回想上個月的一次夜班接診的一名患兒的診療經(jīng)過，我覺得應該查閱一些資料，寫點關(guān)于腸套疊方面的內(nèi)容作為科普。患兒2歲1個月，因“上呼吸道感染”在外院就診，患兒偶爾說有腹痛，于是做了彩超檢查，彩超考慮腸套疊可能，建議進一步檢查；緊接著又做了CT，CT提示上腹部腸管明顯擴張、積氣，建議手術(shù)。于是患兒家長被告知患兒需要馬上急診手術(shù)，需要做4-5公分的切口，必須一小時之內(nèi)接受手術(shù)；因為患兒合并感冒，麻醉醫(yī)師認為麻醉風險極大，建議轉(zhuǎn)院治療。遂轉(zhuǎn)來本院就診，詢問病史，患兒并沒有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、排果醬樣大便等表現(xiàn)，CT片上并沒有看到典型的腸套疊征象。通過詢問病史，以及查體，基本上可以否認腸套疊診斷，慎重起見給患兒安排了空氣灌腸檢查；結(jié)果證實患兒并沒有腸套疊，于是在病房留觀一晚，第二天一早即辦理了出院手續(xù)。（患者家屬對此次診療經(jīng)過，真是感慨萬千?。。。。┠敲?，什么是腸套疊呢？v腸套疊： § 部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔內(nèi)。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腸套疊，前者多發(fā)生在2歲以下嬰幼兒。而繼發(fā)性腸套疊是由腸壁或腸腔器質(zhì)病變所誘發(fā)，成年人多見。根據(jù)套疊部位又分為：回結(jié)型，小腸型和結(jié)腸型。§病因及發(fā)病機制至今尚未明了，95%嬰兒腸套疊為原發(fā)性的。一般認為嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點如回盲部尚未固定，活動度大，可能是易發(fā)腸套疊的解剖因素；而腸炎、腹瀉、飲食制度改變等所致的腸蠕動節(jié)律紊亂（出生后4—10個月，正是添加輔食及增加乳量時期，也是腸套疊發(fā)病的高峰期），可能是腸套疊的促發(fā)因素?！?%的病兒為繼發(fā)性腸套疊，于腸壁上有明顯的機械因素，如美克爾憩室、腸息肉、腫瘤、腸壁血腫(如過敏性紫癜)等作為誘因，牽引腸壁而引起腸套疊。§多數(shù)人認為是由于腸蠕動的正常節(jié)律紊亂所引起的，如腸炎、腹瀉、飲食制度的改變、發(fā)熱等。另有人認為是某種病毒的炎性反應，導致腸蠕動紊亂，引起腸套疊?！旖暧腥苏J為腺病毒感染與發(fā)病有關(guān)，在感染時回腸遠端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點。v腸套疊多為近端腸管套入遠端腸腔內(nèi)，依據(jù)其套入部位不同分為：§（1）回盲型：回盲瓣是腸套疊頭部，帶領(lǐng)回腸末端進入升結(jié)腸，盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見，約占總數(shù)的50％-60％；§（2）回結(jié)型：回腸從具回盲瓣幾厘米處起，套入回腸最末端，穿過回盲瓣進入結(jié)腸，約占30％；§（3）回回結(jié)型：回腸先套入遠端回腸內(nèi)，然后整個再套入結(jié)腸內(nèi)約占10％；§（4）小腸型：少見；§（5）結(jié)腸型：少見；（6）多發(fā)型：回結(jié)腸套疊和小腸套疊合并存在。臨床表現(xiàn)：1、陣發(fā)性腹痛為早期出現(xiàn)的癥狀，無任何誘因而突然發(fā)生劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛?；純罕憩F(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發(fā)作約10～20分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數(shù)十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前。（一定要記住，判斷腸套疊最好的辦法就是這種病獨有的哭泣方式。）2、嘔吐起病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴重的表現(xiàn)。3、血便多于病后6～12小時出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無臭味，當疑為本病而尚無便血時可作直腸指檢，如指檢染血則有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使粘膜滲血與腸粘液混合在一起的結(jié)果。4、腹部腫塊是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點和套入程度而定，一般多在升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動，有壓痛。以后隨套疊的進展，腫塊可沿結(jié)腸移至左腹部，嚴重時可套入直腸內(nèi)。典型腸套疊的4個主要癥狀包括：突發(fā)性陣發(fā)性腹痛（在兒童常表現(xiàn)為陣發(fā)性啼哭）、嘔吐、血便及腹部腫塊。一個或兩個癥狀均要考慮本病，三個可確診。輔助檢查：B超：在其橫斷面上呈大環(huán)套小環(huán)的特征，即“同心圓征”。表現(xiàn)為：外圓為均勻的低回聲環(huán)帶（系鞘部的腸壁回聲），外圓內(nèi)又有一個小低回聲環(huán)帶，形成內(nèi)圓。內(nèi)外圓之間為高回聲環(huán)。而在縱斷面上側(cè)呈“假腎征”。CT檢查：腸套疊的初期，因套疊部較淺，而表現(xiàn)現(xiàn)為一腸系膜脂肪環(huán)繞的靶樣分層腫塊。 隨套入腸段的延伸從腸壁的增厚，出現(xiàn)特征性的層狀結(jié)構(gòu)：外筒在 CT影像上表現(xiàn)為較簿的膜狀結(jié)構(gòu)，中筒為較厚的軟組織密度層，越 靠近套疊頸部越厚，這 一 現(xiàn)象是由于腸壁翻轉(zhuǎn)引起的血液循環(huán)障 礙和套人部腸管的軸向蠕動加壓所致；內(nèi)筒多較中筒薄?？諝夤嗄c：指由肛門注入氣體，在X線透視下觀察，如有腸套疊可見到杯口陰影，并能清楚看到套疊頭，同時可進行復位治療。價值：空氣灌腸既可作診斷也可治療用，準確率達95%--98%，復位率達90%以上，操作設備比較簡單，技術(shù)也容易掌握，價值好大。（也就是說，絕大多數(shù)腸套疊都可以通過空氣灌腸復位成功，并不需要手術(shù)治療）。腸套疊空氣灌腸復位前腸套疊空氣灌腸復位后空氣灌腸：ü適應證：發(fā)病48小時內(nèi)，全身情況尚好，腹部無壓痛、肌緊張，無嚴重腸梗阻、腸壞死、腹膜炎征象。ü禁忌證：超過48小時，全身情況較重，出現(xiàn)重度脫水、休克等表現(xiàn)。壓力為8—16kpa，保險壓一般為12-14kpa鋇灌腸：由于鋇灌腸對小腸型套疊、復雜型套疊診斷率低，復位率不如空氣灌腸， 而且有穿孔的危險，目前已少用，價值不大。因為本人所在單位為廣州市番禺區(qū)婦幼保健院，經(jīng)常會遇到腸套疊的病人，因此在腹腔鏡治療小兒腸套疊方面略有體會，分享如下：腹腔鏡在兒童腸套疊患者中的應用優(yōu)點：腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小（2個3mm,1個5mm微小傷口）患兒疼痛輕，恢復快（術(shù)后2-3天即可出院）傷口感染機會少，術(shù)后護理簡單（不需拆線）患兒家屬容易認可、接受。優(yōu)點：腹腔鏡手術(shù)對腹腔騷擾小，手術(shù)后腸粘連機會減少。個別病例，經(jīng)過術(shù)前空氣灌腸，以及麻醉以后，腸套疊可能已經(jīng)自行復位。(腹腔鏡手術(shù)，可以避免“白開刀”)可以同時處理小兒腹股溝疝，小腸憩室，可同時行闌尾切除術(shù)不管是開腹手術(shù)，還是微創(chuàng)手術(shù)。應先進行仔細的探查，發(fā)現(xiàn)病變所在的位置，觀察套入的腸管是否有壞死，選擇相宜的手術(shù)。1個5mm(觀察孔)，2個3mm（操作孔），第三個Trocar位置，位于恥骨聯(lián)合上方腸套疊的部位腸套疊復位后，可見曾經(jīng)卡壓過的腸管有明顯淤痕。針對多次腸套疊復發(fā)的病例，以及手術(shù)中見回盲部明顯松弛的病例，可在腹腔鏡下完成回盲部折疊固定術(shù)。（備注：右側(cè)鉗子的下方暗紅色條狀物為已經(jīng)切除的闌尾，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該例腸套疊患者的闌尾已壞死）。如患者為小腸憩室導致腸套疊，術(shù)中同時行憩室切除術(shù) 術(shù)后僅臍部及下腹部有微小傷口，外觀良好與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下腸套疊復位術(shù)具有以下優(yōu)勢：1.創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后胃腸功能恢復快，住院時間短；2.術(shù)后傷口感染、切口疝或者粘連性腸梗阻等開腹手術(shù)常見的并發(fā)癥明顯減少；3.腹腔鏡可對腹腔內(nèi)臟器進行全面探查，及時發(fā)現(xiàn)美克爾憩室、腸腫瘤、腸息肉等病理情況，并進行相應處理，可避免耽誤病情，或者再次手術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)小兒腹股溝疝等常見病，可同時處理，避免二次手術(shù)，減少對患兒的創(chuàng)傷及節(jié)省醫(yī)療費用。4.少數(shù)空氣灌腸顯示復位失敗或者復位不確切的病例，經(jīng)過麻醉或者多次查體按摩腹部后，實際上腸管已經(jīng)復位，腹腔鏡手術(shù)探查可發(fā)現(xiàn)上述問題，避免該類假陽性的患兒行不必要的開腹手術(shù)。5.腹腔鏡監(jiān)視下應用器械的牽拉，結(jié)合空氣灌腸復位，復位成功率增加，且安全性明顯提高。更多精彩資訊，請關(guān)注廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院）肝膽?zhàn)蕖⑿和饪莆⑿殴娞?。就診科室：南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院）肝膽?zhàn)蕖⑿和饪?。周一至周五全天，周六上午，外科門診一號室。

在門診經(jīng)常遇到小兒便血來看病的情況。在這里簡單講一下門診遇到常見的原因?qū)е碌谋阊?，希望能對家長有所幫助。首先家長要知道出血的地方在消化系統(tǒng)中越靠上，大便的顏色越接近黑色，越靠近肛門，顏色越接近鮮血樣。 1.鮮血便最常見的原因有兩個 （1）肛裂 簡介：孩子經(jīng)常便秘，因排便時裂口裂開疼痛，導致患兒恐懼排便，排便時哭鬧，多為肛裂。治療：飲食調(diào)理，軟化大便，藥膏外用，容易自愈。 （2）直腸息肉（幼年型息肉） 簡介：多發(fā)于學齡前兒童，男多于女，屬于良性，預后好，且具有自限性生長的特征。常見癥狀為無痛性便血，大便表面或排便終了時滴血，量可多可少，低位息肉者隨著息肉逐漸長大可隨排便脫出肛門外，便后回納。 治療：如果出血量少，無腹痛、無貧血等情況時，可予觀察等待，部分可脫落自愈。若息肉脫出肛門外，息肉較大，可以直接門診手術(shù)切除。位置稍高還可通過肛門指檢觸及，若息肉位置較高，則需結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸明確后結(jié)腸鏡下切除。 2.果醬樣便（為急診，需注意）簡介：最常見為腸套疊。2歲以下多見，4-10個月最常見，腹痛（陣發(fā)性哭鬧）、嘔吐、腹內(nèi)腫物、便血（果醬樣便）為典型表現(xiàn)，通過B超基本可確診。 治療：早期行空氣灌腸可復位，晚期或已超過48小時酌情是否行低壓鋇灌腸，復位不成功則需要手術(shù)。 3.柏油樣便梅克爾憩室多見。多見于2歲以內(nèi)，平素無任何癥狀，特點為反復間歇性無痛柏油樣便，量多是也可由黑轉(zhuǎn)紅，若出血量過多，可引起休克，反復便血可導致貧血。有憩室炎時，表現(xiàn)為右下腹疼痛，還可能出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊等并發(fā)癥?？赏ㄟ^核素掃描、消化道造影、B超診斷，需手術(shù)治療。 4.黑便伴有嘔血可見于小兒門脈海綿樣變性，建議及時就診，需手術(shù)治療。 5.還有一個不得不注意的進食火龍果、西瓜、西紅柿、動物內(nèi)臟、鐵劑、中藥等可出現(xiàn)大便發(fā)紅或發(fā)黑，許多家屬因為這些白跑一趟醫(yī)院。 原因還有太多，如：血液疾病、腸旋轉(zhuǎn)不良、食管裂孔疝、腸血管瘤、腸炎、腸結(jié)核……不一一贅述。如出現(xiàn)大量血便伴有嚴重臨床癥狀如口唇蒼白、嘔血、劇烈腹痛等需及時就診。

腸套疊為嬰兒期常見急腹癥，是由于腸蠕動紊亂或腸管局部器質(zhì)性病變導致一部分腸管及其系膜套入鄰近腸管中，臨床上出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。好發(fā)年齡：2歲以下嬰幼兒最多見，尤以4-10個月嬰兒居多。隨著年齡增長，腸套疊發(fā)生幾率逐漸降低。病因及誘發(fā)因素：① 飲食改變：有相當多的患兒腸套疊發(fā)生的月齡正是嬰幼兒添加輔食或斷奶之際，嬰幼兒腸道不適應所改變食物的刺激，可導致腸痙攣和腸蠕動異常，從而導致腸套疊。② 腹瀉：回盲部淋巴組織豐富，受腸道病毒感染、腸炎等炎癥刺激后易引起水腫，肥厚，蠕動時易牽拉腸管致蠕動功能節(jié)律紊亂后易形成腸套疊③ 器質(zhì)性病變：成人腸套疊有器質(zhì)性病變者占80%，以腸道腫瘤為最多見。2歲以上小兒腸套疊有器質(zhì)性病變者約占8%，以梅克爾憩室為最多，其他還包括：腸息肉，腸重復畸形，腸血管病等腸套疊病理分型：回盲型：回腸末端，盲腸，闌尾一起套入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見，占50%-60%回結(jié)型：末端回腸套入結(jié)腸內(nèi)，而盲腸及闌尾一般不套入。約占20%-30%回回結(jié)型：回腸先套入遠端回腸內(nèi)，再整個套入結(jié)腸內(nèi)，占10%-15%小腸型：即小腸套入小腸，包括空空型，空回型，回回型，占6%-10%結(jié)結(jié)型：即結(jié)腸套入結(jié)腸，此型較少見多發(fā)型；有兩個以上的腸套疊回盲型及回結(jié)型患兒，采用超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位術(shù)成功率較高。其余類型腸套疊患兒不宜采用該保守治療方法。臨床表現(xiàn)：① 腹痛：為最早癥狀，90%以上患兒有腹痛表現(xiàn)，表現(xiàn)為突然陣發(fā)性哭鬧不安伴面色蒼白、拒食，持續(xù)數(shù)分鐘后可安靜，甚至可以入睡，間隔15分鐘到半小時又反復發(fā)作② 嘔吐：80%患兒有此表現(xiàn)，先是嘔吐胃內(nèi)容物，然后有黃綠色膽汁樣物，如果病情進一步持續(xù)加重，后期可嘔吐帶臭味的腸內(nèi)容物，甚至可嘔吐糞便③ 血便：一般起病4-12h后可見果醬樣黏液血便，為缺血壞死、脫落的黏膜組織，血和大便的混合物。是腸套疊最典型的臨床表現(xiàn)。④ 腹部包塊；部分患兒可于右上腹觸及呈長條型包塊。治療腸套疊一旦診斷明確，需立即治療，使得套疊腸管復位，避免套疊腸管進一步缺血壞死。治療方法及優(yōu)缺點如下：① 空氣灌腸復位術(shù)：復位成功率約85%以上，復位成功后復發(fā)率約6%-12%，但患兒及家長需暴露在放射線下② 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位術(shù)：復位成功率與空氣灌腸復位術(shù)持平，復位后復發(fā)率約5.2%，醫(yī)務人員、患兒及家屬均可避免放射線輻射③ 手術(shù)整復：即開腹行腸套疊手法復位術(shù)：為患兒采用以上非手術(shù)治療方法失敗，或患兒發(fā)病時間超過48h，伴腹脹，明顯脫水，電解質(zhì)紊亂等不宜行非手術(shù)治療者。超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位術(shù)的治療流程：患兒門診行超聲檢查，確診腸套疊后急診入院。入院后治療流程：① 值班醫(yī)師接診患兒，詢問病史，體格檢查② 評估患兒病情，是否可行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位術(shù)③ 做好手術(shù)前準備，以防保守治療不成功后緊急手術(shù)：包括必要的抽血檢查及胸片、腹片、心電圖等④ 評估患兒病情，如有保守治療指征，則急診行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位術(shù)。如無保守治療指征，則急診行開腹腸套疊手法復位術(shù)。⑤ 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位成功后，需禁食12-24h，再復查腸套疊超聲檢查，如復查超聲檢查未見腸套疊復發(fā)，可讓患兒開始飲水、飲奶，流質(zhì)飲食，再繼續(xù)觀察12-24h，如患兒無惡心嘔吐，無陣發(fā)性哭鬧不安等不適，患兒可辦理出院。對于年齡大于2歲的腸套疊患兒和年齡小于2歲，但反復腸套疊復發(fā)的患兒，建議患兒行全腹部CT平掃+增強及結(jié)腸鏡檢查，進一步排除腸管器質(zhì)性病變（主要包括：梅克爾憩室、腸重復畸形、腸息肉等）。⑥ 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位失敗后，需立即停止水壓灌腸復位操作，評估患兒病情，排除手術(shù)禁忌癥后，急診行開腹腸套疊手法復位術(shù)。腸套疊患兒出院后如何預防；① 添加輔食應遵循漸進的原則：添加一種新的輔食之前要確定寶寶已對前期添加的輔食已完全適應，避免同時添加多種新事物② 添加食物應遵循從少到多、從稀到稠的原則③ 注意保暖，避免發(fā)熱，感冒④ 避免腹瀉如寶寶出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、惡心嘔吐，解果醬樣大便等情況，請立即前往當?shù)蒯t(yī)院或返院就診本文系劉業(yè)根醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

什么是腸套疊腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導致腸內(nèi)容物通過障礙的一種小兒外科急癥。 多發(fā)生于2歲以內(nèi)小兒，嬰兒期常見，以4至10個月嬰兒最為多見。隨年齡增長發(fā)病率逐漸下降，3歲后漸少見，5歲以后發(fā)病極罕見。 男孩發(fā)病率是女孩的2-3倍。 目前病因尚不明確，一般認為原因有： 1、飲食改變和輔食刺激導致腸蠕動紊亂。 2、嬰幼兒回盲部腸管較游動。 3、病毒感染或其他原因引起腸蠕動增強。 4、免疫反應不平衡。 陣發(fā)性哭鬧（大寶寶訴腹痛）+嘔吐+便血+腹部包塊，可能就是：腸套疊！ 腸套疊之臨床表現(xiàn)寶寶突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，異樣高聲哭叫，伴四肢亂動，不能安撫，10-20分鐘緩解，但不久又反復發(fā)作，部分病例伴呻吟或面色蒼白現(xiàn)象。 大部分腸套疊患兒有嘔吐，早期為為內(nèi)容物（奶塊、食物等），較晚期嘔吐膽汁，甚至嘔吐糞便樣物，這也提示腸梗阻已非常嚴重。 粘液血便亦是腸套疊典型特征之一，典型為果醬樣大便。 早期可無腸型或腹部包塊，仔細觸診可在右上腹捫及臘腸狀包塊，腫塊部位與腸套疊發(fā)生時間和患兒腸系膜長度有關(guān)。 6個月以下及2歲以上患兒癥狀不甚典型，易誤診。 診斷及治療腹部彩超為首選檢查方法，顯示“同心圓”或“靶環(huán)”特征性征象。 但空氣灌腸X線檢查卻是確診的重要檢查依據(jù)，可見空氣在套疊處受阻，阻端呈“杯口狀”，甚至呈“彈簧”狀陰影。 典型表現(xiàn)+檢查=腸套疊診斷成立。 治 療： 1、一般情況好的早期小兒腸套疊可應用空氣灌腸法復位。 2、灌腸不能復位、腸套疊超過48-72小時，或雖時間不長但病情嚴重疑有腸壞死或穿孔者，以及懷疑系由繼發(fā)原因如腸息肉、美克爾憩室所引起的腸套疊均需手術(shù)治療，具體手術(shù)方法應據(jù)探查情況而定。 腸套疊貴在早期診斷！診斷重點在“腹內(nèi)腫物”爭取空氣灌腸整復成功治愈腸套疊是上策?？諝夤嗄c時注意觀察鞘部張力與收縮能力?？諝夤嗄c治療前，應做好手術(shù)準備，向家長交代清楚！手術(shù)治療指征：病程長（一般情況差，懷疑腸壞死、腸穿孔者）；空氣灌腸整復失敗；空氣灌腸時腸穿孔。腸套疊整復成功后應該做什么1、密切觀察小朋友的腹部情況，整復成功后仍會有陣發(fā)性腹痛，但程度較輕，這是由于腸整復后腸不規(guī)則蠕動所致，可暫觀察或予開塞露納肛助排便后看是否腹痛能緩解以及觀察大便顏色。如腹痛劇烈，應及時反饋隨診，是否出現(xiàn)再次腸套疊。 2、觀察小朋友大便情況，血便好轉(zhuǎn)，大便顏色漸是黃色。 3、飲食情況，頭二周內(nèi)飲食應較平常量少，以流質(zhì)，糊食為主，兼以半流質(zhì)（煮得很爛的粥），逐漸加量，飲食種類盡可能簡單易消化。 4、輔助服用益生菌，如媽咪愛。 寶寶的健康成長是我們共同的心愿 許汶烽，副主任醫(yī)師，畢業(yè)于廣州醫(yī)學院（現(xiàn)廣州醫(yī)科大學）臨床醫(yī)學系，本科學歷，曾在中山大學附屬第一醫(yī)院，及廣州市婦女兒童醫(yī)療中心-廣州市兒童醫(yī)院進修，從事外科臨床工作十多年，擅長小兒外科及普外科常見疾病的診斷及手術(shù)治療。

安徽亳州一7歲男孩，6月4日中午便后肛門有贅生物脫出，約葡萄大小，患兒不以為然，自行拉斷贅生物，當即肛門出血，反復血便10余次，患兒頭暈、心慌，家長急忙于當?shù)蒯t(yī)院就診，簡單處理后轉(zhuǎn)入我院普外一科進一步治療。入科時患兒血紅蛋白9克，初步估計失血量約600ml,立即予禁食水、止血、擴容，密切監(jiān)測生命體征變化，如不能及時控制住出血，則需要輸血甚至急診手術(shù)止血。幸運的是經(jīng)過積極保守治療后患兒出血控制，纖維結(jié)腸鏡檢查未見其他異常，順利出院。 兒童大便帶血原因很多，首先要排除是不是攝入了一些食物或藥物引起的大便呈黑色或紅色。如西紅柿、西瓜、豬肝、鴨血及補鐵的藥物等。 常見疾病的有： 腸道息肉：腸息肉可以出現(xiàn)在腸道任何位置，但以直結(jié)腸多見。息肉可為多發(fā)或單發(fā)，大多數(shù)有蒂，男孩多于女孩，兒童多發(fā)生在10歲以下，以幼年性息肉（錯構(gòu)瘤）為主。臨床表現(xiàn)為反復多次便末無痛性便血，呈暗紅色或鮮紅色，附于大便表面，不與大便相混淆，個別患兒排便時可有紅色腫物脫出肛門。治療以纖維結(jié)腸鏡下息肉切除為主。 肛裂：為兒童常見病，一般合并有便秘，大便干結(jié)難解，排便時排便痛苦，肛門疼痛。系干結(jié)粗大糞便將肛門撐裂所致，治療上以治療便秘為主，同時輔以溫水坐浴理療。 梅克爾（Meckel）憩室：是一種先天性小腸發(fā)育不良畸形，2歲以下嬰兒多見，多位于距回盲部10-100cm小腸，憩室壁內(nèi)可伴有異位組織，以胃黏膜和胰腺組織多見，因此可突發(fā)無痛性血便。除出血外有的患兒合并腹痛、腸梗阻等梅克爾憩室炎表現(xiàn)，甚至于憩室穿孔。治療上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療。 腸套疊：為小兒外科常見急腹癥，是腸管的一部分及其相應的系膜套入鄰近腸管內(nèi)引起的一種腸梗阻，在嬰兒期尤其多見。以陣發(fā)性腹痛或異常哭鬧、腹部臘腸樣包塊、果醬樣血便為最典型癥狀。治療上以目前已B超引導下灌腸整復、空氣灌腸整復和手術(shù)治療為主，因空氣灌腸整復是在X線下操作，輻射量較高，目前逐漸被淘汰。 消化道潰瘍：有些患兒飲食、心理因素或幽門螺旋桿菌感染可導致胃、十二指腸潰瘍，當潰瘍處于活動期時可引起便血，此時便血的特點是大便隱血實驗陽性或解柏油樣大便，同時會伴有惡心、嘔吐、食欲不振以及上腹部不適癥狀。不同年齡的患兒癥狀不一致。治療上除予以藥物治療外，同時還要注意飲食，做到定時定量進餐，避免饑飽無度。 過敏性紫癜：是兒童常見的全身性血管炎性疾病。多發(fā)生于7-13歲患兒，男性多于女性，皮膚受累最明顯，胃腸道次之，以全身紫癜為主要癥狀，可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐及胃腸道出血。 還有一些少見的疾患，比如消化道血管瘤、消化道血管畸形、新生兒出血性小腸結(jié)腸炎、腸扭轉(zhuǎn)及炎性腸病等。 如出現(xiàn)大便帶血，應該減少劇烈活動，用干凈的盒子或袋子留取有血跡的大便化驗，手機拍照供醫(yī)生診治時參考很重要。及時去正規(guī)?？漆t(yī)院就診，進一步檢查治療。希望每個孩子都能養(yǎng)成定時排便的習慣，多喝水，多吃蔬菜水果，家長要注意觀察孩子排便情況及大便顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。 本文系張振強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在介紹今天的疾病之前，先講一個門診曾經(jīng)遇到的患兒。上周一上午門診，我正在給一個家長講解孩子的病情。診室的門突然被撞開了，一對年輕的夫婦抱著一個幾個月大的嬰兒闖了進來。“醫(yī)生，醫(yī)生，求求您先給我孩子看看吧！”，媽媽帶著哭泣的聲音，孩子爸爸一臉的焦急。孩子昏昏欲睡，面色蒼白。我簡單了解了一下病情：男孩9個月，昨晚睡覺前好好的，半夜突然莫名其妙的出現(xiàn)哭鬧，一陣一陣的，時好時壞。開始孩子媽媽沒有在意，后來孩子嘔吐了兩次，媽媽以為孩子可能是吃壞了肚子。2個小時前孩子排出了血便，這下孩子年輕的父母被嚇壞了，急忙抱著孩子跑到了醫(yī)院。聽完孩子他們的描述，我已經(jīng)猜到了一個疾病“腸套疊”，這是一個小兒常見的急腹癥。我迅速給孩子摸了摸肚子。還好肚子是軟的，在右上腹可以摸到一個條形的包塊，這進一步證實了我的診斷。我急忙給孩子安排了急診超聲檢查，很快有了結(jié)果：“上腹部混合性回聲包塊，成同心圓狀，靶環(huán)征。”沒錯，就是“腸套疊”。還好就診不算太晚，可以進行“灌腸復位”，否則就只能做手術(shù)了?！肮嗄c復位”很順利，一次成功。下午我門診結(jié)束回到病房，孩子已經(jīng)在床上玩耍了，小家伙完全沒有意識到自己剛剛經(jīng)歷了一次危險之旅。這就是今天我們要介紹的疾病：“腸套疊”，一種不可小視的嬰兒“斷腸之痛”。腸套疊是兒外科最常見的“急腹癥”，指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，就像“挽起的袖子”。有的家長理解為“腸子打結(jié)了”，雖不確切，但更容易讓人理解。腸套疊是如何引起的？腸套疊的病因不是十分確切，與以下因素相關(guān)。（1）飲食問題。腸套疊好發(fā)于2歲以內(nèi)的孩子，尤其是4～10個月的嬰兒。這個月份正是孩子開始添加輔食的階段，因此認為由于嬰兒腸道不能適應食物的改變，導致腸道功能紊亂，引起腸套疊。（2）病毒感染。有研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。（3）解剖因素。嬰兒期回盲部游動性大，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。（4）先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病。如梅克爾憩室、先天性腸重復畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。腸套疊的表現(xiàn)？腸套疊有三大癥狀：腹痛，嘔吐，血便腹痛——小嬰兒不會表達腹痛，只是表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧。這是一種規(guī)律的哭鬧，每次發(fā)作10余分鐘，間隔約20分鐘。這種哭鬧是由于較強的腸蠕動，把套入的腸管向前推進，牽拉腸系膜引起。有的孩子沒有明顯的哭鬧，但會出現(xiàn)臉色蒼白，精神不振。嘔吐——與哭鬧伴行的是嘔吐。初為反射性，嘔吐物為奶塊或進食不久的食物。以后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，腸子往下不通，自然會往上返。嘔吐物帶有黃綠色的液體，甚至是糞便樣的液體。便血——發(fā)病6小時以上可出現(xiàn)“果醬”樣血便。這種便，是腸管粘膜損傷后滲出的血液與腸黏液混合，在結(jié)腸內(nèi)存留一段時間后再排出的便。顏色暗紅，有腥無臭。這是腸套疊特有的血便，讓你過目難忘。記住“果醬”——而且是“草莓果醬”。有些家長對孩子哭鬧不太在意，甚至出現(xiàn)嘔吐了，仍在家里觀察。但當出現(xiàn)血便時，可能每個家長都會立刻抱孩子往醫(yī)院跑了。腸套疊的患兒還有一個重要的體征，但這不是家長能夠發(fā)現(xiàn)的。孩子安靜時，醫(yī)生可以在右上腹摸到一個包塊，有壓痛。醫(yī)生考慮孩子可能有“腸套疊”時，會進行超聲檢查，如果超聲顯示腹部混合性回聲包塊，成同心圓狀，也就是靶環(huán)征，診斷就更明確了。腸套疊如何治療？腸套疊發(fā)病早期可以通過“灌腸復位”治療，這是一種非手術(shù)的保守治療方式。前提是孩子就診早，腸子沒有壞死。方法是經(jīng)肛門在直腸內(nèi)放一個管子，往腸子里注氣，就像給車胎打氣一樣。這種操作需要在X線監(jiān)視下進行，并且要有壓力監(jiān)測。也可以采用超聲引導下進行生理鹽水灌腸復位。這是一個簡單，快速，有效的操作，大多數(shù)腸套疊都能通過這種方法治愈。但是，如果就診過晚，孩子狀態(tài)較差就不能用這種方法治療了，只能選擇手術(shù)治療。我曾經(jīng)治療過許多這樣的孩子，有的甚至出現(xiàn)了腸壞死，需要切除腸管，讓家長遺憾終身。如何預防腸套疊？我的回答或許讓您有些失望，沒有太好的預防措施。如果孩子正處于添加輔食的階段，“循序漸進的添加輔食”可能會有一些作用。添加輔食不要過急過亂，每一周添加一兩種輔食，孩子適應后再繼續(xù)增加，讓孩子稚嫩的腸道逐漸適應這些“新鮮”的食物。警惕吧，這種會讓孩子經(jīng)歷“斷腸之痛”的疾病——腸套疊！聲明：圖片源于網(wǎng)絡

急性腹痛，簡稱“急腹癥”，是小兒急診最常見的臨床癥狀之一，發(fā)病年齡與病因關(guān)系密切，年齡越小，越傾向先天性疾病。由于嬰幼兒不能言語表達，加之病情急、癥狀重、變化快，病因多樣，極易漏診、誤診。超聲彩色多普勒技術(shù)因為無輻射、方便可重復的特點，已成為是小兒腹痛首選的影像檢查，在臨床工作中發(fā)揮無可替代的作用。所以焦急的家長完全可以放心，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生會準確診斷，使臨床醫(yī)生及時采取正確的治療方案。 1.闌尾炎常由受涼、飲食不當引起，在病毒、細菌感染及體質(zhì)敏感的基礎上發(fā)病。是小兒最常見的急腹癥，約占外科住院患兒的1/3。5-10歲高發(fā)，嬰幼兒少見，但病情急驟，容易穿孔。臨床表現(xiàn)：主要腹痛，為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，周圍膿腫和腸梗阻，小嬰兒則主要以腹脹、嘔吐為主。查體可見壓痛、反跳痛。臨床分為單純性、化膿性及復雜性，超聲是首選影像檢查，可明確診斷類型并提供更豐富的臨床信息，指導治療選擇，超聲表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲、膿腫、積液。單純的闌尾炎可抗生素保守治療，化膿者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，復雜情況包括膿腫、穿孔、梗阻、黏連，合并梗阻是手術(shù)適應癥。 2.腸套疊是指某一段腸管全部套進前面的腸管里，類似于把劍插進劍鞘。是6個月齡到3歲嬰幼兒常見的急腹癥之一。95%為原發(fā)性，找不到器質(zhì)性病變，5%是繼發(fā)性，常常是臨床觀察的重點，包括需要外科手術(shù)的美克爾憩室、腸重復、腸息肉以及內(nèi)科治療的過敏性紫癜。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，果醬樣血便，腹部臘腸樣包塊。根據(jù)不同類型，選擇空氣灌腸或手術(shù)復位。 3.美克爾憩室是指末端回腸與臍之間的卵黃管回腸端未閉合形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，其病理特征是內(nèi)壁常有異位的胃粘膜或胰腺組織，可引起潰瘍、炎癥、出血、穿孔甚至梗阻。臨床表現(xiàn)為反復無痛性鮮血便，可以出現(xiàn)急劇貧血癥狀如臉色蒼白、頭暈、無力。一經(jīng)診斷，需手術(shù)切除。 4.腸重復畸形是指附著于消化道系膜緣、與正常腸管伴行的異常囊狀結(jié)構(gòu)。具有腸壁的三層結(jié)構(gòu)。臨床上常無癥狀，也可以出現(xiàn)炎癥、穿孔、套疊等并發(fā)癥。一般需要手術(shù)切除。 5.過敏性紫癜是一種過敏性血管炎，屬變態(tài)反應性全身性血管病變。表現(xiàn)為血小板正常的紫癜，主要累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，皮膚出血點及皮疹，關(guān)節(jié)周圍痛性血管神經(jīng)性水腫。超聲圖可見腸壁全層增厚，類似“面包圈。治療上以抑制免疫、抗過敏及對癥處理。 6.腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)是指胚胎期中腸正常旋轉(zhuǎn)受阻，導致出現(xiàn)復發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腹痛及嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)，動態(tài)圖像可見明顯旋轉(zhuǎn)感。本病與環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的三大主要原因。需要手術(shù)治療。 7.小腸閉鎖是指消化道空化不全及宮內(nèi)腸扭轉(zhuǎn)、穿孔、壞死、內(nèi)疝、套疊等引起。臨床表現(xiàn)為生后進食后嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸梗阻，小腸或結(jié)腸管腔細小。有時超聲可發(fā)現(xiàn)腸穿孔及扭轉(zhuǎn)的證據(jù)。需要手術(shù)治療。 8.腸梗阻臨床很常見，是許多小兒腹部疾病的共同表現(xiàn)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。 超聲表現(xiàn)為腸套疊、斜疝嵌頓、腸粘連、糞石、囊腫型重復畸形、腸道異物（吸鐵石、生長球）、內(nèi)疝（可見索帶狀低回聲）。治療：經(jīng)保守不緩解，需剖腹探查，尋找病因。 9.腸息肉小腸及結(jié)直腸腔內(nèi)的大小不等的突起。臨床表現(xiàn)為無痛性血便，不與大便混合。通常進行腸鏡摘除。 10.嵌頓疝指腹股溝斜疝內(nèi)容物不能回納腹腔，引起的腸壁缺血及梗阻。臨床表現(xiàn)為腹痛，嘔吐，易漏誤診。治療需急癥手術(shù)。 11.睪丸扭轉(zhuǎn)是指睪丸圍繞精索或睪丸門的系帶發(fā)生順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，血供急劇減少或消失，可導致實質(zhì)壞死。臨床表現(xiàn)為陰囊突然疼痛，可伴惡心、嘔吐。治療需急癥手術(shù)。 11.淋巴瘤是發(fā)生于胃腸壁淋巴組織的一種惡性腫瘤。病變累及腸壁全層，臨床并不少見，發(fā)病率有增加趨勢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹部包塊，腹水。治療以化療為主。 12.緊張性腹痛臨床上找不到器質(zhì)性病變的證據(jù)，呈陣發(fā)性發(fā)作，按摩或熱敷后，能很快緩解，可反復出現(xiàn)?？赡芘c精神緊張有關(guān)。可以給與解痙止痛治療。 綜上所述，超聲波在兒內(nèi)及兒外臨床工作中尤為重要，是小兒各種疾病特別是急慢性腹痛首選的影像檢查手段。某種程度上，超聲已成為兒童疾病診斷的金標準。

很容易誤診孩子總是常哭的。而腸套疊的患兒主要的癥狀就是哭鬧不安，或許還會有惡心嘔吐精神食欲不好等等。當然還會出現(xiàn)血便，但這時就比較危險了。所以孩子的哪一次哭鬧是發(fā)生了腸套疊？這對于普通百姓還是醫(yī)生來說都不容易辨別！ 怎樣避免誤診重視孩子的哭鬧。尤其當寶寶的哭鬧不同以往，特別是合并有前述其它表現(xiàn)，最好及時就醫(yī)。如果你不是專業(yè)小兒外科大夫，請你及時尋求他們的幫助。其它?？拼蠓虿灰欢孔V。 怎樣確診腹腔超聲檢查是必選，而且一次檢查無論有無證實都不足以解除警惕，因為會有假陽性和假陰性。最好同時拍腹部立位平片。如果超聲診斷不是而立位平片提示有腸梗阻，則超聲需要復查。如果超聲診斷是，那么根據(jù)腹部立位平片決定如何治療，無消化道穿孔可以試行保守治療，有則立即手術(shù)。 怎樣避免誤治絕大多數(shù)腸套疊都不需要手術(shù)。關(guān)鍵取決于發(fā)病時間，一般發(fā)病12小時內(nèi)很少穿孔，可以灌腸復位。只有灌腸失敗或者已經(jīng)穿孔不得已才需要手術(shù)。灌腸復位各地方法不一，氣鋇灌腸和超聲引導下水壓灌腸都能有效復位。切忌因選擇不同的復位方法而轉(zhuǎn)診耽誤復位時機。錯過早期復位時機往往面臨不得不手術(shù)的尷尬后果。 錯誤示例1.忽視患兒的種種反常表現(xiàn)，以自己的習慣性思維判斷而延誤就診。2.不找小兒外科就診而被其它專科醫(yī)生誤診。3.一次超聲檢查沒事就高枕無憂。4.超聲檢查確診后也有自行復位可能，在復位治療前未再次檢查確認而無辜接受灌腸甚至手術(shù)。5.確診后因忌諱X線等原因未能第一時間復位而轉(zhuǎn)診延誤可以復位成功的時間。6.確診后未經(jīng)腹部立位平片排除穿孔就復位導致腹腔嚴重污染甚至彌漫性腹膜炎的嚴重后果。7.一次復位失敗就草率手術(shù)，錯失再次復位避免手術(shù)的機會。 經(jīng)驗結(jié)語孩子無小事，別被自己的習慣性思維束縛，別被醫(yī)生的輕易結(jié)論束縛，別被醫(yī)學教科書理論、紙上談兵的醫(yī)學論文各種數(shù)據(jù)束縛，更別被各種見利忘義的各種行為束縛，為了孩子的健康！孩子不僅僅是你們家庭的未來，也是民族的未來國家的未來！ 本文系張亞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。