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2019年09月29日
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2019年09月21日9802
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馬忠杰副主任醫(yī)師 平頂山市第一人民醫(yī)院 肛腸科 偽膜性腸炎是一種急性腸道炎癥，多發(fā)生在50～60歲的中年人，女性多于男性。因在小腸或結(jié)腸的壞死黏膜表面覆有一層假膜而得名。本病易發(fā)生在大手術(shù)和應(yīng)用廣譜抗生素后，由于機(jī)體抵抗力低下，腸道菌群失調(diào)，從而出現(xiàn)新的腸道感染，故又有人稱(chēng)之為手術(shù)后腸炎、抗生素性腸炎。 病因 偽膜性結(jié)場(chǎng)炎是由于使用抗生素不當(dāng)或使用化學(xué)治療藥物而引起的腸道二重感染，主要致病菌是難辨梭狀芽胞桿菌和凝固酶陽(yáng)性的溶血性耐藥金黃色葡萄球菌。臨床上幾乎所有的抗生素都可誘發(fā)此病。 臨床上常見(jiàn)于消化道腫瘤患者手術(shù)后，或繼發(fā)于其他嚴(yán)重的全身性疾病如敗血癥、糖尿病、尿毒癥、心力衰竭等，使用了大量的林可霉素、氯林可霉素、氨芐西林、頭孢類(lèi)抗生素等廣譜抗生素，從而抑制了腸道內(nèi)的正常菌群，使難辨梭狀芽胞桿菌得以迅速繁殖，並產(chǎn)生大量毒素而致病。 病理 偽膜性腸炎主要發(fā)生在結(jié)腸，偶見(jiàn)于小腸等部位。病變腸腔擴(kuò)張，腔內(nèi)液體增加。病變腸黏膜的肉眼觀察，可見(jiàn)凝固性壞死，并覆有大小不一、散在的斑點(diǎn)狀黃白色假膜，從數(shù)毫米至30 mm。嚴(yán)重者假膜可融合成片，并可見(jiàn)到假膜脫落的大、小裸露區(qū)。顯微鏡下可見(jiàn)假膜系由纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、黏蛋白及壞死細(xì)胞碎屑組成。黏膜固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，重者腺體破壞斷裂、細(xì)胞壞死。黏膜下層因炎性滲出而增厚，伴血管擴(kuò)張、充血及微血栓形成。壞死一般限于黏膜層，嚴(yán)重病例可向黏膜下層延伸，偶有累及全層導(dǎo)致腸穿孔。 臨床表現(xiàn) 假膜性腸炎主要癥狀是腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱。 本病發(fā)病年齡多在50 ~59歲，女性稍多于男性。起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型，病情進(jìn)展迅速。 1.腹瀉 是最主要的癥狀，腹瀉物呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，多在應(yīng)用抗生素的4~ 10d,或在停藥后的1 ~2周內(nèi)，或于手術(shù)后5~20d發(fā)生。腹瀉程度和次數(shù)不一，輕型病例，大便每日2~3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹瀉，大便每日可30余次之多，有時(shí)腹瀉可持續(xù)4~5周，少數(shù)病例可排出斑塊狀假膜，血糞少見(jiàn)。腹瀉后腹脹減輕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征象，腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。 2.腹痛 為較多見(jiàn)的癥狀。有時(shí)很劇烈，可伴腹脹、惡心、嘔吐，以至被誤診為急腹癥、手術(shù)吻合口漏等。 3.毒血癥表現(xiàn) 包括心動(dòng)過(guò)速、 發(fā)熱、譫妄，以及定向障礙等表現(xiàn)。重者常發(fā)生低血壓、“休克、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)失衡以及代謝性酸中毒、少尿，甚至急性腎功能不全。 診斷 診斷必須依靠病史、體征及輔助檢查。 1.病史 詳詢(xún)有無(wú)大手術(shù)史及較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素史;有無(wú)休克、心力衰竭、尿毒癥、結(jié)腸梗阻等病吏;有無(wú)發(fā)熱;有無(wú)腹痛、惡心、腹脹;有無(wú)大量腹瀉，腹瀉物是否呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，有無(wú)脫落的假膜;腹瀉后腹脹是否減輕。 2.體征注意全身情況變化， 有無(wú)脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)，有無(wú)脫水征象;有無(wú)精神錯(cuò)亂等中毒變化;有無(wú)腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。 3.輔助檢查 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查糞便涂片檢查,是否發(fā)現(xiàn)球桿菌比例增高(即革蘭陽(yáng)性球菌大量增多，而陰性桿菌減少)。必要時(shí)可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測(cè)定，以檢查有無(wú)難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。 (2)X線檢查 可見(jiàn)腸管脹氣和液平。 (3)纖維結(jié)腸鏡檢查 可見(jiàn)黏膜發(fā)紅、水腫，表面有斑塊或已融合成的偽膜。 治療? (一)一般治療 1.立即中止所用抗菌藥物。 2.支持療法及抗體克可輸人血漿、 白蛋白或全血，及時(shí)靜脈補(bǔ)充足量液體和鉀鹽等。補(bǔ)液量根據(jù)失水程度決定，或口服葡萄糖鹽水補(bǔ)償氯化鈉的丟失，糾正電解質(zhì)失平衡及代謝性酸中毒。如有低血壓可在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上使用血管活性藥物。 3.甲硝唑是本病的首選治療藥物，一般用法是 250mg,每天3~4次， 口服7~10d, 95%病人治療反應(yīng)良好，用藥后2d發(fā)熱和腹瀉可獲緩解，腹瀉一般在1周內(nèi)消失，治療后72h內(nèi)糞中測(cè)不到毒素B。重癥病例頻繁嘔吐時(shí)可用靜脈滴注法給藥，但療效明顯低于口服給藥法。用藥期間應(yīng)禁酒。 4.萬(wàn)古霉素曾是本病的主要藥物，但萬(wàn)古霉素的有效率和復(fù)發(fā)率與甲硝唑相似。萬(wàn)古霉素價(jià)格昂貴，已不作為本病的一線藥物。萬(wàn)古霉素口服不吸收，對(duì)腎臟無(wú)損害，在腸內(nèi)可達(dá)高濃度，靜脈用藥腸內(nèi)濃度低，不宜采用。在甲硝唑用后有副作用或復(fù)發(fā)的病人，可用萬(wàn)古霉素治療，一般用法為125 ~250 mg每日4次口服，共7~10d。 5.桿菌肽對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有抗菌作用，可用于本病，常用劑量為25000 U,每日4次，口服7 ~10天，癥狀緩解與萬(wàn)古霉素相同，在消滅糞中病原菌方面不如萬(wàn)古霉素。桿菌肽的腎毒和耳毒性發(fā)生率高，不宜注射用藥，但口服法目前尚未發(fā)現(xiàn)副作用。 6. 其他治療 消膽胺2-4g,每日服3~4次，共服7~10d。此藥能與毒素結(jié)合，減少毒素吸收，促進(jìn)回腸末端對(duì)膽鹽的吸收，以改善腹瀉癥狀。國(guó)外已有應(yīng)用特異性抗毒素治療的報(bào)道。恢復(fù)正常腸道菌群，輕型病例停用抗生素后任其自行恢復(fù)。嚴(yán)重病例可口服乳酸桿菌制劑(如乳酶生)、維生素C以及乳糖、蜂蜜、麥芽糖等扶植大腸桿菌;口服葉酸、復(fù)合維生素B、谷氨酸及維生素B2以扶植腸球菌。 (二)手術(shù)治療 如為暴發(fā)型病例，內(nèi)科治療無(wú)效，而病變主要在結(jié)腸，或有顯著的腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔時(shí)，可考慮行結(jié)腸切除或改道性回腸造口術(shù)。2019年08月24日4097
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2019年08月07日9604
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 偽膜性腸炎一般發(fā)生于腹部大手術(shù)后并應(yīng)用廣譜抗生素的患者，故又稱(chēng)手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎。手術(shù)后由于體質(zhì)虛弱，應(yīng)用抗生素后，促使腸道菌群失調(diào)，厭氧芽孢桿菌異常繁殖，產(chǎn)生毒素而引起腸道黏膜急性壞死性炎癥，并在壞死的黏膜上形成假膜。極個(gè)別人沒(méi)有手術(shù)也可能發(fā)病，主要原因與機(jī)體免疫機(jī)能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調(diào)等導(dǎo)致厭氧菌增多，產(chǎn)生毒素而致病。偽膜性腸炎特點(diǎn)是發(fā)病急驟，常在用藥后數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)發(fā)病。發(fā)病時(shí)突然腹痛、發(fā)熱，且常先于腹瀉，腹痛有時(shí)劇烈，似急腹癥，伴有惡心、腹脹。由于毒素刺激，體溫升高，伴有心動(dòng)過(guò)速、全身虛弱。個(gè)別患者產(chǎn)生中毒性休克。腹瀉常呈綠色水樣或黃綠色黏液樣便，每日10次以上，重者大便量達(dá)4000ml以上，造成機(jī)體脫水和電解質(zhì)紊亂，有些患者糞便中可見(jiàn)塊狀偽膜。本病一旦確診，應(yīng)立即停用抗生素，并積極采用支持療法，輸液糾正水電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥，必要時(shí)結(jié)合中藥辨證治療。本病如發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，大多數(shù)患者可獲痊愈，特別重癥或年高體弱者，死亡率較高。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日6632
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 一天，一個(gè)鄰居慌慌張張敲我家的門(mén)，說(shuō)他岳父排便時(shí)出了很多血，非讓我?guī)兔θタ纯?，到他家后，?jiàn)他家的廁所便坑內(nèi)，的確有不少血，鮮紅色，且有較多的稀糞便。后來(lái)，我又看看了老人家，見(jiàn)老人痛苦病容，伴有腹痛，里急后重，但沒(méi)有發(fā)熱、惡心、嘔吐，追問(wèn)老人沒(méi)有痔瘡病史，建議他迅速到醫(yī)院進(jìn)行檢查。最后經(jīng)過(guò)鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查診為缺血性結(jié)腸炎，并經(jīng)過(guò)治療后痊愈出院。缺血性結(jié)腸炎屬于腸缺血綜合征的一種，是指供應(yīng)結(jié)腸的動(dòng)脈（腸系膜下或上動(dòng)脈）供血不足，引起所支配的腸段缺血，屬于結(jié)腸局限性缺血性病變。本病好發(fā)于60歲以上老年人，發(fā)病極快是其特點(diǎn)。造成缺血性腸炎的主要原因是血管本身病變和血流灌注不足，包括腸系膜動(dòng)脈栓塞、膽固醇性栓塞、休克、心力衰竭、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷等造成結(jié)腸某段血流灌注不足，引發(fā)腸腔明顯擴(kuò)張、水腫、糜爛、不規(guī)則的深淺潰瘍，黏膜甚至黏膜深層產(chǎn)生不同程度的壞死，甚至導(dǎo)致腸穿孔，形成腹膜炎。絕大部分缺血性結(jié)腸炎可通過(guò)保守治療如禁食、抗生素、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療后迅速產(chǎn)生療效。有少部分病人需要早期剖腹探查，將壞死結(jié)腸切除?？傊?，只要便血多，伴有腹痛、腹瀉者，應(yīng)該迅速就醫(yī)，免生他變。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日5954
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