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2024年08月25日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 癡呆(dementia)是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會(huì)交往能力明顯減退的綜合征。患者的認(rèn)知功能損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力，在病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常[1]。臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，其分類方法主要有以下幾種：一、癡呆的分類1、按是否為變性病分類癡呆可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。(1)變性病癡呆：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)、路易體癡呆(dementiawithLewybody,DLB)、帕金森病癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)和額顳葉變性(frontotemporallobardegeneration,FTLD)等。(2)非變性病癡呆：血管性癡呆(vasculardementia,VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆[1]。2、按病變部位分類癡呆也可以分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆以及其他癡呆。(1)皮質(zhì)性癡呆：包括AD和FTLD；(2)皮質(zhì)下癡呆：類型較多，包括VaD、錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變等；(3)皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病，也見于DLB；(4)其他癡呆：包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等[1]。3、按發(fā)病及進(jìn)展速度分類快速進(jìn)展性癡呆(RPD)通常指在數(shù)天、數(shù)周（急性）或數(shù)月（亞急性）發(fā)展為癡呆的情況，可能的病因是血管性、感染性、中毒和代謝性、自身免疫性、轉(zhuǎn)移癌/腫瘤、醫(yī)源性/先天性代謝缺陷、神經(jīng)變性以及系統(tǒng)性/癲癇引起的癡呆。另外人類免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(CJD)也可引起發(fā)病較快的癡呆[1]。二、不同癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆是一類綜合征，需要進(jìn)行病史分析、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等綜合評(píng)估來做出診斷。癡呆的診斷主要分3個(gè)步驟進(jìn)行：首先明確是否為癡呆；其次判斷癡呆的病因；最后評(píng)估癡呆的嚴(yán)重程度。?認(rèn)知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)，并且至少具備以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)：?記憶及學(xué)習(xí)能力受損；推理、判斷及處理復(fù)雜任務(wù)等執(zhí)行功能受損；視空間能力受損；語言功能受損（聽、說、讀、寫）；人格、行為或舉止改變[1]。注：對(duì)于過去智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知功能下降（記憶、執(zhí)行、語言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響其工作能力或日常生活，且無法用譫妄或其他精神疾病來解釋的患者，可初步診斷為癡呆。?不同類型的癡呆，其診斷步驟也各不相同。以下是臨床上幾種常見癡呆類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、阿爾茨海默病（AD）診斷標(biāo)準(zhǔn)阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會(huì)生活功能減退。?AD癡呆臨床診斷的“核心標(biāo)準(zhǔn)”以病史和檢查證實(shí)的認(rèn)知或行為癥狀為依據(jù)，除符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)具備[2]：(1)隱襲起病，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；(2)報(bào)告或觀察有明確的認(rèn)知惡化病史；(3)病史和檢查證實(shí)早期的顯著的認(rèn)知損害具有以下之一：遺忘綜合征：學(xué)習(xí)和近記憶力下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害；非遺忘綜合征：語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害[3]；(4)符合排除標(biāo)準(zhǔn)；(5)如果有認(rèn)知衰退的病史記錄，或攜帶一種致病性AD基因突變，則可以增加AD癡呆臨床診斷的確定性[2]。注：排除標(biāo)準(zhǔn)是指①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或藥物過量或?yàn)E用證據(jù)。2、血管性癡呆（VaD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)是指主要由腦血管病及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，包括從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的整個(gè)過程。其中血管性癡呆是僅次于AD的常見癡呆類型。?VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；(2)確認(rèn)是否存在認(rèn)知相關(guān)癥狀；(3)確定是否存在血管性腦損傷的證據(jù)；(4)明確血管性腦損傷與認(rèn)知相關(guān)癥狀的因果關(guān)系；(5)對(duì)嚴(yán)重程度和臨床亞型進(jìn)行分型[4]。3、額顳葉變性（FTLD）診斷標(biāo)準(zhǔn)額顳葉變性主要包括三種主要亞型：行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）、原發(fā)性進(jìn)行性失語（PPA）、合并神經(jīng)退行性運(yùn)動(dòng)障礙的FTLD相關(guān)疾病。?以下就臨床常見的兩種疾病類型的診斷做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹：(1)行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）bvFTD是FTLD最常見的亞型，占總數(shù)的50%以上。如果在影像學(xué)上看到有額顳葉的萎縮為主的表現(xiàn)，可能更加支持額顳葉癡呆的診斷，如果在病理上發(fā)現(xiàn)它有異常的蛋白，如TDP-43異常蛋白或FTDP-17異常蛋白、tau蛋白，或是其他額顳葉變性相關(guān)的基因如泛素2(UBQLN2)或C9orf72，可能對(duì)額顳葉癡呆的診斷更明確一些。?(2)原發(fā)性進(jìn)行性失語（PPA）①svPPA：又稱語義變異型PPA。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：a.命名障礙；b.詞匯理解障礙；c.同時(shí)必須具有下列其他診斷特征中的至少3項(xiàng)：客體的語義知識(shí)障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；表層失讀或失寫；復(fù)述功能保留；言語生成(語法或口語)功能保留?；颊唔殱M足以上核心特征。?此外，還有影像學(xué)結(jié)果支持的svPPA的診斷，必須同時(shí)具有下列核心特征：svPPA的臨床診斷；影像學(xué)檢查顯示以下結(jié)果中的至少一項(xiàng)：顯著的前題葉萎縮；SPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。?②nfvPPA：又稱語法錯(cuò)亂變異型PPA。nfvPPA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)至少具有下列核心特征之一：a.語言生成中的語法缺失；b.說話費(fèi)力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語音錯(cuò)誤和失真(言語失用)。?此外，還有影像學(xué)檢查支持的nvPPA的診斷，應(yīng)具有下列的2項(xiàng)：符合nfvPPA的臨床診斷；影像學(xué)檢查必須至少具有以下1個(gè)及以上：MRI顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處萎縮；SPECT或PET顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處低灌注或代謝低下[5]。4、路易體癡呆（DLB）診斷標(biāo)準(zhǔn)DLB是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森病樣癥狀、反復(fù)生動(dòng)的視幻覺和快速眼動(dòng)睡眠行為障礙。?以下是DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)單概述：(1)診斷的必要條件是出現(xiàn)癡呆，即出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，且嚴(yán)重程度要足以影響患者的日常、社會(huì)和職業(yè)功能以及日常生活的活動(dòng)能力[6]；(2)患者在早期階段可能會(huì)出現(xiàn)顯著或持續(xù)的記憶功能障礙，但隨著疾病的進(jìn)展，記憶功能障礙越來越明顯；(3)患者的認(rèn)知功能以注意力、執(zhí)行功能和視覺功能損害最明顯。5、帕金森病癡呆（PDD）診斷標(biāo)準(zhǔn)PDD指帕金森患者的認(rèn)知損害達(dá)到癡呆的程度。相對(duì)于其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴(yán)重。PDD患者的短時(shí)記憶、長時(shí)記憶能力均有下降，但嚴(yán)重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現(xiàn)，其程度比AD重。?PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，兩項(xiàng)條件必須兼具，缺一不可。(1)按照中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)或英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病[7]；(2)帕金森病患者在發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能障礙，且此認(rèn)知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等）。?當(dāng)觀察到患者在日常生活中出現(xiàn)顯著的生活自理能力下降、學(xué)習(xí)能力減退、工作效率明顯降低，以及社交能力逐漸喪失等指向癡呆早期癥狀的強(qiáng)烈暗示時(shí)，家屬應(yīng)該及時(shí)陪同患者前往正規(guī)醫(yī)院就診。除醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的治療外，家屬也應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極參與到患者的治療中來，學(xué)習(xí)如何更好地照顧患者，共同努力幫助患者減緩病情的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。2024年08月13日852
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、“你剛才說說明？我忘了”。老年癡呆患者由于記憶力減退，會(huì)出現(xiàn)以不尋常方式忘記信息或事情，或者重復(fù)問問題，隨著年齡增長，忘事的情況越來越頻繁和嚴(yán)重。2、“這是哪，我為什么在這里？”老年癡呆者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)會(huì)感到疑惑，無法掌握當(dāng)下季節(jié)或月份日期、對(duì)不熟悉的地方感到陌生等。隨著病情發(fā)展，甚至?xí)?duì)如何到達(dá)某地感到疑惑，或開始迷路。3、“東西我放在哪兒來著？”老年癡呆患者常有早期記憶力異常的問題，比如忘記鑰匙放何處，也許最后可能在微波爐里找到。4、“這個(gè)東西我不會(huì)用了。”原本非常簡(jiǎn)單的家務(wù)事，在老年癡呆患者這，似乎變得很難完成，可能不止如何下手，或者不清楚先后順序等。2023年08月06日285
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曾婷主治醫(yī)師 上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心 精神心理科 癡呆老人怎么“變樣了”？病例1：李女士幾經(jīng)周折帶著85歲的母親來到診室，滿臉疲憊的說：醫(yī)生，我媽自從得了老年癡呆，記性越來越差，話也少了，一天說不到一句話，呆呆的，總體還挺好照顧的，可最近一個(gè)月像變了一個(gè)人啊，晚上不睡覺，大吵大鬧，半夜會(huì)爬起來反復(fù)沖馬桶；還跑到廚房里去打開煤氣說要做飯，更夸張的是，最近總是一絲不掛的在家里走來走去，怎么會(huì)突然像變了一個(gè)人一樣？病例2：周先生坐在診室里，滿臉沮喪，哀求醫(yī)生把他78歲的父親收治入院。原來周老在一家高檔養(yǎng)老院已經(jīng)住了3年了，1年前被診斷阿爾茨海默病性癡呆，是輕癥，主要就是記性變差了，但最近半個(gè)月，院長打電話不停的向周先生反應(yīng)，周老懷疑阿姨偷他的東西，懷疑飯菜里被下毒，會(huì)對(duì)著阿姨吐口水，氣急了還會(huì)拿拐杖打阿姨，夜里會(huì)喊叫，吵著同房間的老人無法入睡，養(yǎng)老院希望周先生能盡快把父親轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院治療。周先生也是百思不得其解，父親怎么就突然變了？兩位老人都罹患了同一種疾病：阿爾茨海默病性癡呆（Alzheimerdisease，AD）。AD是老年癡呆中最常見的一種。阿爾茨海默病患者的主要臨床表現(xiàn)是認(rèn)知功能障礙，這主要包括：記憶障礙（記憶力減退），視空間及定向障礙（不知道自己在何地、找不到自己的家等），言語障礙（說話內(nèi)容重復(fù)、雜亂甚至打非所謂）及智力障礙（計(jì)算能力、理解力、判斷力等下降）。上述老人們?yōu)槭裁磿?huì)突然像變了一樣？其實(shí)是因?yàn)樗麄兂霈F(xiàn)了癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia，BPSD）”。BPSD在AD患者中是常見癥狀之一，大約90%的AD患者疾病過程中的任何特定時(shí)間均可以表現(xiàn)出各種BPSD。BPSD包括幻覺、妄想、情感淡漠、抑郁、焦慮、激越、漫游、攻擊等異常行為和睡眠節(jié)律改變等。這些癥狀往往也是導(dǎo)致患者或者使家屬感受到患者不正常而前往醫(yī)院進(jìn)行治療的重要因素。癡呆的精神行為癥狀嚴(yán)重影響到了患者的生命質(zhì)量，對(duì)于護(hù)理人員而言也相對(duì)加重了其身心的負(fù)擔(dān)。很多的癡呆患者家屬都表示，最辛苦的工作并不是照料患者的生活起居，最辛苦的還要面對(duì)癡呆患者的精神行為癥狀以及心理壓力。癡呆患者出現(xiàn)精神精神行為癥狀時(shí)我們能做哪些干預(yù)？如果不是很嚴(yán)重的精神行為癥狀可以做以下幾點(diǎn)：1）照料者干預(yù)：照料癡呆患者是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，照料者的情緒對(duì)患者影響較大；可以對(duì)癡呆患者家庭進(jìn)行長期的咨詢，對(duì)照料者進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)教育，讓他們了解疾病，以及學(xué)會(huì)如何更好的照顧癡呆患者。2）情感干預(yù)：家人在疾病的整個(gè)過程中，對(duì)患者要給予適當(dāng)?shù)年P(guān)愛，消除他們病恥感及自卑心理；同時(shí)認(rèn)真做好老人護(hù)理工作。3）環(huán)境干預(yù)：主要是改善患者的生活環(huán)境，包括減少可能誘發(fā)不良情緒反應(yīng)、異常行為的刺激因素，照料者可以給患者塑造一個(gè)安全和諧的環(huán)境，試著幫助患者放松下來。4）行為干預(yù)：就是要明確患者靶癥狀出現(xiàn)原因，結(jié)合實(shí)際情況來轉(zhuǎn)移患者注意力來實(shí)施干預(yù)，可以培養(yǎng)患者有助于改善情緒，減少異常行為的活動(dòng)，如散步、太極、閱讀、繪畫、手工等。當(dāng)非藥物干預(yù)無效時(shí)，則需要轉(zhuǎn)至老年精神科使用藥物干預(yù)以減輕照料者的負(fù)擔(dān)和困擾。長用來治療BPSD的藥物包括改善認(rèn)知功能藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物和心靜穩(wěn)定劑等，在使用藥物治療的過程中，要密切觀察老年治療效果和不良反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整劑量。對(duì)于文中提到的兩位老人，予影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及精神檢查后，明確癡呆病情有加重趨勢(shì)，精神行為癥狀較重，做出了針對(duì)性的藥物治療，對(duì)照料者進(jìn)行了充分的心理疏導(dǎo)、情緒安撫及后續(xù)有關(guān)照料的建議。護(hù)患雙方均獲得了醫(yī)療上、護(hù)理上及心理上的支持，不但能夠及時(shí)對(duì)癡呆患者的精神行為癥狀進(jìn)行治療，還能疏導(dǎo)護(hù)理人員的不良情緒，大大有利于提高了患者的生活質(zhì)量。2023年07月18日81
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、提筆忘字。在日常書寫時(shí)，經(jīng)常會(huì)拿起筆來就忘了要寫什么，或是知道要寫什么卻無從下手，難以找到合適的言語來表達(dá)自己的意圖。2、迷路。老年癡呆會(huì)導(dǎo)致患者的識(shí)路能力大大減弱，如忘記回家的路，明明在小區(qū)門口卻回不到家，或是去了超市轉(zhuǎn)頭卻忘了自己是怎么來的。3、重復(fù)。生活中，患者會(huì)一遍一遍地說同一件事情、同一句話，在完成任務(wù)時(shí)也會(huì)重復(fù)性操作，但他們沒有意識(shí)到自己的行為存在問題。4、無法完成簡(jiǎn)單的日常事項(xiàng)。如做飯、打掃衛(wèi)生，甚至是收衣服都難以完成，他們的大腦內(nèi)沒有做事情的先后順序，不知道從何下手。5、情緒異常。癡呆還會(huì)讓患者的情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)，如原先很樂觀的人突然變得郁郁寡歡，整日悶悶不樂也不愿意與人交談；或是情緒變化很大，上一秒還很正常，下一秒就開始痛哭流涕、發(fā)怒等。2023年04月26日440
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楊福中副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 對(duì)于老年精神科患者，如果出現(xiàn)言語行為異常，除了考慮常規(guī)的精神科診斷，包括重性精神障礙、神經(jīng)癥性障礙，一定要首先考慮神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，主要指的是：譫妄和癡呆。通常所說的認(rèn)知功能主要指的是記憶、注意力、感知、解決問題等心里過程。精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM)對(duì)于認(rèn)知功能的定義更加廣泛，包括執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語言、感知-運(yùn)動(dòng)以及社會(huì)認(rèn)知。對(duì)于老年精神科患者，一旦懷疑存在認(rèn)知功能障礙，診療需要注意以下幾個(gè)方面：1.首次出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的時(shí)間？主要分兩類：急性（幾天到幾周內(nèi)）和慢性（幾月到幾年），急性認(rèn)知功能障礙往往可能提示存在譫妄，慢性認(rèn)知功能障礙往往提示癡呆。譫妄：定向力障礙，認(rèn)知功能障礙，重點(diǎn)是急性起病，癥狀可以在一天之內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)，有“日暮現(xiàn)象”，通常晚上癥狀加重，白天可能部分緩解。癡呆：也會(huì)出現(xiàn)定向力障礙（可能隨著病情加重，逐月、逐年，依次出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙），但是起病隱匿，病程緩慢進(jìn)展，臨床常見的情況是，可以在癡呆的基礎(chǔ)上，因?yàn)橛屑毙缘膽?yīng)激因素，包括軀體疾病惡化，合并出現(xiàn)譫妄。2.認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律？再出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙之前，基線水平的認(rèn)知功能水平如何？文化程度？工作能力？生活能力？3.除了認(rèn)知功能障礙，其他精神狀態(tài)的情況如何？這些方面包括情緒狀態(tài)？性格基礎(chǔ)？軀體疾病？還包括是否存在社會(huì)心理應(yīng)激？社會(huì)支持系統(tǒng)如何？如何尋求社會(huì)支持？應(yīng)對(duì)能力如何？心理韌性如何？4.需要強(qiáng)調(diào)的是：對(duì)于老年精神科患者出現(xiàn)精神癥狀（包括幻覺、妄想、情緒問題、認(rèn)知功能障礙等），一定要格外重視軀體疾病的患病情況，包括顱腦疾病、軀體疾病，因?yàn)檫@些因素是導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄的危險(xiǎn)因素，考慮到老年患者軀體情況不佳，即便是沒有明顯的軀體疾病，整體的機(jī)體功能也較成年時(shí)期出現(xiàn)了明顯的下降，換句話說，機(jī)體的儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降了，當(dāng)環(huán)境中出現(xiàn)應(yīng)激的時(shí)候，機(jī)體不能應(yīng)對(duì)，神經(jīng)系統(tǒng)不能有效調(diào)節(jié)，就有可能會(huì)出現(xiàn)譫妄。5.哪些因素是譫妄的危險(xiǎn)因素：最重要的因素：顱腦、軀體疾病，包括：感染（腦炎、肺炎）、戒斷（酒藥依賴戒斷）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、閉合性頭部損傷（外傷引起顱內(nèi)出血）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理、缺氧、低血壓、維生素缺乏（硫胺素缺乏引起腦?。⒌脱?、急性血管損傷（中風(fēng)）、藥物中毒等等。6.譫妄如何治療：原則上首選處理顱腦軀體疾?。ㄈ缈垢腥尽⒈ＷC通氣供氧，糾正水電解質(zhì)紊亂等等），然后進(jìn)行對(duì)癥處理，因?yàn)橐坏┸|體疾病被及時(shí)治療，異常的病理狀態(tài)被糾正，譫妄也會(huì)隨之緩解，但是，可能存在一定的延遲。因此，短期內(nèi)可以使用第二代抗精神病藥物（如喹硫平、利培酮），酌情聯(lián)合苯二氮卓類藥物（安定類），促智藥物（如多奈哌齊）等藥物，對(duì)癥處理，癥狀緩解，可以逐漸停藥，隨訪，不排除在一段時(shí)間維持藥物治療的可能性，因?yàn)橛幸徊糠值淖d妄患者可能會(huì)隨病情的演進(jìn)，轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆。7.如果排除了譫妄和癡呆，如何處理老年患者的精神障礙？一旦明確排除了器質(zhì)性精神障礙，主要包括譫妄、癡呆、軀體疾病所致精神障礙，就可以依據(jù)精神障礙的治療指南，開展治療，例如：依據(jù)精神分裂癥防治指南、雙相情感障礙防治指南、抑郁癥防治指南等，開展治療。2023年01月20日273
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李劍虹主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 現(xiàn)在正值阿爾茲海默病月，今年的主題已經(jīng)確定—“知彼知己，早防早智—攜手向未來”。目前癡呆已經(jīng)成為老年人群致死和致殘的主要疾病之一，而阿爾茲海默病是癡呆的首要病因。根據(jù)中國認(rèn)知與老化研究，截止到2009年，中國有920萬癡呆患者，其中62.5%的癡呆患者都是AD導(dǎo)致的。AD致殘率高，患者在晚期會(huì)喪生獨(dú)立生活能力，完全需要他人照料，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理負(fù)擔(dān)[1]。?而癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀（BPSD）可以是癡呆患者的早期癥狀，也可以是疾病發(fā)展過程中的伴隨癥狀。及時(shí)了解BPSD對(duì)于提升癡呆患者疾病管理水平具有重要臨床意義。癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀表現(xiàn)具有多樣性，結(jié)合神經(jīng)精神癥狀問卷量表要素分析，可將BPSD大致分為4個(gè)癥狀群[2]：（1）情感癥狀，包括抑郁、焦慮、易怒等；（2）精神病樣癥狀，包括淡漠、幻覺、妄想等；（3）脫抑制癥狀，包括欣快、脫抑制等；（4）活動(dòng)過度癥狀，包括易激惹、激越、行為異常、攻擊性等。?當(dāng)然，我們?cè)陉P(guān)注癡呆BPSD同時(shí)，也應(yīng)注意與老年期的其他精神障礙的區(qū)別，如譫妄、老年期抑郁、老年期焦慮障礙、老年期精神分裂癥等，這些疾病也常常伴有認(rèn)知功能損害。故當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害和精神行為癥狀時(shí)，需與這些常見精神障礙進(jìn)行鑒別[2]。譫妄常呈急性發(fā)作，病程短暫，主要的癥狀為不同程度的意識(shí)障礙、注意障礙、定向障礙及各種形式的錯(cuò)覺和幻覺，常呈晝輕夜重的特點(diǎn)，譫妄癥狀緩解后智能無明顯障礙，這可以作為與癡呆鑒別的一個(gè)主要特點(diǎn)。老年期抑郁、老年期焦慮與癡呆相似，均可以出現(xiàn)情感障礙和認(rèn)知功能損害，老年期抑郁、老年期焦慮的認(rèn)知功能損害常出現(xiàn)在情緒變化之后，且與癡呆患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能加重不同，隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能可逐漸恢復(fù)。?老年期精神分裂癥所表現(xiàn)出的幻覺妄想、淡漠、孤僻、退縮等癥狀，也與癡呆的BPSD存在很多重疊。但老年期精神分裂癥往往無持續(xù)下降的記憶力減退以及定向力障礙，日常生活能力無明顯受損。對(duì)于酒精所致精神障礙，患者一般存在長期大量飲酒史，長期飲酒對(duì)認(rèn)知功能的影響主要體現(xiàn)在韋尼克腦病和科薩科夫綜合征。其與癡呆的主要鑒別點(diǎn)是：長期大量飲酒史、戒斷癥狀、記憶減退，但智能損害不明顯[2]。?而對(duì)于癡呆精神行為癥狀的藥物治療措施需個(gè)體化，以達(dá)到最佳效果具體治療方案則需針對(duì)某一危害較明顯的癥狀，而非針對(duì)全部癥狀。奧拉西坦作為《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（二）：阿爾茲海默病診治指南》中的推薦藥物[3]，被美國FDA批準(zhǔn)，可用于治療老年癡呆，目前臨床主要用于治療各類癡呆[4]。且有研究表示，奧拉西坦與抗抑郁藥物聯(lián)用可顯著改善抑郁癥狀與認(rèn)知功能，降低復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量，且安全性高[5]。?參考文獻(xiàn)：[1]中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南寫作組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會(huì).2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(七)：阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(19):1461-1466.[2]2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(十)：癡呆精神行為癥狀鑒別診斷和治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020(17):1290-1291-1292-1293.[3]中國癡呆與認(rèn)知障礙寫作組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會(huì).2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(二)：阿爾茨海默病診治指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(13):971-977.[4]王天宇,潘玉君.奧拉西坦對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[J].西南國防醫(yī)藥,2017,27(01):95-97.[5]殷令妮,陳德宣,張潔,魏偉,金曼,于振宇.奧氮平聯(lián)合奧拉西坦治療阿爾茨海默病患者的臨床療效[J].大醫(yī)生,2018,3(09):63-64.DOI:10.19604/j.cnki.dys.2018.09.031.2022年09月07日245
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天把一個(gè)重點(diǎn)話題作為一個(gè)專題來講，就是帕金森關(guān)于認(rèn)知障礙的問題。大家可能不是很熟悉認(rèn)知障礙這個(gè)概念，說癡呆可能大家就好理解一些，今天講帕金森癡呆的一些問題。癡呆的問題有很多患者考慮說帕金森怎么會(huì)癡呆，癡呆以后是不是不認(rèn)人，將來生活質(zhì)量有很明顯的一個(gè)差別，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的難度，在今天這一次講座里面讓大家簡(jiǎn)單了解一下。我們首先要了解認(rèn)知障礙和癡呆之間的關(guān)系，兩者是不是一回事。認(rèn)知障礙是帕金森病非常常見的一個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀。在這段時(shí)間里面我反復(fù)的和大家講帕金森的非運(yùn)動(dòng)癥狀。大家都可以考慮到，為什么李教授一直講非運(yùn)動(dòng)癥狀特別重要？因?yàn)樵谂两鹕麄€(gè)發(fā)展的過程中間，尤其是在前期的臨床醫(yī)療過程中間，因?yàn)槲沂且粋€(gè)手術(shù)醫(yī)生，做DBS手術(shù)的。大家往往是對(duì)于帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀特別的重視，今天在門診上就有30多個(gè)病人，家屬依然是對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀格外的重視，而在運(yùn)動(dòng)癥狀里面又對(duì)震顫這種癥狀格外的重視。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家屬和周圍人僅僅對(duì)這個(gè)癥狀是以震顫為主，覺得是震顫才帕金森，更別提其它的僵直或者說更難以想象帕金森患者能對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀有一定的了解，非運(yùn)動(dòng)癥狀其實(shí)是影響帕金森患者生活質(zhì)量的一個(gè)非常重要的因素。今天講的認(rèn)知障礙是比較常見的一個(gè)癥狀，大家也不用太擔(dān)心，因?yàn)檎J(rèn)知障礙包括兩大類的癥狀。第一類：帕金森病輕度的認(rèn)知障礙。第二類：帕金森病的癡呆。這兩者你可以看成是一個(gè)疾病不同的過程，有很多患者說是不是說患者有了輕度的認(rèn)知障礙就是癡呆，他將來會(huì)不會(huì)發(fā)展成帕金森病的癡呆。我們都覺得人在隨著年齡的增長，他的記憶力會(huì)逐漸的減退，減退的幅度會(huì)越來越明顯，但是對(duì)于帕金森病的認(rèn)知障礙，就輕度的認(rèn)知障礙，我們說不能用輕度癡呆來替代，再通俗化也不能用輕度的癡呆來替代，就是輕度的，輕度認(rèn)知障礙在今天這個(gè)講座里面我們簡(jiǎn)稱是輕度的，癡呆就叫癡呆，大家一定分清楚，僅僅限于今天這個(gè)講座，為了讓大家能了解疾病本身的一個(gè)情況。輕度的和癡呆應(yīng)該是兩個(gè)獨(dú)立的因素，因?yàn)榕两鹕p度的認(rèn)知障礙發(fā)病率比較高，大部分都是在帕金森病的早期會(huì)出現(xiàn)，它的比例能達(dá)到多少呢？在帕金森病的調(diào)查里面，輕度的認(rèn)知障礙能到40%以上，甚至說有的調(diào)查中心能到一半以上。癡呆我們可以理解成嚴(yán)重的，每年發(fā)展為癡呆的情況有10%左右，這個(gè)比例是非常大的。就每年帕金森病里面能發(fā)展成癡呆的，就輕度的認(rèn)知障礙發(fā)展成癡呆的有10%左右，大家可以想象這個(gè)比例是非常高的。當(dāng)輕度認(rèn)知障礙的時(shí)候，很難被家屬和本人發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇蟛糠峙两鹕∪耸抢先?，你有點(diǎn)記憶力的障礙或者說家里人的生日記不住了，或者鍋碗瓢盆放的位置記不住，大家都覺得這是正常的，但是當(dāng)它發(fā)展成一個(gè)帕金森病癡呆的時(shí)候，那就嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響你周圍的親情關(guān)系，可能最后連親人也不認(rèn)識(shí)了。最近我們帕金森病專業(yè)學(xué)組也制定了一個(gè)相關(guān)診療指南，就是出現(xiàn)這個(gè)情況怎么來界定他，怎么來判定他是還是不是認(rèn)知障礙。首先我們可以把他輕度的認(rèn)知障礙當(dāng)成一個(gè)正常值，在沒有認(rèn)知障礙的情況下他是一個(gè)正常狀態(tài)，可以當(dāng)成一個(gè)正常的和帕金森癡呆的中間狀態(tài)，其實(shí)這個(gè)中間狀態(tài)，輕度的可以轉(zhuǎn)化的，既可以往重的方向轉(zhuǎn)化，也可以往輕的方向轉(zhuǎn)化，這點(diǎn)我覺得是對(duì)大家治療的一個(gè)非常重要的因素。我希望很多帕友了解這一點(diǎn)，就是輕度的認(rèn)知障礙可以變成好的，就是沒有障礙，它和咱們常講的阿爾茨海默癥，就老年癡呆相比較而言的話，它這個(gè)轉(zhuǎn)化率是很高，往輕的轉(zhuǎn)化比較高。輕度的指的是什么樣的一個(gè)概念呢？指患者感覺到自己的認(rèn)知下降了，或者說自己的家屬，或者說臨床醫(yī)生觀察到他有認(rèn)知下降，我們還有一些評(píng)測(cè)，有一些客觀量表的評(píng)測(cè)，來評(píng)測(cè)他有這個(gè)情況。他發(fā)病的一些特點(diǎn)是什么呢？我們從哪些確切的證據(jù)能證實(shí)他有這個(gè)情況，其實(shí)這個(gè)證據(jù)并不是說我們現(xiàn)有的患者能采集的證據(jù)，這是根據(jù)以往患者去世以后，科研部門會(huì)做一些尸檢，尸體病理學(xué)的研究，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些患者可能存在一些不好的蛋白。當(dāng)然我以前經(jīng)常給大家講帕金森病不好的蛋白叫α-突觸核蛋白，這些不好的、壞的蛋白在帕金森患者腦里廣泛的沉積，這是它的一個(gè)病理學(xué)特點(diǎn)，我們說發(fā)病的一個(gè)基礎(chǔ)。同時(shí)我們說老年癡呆，我們還要知道帕金森癡呆和老年癡呆，就是阿爾茨海默病，它有什么區(qū)別，它病理學(xué)基礎(chǔ)是有的，為什么呢？帕金森癡呆是不好的蛋白叫α-突觸核蛋白的沉積，老年癡呆是β-淀粉樣蛋白的沉積，這是兩個(gè)不同蛋白的沉積，所以大家知道了老年癡呆是叫β-淀粉樣蛋白，而帕金森癡呆是α-突觸核蛋白的沉積，都是壞蛋白，但是壞蛋白的種類是不一樣的，大家知道這一點(diǎn)就可以了。同時(shí)大家一定別忘了，如果帕金森患者有帕金森的癡呆，他會(huì)不會(huì)合并有我們常見的阿爾茨海默癥的，就老年癡呆的這種癥狀呢，也是可以有的，為什么呢？因?yàn)橥ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)，有大約三分之一的帕金森患者除了有帕金森壞蛋白的沉積，他同時(shí)還伴有老年癡呆壞蛋白的沉積。帕金森的癡呆也可以合并老年的癡呆，我們常講的老年癡呆，這兩種是可以合并的。合并以后他就有多種的臨床表現(xiàn)，所以我們講這兩者是可以共同存在于帕金森癡呆里面的。我們對(duì)于這種情況有了解以后，我們就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出現(xiàn)癡呆的這種表現(xiàn)。首先我們講輕度的認(rèn)知障礙這一方面他的危險(xiǎn)因素是什么，首先年齡越大的患者出現(xiàn)概率越高，很多時(shí)候年輕的二三十歲或者四五十歲這類的患者說我腦子的記憶力不好了，是不是我會(huì)癡呆，這類患者得認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要低一些，比年齡大的風(fēng)險(xiǎn)低，這個(gè)好理解。我們都講一些不好的蛋白是隨著年齡的增加，體內(nèi)把它清除的能力減退了，它慢慢的出現(xiàn)的概率就多，所以年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明顯比女的要多。還有一點(diǎn)是教育程度，很多人說不能用腦，用腦越多對(duì)大腦的損害越壞，其實(shí)這是一個(gè)誤解，相比來講教育程度比較低的這類人群認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)要大一些。同時(shí)我們?cè)谂R床也發(fā)現(xiàn)，在我的病人群里也發(fā)現(xiàn)，患者的嗅覺很重要。這次的新冠肺炎大家對(duì)嗅覺可能會(huì)加深認(rèn)識(shí)，這個(gè)病毒會(huì)引起對(duì)嗅覺的減退，有很多典型的帕金森病患者說會(huì)伴有嗅覺減退，越聞味越聞不到，認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。其它的非運(yùn)動(dòng)癥狀之間有沒有關(guān)聯(lián)，比如說睡覺，到了中后期晚上睡覺大喊大叫，這叫RBD（快動(dòng)眼睡眠行為障礙），有這種臨床癥狀的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高，大家一定要記住這些特殊的表現(xiàn)。并不一定是說我有了這些癥狀就一定會(huì)有認(rèn)知障礙或者有癡呆，不是的，它只不過是關(guān)聯(lián)性更密切一些。還有的患者是精神情緒不好，情緒非常低落，早期就有明顯的抑郁或者是嚴(yán)重的抑郁癥狀，這種情況認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越大。講了這些非運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)，運(yùn)動(dòng)癥狀有沒有關(guān)系，也是同樣的，患者運(yùn)動(dòng)癥狀越重，認(rèn)知障礙的情況越高，也有很多不同的研究中心有很多的報(bào)告，我們有相關(guān)的觀察。運(yùn)動(dòng)癥狀大家都知道有震顫、僵直，主要是這兩大類，還有其它的一些混合型情況。震顫為主的和少動(dòng)僵直的，這兩類中哪一類認(rèn)知障礙發(fā)生的概率比較高，大家可以自己先判斷一下。答案來了，少動(dòng)僵直型的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者覺得我的手不抖，是不是進(jìn)展的就慢，不是的，反而以單純震顫型的，單純抖動(dòng)的這類患者疾病進(jìn)展的要慢，合并認(rèn)知障礙的概率要低，一般進(jìn)展的所有合并的癥狀也要少，大家一定要記住這一點(diǎn)。我們?cè)僦貜?fù)一遍，認(rèn)知障礙分輕度的認(rèn)知障礙和帕金森癡呆。如果在早期出現(xiàn)了輕度的認(rèn)知障礙，那么這種輕度的認(rèn)知障礙往往不被病人自己所覺察，他的進(jìn)展相對(duì)要慢一些，進(jìn)展的慢，所以就容易引起患者家屬的漠視或忽視，這種表現(xiàn)在臨床上各種各樣，每一個(gè)患者都是不一樣的。有的是表現(xiàn)為注意力不集中，有的覺得我的記憶力不好，還有的是執(zhí)行能力不行，比方說家里人跟帕友講你去拿一個(gè)東西，他就不愿意動(dòng)，懶的動(dòng)或者說對(duì)這個(gè)任務(wù)比較模糊。還有的患者是語言能力不行，想表達(dá)一個(gè)東西，找詞困難，找了半天，怎么來描述這個(gè)事呢，想了半天，說了幾句話，也沒能表達(dá)自己的意思，語言能力表達(dá)會(huì)降低。還有的是大家最通俗的覺得記憶力下降才是癡呆和認(rèn)知障礙，其實(shí)不是的，單純的記憶力下降僅僅是認(rèn)知障礙其中的一個(gè)方面，并不能以記憶力的減退來評(píng)判他是不是存在認(rèn)知障礙。我們?cè)谂R床上也會(huì)通過一些計(jì)算的模式來判斷是不是有認(rèn)知障礙，在門診或者在我們治療的人群中間我們經(jīng)常會(huì)用同樣一個(gè)算術(shù)題給大家來測(cè)試，比方說100-7=93，再減7=86，再減7=79，我們需要患者連續(xù)的不間斷的答出它的答數(shù)。比方說100-7=幾，請(qǐng)患者連續(xù)的減7，直接把答案告訴我，患者應(yīng)該做的是什么呢，就告訴醫(yī)生說100-7再減7的答案分別是93、86、79、72，不間斷的去解答。這種算法可以通過患者回答的速度，回答的正確度來提供一方面的，從一個(gè)層面來判斷患者認(rèn)知的問題。當(dāng)然我們有專門的認(rèn)知評(píng)估量表，還有一些精神情緒評(píng)估量表，這僅僅是其中的一個(gè)方面，包括記憶力的，圖形的，通過這些綜合性的來評(píng)估，所以大家一定不要以為記憶力才是認(rèn)知的問題，這也是大家容易對(duì)認(rèn)知障礙產(chǎn)生忽視，或者說錯(cuò)誤估計(jì)的一個(gè)原因。有很多帕金森家屬覺得患者記憶力還可以，因?yàn)榧依锶说纳账寄苡涀?，也不是說來了一個(gè)親屬他不認(rèn)識(shí)了，所以他就會(huì)覺得這個(gè)患者對(duì)認(rèn)知沒有問題，其實(shí)從另外一個(gè)全面性的評(píng)估來看，這個(gè)患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了認(rèn)知障礙。所以我們可以對(duì)認(rèn)知障礙有分型，比如說單純認(rèn)知域的遺忘型認(rèn)知障礙和單純認(rèn)知域非遺忘型的認(rèn)知障礙，還有多認(rèn)知域的，這是專業(yè)的一些分布了，這是專業(yè)的一些命名特點(diǎn)，所以不同的帕金森國際運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)，還有一些組織，對(duì)認(rèn)知障礙提供了各種各樣的分布方法。怎么來檢查呢，其實(shí)目前來講是比較困難，因?yàn)槟壳斑€并沒有特別理想的標(biāo)志物。比方說患者感沒感冒，有沒有炎癥，查個(gè)血，看一下血相有沒有變化，這是咱們老百姓通俗的認(rèn)知。但是帕金森病有沒有認(rèn)知障礙，你能不能通過一項(xiàng)檢查去判斷出，比如說抽個(gè)血或者是查尿液或者查影像學(xué)，能不能一下子就判斷出，目前還沒有精標(biāo)準(zhǔn)或者說非常敏感的檢查標(biāo)準(zhǔn)。所以我們?cè)谂R床上大部分還是用評(píng)估的方法，比方說MOCA評(píng)估量表、認(rèn)知評(píng)估量表或者是其它整體的一些評(píng)估量表，各種各樣的評(píng)估量表或者精神狀態(tài)的檢查，這是我們利用的比較廣泛的。并不是說量表評(píng)分有問題，就給他判刑了，他就一定有問題，并不是這樣的。因?yàn)樗械牧勘矶加兴徊糠值娜秉c(diǎn)，并不是完美的，目前并沒有完美的一些方案，只不過通過綜合的量表，我這個(gè)量表不完美，另外一個(gè)量表也不完美，但是這幾個(gè)量表我一塊去做，取更加中肯的一些評(píng)判。還有一些體液標(biāo)志物，從體液發(fā)現(xiàn)，就腦脊液中間的一些蛋白水平，β-淀粉樣蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，這些可以做一些體液的檢查，但是這種檢查并不具備普適性。不是說來了一個(gè)病人我就給他做腰穿，病人還不愿意，說你抽血可以，別做腰穿，覺得腰穿比較恐懼。所以有一些并不具備普適性，所以量表評(píng)估在臨床中間應(yīng)用最廣泛，你就做幾道題或者回答幾個(gè)問題就可以初步排查。那么有沒有一些影像學(xué)，比方說磁共振，磁共振其實(shí)我們臨床應(yīng)用的也是比較多的。打比方說今天在門診上就有一個(gè)患者說我發(fā)病的過程非?？欤浅Ｑ杆?，兩年的時(shí)間就坐了輪椅，就站立不好，走路不穩(wěn)，頭暈?zāi)蝾l。我說這樣，你這個(gè)癥狀不是一個(gè)典型的帕金森病，我高度懷疑你是帕金森綜合征，我說你有沒有磁共振，他說沒有，我說你做一個(gè)吧。今天做了，做完了以后就直接出結(jié)果了，因?yàn)榻裉焯貏e快，今天排隊(duì)的時(shí)間比較短，出了結(jié)果我一看，他就是一個(gè)非常典型的多系統(tǒng)萎縮，從臨床的癥狀學(xué)和你的影像片子來看，我就可以判斷你是一個(gè)典型的多系統(tǒng)萎縮的疾病，就是一個(gè)疊加綜合征。所以影像學(xué)給我們的指導(dǎo)意義非常的大，十字征、殼核裂隙征都非常典型。影像學(xué)同樣也可以排查一部分癡呆的情況，為什么呢？它對(duì)于腦萎縮的一些情況，包括灰質(zhì)皮層厚度的分析，大腦灰質(zhì)的一些結(jié)構(gòu)，都有非常重要的意義和關(guān)聯(lián)性。比方說大腦皮層，大腦是不是萎縮了，小腦是不是萎縮了，對(duì)于醫(yī)生來講需要更細(xì)致的認(rèn)知，比方說和認(rèn)知相關(guān)的海馬，可能有些患者會(huì)知道海馬和記憶力是相關(guān)的，海馬杏仁核它的這種灰質(zhì)，就表面覆蓋的或者說神經(jīng)元那些結(jié)構(gòu)，灰質(zhì)的體積出現(xiàn)下降，那么我們可能就會(huì)判斷他是不是和認(rèn)知下降是相關(guān)的，這些我們可以通過影像學(xué)直接可以判斷，通過一些計(jì)算的方式判斷灰質(zhì)是萎縮的情況，你也可以理解成腦萎縮，老百姓可以理解成腦萎縮的程度和認(rèn)知障礙它也是相關(guān)的。我們講傳導(dǎo)束，大腦里面除了神經(jīng)束，老百姓可以這么理解，除了細(xì)胞還有傳導(dǎo)束，就是纖維束，大家可以說神經(jīng)，可以理解成電線，發(fā)電站和電線之間的關(guān)系，發(fā)電站功能減退了，傳導(dǎo)的電線也出現(xiàn)了功能減退。電線怎么會(huì)減退呢？電線分布的廣度或者是電線越來越細(xì)了，或者是分布面越來越少了，原來這個(gè)區(qū)域有電線，現(xiàn)在沒有電線了，你也可以這么理解，或者說電線內(nèi)部的結(jié)構(gòu)有問題了，這些結(jié)構(gòu)，不管是廣泛的結(jié)構(gòu)還是細(xì)微的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題了，這也說明他可能有認(rèn)知的變化?，F(xiàn)在還有一些影像學(xué)，我們說叫功能磁共振，功能磁共振也可以判斷他大腦的活躍程度，比方說正常人的大腦從功能磁共振來看代謝非常旺盛，大腦的活躍度非常旺盛，但是有一些認(rèn)知障礙的患者，他大腦的活躍度是降低的，這些都可以，還有一些比較專業(yè)型的，大家可以了解一下。當(dāng)然還有一些腦電，但是大部分患者來了以后不會(huì)讓他們?nèi)プ鲆恍┠X電，但是為了評(píng)估，我們就會(huì)給患者做一些腦電，就是戴上一個(gè)腦電的記錄儀，看看腦內(nèi)的電活動(dòng)有沒有變化。對(duì)于認(rèn)知障礙的一些患者，他腦內(nèi)有一些異常的波段或者病理學(xué)波段是增加的，其它的波段活動(dòng)是減少的。并不一定說腦內(nèi)波段的活動(dòng)高了它就是好的，并不一定是這樣，所以說我們一定要注意。所以對(duì)于這種判斷我們一定是綜合型的，不是用一種方法去判斷，一定是綜合型去判斷。對(duì)于判斷我們講了，那么治療怎么辦，我們最關(guān)心的是治療，首先在我這個(gè)中心來講的話，首先先用一些非藥物的治療意見，為什么說非藥物？在早期的時(shí)候我們可以通過一些認(rèn)知訓(xùn)練，可以加強(qiáng)記憶力。比方說臨床一些老醫(yī)生到了快退休的年齡之后他會(huì)說不行，我的記憶力減退了，我怎么辦呢，我經(jīng)常背背唐詩宋詞，或者說記一記新來的年輕同事的名字，因?yàn)樾聛淼耐卤容^多，有一些老年同事我都認(rèn)識(shí)，新來的同事不認(rèn)識(shí)。因?yàn)殡S著年齡的增長，對(duì)新鮮事物的興趣度降低了，我主觀的提高我的興趣度，雖然我不想記，但是我強(qiáng)迫自己去記。我今天記兩個(gè)名字，后天記兩個(gè)名字，以后我看到周圍的同事沒有不認(rèn)識(shí)的，我見面就能叫上名字，這是一個(gè)刻意的訓(xùn)練。這個(gè)訓(xùn)練對(duì)記憶力、注意力，還有綜合性的一些判斷能力都有幫助，這是簡(jiǎn)單的。你也可以去做一些新的興趣愛好，比如說書法，在書法過程中我記住筆順，筆畫的一些記憶力，這樣也可以幫助你的記憶力和認(rèn)知。另外加強(qiáng)記憶力的鍛煉，這是非常有效的。還有重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激，很多患者問我經(jīng)顱磁刺激這個(gè)設(shè)備能不能買，我倒不建議患者去買，一方面比較貴，另外一方面不同的患者對(duì)這個(gè)敏感度是不一樣的，你不能說靠設(shè)備，我就不動(dòng)了，設(shè)備給我治療一圈或者給我刺激一圈，我記憶力就飆升，不存在這種可能性。任何癥狀的改善一定要有自己主觀的能動(dòng)性，自己要積極起來，我不但要加強(qiáng)我的記憶力任務(wù)，而且我還要多做運(yùn)動(dòng)，多做一些有氧運(yùn)動(dòng)，跳舞、健身，然后這些方法都不好用，或者說這些方法在作為基礎(chǔ)的情況下我再合并使用設(shè)備，我不能所有的都光依靠設(shè)備，或者聯(lián)合使用，這種是一個(gè)科學(xué)的方法。我倒建議患者可以到你周圍的康復(fù)中心，大的中心醫(yī)院去做一下經(jīng)顱磁刺激，你去做一個(gè)禮拜的經(jīng)顱磁刺激，這個(gè)費(fèi)用是比較低的。經(jīng)過治療之后你發(fā)現(xiàn)我對(duì)這個(gè)治療方式是敏感的，我經(jīng)過治療之后我的記憶力包括情緒有了改善，那么我再到醫(yī)院的話不方便，我想買這個(gè)設(shè)備，而且我的經(jīng)濟(jì)條件也能達(dá)到，那你就買。如果你經(jīng)過一到兩個(gè)周試驗(yàn)型的治療，你發(fā)現(xiàn)這個(gè)東西對(duì)我沒有什么幫助，那我就不建議你去購買這個(gè)設(shè)備。我們?cè)谂R床有一個(gè)長期的觀察，你用的過程中它可能會(huì)有提高，你一天兩天不用它，一下又打回原形，所以說它應(yīng)用的場(chǎng)景是有限的，是比較有局限性的，所以大家對(duì)這方面要有一定的認(rèn)知。再有大家比較關(guān)心的是有沒有藥物，這個(gè)藥物也非常簡(jiǎn)單，說我服了藥以后就好了。其實(shí)目前的藥物并沒有特別有效的，目前在臨床所有的研究中間有一種藥物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀這個(gè)藥物目前在臨床研究中間發(fā)現(xiàn)它對(duì)帕金森的認(rèn)知障礙是有一定的效果，但并不是100%的確切，可以嘗試，如果有這個(gè)癥狀的話可以嘗試去使用，它有透皮貼劑，就和羅替高汀一樣，它可以貼在皮膚表面。另外我們傳統(tǒng)的多奈哌齊對(duì)帕金森的認(rèn)知也有一定的改善，對(duì)一部分的患者有一定的改善，對(duì)于另外一部分的患者改善不明顯，還有一些其它的藥物，叫加蘭他敏，這些藥物經(jīng)過臨床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白這個(gè)有效不是說我吃完藥以后，我用完這個(gè)藥以后，我的認(rèn)知一下子上升了好幾個(gè)數(shù)量級(jí)，不是這個(gè)概念，它可能會(huì)有輕度的改善，這種輕度的改善可能家屬不一定能覺察出來，但是通過臨床這種量表的評(píng)估，綜合的評(píng)價(jià)，會(huì)發(fā)現(xiàn)這種認(rèn)知的改善，也有極少的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)這種改善還是比較明顯的，改善很明顯的是比較少的一部分。還有一種，因?yàn)榇蠹覍?duì)目前現(xiàn)有的帕金森藥物做了各種各樣的研究，我們往往是用現(xiàn)有的藥物，比如說雷沙吉蘭，雷沙吉蘭在前兩年我們都把它當(dāng)成一個(gè)神藥，終于來了一個(gè)新藥，終于有新的藥物可以使用了，所以對(duì)它寄予了很高的期望，但實(shí)際上從臨床應(yīng)用來看，雷沙吉蘭的確是有一定的作用，但并沒有說和它的價(jià)格相匹配，所以說雷沙吉蘭使用的時(shí)候?qū)δ骋恍┗颊哂幸欢ǖ膸椭?，但并不一定?duì)所有的患者有幫助。在有一些研究中間也發(fā)現(xiàn)雷沙吉蘭可以改善帕金森患者的注意力和執(zhí)行能力，這些能力都是認(rèn)知能力中間的一個(gè)組成部分，也就是說我們變相的可以認(rèn)為它可能會(huì)改善帕金森患者的認(rèn)知能力、認(rèn)知狀態(tài)。再之前美金剛是對(duì)于老年癡呆比較常用的一種藥物，老年癡呆大家都知道，對(duì)于中重度的老年癡呆，用美金剛患者的人群比較多，但是美金剛對(duì)于帕金森的這種認(rèn)知障礙，目前并沒有證據(jù)說明它能夠改善癥狀，我想證據(jù)非常重要，臨床研究非常講究臨床證據(jù)。還有很多患者來問我，我用一些零脂之類的藥物有沒有作用。只能是這么講，你吃了可能沒有太多的壞處，但是對(duì)于癡呆的幫助幾乎是微乎其微的。我不建議，同時(shí)也不反對(duì)。在臨床有很多藥物，比方說艾地苯醌，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的一些藥物，包括輔酶Q10，這些是可以用，但是并沒有足夠的證據(jù)來證明它對(duì)認(rèn)知障礙就一定有明顯的效果，但是的確也有一些患者服用了這個(gè)藥物之后，說我用了輔酶Q10或者說艾地苯醌，感覺腦子清楚點(diǎn)了，感覺腦子清亮點(diǎn)了，那么你可以使用。包括我們臨床常用的胞磷膽堿，還有銀杏葉的提取物，這些都有一定的改善作用，因?yàn)榛颊弑硎稣f用了這些藥之后感覺有一定的作用，還有一些丁苯酞之類的藥物，但是缺乏證據(jù)，缺乏臨床的客觀證據(jù)。所以通過各種的指標(biāo)來說，我對(duì)大家的建議是即使你發(fā)現(xiàn)了有認(rèn)知障礙，不管你發(fā)現(xiàn)還是沒發(fā)現(xiàn)，最重要的一個(gè)建議就是你多參加運(yùn)動(dòng)，保持一個(gè)比較好的心態(tài)，心情愉悅，積極的去學(xué)習(xí)，積極的去鍛煉，可以輔助一些所謂的保健藥物，但是我不推薦，有很多患者對(duì)這個(gè)有執(zhí)念，說我一定得用點(diǎn)藥物，那你就用好了，沒有關(guān)系。不管是輔酶Q10也好，還有一些丁苯酞，包括胞磷膽堿、艾地苯醌這些藥，你可以用，但是不建議用太多，用太多的話可能會(huì)產(chǎn)生一些藥物的副作用。對(duì)我來講，一定要到你帕金森的診療中心去評(píng)估到底存不存在認(rèn)知障礙，如果存在的話是輕度的認(rèn)知障礙還是帕金森的癡呆，然后根據(jù)你的癥狀，由你的主管醫(yī)生來給你提供有效的解決方案。2022年05月26日431
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ⒈概念：18歲以后（含18歲）大腦已發(fā)育成熟，智能已發(fā)育正常，之后再受各種器質(zhì)性病因?qū)е碌哪X損害，引起智力減退，稱為癡呆。到了80～90歲，有40%的人患癡呆，在精神科接觸的癡呆中，阿爾茨海默癡呆＞路易體癡呆＞血管性癡呆（分布比率分別為60%∶30%∶10%）。⒉機(jī)制：阿爾茨海默癡呆將在全面性癡呆中介紹，血管性癡呆將在部分性癡呆中介紹，這里簡(jiǎn)單介紹一下路易體癡呆。腦中的α-突觸核蛋白本來用于合成突觸囊泡，當(dāng)路易體癡呆時(shí)，α-突觸核蛋白被沉積成一個(gè)個(gè)小顆粒，即路易體。突觸囊泡失去合成原料，合成不足，突觸囊泡是將神經(jīng)遞質(zhì)運(yùn)送至突觸前膜的，囊泡不足，運(yùn)送神經(jīng)遞質(zhì)的“小汽車”就不足，神經(jīng)突觸傳導(dǎo)就受到抑制。當(dāng)乙酰膽堿傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起認(rèn)知障礙、思睡、一過性意識(shí)喪失；乙酰膽堿與多巴胺拮抗，乙酰膽堿傳導(dǎo)受抑制時(shí)，多巴胺傳導(dǎo)就脫抑制性興奮，引起幻視；當(dāng)多巴胺傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起帕金森氏癥；當(dāng)去甲腎上腺素傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起交感神經(jīng)功能下降→心輸出量↓→直立性低血壓→昏厥→反復(fù)發(fā)作性跌倒，引起尿失禁。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元本來能抑制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)受抑制時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脫抑制釋放，易感REM睡眠行為障礙。盡管突觸囊泡持續(xù)缺乏，但是運(yùn)輸神經(jīng)遞質(zhì)的需求時(shí)多時(shí)少，需求多則運(yùn)輸不足，需求少則運(yùn)輸充足，故神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)時(shí)而失代償，時(shí)而代償，這就可以解釋，為什么路易體癡呆癥狀具有波動(dòng)性。路易體癡呆病人的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞已經(jīng)不足，用神經(jīng)阻斷劑后，神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞勢(shì)必進(jìn)一步不足，故路易體癡呆病人對(duì)神經(jīng)阻斷劑的副反應(yīng)極為敏感（用典型抗精神病藥引起50%的類惡性綜合征樣癥狀）。⒊路易體癡呆病例：68歲男性，主訴反復(fù)發(fā)作性情緒低、無力、思睡4年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷抑郁癥，20天前度洛西汀用到60mg早、晚，用藥第6天犯糊涂，洗頭時(shí)不認(rèn)識(shí)海飛絲，而用潤膚露洗頭；妻子與他說話，像沒聽見一樣，事后對(duì)這些行為都有印象（波動(dòng)性認(rèn)知），4天前改為度洛西汀60mg早、拉莫三嗪25mg/早，糊涂現(xiàn)象消退，就診時(shí)腿抖、舌頭在口腔內(nèi)快速伸縮（帕金森氏癥）。即使服舍曲林50mg/早、奧氮平（5mg/片）0.625mg/晚，走路往前沖，診斷帕金森氏病。調(diào)藥為黛立新1粒/早，苯海索2mg一日二次，米氮平10mg/晚,輔酶Q1010mg一日三次。第三天早上不認(rèn)識(shí)妻子是誰，也不認(rèn)識(shí)照片上的自己（面部失認(rèn)癥），有時(shí)不知道他在對(duì)誰說話（幻聽），4次睡眠期間跌下床（REM睡眠行為障礙）。藥物調(diào)整為黛力新1粒/早，米氮平10mg/晚，基本清醒，但有時(shí)下午四五點(diǎn)鐘還會(huì)犯糊涂（波動(dòng)性認(rèn)知）。上午的事下午就記不得了，甚至剛說的話也不記得（近事遺忘）。平常坐坐睡睡，不跟妻子說話（警醒度下降）。診斷路易體癡呆。⒋鑒別：路易體癡呆與阿爾茨海默癡呆的鑒別路易體癡呆阿爾茨海默癡呆認(rèn)知障礙波動(dòng)性（50%～75%）平穩(wěn)下降出現(xiàn)幻視早期（13%～80%）晚期帕金森氏征癡呆1年后出現(xiàn)（70%）不明顯發(fā)作性跌到有無對(duì)神經(jīng)阻斷劑過于敏感是（50%）否頭顱CT殼核萎縮廣泛性腦萎縮⒌治療：無對(duì)因治療方法，只能對(duì)癥治療。多奈哌齊起始量1.5mg/早治療認(rèn)知障礙；左旋多巴起始量0.1g一日二次，治療帕金森氏癥；喹硫平起始量12.5～25mg睡前，治療幻視。2022年04月06日560
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桂雅星主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 分為四個(gè)失，四個(gè)失去，第一個(gè)呢，就是失去記憶，記憶力的衰退，那第二個(gè)詩的話呢，就是失去語言能力，講話不夠流利，到早詞困難啊，到講話斷片，到?jīng)]有辦去很好的去理解或者是表達(dá)，那第三大事呢，就是啊，失能，因?yàn)椴∪说脑捘兀麤]有辦法去做很多日常的活動(dòng)啊，比如說原來做裁縫做的非常好，原來做木匠做的非常好啊，原來這個(gè)畫圖紙畫的非常好，但是發(fā)現(xiàn)這種工作的話，他都沒有辦法去很好的去應(yīng)對(duì)，他做的這些木匠活呢，就覺得越來越粗糙，他畫的圖紙呢，自己都也開始看不懂，那會(huì)出現(xiàn)這樣的一些功能的喪失，還還有一個(gè)，呃，濕熱患者呢，會(huì)逐漸出現(xiàn)感覺功能的喪失，對(duì)外界感知能力的下降，這種感知功能呢，是多方面的，包括視覺，聽覺，嗅覺，味覺和觸覺等等，那患者呢，發(fā)現(xiàn)自己眼中的世界呢，有變化，有的時(shí)候我們。 呃，會(huì)讓他去做一些幾何的圖形的一些描述，病人他沒有辦法很好的去做出這樣的圖形，味覺和嗅覺呢，也會(huì)有一定的喪失，但要特別注意老年病人的一個(gè)聽覺，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)呢，很多，呃，認(rèn)知障礙的病人的話呢，他的聽覺都是有下降的，那在此呢，也呼吁呢，我們的年輕人呢，在我們嬰耳機(jī)呀，呃，在一些嘈雜環(huán)境的時(shí)候呢，要保護(hù)自己的聽力，要減少啊，將2022年03月22日651
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癡呆相關(guān)科普號(hào)
韓穎醫(yī)生的科普號(hào)
韓穎 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
650粉絲2.5萬閱讀
袁勇貴醫(yī)生的科普號(hào)
袁勇貴 主任醫(yī)師
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
心理精神科
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祝茗醫(yī)生的科普號(hào)
祝茗 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（南部）
神經(jīng)內(nèi)科
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