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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 腸系膜上動(dòng)脈夾層（SMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見(jiàn)血管疾病，該病發(fā)生率較低，中青年人群中多見(jiàn)（50歲左右），男性發(fā)病率明顯高于女性。發(fā)病原因較多，常見(jiàn)有高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。SMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0cm，該部位異常血流動(dòng)力學(xué)是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。該病最危險(xiǎn)之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。癥狀大部分患者表現(xiàn)為突發(fā)中上腹疼痛，多為隱痛，少數(shù)可表現(xiàn)為劇痛；有些患者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、血便等。體檢可無(wú)陽(yáng)性體征，僅表現(xiàn)“癥狀與體征分離”的特點(diǎn)，重癥患者可出現(xiàn)腹部反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，提示可能存在腸壞死。也有部分患者可無(wú)任何臨床癥狀，體檢中發(fā)現(xiàn)。診斷對(duì)于懷疑為SMAD的患者，推薦進(jìn)行CTA檢查明確診斷。CTA的影像學(xué)特征有直接征象和間接征象。（1）直接征象：SMA呈雙腔影，假腔呈“新月形”包繞真腔，假腔內(nèi)血栓形成者“新月形”為低密度影，假腔內(nèi)未形成血栓者，“新月形”與真腔呈等密度影，真假腔之間為內(nèi)膜片，真腔可不同程度的受壓變細(xì)，甚至閉塞，部分患者可以觀(guān)察到假腔的入口和出口，以上直接征象特異度強(qiáng)，可用于SMAD的診斷。（2）間接征象：腸壁增厚或變薄、腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱、腸管積氣、腸管擴(kuò)張、腸壁壞死等，以上間接征象缺乏特異度，不能單獨(dú)用于SMAD的診斷。分型腸系膜上動(dòng)脈夾層分型很多，考慮到臨床實(shí)用性和全面性，推薦使用Yun分型，該分型不但簡(jiǎn)單實(shí)用，而且涵蓋了絕大多數(shù)的ISMAD，能夠有效地指導(dǎo)臨床上治療SMAD。Yun分型示意圖。Ⅰ型：假腔有入口和出口；Ⅱ型：假腔有入口無(wú)出口（Ⅱa型假腔無(wú)血栓，Ⅱb型假腔內(nèi)血栓形成）；Ⅲ型：腸系膜上動(dòng)脈（SMA）閉塞。治療保守治療適應(yīng)證：（1）Ⅰ型，假腔內(nèi)壓力小、破裂風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)首選內(nèi)科保守治療；（2）Ⅱa型，且假腔直徑≤2cm，此時(shí)假腔破裂風(fēng)險(xiǎn)較小，可首選內(nèi)科保守治療；（3）Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓通常會(huì)逐漸機(jī)化吸收，狹窄的真腔逐漸重塑，應(yīng)首選內(nèi)科保守治療；（4）Ⅲ型，可首選內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守治療包括：?jiǎn)渭冇^(guān)察、禁食、胃腸減壓、止痛、控制血壓、通便等治療。對(duì)于腹痛的患者，應(yīng)考慮腸缺血的可能，應(yīng)給予禁食，禁食時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的腹痛情況決定，待腹痛好轉(zhuǎn)后給予流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，直至腹痛消失后恢復(fù)正常飲食；對(duì)于單純表現(xiàn)餐后腹部不適或腹痛的患者，應(yīng)調(diào)整飲食習(xí)慣（少量多餐）和飲食結(jié)構(gòu)（食用易消化食物），通常情況下腹部癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)并消失。對(duì)于腹脹明顯者，可予胃腸減壓，改善癥狀。對(duì)于中?重度的腹痛患者，應(yīng)適當(dāng)止痛，緩解患者的恐懼和焦慮情緒，但需要規(guī)避強(qiáng)效鎮(zhèn)痛對(duì)病情的掩蓋。理想的血壓是控制在120/80mmHg以下，以預(yù)防夾層撕裂和假腔破裂。對(duì)于嚴(yán)重腹痛，且白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高者，應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療?？鼓蚩寡“逯委熓欠裥枰源嬖跔?zhēng)議，對(duì)于假腔內(nèi)無(wú)血栓形成或真腔無(wú)嚴(yán)重狹窄者，常規(guī)抗凝或抗血小板治療或許并不能使患者獲益；而對(duì)于真腔嚴(yán)重狹窄者，推薦給予抗凝或抗血小板治療，預(yù)防真腔內(nèi)繼發(fā)性血栓形成。約80%的患者內(nèi)科保守治療有效，但仍有少部分患者內(nèi)科保守治療失敗。內(nèi)科保守治療失敗是指在內(nèi)科保守治療過(guò)程中，患者的癥狀、體征無(wú)緩解，甚至加重，或影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展（如夾層持續(xù)向遠(yuǎn)端撕裂或假腔持續(xù)增大等），甚至出現(xiàn)腸壞死或SMA破裂。內(nèi)科保守治療失敗的患者通常需要積極干預(yù)。腔內(nèi)治療適應(yīng)證：（1）Ⅱa型，且假腔直徑＞2cm，此時(shí)假腔破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)首選腔內(nèi)治療；（2）內(nèi)科保守治療失敗，且無(wú)腸壞死的患者，應(yīng)采取腔內(nèi)補(bǔ)救治療；（3）SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和緊急情況下需搶救生命者，可以嘗試覆膜支架封閉破裂口或栓塞治療（栓塞SMA主干容易導(dǎo)致急性腸缺血，甚至腸壞死，而單純栓塞假性動(dòng)脈瘤失敗率較高，所以不推薦常規(guī)使用栓塞治療）。腔內(nèi)治療包括支架、支架聯(lián)合彈簧圈栓塞、栓塞。研究報(bào)道約有20%的患者需要進(jìn)行腔內(nèi)治療，但隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，腔內(nèi)治療的比例呈下降趨勢(shì)。支架是最常用的治療方法，中?遠(yuǎn)期療效肯定。支架植入的患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格抗血小板治療，可參考冠狀動(dòng)脈或外周血管疾病支架植入后抗血小板治療方案：“雙抗”治療1~12個(gè)月，即阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d。外科手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）腸壞死的患者；（2）SMA破裂的患者；（3）不適合腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的患者。手術(shù)方式包括：旁路手術(shù)（如胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)）、血管修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)+補(bǔ)片成形術(shù)、開(kāi)窗術(shù)等；針對(duì)腸壞死的患者，應(yīng)切除壞死的腸管。隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展和復(fù)合手術(shù)室的廣泛應(yīng)用，單純外科手術(shù)率會(huì)越來(lái)越低。隨訪(fǎng)（1）內(nèi)科保守治療的患者通常在確診后的1個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)，如果內(nèi)科保守治療成功，則應(yīng)在半年后隨訪(fǎng)1次，之后每年1次，直至SMA完全重塑或連續(xù)隨訪(fǎng)2次ISMAD無(wú)變化；一旦內(nèi)科保守治療失敗，即疾病進(jìn)展，通常情況下應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。（2）腔內(nèi)治療后的患者通常在術(shù)后3個(gè)月、半年、1年時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)，之后每年1次，直至SMA完全重塑或連續(xù)隨訪(fǎng)2次ISMAD無(wú)變化；考慮到存在支架再狹窄和閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，建議支架植入的患者，在SMA完全重塑或連續(xù)隨訪(fǎng)2次ISMAD無(wú)變化之后，每3~5年隨訪(fǎng)1次，了解支架的通暢情況。（文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年08月03日
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劉模榮主任醫(yī)師 遵醫(yī)附院 消化內(nèi)科 D啊，雖然這個(gè)病她不是abd啊，但是呢，這個(gè)病還是有點(diǎn)特殊啊，一個(gè)18歲的女孩，吃飯吐了三年，查腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈夾角有15度。 那沒(méi)有減肥就瘦了30斤，吃飯不喝水，吃不下飯啊，18歲嘔吐啊，吃了耳朵就難受，沒(méi)有大便怎么辦啊，這個(gè)問(wèn)題啊，有點(diǎn)麻煩啊，有點(diǎn)麻煩啊，什么呢？ 因?yàn)槿绻f(shuō)照這樣描述下來(lái)，腸系膜上動(dòng)脈和輔助動(dòng)脈夾角15度，這就是我們的腸細(xì)膜上動(dòng)脈中合征了啊，腸細(xì)膜上動(dòng)脈綜合征了。 啊，那么這個(gè)這也是一種什么情況呢？就是那個(gè)夾就太小了，把那個(gè)十二指腸卡住啊，所以吃了飯以后下不去就容易吐，那這個(gè)時(shí)候你可能要去醫(yī)院看一看了啊，看看這個(gè)配餐，看一看那個(gè)十鋇餐能不能是不是堵在十二指腸這個(gè)地方啊，還有呢，是有些小女生啊，以前呢，就怕長(zhǎng)胖啊，就節(jié)食。 啊，就是通過(guò)結(jié)石呢，然后身體就收了啊，身體就收了，就容易出現(xiàn)這種情況啊，出現(xiàn)這種情況。 啊，這種情況呢，先去確定一下是不是腸細(xì)胞生動(dòng)脈綜合征啊，這個(gè)最簡(jiǎn)單的辦法就是增加體重啊，吃東西以后增加體重，體重長(zhǎng)肥了，那個(gè)夾交就增大啊，增大他就反而就松了，就是最后就是最簡(jiǎn)單的辦法，就說(shuō)辦法啊，如果實(shí)在沒(méi)有辦法，那就要做手術(shù)啊，就要2022年10月09日39
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謝崇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 兒科 腸系膜上動(dòng)脈綜合征是引起十二指腸梗阻的少見(jiàn)病因，特征是腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的間隙變窄導(dǎo)致十二指腸水平部受壓，引起梗阻。腸系膜脂肪墊缺失是引起腸系膜上動(dòng)脈綜合征的主要原因，一些情況下，Treitz韌帶先天發(fā)育較短，使十二指腸異常的靠向頭側(cè)，也會(huì)導(dǎo)致十二指腸水平部受壓。腸系膜上動(dòng)脈綜合征也可與胡桃?jiàn)A綜合征并存（腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角變窄導(dǎo)致左腎靜脈受壓，出現(xiàn)血尿）。部分學(xué)者認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈綜合征是一種動(dòng)力性疾病，而不是真正的機(jī)械性梗阻，但缺乏病理學(xué)及動(dòng)力學(xué)證據(jù)。 在成人患者中，因嚴(yán)重疾病（如惡性腫瘤、癱瘓、吸毒等）導(dǎo)致短期內(nèi)體重明顯下降，可誘發(fā)腸系膜上動(dòng)脈綜合征。而在兒科人群中，體重增加未跟上身高增加時(shí)也可能出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征。 患者可急性起病，也可以慢性起病。輕度梗阻患者可能表現(xiàn)為餐后上腹痛、早飽、脹氣，嚴(yán)重的則出現(xiàn)膽汁性嘔吐、無(wú)法進(jìn)食、體重減輕。腸系膜上動(dòng)脈綜合征應(yīng)與其他導(dǎo)致十二指腸梗阻的病因相鑒別，機(jī)械性梗阻的鑒別病因有腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、內(nèi)源或外源性壓迫；非機(jī)械性梗阻的鑒別病因有引起十二指腸動(dòng)力障礙的疾?。ㄌ悄虿?、假性腸梗阻、血管病、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的慢性腸系膜缺血）、功能性消化不良。不同年齡考慮鑒別診斷時(shí)應(yīng)有側(cè)重點(diǎn)，如兒童期則最需要與腸旋轉(zhuǎn)不良相鑒別。 腸系膜上動(dòng)脈綜合征的診斷依靠上消化道造影、CTA等。上消化道造影可見(jiàn)胃及十二指腸的排空延遲，十二指腸的擴(kuò)張，十二指腸水平部受壓呈“筆桿征”（圖1）。CTA檢查的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角≤25°，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間距離≤8mm（圖2、3）。 腸系膜上動(dòng)脈綜合征應(yīng)首選保守治療，緩解梗阻癥狀并逆轉(zhuǎn)誘發(fā)因素。保守治療的方法有胃腸減壓緩解梗阻癥狀，營(yíng)養(yǎng)支持使體重增加逆轉(zhuǎn)誘發(fā)因素。有時(shí)患者難以進(jìn)食需經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于病史較短的成人和起病較急的兒童，保守治療成功率較高。而病史較長(zhǎng)的成人保守治療成功率較低。應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)方式包括Strong手術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、十二指腸空腸吻合術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合切除或切斷十二指腸第4部。Strong手術(shù)失敗率較高，但它保持了消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，嬰幼兒及小年齡兒童提倡應(yīng)用此術(shù)氏。大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為十二指腸空腸吻合術(shù)結(jié)果優(yōu)于Strong手術(shù)和胃空腸吻合術(shù)。我們也最常使用此術(shù)式（圖4），手術(shù)效果確切，術(shù)后梗阻癥狀明顯緩解（圖5）。2021年09月24日1331
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolatedsuperior mesenteric artery dissection，ISMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見(jiàn)血管疾病。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)改進(jìn)，該疾病越來(lái)越多見(jiàn)于臨床報(bào)道，且主要集中于亞洲人群。目前有多種分型方法相繼提出。分型越多，說(shuō)明該疾病治療上就越難以統(tǒng)一。1ISMAD臨床特點(diǎn)ISMAD發(fā)生率較低，中青年人群中多見(jiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ISMAD在男性中發(fā)病率明顯高于女性。發(fā)病原因較多，常見(jiàn)有高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。ISMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0 cm，該部位異常血流動(dòng)力學(xué)是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。Wu等通過(guò)對(duì)38例ISMAD患者和148例非ISMAD患者影像學(xué)資料對(duì)比分析，提出ISMAD發(fā)生與SMA、腹主動(dòng)脈之間夾角呈正相關(guān)。ISMAD臨床癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)腹部劇烈疼痛，伴或不伴嘔吐和腹瀉。部分患者腹痛發(fā)生時(shí)間可精確至某一時(shí)間點(diǎn)，也有部分患者可無(wú)任何臨床癥狀，在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。該病最危險(xiǎn)之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。2 臨床分型ISMAD治療方案較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一指南。但結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，有利于選擇合適的治療方案，指導(dǎo)治療。Sakamoto等率先于2007年根據(jù)ISMAD影像學(xué)特點(diǎn)和假腔通暢情況，提出ISMAD分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無(wú)龕影（圖1）。但該分型方法存在明顯不足：僅反映假腔情況，未考慮真腔是否存在狹窄或閉塞，也未包括較常見(jiàn)的假性動(dòng)脈瘤形成。真腔是否通暢，是否有假性動(dòng)脈瘤形成對(duì)于治療方案選擇至關(guān)重要。Yun等于2009年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱa型，血流可經(jīng)入口進(jìn)入假腔，但無(wú)出口；Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓形成，無(wú)血流；Ⅲ型，夾層導(dǎo)致真、假腔均閉塞。該分型未涉及假腔血栓并有潰瘍形成這一類(lèi)型，而龕影是真腔與假腔之間的直接血流交通，其在主動(dòng)脈夾層中往往與較差的生存率相關(guān)。也有學(xué)者指出該分型可能與患者臨床癥狀相關(guān)性較小，所以仍不夠全面。Zerbib等2010年提出的ISMAD 分型，根據(jù)假腔血流和真腔通暢情況對(duì)Sakamoto分型進(jìn)行補(bǔ)充：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無(wú)龕影；Ⅴ型，假性動(dòng)脈瘤形成，SMA遠(yuǎn)端狹窄；Ⅵ型，SMA完全（Ⅵa型）或部分（Ⅵb）血栓栓塞（圖3）。然而對(duì)Ⅴ型假性動(dòng)脈瘤形成而言，仍有部分患者無(wú)SMA遠(yuǎn)端狹窄，可能還需要進(jìn)一步細(xì)分。Li等2014年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型：假腔通暢，有入口和出口；Ⅱ型：假腔呈囊袋狀，無(wú)出口，再分為3個(gè)亞型（Ⅱa真腔通暢，Ⅱb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅱc真腔閉塞）；Ⅲ型：假腔血栓形成，并有龕影形成，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa真腔通暢，Ⅲb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅲc真腔閉塞）；Ⅳ型：假腔完全血栓栓塞，無(wú)龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅳa真腔通暢，Ⅳb真腔狹窄，Ⅳc真腔閉塞）；Ⅴ型：假性動(dòng)脈瘤形成（圖4）。該分型提出真腔殘余直徑（true lumen residualdiameter，TLRD）的概念，即真腔直徑大小與鄰近正常SMA直徑之比值。其a亞型指TLRD≥30%，b亞型指TLRD＜30%，c亞型指TLRD＝0。該分型比較全面，但臨床上對(duì)于Ⅴ型仍有不同的治療方法，這主要取決于假性動(dòng)脈瘤大小及真腔是否受壓狹窄。Xiong等2015年在Sakamoto分型和Yun分型基礎(chǔ)上提出的ISMAD分型：Ⅰ型，真腔和假腔血流通暢，假腔有入口和出口；Ⅱ型，真腔通暢，假腔呈囊袋狀，無(wú)出口；Ⅲ型，真腔通暢，假腔可見(jiàn)龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa型，入口處潰瘍，順向夾層，Ⅲb型，入口和出口兩處潰瘍，Ⅲc型，入口處潰瘍，逆向夾層）；Ⅳ型，真腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅴ型，真腔和假腔完全阻塞（圖5）。Luan等根據(jù)夾層長(zhǎng)度和起始位置提出的ISMAD分型：A型，夾層位于腸系膜動(dòng)脈彎曲，并向近端延伸；B型，夾層局限于彎曲部；C型：夾層位于彎曲部，向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，但未累及分支動(dòng)脈；D型，夾層累及遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈（圖6）。該分型充分考慮夾層長(zhǎng)度和位置，未提及假腔是否有入口和出口、假腔是否有血栓形成、真腔是否通暢等形態(tài)學(xué)特征。夾層長(zhǎng)度和真腔狹窄程度是臨床癥狀形成的主要因素，需要兩者同時(shí)考慮，才能較為全面。Yoo等2018年根據(jù)ISMAD CT表現(xiàn)提出的ISMAD分型：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口；Ⅲ型：假腔完全或部分血栓形成；Ⅳ型：假腔形成血栓，伴有潰瘍狀突起。另外每型均分別增加一亞型，即伴有長(zhǎng)段夾層（夾層累及遠(yuǎn)端分支）和/或真腔有意義的狹窄（真腔狹窄率＞80%）（圖7）。該分型充分包含假形態(tài)、夾層范圍、真腔是否狹窄，相比另外幾種分型較全面、精確。以上7種分型方法中前5種均根據(jù)SMA夾層影像學(xué)特征作出分型，其中Li分型較精確和全面地涵蓋真腔和假腔形態(tài)學(xué)特征，但這幾種分型方法未涉及夾層長(zhǎng)度和起始位置。Yun等研究報(bào)道，ISMAD癥狀嚴(yán)重程度與夾層長(zhǎng)度正相關(guān)。由此出現(xiàn)Luan分型方法，但該分型僅考慮SMA夾層起始部位和長(zhǎng)度。Yoo分型既考慮夾層真假腔形態(tài)學(xué)特征，也體現(xiàn)夾層長(zhǎng)度，相對(duì)其它分型方法更加全面。3 治療ISMAD治療旨在限制夾層進(jìn)一步擴(kuò)大、避免·假性動(dòng)脈瘤破裂、維持遠(yuǎn)端腸道血供、減輕臨床癥狀。有學(xué)者提出，是否采取干預(yù)措施（血管腔內(nèi)治療或外科手術(shù)）的指征，并非癥狀嚴(yán)重程度或真腔狹窄程度，而是SMA夾層影像學(xué)分型和側(cè)支血管條件、。目前臨床上對(duì)ISMAD的主要治療方法有保守治療、血管腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)治療。3.1保守治療目前較多學(xué)者推薦認(rèn)為，保守治療如降低心率、控制血壓、腸道休息、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血小板治療等，適用于大多數(shù)ISMAD患者。一項(xiàng)納入88例有癥狀I(lǐng)SMAD患者的研究中，對(duì)5例患者即刻采取手術(shù)干預(yù)（3例外科手術(shù)，2例植入支架），對(duì)83例均給予保守治療，其中80例（96%）癥狀在平均治療3 d后緩解，3例（植入支架1例，外科手術(shù)1例，拒絕進(jìn)一步治療1例）在平均隨訪(fǎng)40 d內(nèi)癥狀改善差；80例平均隨訪(fǎng)190 d，有16例復(fù)發(fā)腹部疼痛，其中2例接受部分腸管切除術(shù)，14例繼續(xù)保守治療后好轉(zhuǎn)。因此該研究推薦對(duì)ISMAD患者保守治療，并作為一線(xiàn)治療方法。然而保守治療中是否行抗凝或抗血小板治療，仍存在爭(zhēng)議。Cho等推薦對(duì)無(wú)手術(shù)治療指征患者行抗凝治療。也有學(xué)者報(bào)道指出對(duì)該病行抗血小板或抗凝治療，與假性動(dòng)脈瘤破裂引起致命性出血相關(guān)。我國(guó)學(xué)者在總結(jié)分析相關(guān)文獻(xiàn)后指出保守治療中采取抗凝治療的有效率為77.2%，未予抗凝治療的有效率為73.7%（P＞0.05）。最近一項(xiàng)研究表明對(duì)無(wú)腸道缺血壞死征象的ISMAD患者，可不予抗凝治療。我國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)2014年12月前報(bào)道的所有ISMAD病例資料進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果得出保守治療有效率為66.8%，而對(duì)Yun分型Ⅰ型或Luan分型B型采取保守治療的有效率可達(dá)83.3%。Kim等研究顯示，Yun分型Ⅰ型患者夾層遠(yuǎn)端血流不受任何影響，無(wú)腸道缺血等癥狀，有時(shí)即使有嚴(yán)重腹部疼痛仍可自行緩解，故采取保守治療可達(dá)到良好效果。3.2血管腔內(nèi)治療早在2000年，Leung等首先報(bào)道采用血管腔內(nèi)支架植入術(shù)治療ISMAD患者。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，可作為外科手術(shù)的替代治療，對(duì)無(wú)腸道壞死和假性動(dòng)脈瘤破裂患者可作為首先方法。血管腔內(nèi)治療策略目前主要包括單純裸支架植入、覆膜支架植入、雙重支架技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞等。單純裸支架植入可重建真腔血流，改善腸道血供，但僅植入裸支架難以降低夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用覆膜支架封閉SMA夾層破口，恢復(fù)真腔血流。但覆膜支架需要用直徑較大的輸送系統(tǒng)，且覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性差，常難以送至理想部位；植入覆膜支架過(guò)長(zhǎng)、支架移位或操作不慎等均可封閉SMA分支血管，造成急性腸道缺血。蘇浩波等報(bào)道3例 ISMAD患者接受雙支架重疊技術(shù)治療，獲得較好療效。但雙支架植入手術(shù)費(fèi)用較高。Ozaki等較早報(bào)道采用微導(dǎo)管經(jīng)裸支架網(wǎng)孔送入鋼圈填塞假腔，使其內(nèi)血栓形成，從而阻止夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，取得滿(mǎn)意效果。盧浩浩等報(bào)道提出，Yun 分型為Ⅱa型ISMAD患者夾層動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，宜選擇介入治療，如假腔較大可采用裸支架結(jié)合彈簧圈填塞。Li等研究報(bào)道，對(duì)Li分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳb、Ⅳc、Ⅴ型患者（真腔狹窄或閉塞、假性動(dòng)脈瘤形成）推薦血管腔內(nèi)治療，對(duì)Ⅴ型、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高（假性動(dòng)脈瘤形成）患者，予支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。Min等回顧性分析14例有癥狀I(lǐng)SMAD患者臨床資料， 提出對(duì)懷疑腸道缺血或真腔狹窄＞80%或假性動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm患者，可行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)。于費(fèi)杰等報(bào)道分析17例ISMAD患者臨床資料后提出，對(duì)癥狀反復(fù)、夾層動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm、真腔受壓狹窄＞80%的ISMAD患者，可選擇血管腔內(nèi)治療。3.3開(kāi)放手術(shù)治療盡管血管腔內(nèi)治療越來(lái)越廣泛，但對(duì)于存在明顯腹膜炎、腸壞死或活動(dòng)性出血以及解剖條件不適合或腔內(nèi)治療失敗的ISMAD患者，應(yīng)采取開(kāi)放手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)治療ISMAD相關(guān)報(bào)道主要集中在20世紀(jì)90年代，常用術(shù)式包括腹主動(dòng)脈-SMA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)＋補(bǔ)片成形術(shù)、動(dòng)脈瘤縮縫術(shù)等。然而隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越明顯，如手術(shù)難度高、易失敗，手術(shù)創(chuàng)傷大、易感染，血管移植物易再狹窄、側(cè)支血管易被破壞等，且死亡率較高。Luan等通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述分析提出，我國(guó)對(duì)于ISMAD患者實(shí)際實(shí)施的開(kāi)放手術(shù)僅占3.2%，而對(duì)于血管腔內(nèi)治療失敗、有明顯腸道缺血壞死征象及假性動(dòng)脈瘤破裂患者，均需積極采取開(kāi)放手術(shù)治療。4 結(jié)語(yǔ)目前臨床上對(duì)ISMAD分型方法尚不統(tǒng)一?，F(xiàn)有分型方法中Yoo等提出的分型方法相對(duì)較為全面，既涵蓋假腔和真腔通暢情況，又考慮夾層累及范圍。但該分型方法尚未普及，對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值仍需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，如Yun分型Ⅰ型、Luan分型B型、Yoo分型Ⅰ型，常表現(xiàn)為無(wú)癥狀，予以保守治療成功率可達(dá)83.3%；對(duì)于真腔嚴(yán)重狹窄、假腔明顯擴(kuò)大患者，如Yun 分型Ⅱ～Ⅲ型、Yoo分型Ⅱ～Ⅴ型（尤其是ⅢS、ⅣS亞型），常需積極治療，可首選血管腔內(nèi)治療，腔內(nèi)治療失敗則轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)治療。文章來(lái)源《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：701-705，適度編輯。2020年03月28日8716
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宋艷星醫(yī)師 盂縣人民醫(yī)院 普通內(nèi)科 腸系膜上動(dòng)脈栓塞：栓子多來(lái)自心臟，如心肌梗死后的附壁血栓、心瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等。栓塞可發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈自然狹窄處，常見(jiàn)部位在結(jié)腸中動(dòng)脈出口以下。發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛。其后出現(xiàn)腸壞死，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)。特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱(chēng)。起初癥狀輕微，但如血管閉塞范圍廣泛，也可較早出現(xiàn)休克。隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，可出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)。2019年10月19日1533
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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科 腸系膜靜脈血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT)是一種臨床少見(jiàn)的急腹癥，最早的報(bào)道見(jiàn)于十六世紀(jì)后半葉，作為一個(gè)單獨(dú)的病癥直到1935年才得到闡述 。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如果延誤診斷及治療會(huì)導(dǎo)致全小腸壞死，病情非常嚴(yán)重，死亡率很高。隨著臨床飲食對(duì)腸系膜上靜脈血栓的認(rèn)識(shí)家屬及臨床檢查手段的進(jìn)步，腸系膜上靜脈血栓的診斷并不困難。一．流行病學(xué)腸系膜靜脈血栓形成多發(fā)生于腸系膜上靜脈及其分支內(nèi)。腸系膜下靜脈血栓形成的發(fā)生率僅為5-6%，這是因?yàn)榇竽c經(jīng)腎靜脈、脾靜脈及半奇靜脈與體循環(huán)間存在側(cè)支循環(huán)。MVT的發(fā)病率約占腸系膜血管阻塞疾病的10-25%，約占住院病人的0.01-0.17%。因?yàn)椴坏湫偷腗VT被忽視，還有一些患者直到死后亦未作出診斷。MVT可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)中報(bào)告最小為出生后4天，最大為89歲，平均47歲，好發(fā)年齡30~60歲，文獻(xiàn)對(duì)其好發(fā)性別報(bào)告差異很大，一般認(rèn)為男性略多于女性。二．病因?qū)W腸系膜靜脈血栓形成與血液動(dòng)力學(xué)異常，前凝血狀態(tài)和血管壁損傷有關(guān)。根據(jù)其誘因的有無(wú)分為兩類(lèi)，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。繼發(fā)性MVT有多種誘因，包括血栓性靜脈炎、內(nèi)臟炎性疾病、腹部術(shù)后、肝?。ǜ斡不盒阅[瘤、心臟病、充血性脾腫大、口服避孕藥、血液學(xué)疾病、便秘、糖尿病、創(chuàng)傷、宮外孕、減壓性疾病，由肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）等。找不到誘因的MVT叫做原發(fā)性MVT，估計(jì)占MVT患者的25-55%。而許多原發(fā)性MVT過(guò)去曾有深靜脈炎或遷延性靜脈炎病史，所以是全身靜脈炎的一個(gè)組成部分。許多患者血液中抗凝血酶元Ⅲ缺乏，凝血酶元數(shù)值明顯高于正常。自1980年以來(lái)，許多文獻(xiàn)報(bào)告原發(fā)性MVT患者血液中因子C和因子S缺乏，以致患者血液處于高凝狀態(tài)，AT-Ⅲ，F(xiàn)C和FS的缺乏可能是遺傳性的。三．臨床表現(xiàn) MVT缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀有：①腹痛。往往是間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解。②惡心嘔吐是經(jīng)常伴隨的癥狀。③嘔血或便血，黑便。④發(fā)熱及腹膜炎為中晚期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，提示有腸壞死的可能。⑤其他癥狀：晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克。查體可有腹脹，肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時(shí)可伴腹水征。四．輔助檢查①血液學(xué)檢查：血液學(xué)檢查往往提示患者高凝狀態(tài)機(jī)血栓形成。②腹穿：如果出現(xiàn)腸管壞死則可穿刺出血性液③B超：可見(jiàn)腸系膜靜脈內(nèi)血栓，腸壁增厚等表現(xiàn)，但因腸氣影響對(duì)靜脈的觀(guān)察，對(duì)SMVT診斷價(jià)值不大。④胃腸造影：造影劑在小腸通過(guò)困難，并可見(jiàn)小腸擴(kuò)張，有的可見(jiàn)腸壁水腫的征象——“指痕征”。⑤CT檢查：是目前可用于急腹癥診斷的最有價(jià)值的工具。敏感性達(dá)80%?？勺C實(shí)血栓栓子和小腸的異常節(jié)段，平掃中可見(jiàn)栓子影像輕度增強(qiáng)，腸氣腫癥，系膜和門(mén)靜脈氣體。其他特異性發(fā)現(xiàn)包括：腸壁增厚并持續(xù)增強(qiáng)，腸系膜上靜脈擴(kuò)張，靜脈腔充盈缺損，清晰的靜脈壁并有一密度增強(qiáng)環(huán)，增厚的系膜內(nèi)的側(cè)支血管擴(kuò)張。⑥血管造影：可得到最直接的證據(jù)，是一種高度敏感的方法。表現(xiàn)為：A造影劑反流入主動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈痙攣遠(yuǎn)端動(dòng)脈弓不甚清晰，但SMA內(nèi)無(wú)血栓；B動(dòng)脈相延長(zhǎng)；C腸壁特征性增厚。五．診斷 MVT多呈亞急性起病，又因其臨床表現(xiàn)不典型，臨床上特異性診斷方法是腸系膜上靜脈造影，與栓塞靜脈伴行的動(dòng)脈通暢是本病的一大特點(diǎn)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)下列情況可診斷為MVT：（1）受累的小腸及系膜為紅色梗塞；（2）大的腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)存在及小動(dòng)脈未閉塞；（3）病變腸系膜靜脈內(nèi)有血栓存在，切開(kāi)時(shí)有血栓自靜脈內(nèi)溢出。腸系膜上血管血栓形成繼發(fā)于肝硬變，新生物或手術(shù)損傷，起始于梗阻部位，并向周?chē)?；而繼發(fā)于高凝狀態(tài)的血栓表現(xiàn)為在小血管開(kāi)始發(fā)展至大的血管干，當(dāng)周?chē)窝芎椭毙⊙苁芾刍騻?cè)支循環(huán)不足時(shí)才發(fā)生腸梗塞。六．治療以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前一般治療包括胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正脫水，有酸中毒者給予糾正，對(duì)貧血休克者應(yīng)給予輸血抗休克治療，因腸缺血壞死往往出現(xiàn)腸粘膜屏障的破壞，所以需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1、手術(shù)治療早在1895年Elliot報(bào)告了首例可能因腸系膜靜脈血栓形成引起的腸梗塞病人行腸切除后康復(fù)，目前腸切除術(shù)仍是最有效的治療方法。如何確定切除腸段及系膜范圍，目前還沒(méi)有理想的方法，有人主張切除范圍距壞死腸管上下各15-30cm，有人用Dopplar超聲來(lái)判定小腸的活力，以決定切除范圍；還有人用術(shù)中熒光素顯示法來(lái)判別小腸活力，發(fā)現(xiàn)比前者更精確。近年來(lái)許多作者強(qiáng)調(diào)行第2次手術(shù)探查的必要性，文獻(xiàn)報(bào)告第2次探查應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)進(jìn)行為好。Levy等認(rèn)為以下情況時(shí)應(yīng)做第二次探查：（1）第一次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)受累的腸段與正常腸段間無(wú)明顯界限；（2）廣泛小腸缺血改變，無(wú)明顯壞死區(qū)；（3）雖切除病變小腸，但剩余的小腸有可疑區(qū)；（4）確切的腸缺血類(lèi)型不清，術(shù)后造影確定MVT者。此外還可以行腸切除后雙口外置造瘺，以觀(guān)察剩余腸段的變化。1953年Fontaine首次成功進(jìn)行了SMV血栓切除。但單純血栓切除很少成功,因?yàn)橹灰瞥挥诖箪o脈干的栓子，而沒(méi)有去除缺血腸管的小靜脈梗阻，而且其先決條件仍是早期診斷，在腸管壞死前即行手術(shù)干預(yù)。2、介入治療在無(wú)系膜或腸梗塞時(shí)，如MVT的診斷能及早確定，可經(jīng)頸靜脈或經(jīng)皮置管從閉塞血管注入尿激酶4000UI/min，或重組纖溶酶原激活因子（RTPA）0.1mg/min ；近年來(lái)有人采用經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管灌注尿激酶治療MVT，也取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。介入治療的關(guān)鍵在于早期診斷，如果對(duì)腸梗塞有任何懷疑或存在循環(huán)不穩(wěn)定，則手術(shù)治療仍是最佳選擇。3、術(shù)后抗凝治療 1950年Murray 最先使用肝素以改善因腸系膜靜脈血栓形成而行切除的病人的生存。現(xiàn)在多數(shù)人主張腸切除術(shù)后給予抗凝治療，尤其是原發(fā)MVT能降低復(fù)發(fā)率及死亡率?？鼓委熢皆缭胶?，有人主張術(shù)中一經(jīng)確診，便開(kāi)始用藥。對(duì)有遺傳性疾患，血液長(zhǎng)期高凝狀態(tài)者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。七．預(yù)后 MVT腸切除后復(fù)發(fā)率為20~30%，且60%復(fù)發(fā)位于吻合口處，用抗凝劑可使復(fù)發(fā)率由30%降至14%。有20-60%的病人于腸切除術(shù)后出現(xiàn)慢性短腸綜合征的表現(xiàn)。影響MVT患者預(yù)后的因素有3個(gè)：患者年齡，有無(wú)相關(guān)疾病及性質(zhì)，系膜及腸梗塞病人手術(shù)時(shí)間。加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕，及時(shí)行腸系膜上靜脈造影明確診斷，及時(shí)治療是降低死亡率提高治愈率的關(guān)鍵。 作者簡(jiǎn)介 左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一結(jié)直腸肛門(mén)外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院獲外科學(xué)博士學(xué)位，2013年在全國(guó)消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓(xùn)，2014年接受腹腔鏡高級(jí)技術(shù)培訓(xùn)，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國(guó)Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門(mén)外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱(chēng)號(hào)，2019年獲浙江省醫(yī)師年會(huì)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱(chēng)號(hào)，2021年被評(píng)為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項(xiàng)目5項(xiàng)，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學(xué)研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》特約審稿專(zhuān)家，參編醫(yī)學(xué)專(zhuān)著5部。擅長(zhǎng)結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對(duì)低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對(duì)低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個(gè)性化無(wú)障礙保肛理念，實(shí)現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應(yīng)用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應(yīng)用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對(duì)結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門(mén)外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門(mén)直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會(huì)任職包括：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤與微生態(tài)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)胃腸腫瘤分會(huì)委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化道外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肛腸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)腫瘤防治分會(huì)第一屆委員會(huì)第二學(xué)術(shù)部常務(wù)委員；中國(guó)NOSES聯(lián)盟浙江分會(huì)青委會(huì)副理事長(zhǎng)；浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)青年醫(yī)師委員會(huì)委員；浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。2018年02月20日9362
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 最近某天應(yīng)邀進(jìn)行了兩個(gè)急診會(huì)診，都是肚子痛，但是一個(gè)來(lái)自產(chǎn)科，一個(gè)來(lái)自心臟中心，病因卻是同樣的原因。原因是什么呢？39歲的楊女士懷孕5個(gè)月，兩天前突然腹痛，婦科排除了先兆流產(chǎn)，請(qǐng)了外科會(huì)診。同一天，心臟中心的罹患房顫多年的70歲孔先生也同樣出現(xiàn)腹痛并且明顯加重，也請(qǐng)了外科會(huì)診。兩名患者僅僅兩天的時(shí)間都出現(xiàn)了感染性休克的癥狀。經(jīng)過(guò)會(huì)診最后都被確診為“腸中風(fēng)”— 腸系膜動(dòng)脈血栓形成，造成部分腸壞死，結(jié)果都接受了急診外科手術(shù)，切除了部分小腸。什么是“中風(fēng)”？所謂“中風(fēng)”就是指人身上的某個(gè)部位的血管出血或堵塞造成的缺血。您知道有多少異類(lèi)中風(fēng)嗎？日常生活中，我們常聽(tīng)說(shuō)“腦中風(fēng)”和腦卒中。其實(shí)，還有一些“中風(fēng)類(lèi)”疾病還鮮為人知，需要提醒人們注意，比如：“子宮中風(fēng)”、“眼中風(fēng)”、“耳中風(fēng)”，還有“腸中風(fēng)”。“腸中風(fēng)”是怎么回事？“腸中風(fēng)”就是腸系膜動(dòng)脈阻塞或者血栓形成，也就是說(shuō)腸子沒(méi)有血供了，結(jié)果就會(huì)出血壞死?！澳c中風(fēng)”有哪些癥狀？患者會(huì)感到腹部劇烈疼痛，并可伴有惡心、嘔吐、腹瀉。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，腹痛逐漸加劇，還可出現(xiàn)寒顫發(fā)熱、嘔血、便血、面色蒼白、血壓下降、神智出現(xiàn)異常等表現(xiàn)。腸中風(fēng)發(fā)作前有一些征兆，如飯后有飽脹感，上腹不適或隱隱作痛，飽餐后或者大量飲酒癥狀加重。另外，有心臟病史特別是有房顫的患者或心臟手術(shù)史病人腹部疼痛，尤其要詢(xún)問(wèn)病史有沒(méi)有身體其他部位的中風(fēng)發(fā)作，如腦中風(fēng)、下肢中風(fēng)等，比如上文提到的房顫多年的孔先生。另外，隨著人民生活水平的提高，“二胎政策”的開(kāi)放、高齡肥胖產(chǎn)婦越來(lái)越多，懷孕期間營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，高齡產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)妊高癥、心血管疾病、高血脂、血液黏稠度增高，也增加了“腸中風(fēng)”的幾率?！澳c中風(fēng)”后果嚴(yán)重嗎？和其他中風(fēng)的處理相似?！澳c中風(fēng)”的診治也是貴在及時(shí)和早期。而腸中風(fēng)如果救治不及時(shí)，可導(dǎo)致急性腸壞死，腸子全部發(fā)黑，患者呈休克狀態(tài)。腸中風(fēng)藥物治療基本無(wú)效，只能動(dòng)手術(shù)切除壞死的腸子。如本文中的兩例患者不管是中年懷孕的楊女士、還是老年的孔先生都因?yàn)槟c壞死出現(xiàn)了感染性休克，病情危急，切除了部分腸管。嚴(yán)重病例可因全小腸壞死，需要切除全部小腸甚至部分結(jié)腸而繼發(fā)短腸綜合征，需要腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持生計(jì)。給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?！澳c中風(fēng)”如何預(yù)防？1. 要像預(yù)防冠心病、高血壓、糖尿病那樣，控制動(dòng)脈粥樣硬化，平日做到膳食合理，少吃動(dòng)物性脂肪，不暴飲暴食，戒煙少酒，控制體重，適度體力活動(dòng)，情緒開(kāi)朗，盡可能減少誘因。2. 要加強(qiáng)對(duì)腸中風(fēng)的預(yù)防意識(shí)，如近期經(jīng)常自覺(jué)飯后腹脹、隱痛、不適，服用消化藥無(wú)效，且反復(fù)發(fā)生，體重呈下降趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，采取必要措施，控制急性腸缺血發(fā)作。3. 要經(jīng)常檢查血脂成分、血液流變等項(xiàng)目。4. 對(duì)于高齡并且患有妊高癥的婦女，尤其要注意膳食合理，避免大量高脂肪的食物攝入，避免高脂血癥造成的血液粘滯度的升高，多活動(dòng)，避免下肢血栓的形成和脫落。本文系鐘朝輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月31日4306
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腸系膜血管缺血性疾病是各種原因引起腸道急慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血性壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙綜合征。急性腸系膜血管缺血性疾病是急腹癥中較為少見(jiàn)的兇險(xiǎn)重癥，易被誤診。若臨床醫(yī)生缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視，一旦錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，病情進(jìn)展至廣泛腸壞死，則患者死亡率很高。因此，接診醫(yī)生須爭(zhēng)分奪秒請(qǐng)血管外科醫(yī)生急會(huì)診。 病因1. 腸系膜上動(dòng)脈栓塞。栓子來(lái)源可為心源性栓子，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病的左房附壁血栓、心肌梗死后室壁瘤附壁血栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、人工瓣膜置換術(shù)后血栓；血管源性栓子，如動(dòng)脈粥樣硬化附壁血栓或粥樣斑塊；肺膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。2. 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，大多在動(dòng)脈硬化性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。血液濃縮、低血容量和心排量、心律失常等常為誘因。3. 腸系膜上動(dòng)脈夾層包括主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈、孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層形成，可導(dǎo)致真腔狹窄或血栓閉塞，引起腸道缺血或腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂。 4. 腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門(mén)靜脈高壓所致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血管損傷等。 癥狀該病臨床表現(xiàn)差別較大。通常血管阻塞發(fā)生過(guò)程越急、范圍越廣，表現(xiàn)就越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞癥狀重于靜脈阻塞。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的首發(fā)癥狀多為突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，伴有頻繁惡心嘔吐和腹瀉。病變初起時(shí)，患者腹軟，壓痛不明顯，腸鳴音存在，與腹痛程度不相稱(chēng)。隨著腸壞死和腹膜炎進(jìn)展，患者的腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)；嘔出暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。在病程早期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)便可明顯升高，可高達(dá)20×109/L以上。劇烈腹痛、器質(zhì)性或并發(fā)心房顫動(dòng)的心臟病、強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)。腸系膜上動(dòng)脈血栓形成患者常先有慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血征象，表現(xiàn)較腸系膜上動(dòng)脈栓塞隱蔽，多有慢性腸道功能不全和動(dòng)脈硬化病史，其特征性三聯(lián)征表現(xiàn)為餐后腹痛、體重減輕和排便習(xí)慣改變。當(dāng)血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞時(shí)，則表現(xiàn)與腸系膜上動(dòng)脈栓塞相似。在腸系膜上動(dòng)脈夾層患者中，主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，常先有主動(dòng)脈夾層癥狀，如胸背部劇烈疼痛，之后逐漸延伸至腹部，出現(xiàn)腹部癥狀體征，常伴有不易控制的高血壓及其他分支動(dòng)脈或臟器缺血癥狀。腸系膜上靜脈血栓形成患者的臨床癥狀隱匿，病變發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。發(fā)病數(shù)日至數(shù)周后，患者可突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見(jiàn)；腹脹和腹部有壓痛，腸鳴音減弱。 體格檢查及輔助檢查本病特點(diǎn)為嚴(yán)重腹痛癥狀與輕微體征不相稱(chēng)。如血管閉塞范圍廣泛，患者也可較早有休克表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程早期便可明顯升高，可出現(xiàn)血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。 立位腹部X線(xiàn)平片 腸腔有輕或中度擴(kuò)大、脹氣。在病變晚期，由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹部密度普遍增高。B超 可判斷腸系膜上動(dòng)脈、或腸系膜上靜脈管腔內(nèi)是否有血栓，并可顯示栓塞部位。然而，當(dāng)腸腔高度脹氣時(shí)，腸系膜上動(dòng)靜脈有時(shí)很難被顯示。 CTA、磁共振血管成像這兩項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查圖像清晰直觀(guān)，可明確顯示血栓部位及范圍、鑒別主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈或孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，有較大的診斷意義，已逐步取代血管造影術(shù)。選擇性腸系膜血管造影術(shù) 是目前診斷腸系膜血管疾病的最可靠手段。鑒別要點(diǎn)腸系膜上動(dòng)脈血管缺血性疾病早期無(wú)特異性癥狀，其腹痛性質(zhì)、部位及演變等與很多急腹癥相同；實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查無(wú)特異性，如血尿淀粉酶水平可升高至急性胰腺炎水平，立位腹部X線(xiàn)平片有時(shí)顯示膈下有游離氣體，被誤認(rèn)為是上消化道穿孔，其實(shí)為腸管壞死穿孔所致。血管造影可提供較為明確的診斷依據(jù)，但操作技術(shù)復(fù)雜，花費(fèi)較多。在急診急救時(shí)，大多數(shù)患者無(wú)法接受此項(xiàng)檢查。其他檢查包括腸系膜上動(dòng)靜脈彩色超聲多普勒和CTA等，但檢查效果受諸多因素影響，如腸脹氣嚴(yán)重、患者配合欠佳等。因此，該病很難在病程早期不經(jīng)手術(shù)而確診。如有心臟病史同時(shí)伴有劇烈腹痛、早期嘔吐咖啡樣物和便血等癥狀，腹部壓痛及肌緊張等腹部體征較輕時(shí)，醫(yī)生應(yīng)高度懷疑該病早期表現(xiàn)，若無(wú)條件行血管造影，可行彩色超聲多普勒和CTA檢查，以盡早診治。治療早期診斷、早期及時(shí)治療該病十分關(guān)鍵。一經(jīng)確診，須盡早手術(shù)，患者預(yù)后與之密切相關(guān)。若患者已有大量腸壞死，則預(yù)后極差，死亡率很高；如能僥幸存活，也常伴有短腸綜合征，生活質(zhì)量很差。對(duì)于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，醫(yī)生可行動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)者在檢查缺血腸管活性后若發(fā)現(xiàn)已有腸壞死，應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。若急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，可行選擇性導(dǎo)管溶栓或手術(shù)治療，如腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或脾動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈或回結(jié)腸動(dòng)脈血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。如有腸壞死，也應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，如出現(xiàn)腸缺血壞死，醫(yī)生在處理主動(dòng)脈夾層后，應(yīng)立即行腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)重建、壞死腸管切除術(shù)。對(duì)于孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，如出現(xiàn)腸缺血壞死或夾層動(dòng)脈瘤破裂，須即刻開(kāi)腹手術(shù)。其余患者可接受保守治療，若經(jīng)治后腹痛不緩解、或經(jīng)CTA證實(shí)夾層范圍進(jìn)展者，可行血管腔內(nèi)介入治療。對(duì)于解剖條件不適合或血管腔內(nèi)治療失敗者，可通過(guò)手術(shù)重建腸系膜上動(dòng)脈。急性腸系膜上靜脈血栓形成、早期未出現(xiàn)腸壞死者，應(yīng)接受肝素抗凝治療，也可接受尿激酶溶栓，隨后口服華法林抗凝，抗凝過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血功能。一旦疑有腸壞死，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查，施行壞死腸管切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術(shù)后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能；術(shù)后繼續(xù)行抗凝治療。在腸切除時(shí)，是否應(yīng)行靜脈切開(kāi)取栓尚有爭(zhēng)議。靜脈切開(kāi)取栓治療僅對(duì)少數(shù)門(mén)靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效；而腸系膜靜脈血栓大多發(fā)生于腸系膜靜脈分支內(nèi)，取栓治療常無(wú)效，也難以成功。有心房顫動(dòng)病史的腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者極有可能再發(fā)動(dòng)脈栓塞，甚至危及生命。醫(yī)生須盡量去除心源性或血管源性栓子來(lái)源、嚴(yán)密監(jiān)視患的生命體征、維護(hù)重要臟器功能、積極抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。2012年11月18日7178
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