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葉俏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 葉俏一、什么是塵肺病？塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入無(wú)機(jī)粉塵并在肺內(nèi)潴留引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的一組全身性疾病。生產(chǎn)環(huán)境中無(wú)機(jī)粉塵種類繁多，其危害程度不一。按照肺臟對(duì)粉塵反應(yīng)的病理類型，將粉塵分為致纖維化粉塵（如二氧化硅、石棉），非致纖維化粉塵（如碳、石墨、碳黑）以及混合粉塵。二、國(guó)家法定職業(yè)病中塵肺病有哪些種類？2013年最新頒布的我國(guó)《職業(yè)病分類和目錄》中，國(guó)家法定塵肺病包括矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺，以及根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺病。三、我國(guó)塵肺病的發(fā)病情況如何？塵肺病是我國(guó)最常見(jiàn)和最主要的一類職業(yè)病。截止2014年底，我國(guó)塵肺病累計(jì)報(bào)告777,173例，約占所有職業(yè)病總數(shù)90%。塵肺病不僅患病人數(shù)多，而且對(duì)健康危害巨大，是一類導(dǎo)致人群勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量降低、致殘，甚至致死的疾病。塵肺病患者一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)脫離粉塵作業(yè)，根據(jù)病情進(jìn)行綜合治療，積極預(yù)防和治療肺結(jié)核及其他并發(fā)癥，減輕臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。四、塵肺病的病因是什么？引起塵肺的主要病因是直徑<10μm，可以抵達(dá)呼吸道深部的可吸入性粉塵。塵肺病由于病因不同，接觸粉塵后發(fā)病的快慢也不相同。< span="">影響塵肺病發(fā)生發(fā)展有下列因素：（1）粉塵性質(zhì)：不同性質(zhì)粉塵致纖維化程度不同，以游離的二氧化硅粉塵致病作用最強(qiáng)，石棉和滑石次之。（2）粉塵直徑：直徑在10-15μm的粉塵，可以被上呼吸道阻擋，阻止進(jìn)入到下呼吸道；直徑在5-10μm的粉塵，可以直接進(jìn)入肺臟的深部，達(dá)到終末細(xì)支氣管、肺泡道和肺泡，導(dǎo)致肺臟炎癥反應(yīng)；直徑<2.5-5μm的粉塵，甚至可以穿過(guò)氣血屏障，進(jìn)入血液循環(huán)。（3）粉塵濃度：空氣中懸浮的粉塵濃度越大，其致病性越高，發(fā)病時(shí)間越短。（4）接觸時(shí)間：勞動(dòng)者接觸粉塵時(shí)間越長(zhǎng)，塵肺病發(fā)病幾率越高。（5）慢性呼吸系統(tǒng)疾病：罹患慢性呼吸系統(tǒng)疾病者，呼吸道防御能力減弱，更容易患?jí)m肺病。吸煙與粉塵暴露對(duì)于塵肺病具有協(xié)同作用。（6）個(gè)體易感性：塵肺病是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。（7）生產(chǎn)工藝與防塵措施：塵肺病是一類可預(yù)防的疾病，改進(jìn)生產(chǎn)工藝、完善防塵措施，可以預(yù)防塵肺病的發(fā)生，或者使發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)。< span="">五、哪些職業(yè)可能接觸到粉塵？由于很多工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中可以產(chǎn)生粉塵，尤其是以下這些生產(chǎn)崗位，如防護(hù)措施不良最有可能引起塵肺病。（1）礦山開(kāi)采：各種金屬和非金屬礦山（如石棉礦）、煤礦的開(kāi)采、鑿巖、爆破、運(yùn)輸、加工等過(guò)程。（2）機(jī)械制造業(yè)中的鑄造、造型、清砂、電焊等工種。（3）石棉生產(chǎn)中的開(kāi)采、破碎、篩選；耐火材料、水泥等建筑材料的生產(chǎn)、運(yùn)輸?shù)?。?）公路、鐵路、水利、水電建設(shè)中的開(kāi)鑿隧道、工程爆破等。（5）其他行業(yè)：陶瓷、玉器、建材等加工、生產(chǎn)等。六、塵肺病的組織病理特征是什么？肺部的大體病理改變可分為三個(gè)類型：結(jié)節(jié)型、彌漫性纖維化型和塵斑型。1.結(jié)節(jié)型 最多見(jiàn)，主要發(fā)生在接觸矽塵或以矽塵為主的混合塵的工種，塵肺病變以塵性膠原纖維結(jié)節(jié)為主，肺內(nèi)結(jié)節(jié)型病變可以融合，形成大塊纖維化。肉眼下，塵肺結(jié)節(jié)呈類圓形、境界清楚、色灰黑，觸摸有堅(jiān)實(shí)感；光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)為以膠原纖維為核心的矽結(jié)節(jié)；也可以出現(xiàn)膠原纖維與粉塵相間雜的混合性塵結(jié)節(jié)，其中膠原纖維成分占半數(shù)以上；有時(shí)，還可以形成矽結(jié)核結(jié)節(jié)，即矽結(jié)節(jié)或混合塵結(jié)節(jié)與結(jié)核病灶混合形成的結(jié)節(jié)。2.彌漫性纖維化型 主要發(fā)生在石棉肺和其他硅酸鹽肺。表現(xiàn)為纖維化彌散分布于全肺，在呼吸細(xì)支氣管、肺泡、小葉間隔、小支氣管和小血管周圍，胸膜下區(qū)均可見(jiàn)因粉塵沉積引起的彌漫性膠原纖維增生，分布廣泛而非灶狀分布，可見(jiàn)成纖維細(xì)胞灶。3.塵斑型 以接觸煤塵和炭系粉塵以及金屬粉塵的工種多見(jiàn)，也見(jiàn)于鑄工和電焊工。肺臟外觀呈灰黑色，病變以粉塵纖維灶（塵斑）及灶周肺氣腫改變?yōu)樘攸c(diǎn)。病灶呈暗黑色、質(zhì)軟、境界不清，灶周常伴有氣腔（灶周肺氣腫），病灶與纖維化肺間質(zhì)相連呈星狀，形成星狀結(jié)節(jié)；纖維鏡檢顯示病灶中網(wǎng)織纖維、膠原纖維與粉塵混雜存在，膠原纖維成分不足50%。此外，尚伴有明顯的肺小葉間隔增生和胸膜下纖維化，偶見(jiàn)結(jié)節(jié)形成；臟層胸膜表面可見(jiàn)大小不等的黑斑。七、塵肺病的影像學(xué)表現(xiàn)如何？胸部X線：塵肺病的X線的肺部主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)陰影（直徑一般在1-3mm）、網(wǎng)狀陰影和大片融合陰影；其次為肺紋理改變、肺門(mén)改變和胸膜改變。接觸矽塵含量高和濃度大的矽肺患者，常以圓形和類圓形陰影為主，早期多出現(xiàn)于兩中下肺的內(nèi)中帶，以右側(cè)為多，隨后逐漸向上擴(kuò)展，但有的也可先出現(xiàn)在兩上肺葉；含矽塵量低或?yàn)榛旌闲苑蹓m，則為以類圓形或不規(guī)則陰影為主。大陰影一般多見(jiàn)于兩肺上葉中外帶，常呈對(duì)稱性、跨葉的八字形，其外緣肺野透亮度增高；由于大塊肺纖維化收縮使肺門(mén)上移，故可使增粗的肺紋呈垂柳狀，并出現(xiàn)氣管縱隔移位。肺門(mén)改變主要為陰影密度增加，有時(shí)可見(jiàn)“蛋殼樣鈣化”淋巴結(jié)。胸膜改變主要為增厚、粘連或鈣化。2016年02月19日
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葉俏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 葉俏一、什么是石棉？石棉是天然的纖維狀的硅酸鹽類礦物質(zhì)的總稱。石棉分為兩大類：蛇紋石類，其纖維長(zhǎng)而柔軟，主要品種是溫石棉；角閃石類，纖維短細(xì)、堅(jiān)硬，主要品種有青石棉、鐵石棉和直石棉等。石棉因?yàn)榫哂懈叨鹊哪突鹦?、電絕緣性和絕熱性，是重要的防火、絕緣和保溫材料，在工業(yè)生產(chǎn)和日常生活中應(yīng)用非常廣泛。二、石棉的用途有哪些？世界石棉總消耗量的95%是溫石棉，青石棉和鐵石棉占石棉總消耗量的5%以下，主要用于造船。石棉的用途廣泛列舉如下。（1）紡織業(yè)：溫石棉的纖維具有優(yōu)良的紡絲性能，經(jīng)紡織機(jī)械加工，制成石棉制品。石棉紗線經(jīng)制繩機(jī)械加工可制成各種繩索，也可織成石棉布縫制石棉服、石棉靴、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品。（2）建筑業(yè)：石棉可以制成石棉板，石棉防火紙、保溫管，以及其他保溫、防熱、絕緣、隔音等材料。石棉纖維還可與水泥混合制成石棉水泥瓦、板、屋頂板、石棉管等石棉水泥制品。石棉和瀝青摻合可以制成石棉瀝青制品，如石棉瀝青板、布（油氈）、紙、磚，以及液態(tài)的石棉漆、嵌填水泥路面及膨脹裂縫用的油灰等，作為建筑物的防水、保溫、絕緣、耐酸堿的材料和交通工程的材料。（3）工業(yè)：石棉可以制成保溫隔熱制品、石棉橡膠制品、石棉電工材料、石棉制動(dòng)和傳動(dòng)制品等。因?yàn)槭抻休^高的機(jī)械強(qiáng)度和耐熱性，有良好的摩擦性能，石棉是任何傳動(dòng)機(jī)械和交通工具所不可缺少的。三、石棉對(duì)人體健康有什么危害？石棉本身并無(wú)毒害，石棉的主要危害在于石棉粉塵吸入人體內(nèi)，會(huì)附著并沉積在肺臟，導(dǎo)致肺纖維化和胸膜損害。同時(shí)，石棉被國(guó)際癌癥研究所（IARC)認(rèn)定為I類致癌物。石棉導(dǎo)致惡性腫瘤，主要是肺癌和間皮瘤，也有石棉接觸后導(dǎo)致消化系統(tǒng)腫瘤、頭頸腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤等的報(bào)道。由于石棉的廣泛應(yīng)用，石棉的職業(yè)和環(huán)境暴露對(duì)人群的健康造成潛在威脅。四、石棉暴露對(duì)健康的威脅舉例。20世紀(jì)50-60年代，我國(guó)對(duì)石棉所致健康危害認(rèn)識(shí)不足，石棉的生產(chǎn)條件非常簡(jiǎn)陋，工藝落后，操作工人防護(hù)意識(shí)極其淡漠。石棉紡織工人多為婦女，為了方便工作及照顧孩子，紡織石棉車間配有嬰幼兒室，很多婦女都把孩子放在嬰幼兒室。大一點(diǎn)的孩子幫著母親一起紡織石棉，或者在周圍玩耍。社區(qū)居民還接收石棉廠的來(lái)料加工，在居委會(huì)或家庭中紡織石棉。在職業(yè)暴露的同時(shí)，還造成了環(huán)境污染，多年后導(dǎo)致多個(gè)家庭成員罹患石棉肺，甚至石棉相關(guān)惡性腫瘤。五、石棉肺的臨床表現(xiàn)有哪些？石棉肺的發(fā)生通常在石棉粉塵開(kāi)始暴露10-40年之后發(fā)病，潛伏期較長(zhǎng)。自然病程為慢性進(jìn)展性，患者逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難，可伴有干咳。胸部影像特征為間質(zhì)性肺炎，呈非特異性間質(zhì)性肺炎型或普通性間質(zhì)性肺炎型，伴胸膜不規(guī)則增厚，以及鈣化。早期石棉肺肺功能在正常范圍，逐漸出現(xiàn)限制性通氣功能障礙伴彌散量降低。石棉肺需要與其他病因所致的間質(zhì)性肺炎，以及特發(fā)性肺纖維化、特發(fā)性非特異性肺炎、慢性過(guò)敏性肺炎等相鑒別。胸膜斑是指局限性胸膜增厚，已知可能導(dǎo)致胸膜斑的物質(zhì)有石棉、毛沸石、鈣硅石和耐火陶瓷纖維。在大多數(shù)情況下，胸膜斑是石棉所致，是提示石棉暴露的指標(biāo)，對(duì)于鑒別診斷具有重要的提示作用。我國(guó)是結(jié)核感染和患病的高發(fā)地區(qū)，石棉所致的胸膜斑還需要與結(jié)核性胸膜肥厚相鑒別。石棉所致的胸膜斑累及壁層胸膜，結(jié)核性胸膜肥厚累及壁層和臟層胸膜，病變多為單側(cè)，多累及肋膈角。由于石棉肺的發(fā)病往往距石棉接觸時(shí)間很長(zhǎng)，患者可能遺忘或沒(méi)有意識(shí)到工作或環(huán)境中的石棉暴露問(wèn)題，醫(yī)生需要詳細(xì)全面地詢問(wèn)病史。六、疾病診斷時(shí)要重視職業(yè)和環(huán)境暴露因素可能引起的肺臟損害。在間質(zhì)性肺疾病的診斷過(guò)程中，臨床醫(yī)生在初診時(shí)應(yīng)該注意對(duì)職業(yè)和環(huán)境暴露因素的詢問(wèn)，根據(jù)病情和影像特征進(jìn)行深入性和挖掘性問(wèn)診，臨床醫(yī)生需要具備職業(yè)和環(huán)境暴露對(duì)健康危害相關(guān)的知識(shí)，重視職業(yè)接觸的粉塵、化學(xué)品、物理因素等所致的疾病。患者應(yīng)該積極配合醫(yī)生尋找導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病可能的病因。2016年02月18日2596
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王靜主任醫(yī)師 鄭大一附院 呼吸內(nèi)科 職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。各國(guó)法律都有對(duì)于職業(yè)病預(yù)防方面的規(guī)定，一般來(lái)說(shuō)，凡是符合法律規(guī)定的疾病才能稱為職業(yè)病。最常見(jiàn)的職業(yè)病有塵肺、職業(yè)中毒、職業(yè)性皮膚病等。職業(yè)病中的塵肺病可以引起繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病，是引起間質(zhì)性肺疾病的已知病因疾病。塵肺是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵（灰塵），并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化（疤痕）為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同，可分為無(wú)機(jī)塵肺和有機(jī)塵肺。在生產(chǎn)勞動(dòng)中吸入無(wú)機(jī)粉塵所致的塵肺，稱為無(wú)機(jī)塵肺。 吸入有機(jī)粉塵所致的塵肺稱為有機(jī)塵肺，如棉塵肺、農(nóng)民肺等。塵肺病可以引起繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病，是引起間質(zhì)性肺疾病的已知病因疾病。 （王靜 王煥勤）2015年03月26日10292
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