解術(shù)，但問題是術(shù)后還會形成新的粘連，問題又重新出現(xiàn)，而且費用極大，患者對手術(shù)的恐懼因素，國內(nèi)有些梗阻患者甚至進行過二三次手術(shù)還不能解決問題。雖然是極少數(shù)，但必須引起大家足夠的重視，因此現(xiàn)在好多外科醫(yī)生對腸粘連手術(shù)非常慎重。 六、腸粘連到底該怎么辦，怎么才不至于走入誤區(qū)，有沒有治療腸粘連的更好辦法。 答案是肯定的，當然有?？哲娷娽t(yī)大學西京醫(yī)院經(jīng)過長期探索，運用一種全新的方法治療腸粘連及粘連性腸梗阻。即采用一種物理的方法，通過大型數(shù)字化胃腸機引導(dǎo)下精確定位，在造影下發(fā)現(xiàn)粘連梗阻準確位置，在體外通過壓迫器及手法，利用腸管本身動度，對粘連腸管進行松解分離，效果良好。但這不是萬能的，千萬不要迷信，它僅僅多輕度及中度腸粘連適應(yīng)，對于重度腸粘連也無能為力。對于腸粘連引起的絞窄性腸梗阻由于特別兇險，還是以手術(shù)為唯一方式。 本文系董軍強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月11日11795
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張豐主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 胃腸外科 隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)水平的提高和治療技術(shù)的進步，許多腹部疾病通過外科手術(shù)都可以得到徹底治愈，因此很多人以為，只要通過手術(shù)將病灶切除，便可高枕無憂。殊不知，外科手術(shù)猶如一把“雙刃劍”，在治愈患者疾病的同時，也有可能帶來并發(fā)癥以及后遺癥，其中，腸粘連便是腹腔手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，有研究表明，腹腔手術(shù)后發(fā)生腸粘連的比例高達70％～95％。慶幸的是，大部分腸粘連患者不感覺到特殊的不適，僅少部分病人表現(xiàn)出腹壁的牽扯痛，尤其是身體處于某一特定姿勢更加明顯，嚴重時會引起腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，甚至可導(dǎo)致一種嚴重的病癥，即腸梗阻，其發(fā)生率約為3％～4％。打個比方來說，正常人體猶如一部運行良好的原裝機器，施行手術(shù)猶如對機器進行改裝修理，改裝后的機器盡管也能運作，但未必像以前那樣順暢，可能時不時地需要再修理一下。在當今的醫(yī)學發(fā)展水平下，術(shù)后腸粘連的相關(guān)問題仍無較好的應(yīng)對辦法，今天，我們就來看看它的廬山真面目。一、為什么會發(fā)生腸粘連？正常情況下，腹腔里所有的臟器表面、腹壁的內(nèi)面都覆蓋了一層光滑的腹膜，它能分泌潤滑的漿液，保持各臟器之間無礙地滑行運動。小腸腸管就像水草在水里飄蕩一樣，在腹腔里有相當?shù)幕顒佣?。當腹膜受到生物、化學、物理包括外科手術(shù)損害時，就會出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，滲出大量纖維蛋白原，進而形成纖維網(wǎng)絡(luò)狀物，集中在受損傷的組織器官表面并與周圍組織粘合?？梢姡尺B原本是腹膜一種自身的修復(fù)反應(yīng)，本身沒有什么危害，但會導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器活動度受限制。由于腸管占據(jù)了腹腔的絕大部分空間，腹腔粘連就和腸管密切相關(guān)，也就有了腸粘連的說法。腸管被牽拉固定在粘連處，不僅活動度減小，腸腔的曲折度也隨之加大，故而腸管內(nèi)徑縮小，造成腸腔不同程度的狹窄。如同通暢的高速公路變成了羊腸小道，會造成行駛不暢甚至堵車。二、腸粘連如何診斷。腸粘連通常安安靜靜呆在腹腔里不搗亂，醫(yī)生只能根據(jù)患者的病史以及發(fā)作時的癥狀懷疑為腸粘連，盡管現(xiàn)代醫(yī)學已有超聲、CT、核磁共振等影像檢查方法，但這些檢查手段只能用來排除可能導(dǎo)致類似癥狀的其他疾病，卻不能作為確診腸粘連的依據(jù)。只有在麻醉狀況下，進行開腹手術(shù)或是腹腔鏡手術(shù)時，人們才能看見腸粘連的真面目。三、如何防止腸粘連發(fā)生。由于外科手術(shù)是導(dǎo)致腸粘連發(fā)生的主要原因，所以手術(shù)前后的處理就顯得非常重要。首先，一旦醫(yī)生建議腹腔內(nèi)疾病需手術(shù)治療，要認真考慮并及時接受手術(shù)，拖延手術(shù)重則會延誤治療，輕則會加重腹腔炎癥，增加腸粘連發(fā)生的機會。其次，有醫(yī)生會在手術(shù)中向腹腔內(nèi)注入一些藥物，如右旋糖酐、糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等，這類藥物有部分預(yù)防腸粘連的作用，但要完全阻止腸粘連的發(fā)生還不可能，而且有的方法還有副作用。再次，一旦患者接受了手術(shù)，如果沒有嚴重的腹腔炎癥和其他的特殊病情，一般術(shù)后24～48小時腸蠕動逐漸恢復(fù)。為了促使胃腸蠕動功能盡早恢復(fù)以及防止腸粘連，一般應(yīng)采用以下方法：①在醫(yī)生的許可下，應(yīng)盡早起床活動，不能下床活動的，也要在床上多翻身活動。②按照醫(yī)生的要求進食，并注意進食的量和質(zhì)，循序漸進。③必要時，還可在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用些促進腸蠕動的藥物和方法。四、腸粘連如何治療。盡管我們已經(jīng)知道了腸粘連發(fā)生的來龍去脈，遺憾的是，目前為止臨床上尚無有效的藥物可以用于治療腸粘連。對付腸粘連，手術(shù)松解仍是目前唯一的有效手段。但問題是，術(shù)后還會形成新的粘連，相同的問題又會重現(xiàn)，所以手術(shù)并非一勞永逸之舉。前面我們提到，大部分腸粘連患者沒有特殊不適，少數(shù)患者會表現(xiàn)為腸梗阻，所以我們治療的重點是如何防止腸梗阻的發(fā)生。粘連性腸梗阻的常見誘因有：飲食不當或胃腸炎癥等引起胃腸蠕動功能紊亂；暴飲暴食使大量食物突然進入受粘連壓迫或牽扯的近段腸管；餐后劇烈的體力活動，使粘連近端的腸管因重力關(guān)系發(fā)生扭轉(zhuǎn)等，這些都應(yīng)該盡量避免。一旦診斷為腸梗阻，采用禁食、胃腸減壓、靜脈輸液等保守治療后，部分患者可得到緩解，但今后可能再次反復(fù)。倘若腸梗阻經(jīng)過上述保守治療無效，或在治療過程中出現(xiàn)腸壞死的征兆，則必須被迫接受手術(shù)。五、腸粘連患者如何注意飲食?？偟膩碚f，有癥狀腸粘連患者的飲食必須遵循少食多餐、細嚼慢咽、清淡、質(zhì)軟、高蛋白、忌冷、忌辛辣的原則。尤其要注意：長纖維食物切碎或嚼碎再吃，否則導(dǎo)致食物團增大，不容易通過狹窄的粘連部位；吃東西細嚼慢咽，避免大量食物快速通過狹窄部位；避免食用難以消化的食物，如團子、粽子，以防食物堵塞狹窄處；飯后注意休息，不做劇烈活動，以免粘連處腸管扭轉(zhuǎn)。而無癥狀的患者雖然不必嚴格遵循上述原則，也要注意飲食有度，不可暴飲暴食。2013年01月16日47958
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 普外科 正常腸壁具有蠕動能力，能將腸腔內(nèi)容物自動地向結(jié)腸和肛門方向運送而不受主觀意志的控制。腸梗阻指的是腸腔內(nèi)容物運行受阻的病理狀態(tài)，它可以是腸壁缺血壞死、植物神經(jīng)功能紊亂等導(dǎo)致的蠕動能力發(fā)生障礙所致，但更多的是腸管功能正常，由于機械性通行障礙所致，稱為機械性腸梗阻。機械性腸梗阻可分為腸腔內(nèi)容物的堵塞，腸壁新生物致腸腔狹窄或是腸腔外的壓迫三種情形。腹腔粘連對腸壁的壓迫、扭曲成角，是最常見的機械性腸梗阻的病因，又稱為粘連性腸梗阻。腸梗阻一旦發(fā)生后，梗阻近端即靠近口腔側(cè)的腸道由于內(nèi)容物的積聚，就會導(dǎo)致腸管擴張。腸內(nèi)容物停止運行后，原來在蠕動時處于充分混合的狀態(tài)腸內(nèi)容物就會發(fā)生靜置時的氣液分離，這些氣體的主要來源吞咽下的氣體和腸道細菌產(chǎn)氣。由于腸袢是盤曲在腹腔的，所以氣液界面在站立位時是分段的不相連的。站立位腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)有腸管擴張、階梯狀的氣液平面，就成為機械性腸梗阻最常用的診斷依據(jù)。機械性腸梗阻發(fā)生時，機體會代償性強化腸壁的蠕動，以期克服阻力，恢復(fù)腸腔的通暢。這時腸腔內(nèi)的壓力增高，腸壁的張力增大都會讓患者感到腹痛，并且常有陣發(fā)性發(fā)作或加重的特點。各種消化液仍舊會進入梗阻近端的腸腔，而擴張的腸壁血管里也會有更多的液體滲到腸腔，這些不斷積聚氣液會使患者腸管擴張的程度和范圍越來越大，有限的腹部空間容納多量擴張的腸管，必然導(dǎo)致腹脹，惡心、嘔吐因而是患者常見癥狀。高度的腹脹將使呼吸不暢，下半身血液循環(huán)受限，對全身的呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生非常不利的影響。梗阻遠端的腸管盡管腸蠕動功能正常，但腸腔空虛無物，病人也就沒有肛門排氣排便現(xiàn)象。這就是腸梗阻四大癥狀“痛、吐、脹、閉”的發(fā)生機制。腸梗阻時由于大量體液的都積聚在梗阻擴張的腸管近端，不能被吸收，甚至是嘔吐丟失，梗阻腸腔內(nèi)的細菌菌群紊亂、過度繁殖，患者常常出現(xiàn)顯著的缺水、電解質(zhì)紊亂、甚至低血容量、休克。梗阻近端腸壁受壓擴張，局部血液循環(huán)受阻，不僅腸壁的通透性加大，容易造成毒素吸收，嚴重時就會發(fā)生腸壁的壞死穿孔。這時單純性的腸梗阻就轉(zhuǎn)化成絞窄性腸梗阻，患者常有嚴重的感染中毒表現(xiàn)，生命處于危急狀態(tài)。腸梗阻診斷明確后，首先就是限制消化道的攝入，禁食禁飲。甚至還要胃腸減壓，從鼻腔插入胃腸減壓管，進入梗阻近端的腸腔或胃腔，將積存的氣液吸除，減輕腹脹對呼吸循環(huán)的不利影響。靜脈輸注葡萄糖和電解質(zhì)液，不僅要滿足因不能口服的生理需要量，而且還要盡可能地糾正已發(fā)生脫水、低血容量。根據(jù)患者的具體狀況預(yù)防性地使用抗菌素、解痙藥物緩解腹痛癥狀，少量液體灌腸刺激腸蠕動，口服液體石蠟油或香油或中藥促進腸蠕動等。通過這些努力，期待腸管能自行恢復(fù)其通暢性。同時嚴密監(jiān)視病情，在梗阻原因無法自行緩解或有絞窄風險時，及時選擇手術(shù)治療。手術(shù)目標是去除梗阻因素，恢復(fù)腸道的通暢性。如切斷或分離造成腸管壓迫的粘連帶或松解成角的粘連腸管，或切除壓迫或堵塞腸管的腫瘤，將剩余腸管對接起來。若梗阻病變的腸管無法切除解除梗阻，可在梗阻近端的腸管和遠側(cè)腸管之間作溝通的短路吻合手術(shù)，更困難的情況還有腹壁造口術(shù)，將梗阻近端的腸管在腹壁上開口，讓腸腔內(nèi)容物有個出路，先解除致命的威脅，待患者康復(fù)后再作修復(fù)性手術(shù)。粘連性腸梗阻和腸粘連不能混為一談，它們既有聯(lián)系，但更大的本質(zhì)區(qū)別在于腸梗阻是急腹癥，是危急狀態(tài)，腸粘連是慢性的病態(tài)或是潛在的病態(tài)。腸梗阻患者已發(fā)生了腸道廣泛擴張，大量體液潴留于腸腔，有嚴重的電解質(zhì)紊亂和高度腹脹引發(fā)的循環(huán)呼吸功能的紊亂，甚至感染毒血癥的發(fā)生。前者治療自然是以挽救生命為目標，而后者是期望生活質(zhì)量的提高。當出現(xiàn)機械性腸梗阻時，應(yīng)及時到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)求治，暫禁食，輸液補充水和電解質(zhì)，必要時胃腸減壓、灌腸通便等治療。若梗阻不能緩解，或有腸壞死穿孔、腹膜炎等危急情況時，則必須緊急手術(shù)治療，松解粘連，解除梗阻。而腸粘連不僅診斷十分困難，治療也很棘手，手術(shù)治療的效果很難把握，常常令醫(yī)生投鼠忌器，左右為難。2012年01月21日31216
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徐剛副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 目前,尚無一致公認有效的預(yù)防腸粘連腸梗阻的有效方法。經(jīng)臨床經(jīng)驗證實,可供選擇的幾種方法中,一類是減輕腸粘連發(fā)生的范圍與程度,二是承認粘連不可避免地會發(fā)生,但可讓其形成有序,不成銳角的粘連,從而避免腸粘連的發(fā)生[ 1 ] 。1 腸粘連的類型1.1 早期粘連炎性腸粘連始于術(shù)后,一般在手術(shù)后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘連主要為炎性粘連。這種粘連外觀特點為炎癥水腫,腸管與腸管之間緊密相粘,其界限似有實無?！罢场弊肿钅荏w現(xiàn)其特點。通過刀、剪無法進行分離(即銳性分離) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即術(shù)后2周內(nèi),卻可通過手指的撕、扯達到分離粘連的目的(即鈍性分離) 。涉及全腹腔的粘連,約需3個月的時間才能完全演化為膜性粘連,即所謂粘連的松解。粘連的松解并不是粘連的消失,只是變成了另一種形式的粘連(即膜性粘連) 。1.2 成熟性粘連成熟的粘連包括膜性粘連、瘢痕性粘連和兼具兩者特點的混合性粘連。膜性粘連是粘連的最終演化形式。此時腸管與腸管之間的粘連變成肉眼可見的一層薄薄的纖維膜,極具韌性。但腸管間因此已可牽扯出間隙,通過手術(shù)剪可輕松將其剪開達到分離的目的。纖維膜菲薄時甚至可通過剪刀頭或手指進行鈍性分離。但若膜性粘連未完全成熟時,鈍性分離可造成腸壁漿肌層的撕裂?！斑B”字可形象地描述膜性粘連的特點,腸管間只“連”在一起,但已不“粘”。炎性粘連過重或腹腔內(nèi)有微小異物,將刺激局部纖維組織增生,形成如皮膚外傷后的瘢痕,故稱瘢痕性粘連。片狀的瘢痕性粘連如皮膚之“刀疤”,堅韌無比,幾無界限。需要嶄新銳利的剪刀方能分離。極重者甚至需要嶄新的手術(shù)刀的銳性切割才能分離。點狀的瘢痕性粘連,如一個個“鉚釘”,混雜于膜性粘連間,若強行鈍性分離,將腸漿層嚴重撕裂,黏膜層赫然暴露?；熀蟮挠不愿鼓ぱ资瞧渥顕乐氐谋憩F(xiàn)形式?！八鲙д尺B”是特殊的條形瘢痕粘連?；旌闲哉尺B則是瘢痕性粘連與膜狀粘連相混的粘連,常見于腹腔嚴重污染或感染后,或添加了些所謂的防粘連物質(zhì)。硬化性腹膜炎經(jīng)過若干年后,則可慢慢演化為混合性粘連。2 常見粘連性腸梗阻的類型1. 1 手術(shù)后粘連性腸梗阻腹腔一旦打開,腹腔粘連將不可避免地發(fā)生。理論上任何剖腹手術(shù)均會導(dǎo)致腸粘連。但并不是所有剖腹手術(shù)均一定發(fā)生粘連性腸梗阻。有些類型的手術(shù)在術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的機率較高。如脾切除術(shù)后、消化道穿孔術(shù)后、胃部分或全部切除術(shù)后、直切口行膽囊切除術(shù)者和闌尾膿腫或壞疽性闌尾切除術(shù)后。只有一種疾病在手術(shù)后不易形成廣泛的粘連,即克羅恩病。這類病人僅在瘺口周圍或吻合口周圍有少許粘連。粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度、腹腔內(nèi)正常解剖位置改變極為相關(guān)。腹腔因細菌污染(感染)或炎癥物質(zhì)刺激后,腸壁發(fā)生炎癥繼而發(fā)生纖維組織增生,由此形成粘連。所以,腹膜炎的程度越重,粘連也越重,范圍也越廣。重癥胰腺炎病人的粘連即屬此類。機械刺激越多,腸壁炎癥越重,腸粘連也越重。異物刺激也會加重粘連,如絲線縫合的切口下往往是粘連最重的部位。某些臟器部分或完全切除術(shù)后,在腹腔留下明顯空腔,如脾切除術(shù)后,小腸移位至脾窩,改變了小腸的正常走行,加之粘連的因素,腸管轉(zhuǎn)折處很易形成銳角,形成梗阻。如果術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水過多及感染等因素,腸梗阻可即刻發(fā)生。腸壁炎癥水腫消退后,梗阻可緩解,但極易復(fù)發(fā)。腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、子宮附件切除術(shù)后盆腔空虛,小腸墜入盆腔并與盆壁粘連,局部吊置形成銳角后發(fā)生的腸梗阻也屬此類型腸梗阻。粘連性腸梗阻的發(fā)生多是進食食物不當引起,也與季節(jié)變化有關(guān)[ 4 ]。腸管因腸內(nèi)容物過多或食團過大在腸管轉(zhuǎn)折處由鈍角變成銳角,腸內(nèi)容物無法通過,即發(fā)生腸梗阻。以上所述的粘連性腸梗阻均為剖腹手術(shù)3個月以后發(fā)生的腸梗阻,多為成熟粘連引起的腸梗阻。其實術(shù)后早期炎性粘連亦可形成腸梗阻?！靶g(shù)后早期炎性腸梗阻”是炎性粘連形成腸梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔開放早期,暴露在切口外的腸管亦可因炎性粘連與腸壁水腫造成腸道局部運動障礙,導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施。2.2 腹腔化療引起的腸粘連腸梗阻腹腔化療后,放療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應(yīng),引起較為嚴重的腹腔粘連。這種粘連發(fā)生的范圍廣,化療藥物所到之處,均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主,觸診腹部堅硬如磐石。腸管被瘢痕致密地禁錮在一起,腸道如腹膜炎后,有明顯的運動功能障礙,故又稱之為硬化性腹膜炎。據(jù)我們的長期隨訪,這類病人經(jīng)歷數(shù)個月后雖可耐受腸內(nèi)營養(yǎng),但卻不能接受營養(yǎng)物質(zhì)的“頓服”,即進食。歷經(jīng)數(shù)年后,瘢痕才能軟化,腹部才能變軟。2.3 放射性腸損傷所致腸粘連放射性腸損傷可引起腸道的全層損害。損及腸黏膜即為放射性黏膜炎。損傷腸漿膜層,則引起腸壁的炎癥反應(yīng)與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現(xiàn)可在長達數(shù)年后才表現(xiàn)出來,腹腔的粘連表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現(xiàn)。最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定,進食后稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時合并肌層損害,腸管因瘢痕增生,則更易發(fā)生梗阻。此時既有粘連的因素,亦有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術(shù)后或子宮切除術(shù)后的放射性腸損傷則更重,粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因為在手術(shù)后發(fā)生的粘連,將回腸固定在盆壁的特定位置,腸管再也不能活動,固定腸段(多是回腸末端15cm處)經(jīng)射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。3 減輕腸粘連的范圍與程度,防止腸梗阻發(fā)生3.1 腹腔沖洗 使用生理鹽水進行大量反復(fù)多次的腹腔沖洗是迄今為止惟一有效的減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60mL /kg,多則達300mL /kg。通過沖洗,明顯減少了腹腔內(nèi)殘存的異物、破碎壞死的組織、細菌與細菌產(chǎn)物、膿液與纖維斑片(塊) ,減少了這些物質(zhì)刺激腹膜形成的纖維組織增生。通過對二次手術(shù)病人的觀察,我們發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術(shù)沖洗量大的,再次剖腹進腹后會發(fā)現(xiàn),腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細絲的一層雪白的纖維膜。3.2 藥物預(yù)防通過對多次手術(shù)后病人的大量觀察,我們發(fā)現(xiàn),迄今為止,尚未找到一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國內(nèi)有些文獻宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物,且有動物實驗證實。但缺乏多中心大宗前瞻、隨機、雙盲的臨床試驗研究,多為單中心經(jīng)驗性介紹。實際工作中,進行臨床試驗確實存在困難。一是缺乏對腹腔粘連的定量描述,二是多數(shù)病人沒有再次手術(shù)的機會觀察腹腔粘連的情況,三是需要長期隨訪,四是腸粘連腸梗阻的發(fā)生是多因素的,如進食方式就可導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生,更不用說進食的食物種類了。在腸粘連腸梗阻術(shù)后發(fā)生腸瘺的病人行再次手術(shù)時,我們發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)中添加了某種防粘連的藥物,反而使有些病人較同類手術(shù)的粘連更加嚴重,腹腔內(nèi)遍布瘢痕性粘連,粘連分離異常困難。4 腸排列術(shù)防止腸梗阻的發(fā)生4.1 腸排列術(shù)的適應(yīng)證腸排列術(shù)是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生,無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段。不是首選的手段,不宜廣泛應(yīng)用。病人因單純的索帶粘連引起的腸梗阻,在切斷索帶、松解梗阻的腸管后并不需要行復(fù)雜的腸排列術(shù)。僅在腸粘連腸梗阻反復(fù)發(fā)生,經(jīng)兩次以上手術(shù)仍發(fā)生腸粘連腸梗阻的病人才宜施行;少數(shù)病人在經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后,腸壁粗糙,腸漿膜層大量破損,預(yù)測粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生,亦可在術(shù)后進行腸排列術(shù)。國外文獻報道,僅有10%左在的粘連性腸梗阻病人需行腸排列術(shù)。這與我們的手術(shù)經(jīng)驗相符。4.2 腸外排列術(shù)需要強調(diào)的是行腸外排列術(shù)使用的縫線材料:在縫合腸系膜時使用的是可吸收線。其目的是在小腸按術(shù)中要求完成“正常的粘連”后,縫線已吸收,不致因縫合不當引起永久的腸機械性腸梗阻。但在臨床實際應(yīng)用時,我們發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生使用的是較難吸收的絲線,其結(jié)果是一旦排列不當,無法靠等待與非手術(shù)治療來消除手術(shù)后并發(fā)癥。絲線縫合在腸壁與腸壁之間,如果腸道功能恢復(fù)而縫線仍固定在兩腸管之間,就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂,最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。因為問題較多,現(xiàn)今國內(nèi)外外科臨床已很少使用外排列術(shù)。有關(guān)的權(quán)威文獻則罕見。4.3 腸內(nèi)排列術(shù)仍在采用的腸排列術(shù)是腸內(nèi)排列術(shù)。腸內(nèi)排列的方法分為順行與逆行。順行法拔管時不易形成造口瘺,但有引起腸套疊之慮。逆行性雖可避免拔管時的腸套疊,但又有拔管時形成盲腸瘺的可能。與傳統(tǒng)方法相比,在腸排列術(shù)后的11～14d即可拔管。否則,因腸道蠕動恢復(fù),可引起病人腹痛癥狀。此時,粘連已形成,過長放置,意義也不大。腸排列術(shù)的主要不足是增加手術(shù)操作的面積,延長手術(shù)的時間。要完成腸排列,需要反復(fù)多次擠捏腸管,增加了腸管充血水腫。變通的辦法是行局部排列,即僅排列管壁粗糙的部分腸管。臨床醫(yī)生需要據(jù)手術(shù)經(jīng)驗、分離范圍與程度和病人全身狀況,權(quán)衡利弊,決定取舍。5.預(yù)防術(shù)后腸粘連腸梗阻的一些經(jīng)驗性手段5.1 一般原則減少不必要的分離,針對腸瘺、粘連索帶、局部粘連引起的腸梗阻,術(shù)前明確病變遠近端的腸管通暢,在將瘺切除重建消化道、松解索帶與局部粘連后,不需要進行廣泛的分離。否則將引起更廣泛的腸粘連,也為下次粘連性腸梗阻的發(fā)生埋下伏筆。壞死組織的清創(chuàng)適可而止。否則,清創(chuàng)所留下的創(chuàng)面將是粘連形成的基礎(chǔ)。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲出的血液也是引起粘連形成的物質(zhì)。但對游離在腹腔內(nèi)的壞死、破碎組織則要盡可能消除。清除的最好辦法就是使用生理鹽水進行腹腔沖洗。盡量使用可吸收縫線完成結(jié)扎、縫合,使用吻合器、縫合器完成消化道的重建。避免大量使用絲線所形成的絲線肉芽腫與粘連。術(shù)中操作時,輕柔地對待組織,避免反復(fù)揉搓擠壓。避免長時間阻斷腸管的血供,減少腸缺血的時間,減輕腸壁的炎癥水腫。5.2 避免不必要的空腸與回腸造口標準的空腸造口要求進行荷包包埋、隧道包埋與腹壁吊置。如與腹壁吊置不當,可導(dǎo)致空腸吊置成銳角形成機械梗阻。嚴格意義上講,這也是一種粘連性腸梗阻,即人工縫合造成腹壁與空腸造口間的粘連,稍有不當即可引起梗阻。空腸造口一般選擇在空腸屈氏韌帶以下約15cm處,可避免空腸造口的吊置成角。5.3 盡量不做捷徑手術(shù)捷徑手術(shù)即短路手術(shù),是治療粘連性腸梗阻的傳統(tǒng)方法之一。它是腸粘連腸梗阻部位無法分離時的權(quán)宜之計。通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后腸梗阻仍會反復(fù)發(fā)作。由于局部形成一個小循環(huán),以后梗阻部位再通時,反而使腹脹加劇,更易發(fā)生腸梗阻。通過對接受捷徑手術(shù)病人再手術(shù)時發(fā)現(xiàn),短路的腸管因無有效的腔內(nèi)營養(yǎng),腸管多萎縮、腸壁菲薄,手術(shù)分離時原曠置腸管極易破損,破損后不易修補。曠置腸管腸腔于無正常腸液經(jīng)過,缺乏抑制細菌增殖的因素,腸腔內(nèi)細菌會過度增殖,加之腸黏膜萎縮,極易發(fā)生腸道細菌或毒素易位,引起寒顫發(fā)熱。因此,對無法分離的粘連性腸梗阻,特別是炎性因素為主的腸梗阻,施行一個短路手術(shù),還不如不做任何操作。其實粘連性腸梗阻大多可緩解。當然,作為一種姑息治療手段,跨過癌性梗阻的短路手術(shù),仍可施行。5.4 腹腔內(nèi)避免使用引起粘連的人工補片近年來,隨著各種人工補片的使用,因補片使用不當所致的腸粘連腸梗阻時有發(fā)生,嚴重的還可導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。針對腹腔缺損,使用補片進行修補的方法有覆蓋式( onlay) 、填充式( inlay)和內(nèi)襯式( underlay) 。最易發(fā)生粘連的是內(nèi)襯式,由于補片直接與腹腔接觸,極易發(fā)生腸粘連。明確可以引起腸粘連的補片有聚丙烯網(wǎng)片與滌綸布。這類材料可磨損腸壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔開放病人的臨時腹腔關(guān)閉及創(chuàng)面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不斷的磨損與肉芽增殖將可引起網(wǎng)片下與網(wǎng)片周邊的廣泛腸粘連。肉芽還可生長于補片的網(wǎng)眼內(nèi),使網(wǎng)片極難去除。網(wǎng)片攣縮變形后就可引起腸梗阻。長時間的磨損還可引起腸管破裂導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。已證實的可減少腹腔粘連的補片是聚四氟乙烯。但其抗張強度較差,故有將聚丙烯網(wǎng)片與聚四氟乙烯粘貼在一起的制品,充分發(fā)揮聚丙烯的抗張能力與聚四氟乙烯的抗粘連能力,但聚四氟乙烯面必須放在腹腔內(nèi)臟面,否則,效果適得其反。較為理想的腹壁修補方法是使用覆蓋式修補,在里層有一層腹膜組織或疝囊組織,其外再加上聚丙烯網(wǎng)片修補。如能通過腹直肌鞘分離技術(shù)在腹膜組織前加一層腹直肌組織再加聚丙烯網(wǎng)片加固則更佳。6 防止腸粘連腸梗阻發(fā)生的非手術(shù)方法改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。這是常為臨床醫(yī)生與病人同時忽略的問題。手術(shù)不是解決疾病的惟一方法。如病人不改變生活方式,“大吃大喝”,即使施行了腸排列術(shù),病人仍會有腸梗阻的發(fā)生。正確的飲食方式應(yīng)是少量多次攝入,即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多,使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的病人,不宜進食食糜成團的食物。一是少量進食不溶性膳食纖維,如韭菜、竹筍或筍干等,即民間所謂的粗纖維;二是少進食含鞣酸的食物,如柿、山楂與棗。這些食物內(nèi)的鞣酸會使蛋白質(zhì)變形并與之形成團快,進入腸腔后不易為消化液與小腸的機械運動所粉碎,在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。7 結(jié)語解決粘連性腸梗阻沒有一勞永逸的方法。除了采用上述各種方法減輕粘連發(fā)生外,最好的辦法就是總結(jié)每次發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生規(guī)律。避免進食引起粘連性腸梗阻的方式與食物,比再次手術(shù)還重要。只有在反復(fù)注意生活方式后仍頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻者, 才考慮行腸排列術(shù)[ 5 ]。腸排列術(shù)后仍要注意改變生活方式。粘連性腸梗阻發(fā)生后,如果能有較長時間的無癥狀“安靜期”,腸壁較少發(fā)生炎癥水腫,粘連會逐漸由瘢痕性粘連向膜性粘連演化,腸梗阻發(fā)生率也會變小。中醫(yī)所謂剖腹術(shù)后元氣大傷,需要多年才能積聚元氣,從某種程度上講就是強調(diào)了安靜調(diào)養(yǎng),等待粘連松解的作用2010年03月18日26505
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