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柳乾龍主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒外科 腸套疊（intussusception）是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰兒期最常見(jiàn)的急腹癥之一。腸套疊是嬰幼兒腸梗阻最常見(jiàn)的原因之一。是排在便秘之后的第二大常見(jiàn)的急性腹痛的原因。1、腸套疊會(huì)有什么表現(xiàn)癥狀（特征）？嬰兒腸套疊（2歲以內(nèi)多見(jiàn)），多為原發(fā)性，即沒(méi)有明確的原因，特點(diǎn)為：異常哭鬧伴嘔吐，腹部觸到臘腸樣包塊、排出果醬樣（磚紅色）血便，具體為：①陣發(fā)性哭鬧不安：持續(xù)時(shí)間可從數(shù)十秒鐘到數(shù)分鐘，更典型地伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然有較長(zhǎng)時(shí)間的暫時(shí)安靜，如此反復(fù)發(fā)作。由于腸蠕動(dòng)將套入腸段向前推進(jìn)，腸系膜被牽拉，腸套疊外層腸管（鞘部）產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮而引起劇烈腹痛，當(dāng)蠕動(dòng)波過(guò)后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。②嘔吐：剛開(kāi)始為乳汁及乳塊或食物，以后加重可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?-2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴(yán)重。③腹部（臘腸樣）包塊，在哭鬧的間歇期觸診，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、彈力性硬、稍活動(dòng)并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感。④果醬樣血便：嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達(dá)80%以上，家長(zhǎng)往往以便血為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6-12小時(shí)，早者在發(fā)病后3-4小時(shí)，為稀薄粘液或膠凍樣果醬色血便（磚紅色血便），數(shù)小時(shí)后可重復(fù)排出。原因是腸壁粘膜血運(yùn)障礙，粘膜滲血、分泌大量粘液，進(jìn)入腸腔內(nèi)與腸黏液、糞質(zhì)混合呈暗紫色果醬樣膠凍狀。⑤肛門指診（檢查）：有些就診較早患兒，雖無(wú)血便排出，但肛門指診可能發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有粘液血便，對(duì)診斷腸套疊極有價(jià)值。這就是為什么有些哭鬧的患兒在就診時(shí)需要做直腸指診。⑥全身狀況：早期可有面色蒼白、煩躁不安，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。晚期患兒可有脫水、電解質(zhì)紊亂、精神萎靡、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。若有腸壞死時(shí)有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。兒童腸套疊癥狀不典型。起病緩慢多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時(shí)間相對(duì)較晚。2、怎么診斷，需要做什么檢查？當(dāng)患兒具備陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣（磚紅色）血便及腹部觸診到臘腸樣包塊時(shí)，即可確定診斷。但是只有不到30%的患兒就診時(shí)才具有腸套疊的4個(gè)典型癥狀，多數(shù)只表現(xiàn)其中的1-2個(gè)癥狀。需要時(shí)肛門指診觀察指套上是否有果醬樣粘液便。腹部超聲首選，腸套疊呈“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上呈“套筒”征。診斷準(zhǔn)確率幾乎可達(dá)100%。超聲對(duì)于腸套疊的診斷具有方便、無(wú)創(chuàng)并且沒(méi)有放射性?？諝夤嗄c：既可診斷也可灌腸復(fù)位治療。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：由于套疊的腸管可以缺血、梗阻，所以相關(guān)的白細(xì)胞增多、酸中毒和電解質(zhì)異常會(huì)越來(lái)越重，需要化驗(yàn)評(píng)估。3、腸套疊怎么治療？特發(fā)性的腸套疊95%為回結(jié)腸型，最佳治療方法為灌腸復(fù)位。全身情況良好，無(wú)明顯脫水及電解質(zhì)紊亂、無(wú)明顯腹脹和腹膜炎表現(xiàn)者，非繼發(fā)性腸套疊和小腸型腸套疊，都可以空氣灌腸復(fù)位。診斷的越早，復(fù)位成功的可能性越大。成功復(fù)位后還需要暫時(shí)禁飲食并密切觀察，根據(jù)患兒情況決定開(kāi)始飲水或喂奶的時(shí)間。據(jù)報(bào)道X線引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位后有5.4%-15.4%發(fā)生復(fù)發(fā)性腸套疊；大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在最初復(fù)位后的幾小時(shí)或幾天內(nèi)。有研究報(bào)道其中復(fù)發(fā)的大多數(shù)（70%）的只有1次復(fù)發(fā)，但是也有多達(dá)8次的復(fù)發(fā)，而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有引起腸套疊的繼發(fā)性因素。腸穿孔是灌腸復(fù)位最常見(jiàn)的并發(fā)癥。穿孔的風(fēng)險(xiǎn)因素是小孩小于6個(gè)月并且癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（＞36小時(shí)）。當(dāng)空氣灌腸復(fù)位有禁忌、不能成功、或不完全、腹膜炎或發(fā)現(xiàn)氣腹，或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性因素時(shí)手術(shù)是需要的。如果在復(fù)位后腸管失去活性，都需要被切除。4、腸套疊是怎么形成的？腸套疊是因?yàn)槟c道的順行性蠕動(dòng)，近端腸管（套頭）套入遠(yuǎn)端腸管（套筒），腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動(dòng)不斷推進(jìn)。供應(yīng)近端腸管血管就會(huì)被成角、擠壓于套頭的兩層腸管之間。這種情況就會(huì)引起套頭腸壁局部高度的水腫，反過(guò)來(lái)又會(huì)產(chǎn)生靜脈壓迫，充血和瘀滯，導(dǎo)致套疊的腸管粘膜和血液的滲出。如果這個(gè)過(guò)程不減輕，腸充血和壓力增加，最終會(huì)導(dǎo)致缺血性改變引起套疊部位的腸壞死。大多數(shù)病例中，缺血性壞死的形成需要超過(guò)72小時(shí)。如果缺血過(guò)程持續(xù)存在，腸梗阻、穿孔或膿毒癥會(huì)發(fā)生并逐漸加重導(dǎo)致患兒死亡。5、腸套疊的原因是什么？可能與下列因素有關(guān)：①飲食改變，由于4-10個(gè)月正是添加輔食及增加乳量的時(shí)期，嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，引起腸道功能紊亂，引起腸套疊。②回盲部解剖因素，嬰兒期回盲部游動(dòng)性大，小腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)，90%嬰兒回盲瓣呈口唇樣凸入盲腸，該區(qū)域淋巴豐富，受炎癥或食物刺激后容易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動(dòng)容易將回盲瓣向前推移，牽拉腸管形成套疊。③病毒感染，文獻(xiàn)報(bào)道與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。④腸痙攣及神經(jīng)失調(diào)，由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂或逆蠕動(dòng)而引起腸套疊。但具體病因尚不清楚。6、腸套疊常見(jiàn)嗎？全世界嬰幼兒中腸套疊的發(fā)生率大約是（1-4/2000），很多研究報(bào)道的腸套疊男性嬰幼兒更多見(jiàn)，通常男女比例是2:1或3:2。1歲以內(nèi)多見(jiàn)，約占60%，以4-10個(gè)月嬰兒更多見(jiàn)，2歲以后隨年齡發(fā)病逐年減少。7、腸套疊還需與哪些疾病進(jìn)行區(qū)別？①細(xì)菌性痢疾：多見(jiàn)于夏季，常有不潔飲食；早期可出現(xiàn)高熱，達(dá)39℃或更高；粘液膿血便伴里急后重，糞常規(guī)見(jiàn)到大量膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性即可確診。②急性壞死性小腸炎：以腹瀉為主，大便呈洗肉水樣或紅色果醬樣，有特殊腥臭氣味；高熱、嘔吐頻繁，明顯腹脹，嚴(yán)重者嘔吐咖啡樣物；全身情況變化快，嚴(yán)重脫水，皮膚花紋和昏迷等休克癥狀。③過(guò)敏性紫癜：患兒有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，有腹瀉或便血，呈暗紅色。注意患兒有無(wú)雙下肢出血性皮疹、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫痛等，部分病例可有血尿。報(bào)道有25%的腹型過(guò)敏性紫癜可伴發(fā)腸套疊。超聲或空氣灌腸檢查協(xié)助診斷。④梅克爾憩室出血：突然發(fā)生，便血量往往很多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，出血時(shí)并無(wú)腹痛或僅有輕微腹痛。但梅克爾憩室也可引發(fā)腸套疊，與原發(fā)性腸套疊很難鑒別，多在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。⑤蛔蟲(chóng)性腸梗阻：多見(jiàn)于幼兒及兒童，陣發(fā)性腹痛，可有嘔吐、便蛔蟲(chóng)史；腹部包塊多在臍周，呈條索狀或面粉團(tuán)樣，壓之可變形；發(fā)病前多有驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)史。腹部超聲可現(xiàn)實(shí)腸腔內(nèi)蛔蟲(chóng)影像。⑥直腸脫垂：脫垂腸粘膜一直延續(xù)到肛周皮膚，多發(fā)生在用力排便和增加腹壓時(shí)，無(wú)急腹癥癥狀。少數(shù)晚期腸套疊其套入部可由肛門脫出。8、腸套疊空氣灌腸復(fù)位之后有什么注意事項(xiàng)？暫時(shí)禁飲食，不要吃喝，因?yàn)閯倧?fù)位后腸管仍然存在水腫，腸道功能的恢復(fù)需要一些時(shí)間；開(kāi)始飲水和吃奶的時(shí)間醫(yī)生會(huì)根據(jù)患兒腸套疊的嚴(yán)重程度建議開(kāi)始飲水進(jìn)食后，每次少量（平時(shí)的1/5較好），間隔1-3小時(shí)，若無(wú)哭鬧（腹痛）、嘔吐等特殊不適，逐漸加量，逐漸過(guò)渡至正常。注意觀察患兒有無(wú)再排血便、哭鬧或嘔吐等不適；若仍有不適可能再次腸套疊，必要時(shí)再次復(fù)查超聲等檢查。如果患兒沒(méi)有特殊的病因，一切恢復(fù)順利，3天左右基本正常進(jìn)食后既可以出院回家。2020年02月02日
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龔獨(dú)輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 回想上個(gè)月的一次夜班接診的一名患兒的診療經(jīng)過(guò)，我覺(jué)得應(yīng)該查閱一些資料，寫點(diǎn)關(guān)于腸套疊方面的內(nèi)容作為科普?；純?歲1個(gè)月，因“上呼吸道感染”在外院就診，患兒偶爾說(shuō)有腹痛，于是做了彩超檢查，彩超考慮腸套疊可能，建議進(jìn)一步檢查；緊接著又做了CT，CT提示上腹部腸管明顯擴(kuò)張、積氣，建議手術(shù)。于是患兒家長(zhǎng)被告知患兒需要馬上急診手術(shù)，需要做4-5公分的切口，必須一小時(shí)之內(nèi)接受手術(shù)；因?yàn)榛純汉喜⒏忻?，麻醉醫(yī)師認(rèn)為麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，建議轉(zhuǎn)院治療。遂轉(zhuǎn)來(lái)本院就診，詢問(wèn)病史，患兒并沒(méi)有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、排果醬樣大便等表現(xiàn)，CT片上并沒(méi)有看到典型的腸套疊征象。通過(guò)詢問(wèn)病史，以及查體，基本上可以否認(rèn)腸套疊診斷，慎重起見(jiàn)給患兒安排了空氣灌腸檢查；結(jié)果證實(shí)患兒并沒(méi)有腸套疊，于是在病房留觀一晚，第二天一早即辦理了出院手續(xù)。（患者家屬對(duì)此次診療經(jīng)過(guò)，真是感慨萬(wàn)千?。。。。┠敲?，什么是腸套疊呢？v腸套疊： § 部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔內(nèi)。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腸套疊，前者多發(fā)生在2歲以下嬰幼兒。而繼發(fā)性腸套疊是由腸壁或腸腔器質(zhì)病變所誘發(fā)，成年人多見(jiàn)。根據(jù)套疊部位又分為：回結(jié)型，小腸型和結(jié)腸型?！觳∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制至今尚未明了，95%嬰兒腸套疊為原發(fā)性的。一般認(rèn)為嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點(diǎn)如回盲部尚未固定，活動(dòng)度大，可能是易發(fā)腸套疊的解剖因素；而腸炎、腹瀉、飲食制度改變等所致的腸蠕動(dòng)節(jié)律紊亂（出生后4—10個(gè)月，正是添加輔食及增加乳量時(shí)期，也是腸套疊發(fā)病的高峰期），可能是腸套疊的促發(fā)因素?！?%的病兒為繼發(fā)性腸套疊，于腸壁上有明顯的機(jī)械因素，如美克爾憩室、腸息肉、腫瘤、腸壁血腫(如過(guò)敏性紫癜)等作為誘因，牽引腸壁而引起腸套疊?！於鄶?shù)人認(rèn)為是由于腸蠕動(dòng)的正常節(jié)律紊亂所引起的，如腸炎、腹瀉、飲食制度的改變、發(fā)熱等。另有人認(rèn)為是某種病毒的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)紊亂，引起腸套疊?！旖暧腥苏J(rèn)為腺病毒感染與發(fā)病有關(guān)，在感染時(shí)回腸遠(yuǎn)端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點(diǎn)。v腸套疊多為近端腸管套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)，依據(jù)其套入部位不同分為：§（1）回盲型：回盲瓣是腸套疊頭部，帶領(lǐng)回腸末端進(jìn)入升結(jié)腸，盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見(jiàn)，約占總數(shù)的50％-60％；§（2）回結(jié)型：回腸從具回盲瓣幾厘米處起，套入回腸最末端，穿過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸，約占30％；§（3）回回結(jié)型：回腸先套入遠(yuǎn)端回腸內(nèi)，然后整個(gè)再套入結(jié)腸內(nèi)約占10％；§（4）小腸型：少見(jiàn)；§（5）結(jié)腸型：少見(jiàn)；（6）多發(fā)型：回結(jié)腸套疊和小腸套疊合并存在。臨床表現(xiàn)：1、陣發(fā)性腹痛為早期出現(xiàn)的癥狀，無(wú)任何誘因而突然發(fā)生劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛。患兒表現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發(fā)作約10～20分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數(shù)十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前。（一定要記住，判斷腸套疊最好的辦法就是這種病獨(dú)有的哭泣方式。）2、嘔吐起病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴(yán)重的表現(xiàn)。3、血便多于病后6～12小時(shí)出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無(wú)臭味，當(dāng)疑為本病而尚無(wú)便血時(shí)可作直腸指檢，如指檢染血?jiǎng)t有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使粘膜滲血與腸粘液混合在一起的結(jié)果。4、腹部腫塊是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點(diǎn)和套入程度而定，一般多在升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動(dòng)，有壓痛。以后隨套疊的進(jìn)展，腫塊可沿結(jié)腸移至左腹部，嚴(yán)重時(shí)可套入直腸內(nèi)。典型腸套疊的4個(gè)主要癥狀包括：突發(fā)性陣發(fā)性腹痛（在兒童常表現(xiàn)為陣發(fā)性啼哭）、嘔吐、血便及腹部腫塊。一個(gè)或兩個(gè)癥狀均要考慮本病，三個(gè)可確診。輔助檢查：B超：在其橫斷面上呈大環(huán)套小環(huán)的特征，即“同心圓征”。表現(xiàn)為：外圓為均勻的低回聲環(huán)帶（系鞘部的腸壁回聲），外圓內(nèi)又有一個(gè)小低回聲環(huán)帶，形成內(nèi)圓。內(nèi)外圓之間為高回聲環(huán)。而在縱斷面上側(cè)呈“假腎征”。CT檢查：腸套疊的初期，因套疊部較淺，而表現(xiàn)現(xiàn)為一腸系膜脂肪環(huán)繞的靶樣分層腫塊。 隨套入腸段的延伸從腸壁的增厚，出現(xiàn)特征性的層狀結(jié)構(gòu)：外筒在 CT影像上表現(xiàn)為較簿的膜狀結(jié)構(gòu)，中筒為較厚的軟組織密度層，越 靠近套疊頸部越厚，這 一 現(xiàn)象是由于腸壁翻轉(zhuǎn)引起的血液循環(huán)障 礙和套人部腸管的軸向蠕動(dòng)加壓所致；內(nèi)筒多較中筒薄?？諝夤嗄c：指由肛門注入氣體，在X線透視下觀察，如有腸套疊可見(jiàn)到杯口陰影，并能清楚看到套疊頭，同時(shí)可進(jìn)行復(fù)位治療。價(jià)值：空氣灌腸既可作診斷也可治療用，準(zhǔn)確率達(dá)95%--98%，復(fù)位率達(dá)90%以上，操作設(shè)備比較簡(jiǎn)單，技術(shù)也容易掌握，價(jià)值好大。（也就是說(shuō)，絕大多數(shù)腸套疊都可以通過(guò)空氣灌腸復(fù)位成功，并不需要手術(shù)治療）。腸套疊空氣灌腸復(fù)位前腸套疊空氣灌腸復(fù)位后空氣灌腸：ü適應(yīng)證：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，全身情況尚好，腹部無(wú)壓痛、肌緊張，無(wú)嚴(yán)重腸梗阻、腸壞死、腹膜炎征象。ü禁忌證：超過(guò)48小時(shí)，全身情況較重，出現(xiàn)重度脫水、休克等表現(xiàn)。壓力為8—16kpa，保險(xiǎn)壓一般為12-14kpa鋇灌腸：由于鋇灌腸對(duì)小腸型套疊、復(fù)雜型套疊診斷率低，復(fù)位率不如空氣灌腸， 而且有穿孔的危險(xiǎn)，目前已少用，價(jià)值不大。因?yàn)楸救怂趩挝粸閺V州市番禺區(qū)婦幼保健院，經(jīng)常會(huì)遇到腸套疊的病人，因此在腹腔鏡治療小兒腸套疊方面略有體會(huì)，分享如下：腹腔鏡在兒童腸套疊患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷?。?個(gè)3mm,1個(gè)5mm微小傷口）患兒疼痛輕，恢復(fù)快（術(shù)后2-3天即可出院）傷口感染機(jī)會(huì)少，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單（不需拆線）患兒家屬容易認(rèn)可、接受。優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔騷擾小，手術(shù)后腸粘連機(jī)會(huì)減少。個(gè)別病例，經(jīng)過(guò)術(shù)前空氣灌腸，以及麻醉以后，腸套疊可能已經(jīng)自行復(fù)位。(腹腔鏡手術(shù)，可以避免“白開(kāi)刀”)可以同時(shí)處理小兒腹股溝疝，小腸憩室，可同時(shí)行闌尾切除術(shù)不管是開(kāi)腹手術(shù)，還是微創(chuàng)手術(shù)。應(yīng)先進(jìn)行仔細(xì)的探查，發(fā)現(xiàn)病變所在的位置，觀察套入的腸管是否有壞死，選擇相宜的手術(shù)。1個(gè)5mm(觀察孔)，2個(gè)3mm（操作孔），第三個(gè)Trocar位置，位于恥骨聯(lián)合上方腸套疊的部位腸套疊復(fù)位后，可見(jiàn)曾經(jīng)卡壓過(guò)的腸管有明顯淤痕。針對(duì)多次腸套疊復(fù)發(fā)的病例，以及手術(shù)中見(jiàn)回盲部明顯松弛的病例，可在腹腔鏡下完成回盲部折疊固定術(shù)。（備注：右側(cè)鉗子的下方暗紅色條狀物為已經(jīng)切除的闌尾，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該例腸套疊患者的闌尾已壞死）。如患者為小腸憩室導(dǎo)致腸套疊，術(shù)中同時(shí)行憩室切除術(shù) 術(shù)后僅臍部及下腹部有微小傷口，外觀良好與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：1.創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短；2.術(shù)后傷口感染、切口疝或者粘連性腸梗阻等開(kāi)腹手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥明顯減少；3.腹腔鏡可對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行全面探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)美克爾憩室、腸腫瘤、腸息肉等病理情況，并進(jìn)行相應(yīng)處理，可避免耽誤病情，或者再次手術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)小兒腹股溝疝等常見(jiàn)病，可同時(shí)處理，避免二次手術(shù)，減少對(duì)患兒的創(chuàng)傷及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。4.少數(shù)空氣灌腸顯示復(fù)位失敗或者復(fù)位不確切的病例，經(jīng)過(guò)麻醉或者多次查體按摩腹部后，實(shí)際上腸管已經(jīng)復(fù)位，腹腔鏡手術(shù)探查可發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題，避免該類假陽(yáng)性的患兒行不必要的開(kāi)腹手術(shù)。5.腹腔鏡監(jiān)視下應(yīng)用器械的牽拉，結(jié)合空氣灌腸復(fù)位，復(fù)位成功率增加，且安全性明顯提高。更多精彩資訊，請(qǐng)關(guān)注廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院）肝膽?zhàn)蕖⑿和饪莆⑿殴娞?hào)。就診科室：南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院）肝膽?zhàn)?、小兒外科。周一至周五全天，周六上午，外科門診一號(hào)室。2019年03月03日2867
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劉業(yè)根主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒外科 腸套疊為嬰兒期常見(jiàn)急腹癥，是由于腸蠕動(dòng)紊亂或腸管局部器質(zhì)性病變導(dǎo)致一部分腸管及其系膜套入鄰近腸管中，臨床上出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。好發(fā)年齡：2歲以下嬰幼兒最多見(jiàn)，尤以4-10個(gè)月嬰兒居多。隨著年齡增長(zhǎng)，腸套疊發(fā)生幾率逐漸降低。病因及誘發(fā)因素：① 飲食改變：有相當(dāng)多的患兒腸套疊發(fā)生的月齡正是嬰幼兒添加輔食或斷奶之際，嬰幼兒腸道不適應(yīng)所改變食物的刺激，可導(dǎo)致腸痙攣和腸蠕動(dòng)異常，從而導(dǎo)致腸套疊。② 腹瀉：回盲部淋巴組織豐富，受腸道病毒感染、腸炎等炎癥刺激后易引起水腫，肥厚，蠕動(dòng)時(shí)易牽拉腸管致蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂后易形成腸套疊③ 器質(zhì)性病變：成人腸套疊有器質(zhì)性病變者占80%，以腸道腫瘤為最多見(jiàn)。2歲以上小兒腸套疊有器質(zhì)性病變者約占8%，以梅克爾憩室為最多，其他還包括：腸息肉，腸重復(fù)畸形，腸血管病等腸套疊病理分型：回盲型：回腸末端，盲腸，闌尾一起套入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見(jiàn)，占50%-60%回結(jié)型：末端回腸套入結(jié)腸內(nèi)，而盲腸及闌尾一般不套入。約占20%-30%回回結(jié)型：回腸先套入遠(yuǎn)端回腸內(nèi)，再整個(gè)套入結(jié)腸內(nèi)，占10%-15%小腸型：即小腸套入小腸，包括空空型，空回型，回回型，占6%-10%結(jié)結(jié)型：即結(jié)腸套入結(jié)腸，此型較少見(jiàn)多發(fā)型；有兩個(gè)以上的腸套疊回盲型及回結(jié)型患兒，采用超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)成功率較高。其余類型腸套疊患兒不宜采用該保守治療方法。臨床表現(xiàn)：① 腹痛：為最早癥狀，90%以上患兒有腹痛表現(xiàn)，表現(xiàn)為突然陣發(fā)性哭鬧不安伴面色蒼白、拒食，持續(xù)數(shù)分鐘后可安靜，甚至可以入睡，間隔15分鐘到半小時(shí)又反復(fù)發(fā)作② 嘔吐：80%患兒有此表現(xiàn)，先是嘔吐胃內(nèi)容物，然后有黃綠色膽汁樣物，如果病情進(jìn)一步持續(xù)加重，后期可嘔吐帶臭味的腸內(nèi)容物，甚至可嘔吐糞便③ 血便：一般起病4-12h后可見(jiàn)果醬樣黏液血便，為缺血壞死、脫落的黏膜組織，血和大便的混合物。是腸套疊最典型的臨床表現(xiàn)。④ 腹部包塊；部分患兒可于右上腹觸及呈長(zhǎng)條型包塊。治療腸套疊一旦診斷明確，需立即治療，使得套疊腸管復(fù)位，避免套疊腸管進(jìn)一步缺血壞死。治療方法及優(yōu)缺點(diǎn)如下：① 空氣灌腸復(fù)位術(shù)：復(fù)位成功率約85%以上，復(fù)位成功后復(fù)發(fā)率約6%-12%，但患兒及家長(zhǎng)需暴露在放射線下② 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)：復(fù)位成功率與空氣灌腸復(fù)位術(shù)持平，復(fù)位后復(fù)發(fā)率約5.2%，醫(yī)務(wù)人員、患兒及家屬均可避免放射線輻射③ 手術(shù)整復(fù)：即開(kāi)腹行腸套疊手法復(fù)位術(shù)：為患兒采用以上非手術(shù)治療方法失敗，或患兒發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h，伴腹脹，明顯脫水，電解質(zhì)紊亂等不宜行非手術(shù)治療者。超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)的治療流程：患兒門診行超聲檢查，確診腸套疊后急診入院。入院后治療流程：① 值班醫(yī)師接診患兒，詢問(wèn)病史，體格檢查② 評(píng)估患兒病情，是否可行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)③ 做好手術(shù)前準(zhǔn)備，以防保守治療不成功后緊急手術(shù)：包括必要的抽血檢查及胸片、腹片、心電圖等④ 評(píng)估患兒病情，如有保守治療指征，則急診行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)。如無(wú)保守治療指征，則急診行開(kāi)腹腸套疊手法復(fù)位術(shù)。⑤ 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位成功后，需禁食12-24h，再?gòu)?fù)查腸套疊超聲檢查，如復(fù)查超聲檢查未見(jiàn)腸套疊復(fù)發(fā)，可讓患兒開(kāi)始飲水、飲奶，流質(zhì)飲食，再繼續(xù)觀察12-24h，如患兒無(wú)惡心嘔吐，無(wú)陣發(fā)性哭鬧不安等不適，患兒可辦理出院。對(duì)于年齡大于2歲的腸套疊患兒和年齡小于2歲，但反復(fù)腸套疊復(fù)發(fā)的患兒，建議患兒行全腹部CT平掃+增強(qiáng)及結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)一步排除腸管器質(zhì)性病變（主要包括：梅克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸息肉等）。⑥ 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位失敗后，需立即停止水壓灌腸復(fù)位操作，評(píng)估患兒病情，排除手術(shù)禁忌癥后，急診行開(kāi)腹腸套疊手法復(fù)位術(shù)。腸套疊患兒出院后如何預(yù)防；① 添加輔食應(yīng)遵循漸進(jìn)的原則：添加一種新的輔食之前要確定寶寶已對(duì)前期添加的輔食已完全適應(yīng)，避免同時(shí)添加多種新事物② 添加食物應(yīng)遵循從少到多、從稀到稠的原則③ 注意保暖，避免發(fā)熱，感冒④ 避免腹瀉如寶寶出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、惡心嘔吐，解果醬樣大便等情況，請(qǐng)立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或返院就診本文系劉業(yè)根醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月28日2569
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許汶烽副主任醫(yī)師 揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 小兒外科 什么是腸套疊腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙的一種小兒外科急癥。 多發(fā)生于2歲以內(nèi)小兒，嬰兒期常見(jiàn)，以4至10個(gè)月嬰兒最為多見(jiàn)。隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸下降，3歲后漸少見(jiàn)，5歲以后發(fā)病極罕見(jiàn)。 男孩發(fā)病率是女孩的2-3倍。 目前病因尚不明確，一般認(rèn)為原因有： 1、飲食改變和輔食刺激導(dǎo)致腸蠕動(dòng)紊亂。 2、嬰幼兒回盲部腸管較游動(dòng)。 3、病毒感染或其他原因引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。 4、免疫反應(yīng)不平衡。 陣發(fā)性哭鬧（大寶寶訴腹痛）+嘔吐+便血+腹部包塊，可能就是：腸套疊！ 腸套疊之臨床表現(xiàn)寶寶突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，異樣高聲哭叫，伴四肢亂動(dòng)，不能安撫，10-20分鐘緩解，但不久又反復(fù)發(fā)作，部分病例伴呻吟或面色蒼白現(xiàn)象。 大部分腸套疊患兒有嘔吐，早期為為內(nèi)容物（奶塊、食物等），較晚期嘔吐膽汁，甚至嘔吐糞便樣物，這也提示腸梗阻已非常嚴(yán)重。 粘液血便亦是腸套疊典型特征之一，典型為果醬樣大便。 早期可無(wú)腸型或腹部包塊，仔細(xì)觸診可在右上腹捫及臘腸狀包塊，腫塊部位與腸套疊發(fā)生時(shí)間和患兒腸系膜長(zhǎng)度有關(guān)。 6個(gè)月以下及2歲以上患兒癥狀不甚典型，易誤診。 診斷及治療腹部彩超為首選檢查方法，顯示“同心圓”或“靶環(huán)”特征性征象。 但空氣灌腸X線檢查卻是確診的重要檢查依據(jù)，可見(jiàn)空氣在套疊處受阻，阻端呈“杯口狀”，甚至呈“彈簧”狀陰影。 典型表現(xiàn)+檢查=腸套疊診斷成立。 治 療： 1、一般情況好的早期小兒腸套疊可應(yīng)用空氣灌腸法復(fù)位。 2、灌腸不能復(fù)位、腸套疊超過(guò)48-72小時(shí)，或雖時(shí)間不長(zhǎng)但病情嚴(yán)重疑有腸壞死或穿孔者，以及懷疑系由繼發(fā)原因如腸息肉、美克爾憩室所引起的腸套疊均需手術(shù)治療，具體手術(shù)方法應(yīng)據(jù)探查情況而定。 腸套疊貴在早期診斷！診斷重點(diǎn)在“腹內(nèi)腫物”爭(zhēng)取空氣灌腸整復(fù)成功治愈腸套疊是上策。空氣灌腸時(shí)注意觀察鞘部張力與收縮能力。空氣灌腸治療前，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，向家長(zhǎng)交代清楚！手術(shù)治療指征：病程長(zhǎng)（一般情況差，懷疑腸壞死、腸穿孔者）；空氣灌腸整復(fù)失??；空氣灌腸時(shí)腸穿孔。腸套疊整復(fù)成功后應(yīng)該做什么1、密切觀察小朋友的腹部情況，整復(fù)成功后仍會(huì)有陣發(fā)性腹痛，但程度較輕，這是由于腸整復(fù)后腸不規(guī)則蠕動(dòng)所致，可暫觀察或予開(kāi)塞露納肛助排便后看是否腹痛能緩解以及觀察大便顏色。如腹痛劇烈，應(yīng)及時(shí)反饋隨診，是否出現(xiàn)再次腸套疊。 2、觀察小朋友大便情況，血便好轉(zhuǎn)，大便顏色漸是黃色。 3、飲食情況，頭二周內(nèi)飲食應(yīng)較平常量少，以流質(zhì)，糊食為主，兼以半流質(zhì)（煮得很爛的粥），逐漸加量，飲食種類盡可能簡(jiǎn)單易消化。 4、輔助服用益生菌，如媽咪愛(ài)。 寶寶的健康成長(zhǎng)是我們共同的心愿 許汶烽，副主任醫(yī)師，畢業(yè)于廣州醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)廣州醫(yī)科大學(xué)）臨床醫(yī)學(xué)系，本科學(xué)歷，曾在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，及廣州市婦女兒童醫(yī)療中心-廣州市兒童醫(yī)院進(jìn)修，從事外科臨床工作十多年，擅長(zhǎng)小兒外科及普外科常見(jiàn)疾病的診斷及手術(shù)治療。2018年08月10日4341
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曹長(zhǎng)軍副主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 急性腹痛，簡(jiǎn)稱“急腹癥”，是小兒急診最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，發(fā)病年齡與病因關(guān)系密切，年齡越小，越傾向先天性疾病。由于嬰幼兒不能言語(yǔ)表達(dá)，加之病情急、癥狀重、變化快，病因多樣，極易漏診、誤診。超聲彩色多普勒技術(shù)因?yàn)闊o(wú)輻射、方便可重復(fù)的特點(diǎn)，已成為是小兒腹痛首選的影像檢查，在臨床工作中發(fā)揮無(wú)可替代的作用。所以焦急的家長(zhǎng)完全可以放心，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生會(huì)準(zhǔn)確診斷，使臨床醫(yī)生及時(shí)采取正確的治療方案。 1.闌尾炎常由受涼、飲食不當(dāng)引起，在病毒、細(xì)菌感染及體質(zhì)敏感的基礎(chǔ)上發(fā)病。是小兒最常見(jiàn)的急腹癥，約占外科住院患兒的1/3。5-10歲高發(fā)，嬰幼兒少見(jiàn)，但病情急驟，容易穿孔。臨床表現(xiàn)：主要腹痛，為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，周圍膿腫和腸梗阻，小嬰兒則主要以腹脹、嘔吐為主。查體可見(jiàn)壓痛、反跳痛。臨床分為單純性、化膿性及復(fù)雜性，超聲是首選影像檢查，可明確診斷類型并提供更豐富的臨床信息，指導(dǎo)治療選擇，超聲表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲、膿腫、積液。單純的闌尾炎可抗生素保守治療，化膿者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，復(fù)雜情況包括膿腫、穿孔、梗阻、黏連，合并梗阻是手術(shù)適應(yīng)癥。 2.腸套疊是指某一段腸管全部套進(jìn)前面的腸管里，類似于把劍插進(jìn)劍鞘。是6個(gè)月齡到3歲嬰幼兒常見(jiàn)的急腹癥之一。95%為原發(fā)性，找不到器質(zhì)性病變，5%是繼發(fā)性，常常是臨床觀察的重點(diǎn)，包括需要外科手術(shù)的美克爾憩室、腸重復(fù)、腸息肉以及內(nèi)科治療的過(guò)敏性紫癜。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，果醬樣血便，腹部臘腸樣包塊。根據(jù)不同類型，選擇空氣灌腸或手術(shù)復(fù)位。 3.美克爾憩室是指末端回腸與臍之間的卵黃管回腸端未閉合形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，其病理特征是內(nèi)壁常有異位的胃粘膜或胰腺組織，可引起潰瘍、炎癥、出血、穿孔甚至梗阻。臨床表現(xiàn)為反復(fù)無(wú)痛性鮮血便，可以出現(xiàn)急劇貧血癥狀如臉色蒼白、頭暈、無(wú)力。一經(jīng)診斷，需手術(shù)切除。 4.腸重復(fù)畸形是指附著于消化道系膜緣、與正常腸管伴行的異常囊狀結(jié)構(gòu)。具有腸壁的三層結(jié)構(gòu)。臨床上常無(wú)癥狀，也可以出現(xiàn)炎癥、穿孔、套疊等并發(fā)癥。一般需要手術(shù)切除。 5.過(guò)敏性紫癜是一種過(guò)敏性血管炎，屬變態(tài)反應(yīng)性全身性血管病變。表現(xiàn)為血小板正常的紫癜，主要累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，皮膚出血點(diǎn)及皮疹，關(guān)節(jié)周圍痛性血管神經(jīng)性水腫。超聲圖可見(jiàn)腸壁全層增厚，類似“面包圈。治療上以抑制免疫、抗過(guò)敏及對(duì)癥處理。 6.腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)是指胚胎期中腸正常旋轉(zhuǎn)受阻，導(dǎo)致出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腹痛及嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)圖像可見(jiàn)明顯旋轉(zhuǎn)感。本病與環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的三大主要原因。需要手術(shù)治療。 7.小腸閉鎖是指消化道空化不全及宮內(nèi)腸扭轉(zhuǎn)、穿孔、壞死、內(nèi)疝、套疊等引起。臨床表現(xiàn)為生后進(jìn)食后嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸梗阻，小腸或結(jié)腸管腔細(xì)小。有時(shí)超聲可發(fā)現(xiàn)腸穿孔及扭轉(zhuǎn)的證據(jù)。需要手術(shù)治療。 8.腸梗阻臨床很常見(jiàn)，是許多小兒腹部疾病的共同表現(xiàn)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。 超聲表現(xiàn)為腸套疊、斜疝嵌頓、腸粘連、糞石、囊腫型重復(fù)畸形、腸道異物（吸鐵石、生長(zhǎng)球）、內(nèi)疝（可見(jiàn)索帶狀低回聲）。治療：經(jīng)保守不緩解，需剖腹探查，尋找病因。 9.腸息肉小腸及結(jié)直腸腔內(nèi)的大小不等的突起。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性血便，不與大便混合。通常進(jìn)行腸鏡摘除。 10.嵌頓疝指腹股溝斜疝內(nèi)容物不能回納腹腔，引起的腸壁缺血及梗阻。臨床表現(xiàn)為腹痛，嘔吐，易漏誤診。治療需急癥手術(shù)。 11.睪丸扭轉(zhuǎn)是指睪丸圍繞精索或睪丸門的系帶發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，血供急劇減少或消失，可導(dǎo)致實(shí)質(zhì)壞死。臨床表現(xiàn)為陰囊突然疼痛，可伴惡心、嘔吐。治療需急癥手術(shù)。 11.淋巴瘤是發(fā)生于胃腸壁淋巴組織的一種惡性腫瘤。病變累及腸壁全層，臨床并不少見(jiàn)，發(fā)病率有增加趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹部包塊，腹水。治療以化療為主。 12.緊張性腹痛臨床上找不到器質(zhì)性病變的證據(jù)，呈陣發(fā)性發(fā)作，按摩或熱敷后，能很快緩解，可反復(fù)出現(xiàn)?？赡芘c精神緊張有關(guān)?？梢越o與解痙止痛治療。 綜上所述，超聲波在兒內(nèi)及兒外臨床工作中尤為重要，是小兒各種疾病特別是急慢性腹痛首選的影像檢查手段。某種程度上，超聲已成為兒童疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2017年03月21日10008
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牟麗萍副主任醫(yī)師 日照市人民醫(yī)院 小兒科 腸套疊是兒童常見(jiàn)的急腹癥，分為小腸套疊和結(jié)腸套疊。如果套疊時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可以出現(xiàn)腸壞死，需要手術(shù)治療，對(duì)寶寶危害極大。如何早期識(shí)別呢？首先，如果一個(gè)平常乖巧健康的寶寶突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，哭鬧時(shí)伴有挺肚子，拒絕碰觸腹部，四肢亂動(dòng)，哭一陣停歇后再次出現(xiàn)劇烈哭鬧，要注意是否存在腸套疊。其次，如果寶寶出現(xiàn)劇烈嘔吐，面色蒼白，精神萎靡，沒(méi)有排便、排氣，要注意是否存在腸套疊。再次，如果寶寶出現(xiàn)腹瀉，突然停止，但沒(méi)有腸鳴音，繼而出現(xiàn)果醬樣大便，應(yīng)注意可能存在腸套疊。懷疑腸套疊時(shí)最有效的辦法是做腹部彩超，安全無(wú)害。如果是結(jié)腸套疊在12小時(shí)以內(nèi)，可行空氣灌腸治療；如果是小腸套疊，空氣灌腸則是禁忌癥，大部分通過(guò)給予胃腸解痙藥及腹部按摩可緩解，少部分需要手術(shù)治療。2016年03月18日4147
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