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張治草主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 普通外科 近來，遇到不少患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻，一部分經(jīng)過保守治療取得很好的療效，一部分必須經(jīng)過再次手術才能讓患者達到一個滿意的生活治療?，F(xiàn)就粘連性腸梗阻分享一下自己的一些心得：定義：腸粘連是腸管與腸管、腹膜或者腹腔內(nèi)其他臟器之間發(fā)生的不正常粘附，其中以小腸最為常見。特點：腸粘連多發(fā)生于術后，尤其感染性手術（如闌尾炎、盆腔炎等）后發(fā)生率最高。腸粘連的嚴重程度與個體對腹膜或腸管漿膜損傷反應的敏感性有關。有膜狀粘連和索帶狀粘連兩種：其中，膜狀粘連易引起粘連性梗阻，病情相對較輕；索帶狀粘連易引起內(nèi)疝甚至絞窄性梗阻，病情相對較重。癥狀：腸粘連引起的臨床癥狀和表現(xiàn)因粘連程度和粘連部位而有所不同。?輕者可無任何不適和臨床癥狀，或者偶爾在進食后出現(xiàn)輕微的腹痛、腹脹等，并能自行緩解。?重者可經(jīng)常伴有腹痛、腹脹、排氣不暢、噯氣、大便干燥，腹內(nèi)有氣塊竄動，甚至引發(fā)不全性或完全性腸梗阻。病因：粘連的形成除了先天原因之外，不外乎損傷和炎癥兩種因素。損傷：1、手術：過程中腸管暴露、牽拉、漿膜受損，術后滲血、滲液、腹腔內(nèi)放置引流管等都可造成腸粘連；2、腹部創(chuàng)傷：腹部閉合性外傷，沖擊部位雖無破裂穿孔，但損傷的局部組織可出現(xiàn)充血水腫或有血性滲出物流入腹腔，使周圍組織水腫粘連；3、化學藥物：如計劃生育粘堵藥物外流，進入腹腔造成粘連。炎癥：1、盆、腹腔內(nèi)臟器細菌性感染（闌尾炎、膽囊炎、附件炎），導致炎性滲出物或膿液盆、腹腔的積聚，引發(fā)粘連；2、結核性腹膜炎：結核性腹膜炎可分為干濕兩型干型，腹膜上除見結核結節(jié)外尚有大量纖維素性滲出物，機化后引發(fā)腹腔內(nèi)臟器、大網(wǎng)膜以及腸系膜廣泛粘連；3、腸結核：腸結核患者腸壁漿膜存在纖維素滲出和結核結節(jié)，常因潰瘍致使腸壁血管閉塞。同時腸壁常因纖維增生而與鄰近腸管或大網(wǎng)膜形成粘連。4、其它：腫瘤浸潤性增長，破壞周圍組織，形成粘連。預防：腸粘連多發(fā)生于術后，尤其闌尾炎或盆腔手術后發(fā)生率最高。1、手術操作輕柔，注意保護腸管，嚴密止血，徹底沖洗清潔腹腔；2、術中應用可吸收防粘連生物材料可減少粘連的發(fā)生；3、術后早期活動促進胃腸蠕動是關鍵。治療：有些粘連日后可部分或全部吸收，且手術治療并不能消除粘連，相反術后必然會形成新的粘連，故有條件的患者盡量采取非手術治療（?？漆t(yī)生指導下）。飲食調(diào)節(jié)是非手術治療的主要內(nèi)容，正常的腸蠕動可將腸腔內(nèi)的食物殘渣和氣體排出體外，而腸粘連因腸管的粘連腸管變窄，腸內(nèi)容物通過受阻，腸腔內(nèi)的壓力增大，出現(xiàn)腹痛、腹脹。在飲食方面應當注意：少食刺激性以及纖維素豐富的食物，不吃冷食，不喝冷飲，以粥、饅頭、蛋糕、奶類、豆?jié){等軟食和半流食為宜，應少食多餐，切忌暴飲暴食，避免大量飲水和流質(zhì)飲食。此外，需注意腹部保暖，腹部著涼會刺激腸蠕動增加，引發(fā)腸梗阻。手術治療往往是不得已而為之，出現(xiàn)下列情況考慮手術：1、粘連性腸梗阻經(jīng)非手術治療無效或者考慮存在腸絞窄者。2、粘連性腸梗阻經(jīng)非手術治療緩解后，反復發(fā)作者。2022年04月07日
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朱志主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 腹部手術，特別是胃腸道手術、剖腹產(chǎn)、闌尾炎等開腹手術，會存在腸粘連的風險而導致腸梗阻。預防腸粘連主要有以下方式：第一、腹部手術后盡早下床活動，可促進腸道蠕動，對避免腸粘連有很大的幫助第二、手術后的患者，平時還應注意飲食，少吃多餐，避免暴飲暴食，少免進食豆類等產(chǎn)氣。第三、部分患者在手術后還可以適當增加運動鍛煉，需要依據(jù)病情來決定。第四、部分患者可以做腹部的熱敷，理療、針灸，按摩，都有助于緩解腸粘連一般來講，做過腹部手術的患者約有80%的人會發(fā)生腸粘連，其中10%會有癥狀，比如腹痛、腹脹等，當腸道粘連嚴重時，則發(fā)生腸梗阻，只要不是太嚴重，大部分只需保守治療，比如消炎、解痙、通便，只要經(jīng)過這些治療，水腫的腸道得以消腫，再加上飲食上稍加注意，以精細、柔軟食物為主，基本上就能緩解癥狀。如果腹痛反復發(fā)作，伴有腹脹、嘔吐、無排便、排氣，發(fā)熱和CT檢查，發(fā)現(xiàn)腸粘連嚴重，則應考慮盡早手術治療，把腸粘連進行松解，否則會導致腸壞死。?值得提醒的是，因為手術治療并不能消除腸粘連，相反，術后有可能還會形成新的粘連，所以，腸粘連應該說是外科手術的一個遺留下的頑固性難題。2022年01月23日1028
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袁遠洪主治醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 胃腸疝與減重代謝外科 腸粘連（intestinaladhesion）指各種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間發(fā)生的不正常粘連、附著。大部分患者并無癥狀，少數(shù)可能出現(xiàn)慢性腹痛，降低生活質(zhì)量；甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀，發(fā)生內(nèi)疝、絞榨、壞死等可能，進而危及生命。為盡量減少腸粘連發(fā)生，降低腸粘連并發(fā)癥，故總結以下操作要點：宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸疝與減重代謝外科袁遠洪宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸疝與減重代謝外科袁遠洪1．手術方式：微創(chuàng)手術，首選腹腔鏡手術，創(chuàng)傷小、粘連少、恢復快。2．手術中的預防措施：1）嚴格無菌操作技術，避免醫(yī)源性感染。2）進腹前用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉。3）手術操作穩(wěn)準輕柔，避免鈍性剝離。4）避免腹腔外的腸管長時間的暴露、干燥。5）腹腔內(nèi)的積液、積血、膿苔、線頭、合成夾等盡量清除干凈。6）仔細止血，避免大塊組織鉗夾、結扎。7）撕裂的腹膜、漿膜應修復，保持腹腔漿膜化、保持腹膜完整。8）關腹前按解剖位置整理腸管，將大網(wǎng)膜鋪在切口下方。3．術中腹腔內(nèi)藥物應用：利用有屏障功能的藥物，關腹前涂抹在手術創(chuàng)面、炎癥部位和手術切口處防止術后腸粘連。目前臨床應用的可生物降解的局部使用膜類制劑或液體制劑；如亞甲藍、透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、氧化再生纖維素膜、纖維素、殼聚糖及其衍生物等。4．術后預防措施：術后預防主要是促進腸蠕動恢復，最簡單、經(jīng)濟、有效的術后預防措施是術后盡早進行適度活動、積極康復鍛煉、上下樓梯等，越早鍛煉越好、恢復越好。尤其剖腹產(chǎn)術后病員，“坐月子”時一定要多走動多鍛煉，否則極易發(fā)生粘連性腸梗阻。2021年01月28日1818
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 因為我是腫瘤科醫(yī)生，所以在我的門診中，經(jīng)常有很多腹盆腔腫瘤手術后出現(xiàn)腸粘連、不全腸梗阻的患者，因為影像學不好診斷，所以常?；颊吆图覍俣己芡纯?，但是不知道疼痛的原因，所以無藥可醫(yī)治。有些聰明的患者能想到通過中藥緩解病情，有些患者沒有辦法就忍著疼痛，持續(xù)幾年無法治愈，這些患者我門診都見過不少，也治療了很多，大多數(shù)通過中藥都可以明顯緩解，有的通過幾劑藥物就緩解了。有些術后2年疼痛持續(xù)存在的，也一般通過2個月左右的中藥調(diào)理能夠治愈。最近門診又來了一位子宮內(nèi)膜癌手術后2個月的患者，2019年10月8號手術，做了附件全部切除，病理為透明細胞癌，目前正在第二次化療中，從手術后就出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音活躍、大便下墜感等不適，經(jīng)過門診判斷，患者有腸粘連的情況，開中藥14劑進行調(diào)理，第二診時，患者主訴口服中藥10天后，上述癥狀全部緩解。今天就簡單講講中醫(yī)藥在處理術后腸粘連腸梗阻中的作用。很多腹腔或者盆腔的腫瘤需要手術來根治，如:胃癌、肝癌、胰腺癌、大腸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等等，這些腫瘤手術切除的范圍很廣泛，因為下面一些常見的原因容易出現(xiàn)腸粘連或者腸梗阻：1、大面積切除腫瘤需要同時做淋巴結的清掃，比如卵巢癌，既要把婦科的附件組織全部切除，又要清掃盆腔的淋巴結，還要切除大網(wǎng)膜、腸系膜等組織。還有結腸癌或者直腸癌伴有肝轉移的患者，手術還需要切除部分肝組織，手術范圍都很大。2、這些患者手術后，特別是胃腸道腫瘤手術后，患者需要禁食一周左右，不能及時進食，全身營養(yǎng)狀況極差，胃腸道營養(yǎng)及蠕動功能也受到明顯影響。3、很多患者手術切口大，不能早期下床活動，胃腸道蠕動功能不能及早恢復。4、腹腔或者盆腔手術后，雖然手術中已經(jīng)做了大血管結扎，但是難免有些小血管還在少量滲血，所以腹盆腔還有淤血堵塞，進一步影響的胃腸道的蠕動功能。5、有些患者屬于瘢痕體質(zhì)，手術后刀口下方的瘢痕組織增生，粘連腸管，影響腸道腸管的運動功能。6、胃癌等手術，發(fā)現(xiàn)腹盆腔有腫瘤的種植轉移，卵巢癌發(fā)現(xiàn)有大網(wǎng)膜的轉移等，手術中只能切除肉眼可見的腫瘤組織，但是還可能存在少數(shù)殘留的腫瘤細胞，術后可以進行性增大粘連腸道進而影響胃腸道功能。等等吧，很多因素使得這類手術后的患者，容易出現(xiàn)腸粘連，嚴重的時候出現(xiàn)腸梗阻，輕者腹痛腹脹惡心嘔吐不能緩解，重者可能需要二次手術，二次手術又會加重腸粘連和腸梗阻的發(fā)生。如果不能及時解除，患者需要承受很長時間的痛苦。腹盆腔腫瘤術后的患者需要注意下面一些問題：1、胃腸道手術后的患者，平時還應注意飲食，盡量少量多餐進食，避免暴飲暴食，一次吃得太多，食物在經(jīng)過狹窄的腸道時，就有可能發(fā)生梗阻。2、柿子是必須禁忌的食物，正常人吃2個柿子都有可能發(fā)生腸梗阻，患者更容易發(fā)生。3、必須加強鍛煉，促進胃腸道蠕動。4、及時糾正貧血和惡液質(zhì)，給胃腸道提供血液和營養(yǎng)。5、平時一定要保持大便通暢，如果2天以上沒有大便，必須想辦法盡快處理好。腸粘連是腹盆腔手術后常見的一種并發(fā)癥，中醫(yī)認為，這是氣血受損，氣滯血瘀，腸道經(jīng)絡淤血阻滯造成的。故其病機特點在于不通則痛，不通則脹，不通則升降逆亂。故中醫(yī)治療以調(diào)氣活血化瘀、行氣通腑為主，可根據(jù)病情辯證為以下幾種常見的類型：脾氣虧虛型、飲食停滯型、瘀血阻滯型、肝胃郁熱型等。如果患者有這種情況，可以盡早來門診就診，希望及時解除患者的痛苦。在我的好大夫網(wǎng)站，里面已經(jīng)寫過這類文章了，但是因為此類患者較多，導致患者和家屬也很痛苦，今天還是再寫一次，也希望通過中醫(yī)獲得療效的患者，可以在網(wǎng)站發(fā)表自己的就診過程和取得的療效，希望更多的患者知道中醫(yī)藥的優(yōu)勢，盡早來治療，及時解除痛苦。2019年11月30日6843
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 關于腸粘連，在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者對其認識存在一定的盲區(qū)，以下就一些常見問題和我們的對策回答大家。1、什么是腸粘連？腸粘連本質(zhì)上是腹部手術創(chuàng)傷后的瘢痕愈合過程，每個曾經(jīng)歷過腹部手術的患者腹腔內(nèi)都會發(fā)生輕重不等的粘連，絕大部分患者終身都無癥狀，這種情況下不必關心，也不必做任何針對性治療。在少部分患者，粘連形成的堅硬束帶或者粘連過于廣泛會導致腸管受壓、通過障礙，這時，臨床上可發(fā)生腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等腸梗阻的癥狀，我們稱之為“粘連性腸梗阻”，值得注意的是，這里說的粘連性腸梗阻都是指小腸梗阻，人的大腸位置相對固定，大腸粘連造成腸梗阻極為罕見。筆者完成粘連性腸梗阻的手術近千臺，只有一例術中證實是大腸粘連成角導致梗阻。2、腸粘連的可能后果對粘連性腸梗阻的患者，多表現(xiàn)為臨床癥狀反復發(fā)作，可能發(fā)生的嚴重后果包括：（1）發(fā)作頻繁導致營養(yǎng)不良和體重下降影響工作生活；（2）粘連造成小腸血管受壓最終導致小腸失去血供而發(fā)生腸壞死，造成的腹腔感染可能導致感染性休克和短期內(nèi)的生命危險，不得不進行的腸切除術在部分患者可能造成短腸綜合征。3、為什么會反復發(fā)作？粘連性腸梗阻并非完全性小腸梗阻，往往僅是小腸部分受壓而未完全不通，在一些誘發(fā)因素如飽餐、腸炎作用后造成局部小腸水腫而狹窄加重引發(fā)癥狀發(fā)作，這時往往經(jīng)腸道休息、胃腸減壓、補液治療好轉，因為在腸道休息的過程中水腫消退，狹窄減輕。雖然腸道休息、補液等治療很多情況下可以緩解腸梗阻癥狀，患者可以恢復飲食，但是“掛水”等治療本身只是支持性治療，并不能治療腸粘連，也無法預防復發(fā)，目前尚沒有任何手術以外的治療措施可以消除腸粘連。4、什么時候手術？腸粘連松解術是治療粘連性腸梗阻的唯一有效手段，對反復發(fā)作的影響生活質(zhì)量或者容易發(fā)生腸壞死的患者應該積極手術治療。雖然腸粘連松解術本質(zhì)上是又一次腹部手術創(chuàng)傷，仍然有再發(fā)粘連性梗阻的可能，但是這一概率遠低于不做手術（不做手術的話再發(fā)梗阻的幾率是百分之百）。5、腸粘連會導致疼痛嗎？粘連有可能導致疼痛。特別是婦科盆腔手術后形成于子宮表面的粘連束帶，往往隨著月經(jīng)周期子宮的周期性變化造成牽拉而產(chǎn)生疼痛。但是大多數(shù)情況下腹部手術后的疼痛與粘連是否有關系并不確定。腹部手術和其它生活事件特別是妊娠、剖宮產(chǎn)等造成的心理應激可能誘發(fā)一些功能性胃腸病，往往表現(xiàn)為腹痛，我們的臨床經(jīng)驗提示這一疾病的真實發(fā)病率甚高。特別的，粘連性腸梗阻應該與便秘或者腸易激綜合征的便秘型相鑒別，這一鑒別依賴于影像學手段和臨床經(jīng)驗。6、關于腸粘連松解術大多數(shù)情況下手術應該游離全部小腸，松解小腸的全部粘連。手術難度和時間取決于粘連嚴重程度，輕者半小時可以完成手術，嚴重的情況下也不乏需要數(shù)小時的粘連松解者。對既往多次手術粘連嚴重的患者，手術可能相當艱難。術前通過查體和影像學檢查往往不能預測廣泛嚴重的粘連，所以任何一次手術都應該做好嚴重粘連的準備。對嚴重粘連的患者，需要同時做腸排列術，但是對輕度粘連的患者腸排列術反而無效。部分情況下粘連束帶長期壓迫造成腸壁變性應該切除部分小腸。7、關于微創(chuàng)腹腔鏡手術腹腔鏡手術的一個相對禁忌便是腸粘連，但是，仍有相當一部分患者可以從腹腔鏡手術獲益，可以實現(xiàn)減少創(chuàng)傷和美容的目的。這部分患者包括：既往手術切口位于腹部不同部位者；腹腔內(nèi)粘連輕至中度者；粘連位于左上腹或者盆腔等深在位置者。8、怎么預防腸粘連？在腹部手術中應該盡可能預防腸粘連的形成，有一些腸粘連的預防方法，這里面有證據(jù)支持的包括腹腔鏡手術、復雜腹部手術后的大量生理鹽水腹腔沖洗，F(xiàn)DA也批準了部分腹腔用藥物用于減少腸粘連?；颊咝g后早期下床活動對患者康復有很多好處，但是與腸粘連發(fā)生的關系并無確切依據(jù)。9、特殊的腸粘連有幾類特殊的腸粘連需要手術治療：（1）腹繭癥，這類患者粘連原因不明，多為先天性，可以成年起病，往往以腹痛、腹脹為首發(fā)表現(xiàn)，典型者影像學特征明顯，需要剝除腸管表面的纖維膜；（2）結核性腹膜炎，結核性腹膜炎粘連型或者干酪型都可能在腸管表面形成廣泛的纖維組織，引起梗阻者應該手術治療；（3）放射性腸炎，這一疾病的粘連形式特殊，手術往往非常困難，需要切除粘連成團的病變腸管。本文系王劍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年11月13日9918
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董軍強主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 放射科 一、什么是腸粘連：腸粘連是腸管與腸管之間，腸管與腹膜之間，腸管與腹腔臟器之間發(fā)生的非正常粘附。它是腹腔手術后最常見的并發(fā)癥，甚至可以說只有有腹腔手術，就有腸粘連，只不過粘連程度不一樣，患者臨床表現(xiàn)也不一樣。大多數(shù)患者僅有輕度不適，不影響生活質(zhì)量。有一部分患者表現(xiàn)為腹脹，腹痛，惡心嘔吐，排氣排便不暢，甚至發(fā)展為完全性腸梗阻。 二、腸粘連發(fā)生原因：當腹腔內(nèi)因為手術、出血、炎癥、損傷等物理或化學因素時，就會有大量纖維蛋白原滲出，形成纖維網(wǎng)狀物質(zhì)，集中在受損傷的臟器表面并與周圍腸管及組織粘連，致腸管局部扭曲、牽拉成角，伴腸腔狹窄，腸腔內(nèi)容物通過緩慢或受阻，臨床出現(xiàn)惡心嘔吐，腹脹，腹絞痛，排便困難等梗阻癥狀。 三、腸粘連的診斷：一般醫(yī)生根據(jù)手術史及臨床癥狀懷疑為腸粘連。常規(guī)檢查為小腸雙源CT，小腸鏡，全消化道造影檢查。可以發(fā)現(xiàn)局部小腸牽拉成角扭曲，位置固定，動度差，腸管有聚集，粘連腸管造影劑通過緩慢或受阻，伴腸管擴張，壓之不能分離，即可診斷。 四、預防：1，高超的技術水平是預防腸粘連的主要因素，盡量小的切開，控制手術范圍和出血。2，預防感染，減少滲出。3，術后盡早活動。4，盡早進食，刺激腸道蠕動，少食多餐，由稀到稠，由軟到硬，以半固體食物為主。 五、治療：臨床上還沒有藥物可以預防和治療腸粘連，對于有癥狀的腸粘連，國內(nèi)主要方法還是開腹手術或腹腔鏡松解術，但問題是術后還會形成新的粘連，問題又重新出現(xiàn)，而且費用極大，患者對手術的恐懼因素，國內(nèi)有些梗阻患者甚至進行過二三次手術還不能解決問題。雖然是極少數(shù)，但必須引起大家足夠的重視，因此現(xiàn)在好多外科醫(yī)生對腸粘連手術非常慎重。 六、腸粘連到底該怎么辦，怎么才不至于走入誤區(qū)，有沒有治療腸粘連的更好辦法。 答案是肯定的，當然有?？哲娷娽t(yī)大學西京醫(yī)院經(jīng)過長期探索，運用一種全新的方法治療腸粘連及粘連性腸梗阻。即采用一種物理的方法，通過大型數(shù)字化胃腸機引導下精確定位，在造影下發(fā)現(xiàn)粘連梗阻準確位置，在體外通過壓迫器及手法，利用腸管本身動度，對粘連腸管進行松解分離，效果良好。但這不是萬能的，千萬不要迷信，它僅僅多輕度及中度腸粘連適應，對于重度腸粘連也無能為力。對于腸粘連引起的絞窄性腸梗阻由于特別兇險，還是以手術為唯一方式。 本文系董軍強醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年07月11日11795
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楊道貴主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 胃腸外科 接受過腹部手術的病友以及有可能接受腹部手術的朋友都關心一個問題：腹部手術后腸粘連。為什么會發(fā)生腸粘連？如何預防腸粘連？有了腸粘連怎么辦？這一問題也一直是醫(yī)務工作者傾心研究、努力想解決的一個問題。一 為什么會發(fā)生腸粘連 對于廣大讀者而言，恐怕沒有機會親眼目睹腸粘連的廬山真面目。所以，要想明白腸粘連這一問題還是打個比方，從人人經(jīng)歷過且看得見的皮膚瘢痕談起。當皮膚感染，如長癤、長瘡時，最終多少會留下一點瘢痕而愈合，故有“瘡疤”之稱，表明瘡與疤不可分。當皮膚被切割破損，或較大傷口經(jīng)醫(yī)生縫合后，即使不發(fā)生細菌感染也會經(jīng)過炎癥反應和纖維增生而留下一條線狀的瘢痕。實際上瘢痕是組織對損傷的一種修復、愈合方式。從這一點看，瘢痕是福而不是禍。而且隨著時間的推移它會逐漸變軟，甚至變的不明顯。但是，倘若皮膚損傷面積較大、程度嚴重，如嚴重燒傷又合并感染則會出現(xiàn)福之禍所依的情況。如果較大的瘢痕長在臉上，或跨越關節(jié)，或使兩個指（趾）粘連在一起而影響到美觀、正常生活和肢體功能時，那就是禍了。腹腔的腹壁內(nèi)層表面和胃腸等內(nèi)臟表面沒有皮膚，但有分化較低的間皮細胞構成的漿膜，相當于腹腔內(nèi)的“皮膚”。漿膜十分菲薄、柔弱，與皮膚相比尤易受損傷，但它修復也快。平時漿膜分泌少量漿液起潤滑作用，漿膜除有潤滑、吸收作用外, 其滲出、防御和修復功能是形成粘連的內(nèi)在因素。當腹膜受到生物、物理或化學的不同程度的損害時, 會出現(xiàn)急性炎癥反應, 滲出大量含有纖維蛋白原的滲出液，進而形成纖維網(wǎng)絡狀物，集中在受到刺激的組織器官表面并與周圍組織粘合；成纖維細胞和所產(chǎn)生的膠原束就會連接創(chuàng)面和周圍組織 形成粘連?？梢娬尺B是腹膜自身生理和修復功能的正常反應。但在正常情況下腹膜間皮細胞滲出液中除了釋放纖維蛋白原外，尚有纖維蛋白溶解作用，后者能使纖維素網(wǎng)絡溶解吸收，減少粘連形成。導致上述兩者平衡失調(diào)的關鍵因素則是局部損傷和炎癥反應的程度當腹腔內(nèi)臟表面與腹壁內(nèi)層漿膜或其它內(nèi)臟表面粘連時嚴格講應叫腹膜粘連，只有與腸表面粘連才叫腸粘連。只要腹部開刀，粘連在所難免，雖然確有部分曾經(jīng)腹部手術后的病人因其它原因再次手術時，可以幾乎發(fā)現(xiàn)不了腹膜粘連的痕跡。但據(jù)統(tǒng)計腹部外科手術后約60% ~ 90 %有粘連。既然如此，為什么不是每個腹部術后的病人都被診斷腸粘連呢？實際上有腸粘連是一回事，診斷腸粘連又是一回事。正象皮膚上的傷疤一樣，并不是每一個皮膚有傷疤的人都需要就診和治療。同樣，腹部術后腸粘連大部分不出現(xiàn)特殊的不適, 只有少部分會有不同程度的癥狀，也就是說只有當腸粘連引起不適如腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀時，醫(yī)生才診斷為“腸粘連”。二 如何預防腸粘連 知道了腸粘連的原因和機制，就會理解腹部手術后發(fā)生腸粘連是必然規(guī)律。腹腔內(nèi)的任何損傷（創(chuàng)傷、感染、出血、缺血、胃腸穿孔后其內(nèi)容物的刺激）都必然導致漿膜的修復，即腹腔內(nèi)形成腸粘連的可能。當然，為消除存在于腹腔內(nèi)疾病而施行的腹腔手術也同樣是一種引起腸粘連的損傷。我們所能做的是盡可能降低腸粘連的程度，減少發(fā)生醫(yī)生所診斷的腸粘連。常用的措施有： 腹部疾病需要手術時，應及時手術 手術的目的之一是消除產(chǎn)生腹腔損傷因子的原發(fā)病。如胃穿孔時行穿孔修補術，并清除流入腹腔的胃液。闌尾炎時行闌尾切除術，消除膿液來源。手術的目的之二是消除了腹腔內(nèi)的原發(fā)病以后，也就減輕甚至終止了導致炎癥—也就是俗稱的“發(fā)炎”等一系列因素，也就減輕了術后腸粘連的程度。所以，當有內(nèi)臟穿孔、破裂、腹膜炎等病情需要手術治療時，瞻前顧后，遲遲不肯接受手術，使損傷因素在腹腔持續(xù)存在，重則對生命構成威脅，輕則增加手術難度，加重術后腸粘連的程度，擴大粘連的范圍。如化膿性或穿孔性闌尾炎與單純性闌尾炎相比，術后腸粘連的程度和范圍會成倍增加。要知道損傷越重，持續(xù)時間越長，粘連的程度就越重、范圍就越廣。預防和減少腸粘連對醫(yī)生來講，當然也責無旁貸 如上所述，當病人患腹部外科疾病需要手術時，醫(yī)生應詳細解釋取得病人的認識和理解，當機立斷，及時處理。同樣重要的是在手術過程中務求操作輕柔、細致、準確以減少內(nèi)臟的暴露面積、暴露時間和機械刺激，盡量減少對腹壁和內(nèi)臟漿膜的損傷。關腹前將腸子放回到其正常位置，并把大網(wǎng)膜平鋪在腹壁切口下。徹底清除腹腔內(nèi)異物、積血和膿性滲出物。根據(jù)需要合理應用抗菌藥物預防和控制腹腔內(nèi)感染等等。這些都是目前預防和減少術后腸粘連的最基礎、最重要的措施，也是外科醫(yī)生遵循的基本原則。術后促使胃腸蠕動功能盡早恢復 在腹部外科病房住過的病人或陪伴過的親屬可能有個印象，那就是腹部手術后醫(yī)生看病人時常問三句話：傷口痛不痛？發(fā)不發(fā)燒？是否已排氣？還要用聽診器聽聽腹部有沒有腸鳴音。這第三句話的目的只有一個，就是了解腸道蠕動是否已恢復正常。根據(jù)麻醉和手術的不同，如果沒有嚴重的腹腔炎癥和其它特殊病情的存在，一般術后２4到 48小時后腸蠕動應逐漸恢復。腹膜或腸粘連既然是一個必然的修復、愈合過程，醫(yī)患雙方只能盡量預防和減少其發(fā)生，特別不要發(fā)生出現(xiàn)癥狀而被醫(yī)生診斷的“腸粘連”。其中一個十分重要的方法是術后促使胃腸蠕動功能盡早恢復，其目的是盡可能在粘連形成以前使腸道自動在腹腔內(nèi)排列于正常位置。使腸道盡快恢復蠕動的方法有：①病情允許，在醫(yī)生的許可下，病人應盡早起床活動。②按醫(yī)生的要求，該喝的時候喝，該吃的時候吃，且須按醫(yī)囑注意量和質(zhì)的要求并循序漸進。不該吃喝時要吃喝，甚至亂吃喝；該吃喝時不吃喝都不利于胃腸道蠕動功能的恢復。③必要時醫(yī)生也可因勢利導地應用一些促進腸蠕動的藥物和方法。 幾個世紀以來，醫(yī)務人員在預防腸粘連上作了許多努力和研究，主要是以下幾個方面：術中隔離腸管的漿膜面 如腹腔內(nèi)注入右旋糖酐, 用以覆蓋漿膜受損的腸管表面, 稀釋減少局部纖維蛋白濃度, 保護局部纖維蛋白溶解酶原激活物。也有腹腔內(nèi)注入卵磷脂、人體脂肪、α-糜蛋白酶，以及腹膜和腸管表面涂布透明質(zhì)酸等以預防腸粘連。藥物預防腸粘連 如腹腔內(nèi)注入胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、尿激酶、重組型組織纖溶酶原激活劑等。也有用等滲鹽水灌洗腹腔清除纖維素的。盡管經(jīng)過國內(nèi)外醫(yī)務人員的不懈努力, 在預防腹腔粘連方面已取得了一定進展，可以說是辦法繁多，但要完全阻止腸粘連的發(fā)生目前還不現(xiàn)實，而且有的方法還有副作用。所以，臨床即使已有使用上述方法的，也并未成為普遍和常規(guī)應用的方法。可以打個比方說，它好象是在還沒有抗真菌有效藥物以前的“瘌痢頭多藥方”。目前尚無靈丹妙藥可以完全阻止腸粘連的發(fā)生，關鍵還是醫(yī)患雙方密切配合、遵循前述原則。三 粘連性腸梗阻 這是腸粘連引起的最嚴重的問題，好在腸粘連大多并不導致腸梗阻，有資料表明腹部手術后發(fā)生粘連性腸梗阻的僅為3% ~ 4%，也就是說大多數(shù)粘連并不惹禍。粘連性腸梗阻的發(fā)生往往有某些誘因，常見的有：飲食不當或胃腸炎癥等引起的胃腸蠕動功能紊亂；暴飲暴食使大量食物突然進入受粘連壓迫或牽扯的近段腸管；或者餐后劇烈體力活動或突然改變體位，使粘連近端充滿食物的腸管因重力關系發(fā)生扭轉等等（圖1）。腸梗阻可以是部分梗阻,就是腸管部分不通，也可發(fā)生完全梗阻，更嚴重的乃至因為被粘連帶壓迫或腸管扭轉而發(fā)生腸壞死。所以，患有腸粘連的的病人要注意避免上述誘因。 四 診斷為腸粘連怎么辦 絕大多數(shù)腹部手術后的病人常可有程度不同的腸粘連，由于粘連并不影響其功能，且隨著時間的推移，粘連還會逐漸減輕，故大多數(shù)人并沒有診斷為腸粘連，也不必處理。當腸粘連引起腹痛、腹脹、嘔吐時則診斷為“腸粘連”。治療腸粘連的方法應根據(jù)原因、部位、癥狀的程度來決定。① 不發(fā)生腸道通過障礙，原則上不必手術。如僅出現(xiàn)一般的腹痛、腹脹或不劇烈的嘔吐，一般經(jīng)過禁食，或同時進行胃腸減壓，或僅用如解痙藥物等一般處理大多數(shù)可以緩解。② 當發(fā)生粘連性腸梗阻時，如果經(jīng)過醫(yī)生檢查判斷并沒有腸壞死的情況，一般也先用禁食、胃腸減壓、靜脈輸液給予營養(yǎng)支持等保守治療，多數(shù)，特別是部分性腸梗阻?？删徑?。③倘若腸梗阻經(jīng)過上述保守治療無效，或在治療過程中出現(xiàn)腸壞死的征兆，或者腸梗阻一開始發(fā)生就懷疑有腸壞死，則應當機立斷，手術解除腸梗阻。④ 多次手術不能徹底解決廣泛而嚴重的腸粘連時，可行內(nèi)或外固定腸管，也就是說將廣泛粘連的腸管從上到下規(guī)規(guī)矩矩地排個隊。方法之一是將腸管的系膜縫合固定，即稱外固定。方法之二是在腸管內(nèi)放一根彈性適當?shù)墓茏?，?jīng)過一定時間再拔除，即稱內(nèi)固定（圖2）。目的是使腸管相互粘連固定在一種合適的位置，避免腸管折成銳角，影響腸內(nèi)容物通過，也可預防再次發(fā)生腸梗阻。談到這里需要強調(diào)兩點：一是腹部手術后出現(xiàn) 腹痛、腹脹、嘔吐等不適時，不一定都是腸粘連，應及時看醫(yī)生，由醫(yī)生對病情給予全面評估、做出正確診斷、選擇合適的治療方案。二是腹部術后腸粘連多數(shù)病人常會發(fā)生，但程度有所不同，腹部手術過的病人千萬不要因此而人人自危，因為絕大多數(shù)并不引起不良后果。醫(yī)患雙方的共同目的在于預防發(fā)生有癥狀的腸粘連。為達到這一目的，需要醫(yī)患雙方的共同努力，缺一不可2010年03月15日34479
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 腹腔內(nèi)粘連所致的腸梗阻是機械性腸梗阻的常見原因，約占腸梗阻總數(shù)的40％左右。腹腔內(nèi)粘連除極少數(shù)為腹腔內(nèi)先天性因素外，主要是后天性因素造成，常見原因有腹腔炎癥、損傷、出血、腹腔內(nèi)異物，腹部放射和腹腔內(nèi)化療等。文獻報道腹部外科手術后約90％有粘連，40％以上會導致粘連性腸梗阻。在腹部手術中的鉗夾、牽拉、術中電切、電凝、組織缺血和暴露過久、用紗布擦拭等對腹膜和漿膜會造成不同程度的損傷，常見的腹腔內(nèi)異物有手術者橡皮手套上的滑石粉、絲線、引流管及遺留的紗布等。腹腔內(nèi)大部分粘連不出現(xiàn)特殊的臨床癥狀，少部分會有不同程度的腹痛。當粘連使腸管成團、成銳角、扭轉或在粘連帶下形成內(nèi)疝，以及多種原因導致的胃腸功能紊亂，腸管蠕動異常等影響腸內(nèi)容物向遠側運行時，即形成粘連性腸梗阻。隨著對粘連產(chǎn)生的機制有所了解，預防粘連性腸梗阻的措施仍在不斷發(fā)展。主要包括兩方面，一是減少粘連的產(chǎn)生，另一是引導腸與腸間呈有控的粘著而不致產(chǎn)生梗阻。手術操作細柔、減少缺血組織與腹腔內(nèi)血凝塊、線結、手套上的粉末等異物殘留，防止細菌污染與感染都是預防粘連的基本措施。術終時，大量無菌生理鹽水沖洗腹腔盡量清除腹腔內(nèi)已存在的異物與滲出物，包括已分泌至腹腔的細胞因子、炎癥介質(zhì)，將有利于減輕腸粘連的程度。由于腹膜由腹膜創(chuàng)傷引起，改進外科技術只能減少粘連的發(fā)生，不可能完全避免其出現(xiàn)，故應用預防粘連藥物有其必要性。防止再發(fā)生粘連性腸梗阻的另一類方法，是使腸管呈有規(guī)則的排列，避免扭轉、成角等引起梗阻。腸排列是在認為腸粘連無法預防的前提下為防止粘連引起腸梗阻的最后選擇。有學者認為只有在那些因腸粘連腸梗阻反復手術，至少是2次手術以后，由于粘連較重致腹腔剝離面較大時才考慮行腸排列術。文獻報道有作者采用內(nèi)排列治療粘連性腸梗阻300例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，也未見腸梗阻再發(fā)，效果令人滿意。粘連性腸梗阻手術治療的主要方法是粘連松解，若合并腸壞死則行腸部分切除術。傳統(tǒng)的開腹粘連松解手術在術后仍有較高的復發(fā)率，其原因可能與再次開腹手術時腸管暴露、漿膜干燥，紗布等異物刺激以及術后切口疼痛限制了病人的早期下床活動有關。由于腹腔鏡手術切口小、疼痛輕、異物刺激少、術后可早期下床活動，以及密閉的腹腔對腸管漿膜的保護等減少了促成粘連形成的因素，有助于預防粘連的發(fā)生，而腹腔鏡所具有的直觀探查功能也有利于疾病的診斷，因此腹腔鏡粘連松解術近年來倍受重視。我們曾報道對42例腹腔內(nèi)粘連患者行腹腔鏡粘連松解術，除2例盆腔廣泛粘連未予手術治療外，均順利完成手術，近期療效滿意。束帶樣粘連或膜狀粘連是腹腔鏡松解術的最佳適應癥，術中腹腔內(nèi)噴灑防粘連制劑則有利于預防復發(fā)。手術操作時切口應盡量遠離原手術疤痕，必要時可開放式建立氣腹。腹腔鏡腸切除術包括腹腔鏡輔助下小腸切除術和全腹腔鏡下小腸切除術，后者因需加用吻合器，費用較昂貴，技術上也有一定難度，目前臨床上處探索階段。2008年05月11日18903
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