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2024年08月25日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 癡呆(dementia)是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會(huì)交往能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J(rèn)知功能損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間功能、分析及解決問題等能力，在病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常[1]。臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，其分類方法主要有以下幾種：一、癡呆的分類1、按是否為變性病分類癡呆可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。(1)變性病癡呆：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)、路易體癡呆(dementiawithLewybody,DLB)、帕金森病癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)和額顳葉變性(frontotemporallobardegeneration,FTLD)等。(2)非變性病癡呆：血管性癡呆(vasculardementia,VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆[1]。2、按病變部位分類癡呆也可以分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆以及其他癡呆。(1)皮質(zhì)性癡呆：包括AD和FTLD；(2)皮質(zhì)下癡呆：類型較多，包括VaD、錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變等；(3)皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病，也見于DLB；(4)其他癡呆：包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等[1]。3、按發(fā)病及進(jìn)展速度分類快速進(jìn)展性癡呆(RPD)通常指在數(shù)天、數(shù)周（急性）或數(shù)月（亞急性）發(fā)展為癡呆的情況，可能的病因是血管性、感染性、中毒和代謝性、自身免疫性、轉(zhuǎn)移癌/腫瘤、醫(yī)源性/先天性代謝缺陷、神經(jīng)變性以及系統(tǒng)性/癲癇引起的癡呆。另外人類免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(CJD)也可引起發(fā)病較快的癡呆[1]。二、不同癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆是一類綜合征，需要進(jìn)行病史分析、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等綜合評(píng)估來(lái)做出診斷。癡呆的診斷主要分3個(gè)步驟進(jìn)行：首先明確是否為癡呆；其次判斷癡呆的病因；最后評(píng)估癡呆的嚴(yán)重程度。?認(rèn)知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)，并且至少具備以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)：?記憶及學(xué)習(xí)能力受損；推理、判斷及處理復(fù)雜任務(wù)等執(zhí)行功能受損；視空間能力受損；語(yǔ)言功能受損（聽、說(shuō)、讀、寫）；人格、行為或舉止改變[1]。注：對(duì)于過去智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知功能下降（記憶、執(zhí)行、語(yǔ)言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響其工作能力或日常生活，且無(wú)法用譫妄或其他精神疾病來(lái)解釋的患者，可初步診斷為癡呆。?不同類型的癡呆，其診斷步驟也各不相同。以下是臨床上幾種常見癡呆類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、阿爾茨海默?。ˋD）診斷標(biāo)準(zhǔn)阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會(huì)生活功能減退。?AD癡呆臨床診斷的“核心標(biāo)準(zhǔn)”以病史和檢查證實(shí)的認(rèn)知或行為癥狀為依據(jù)，除符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)具備[2]：(1)隱襲起病，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；(2)報(bào)告或觀察有明確的認(rèn)知惡化病史；(3)病史和檢查證實(shí)早期的顯著的認(rèn)知損害具有以下之一：遺忘綜合征：學(xué)習(xí)和近記憶力下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害；非遺忘綜合征：語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害[3]；(4)符合排除標(biāo)準(zhǔn)；(5)如果有認(rèn)知衰退的病史記錄，或攜帶一種致病性AD基因突變，則可以增加AD癡呆臨床診斷的確定性[2]。注：排除標(biāo)準(zhǔn)是指①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或藥物過量或?yàn)E用證據(jù)。2、血管性癡呆（VaD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)是指主要由腦血管病及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，包括從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的整個(gè)過程。其中血管性癡呆是僅次于AD的常見癡呆類型。?VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；(2)確認(rèn)是否存在認(rèn)知相關(guān)癥狀；(3)確定是否存在血管性腦損傷的證據(jù)；(4)明確血管性腦損傷與認(rèn)知相關(guān)癥狀的因果關(guān)系；(5)對(duì)嚴(yán)重程度和臨床亞型進(jìn)行分型[4]。3、額顳葉變性（FTLD）診斷標(biāo)準(zhǔn)額顳葉變性主要包括三種主要亞型：行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（PPA）、合并神經(jīng)退行性運(yùn)動(dòng)障礙的FTLD相關(guān)疾病。?以下就臨床常見的兩種疾病類型的診斷做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹：(1)行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）bvFTD是FTLD最常見的亞型，占總數(shù)的50%以上。如果在影像學(xué)上看到有額顳葉的萎縮為主的表現(xiàn)，可能更加支持額顳葉癡呆的診斷，如果在病理上發(fā)現(xiàn)它有異常的蛋白，如TDP-43異常蛋白或FTDP-17異常蛋白、tau蛋白，或是其他額顳葉變性相關(guān)的基因如泛素2(UBQLN2)或C9orf72，可能對(duì)額顳葉癡呆的診斷更明確一些。?(2)原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（PPA）①svPPA：又稱語(yǔ)義變異型PPA。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：a.命名障礙；b.詞匯理解障礙；c.同時(shí)必須具有下列其他診斷特征中的至少3項(xiàng)：客體的語(yǔ)義知識(shí)障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；表層失讀或失寫；復(fù)述功能保留；言語(yǔ)生成(語(yǔ)法或口語(yǔ))功能保留?；颊唔殱M足以上核心特征。?此外，還有影像學(xué)結(jié)果支持的svPPA的診斷，必須同時(shí)具有下列核心特征：svPPA的臨床診斷；影像學(xué)檢查顯示以下結(jié)果中的至少一項(xiàng)：顯著的前題葉萎縮；SPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。?②nfvPPA：又稱語(yǔ)法錯(cuò)亂變異型PPA。nfvPPA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)至少具有下列核心特征之一：a.語(yǔ)言生成中的語(yǔ)法缺失；b.說(shuō)話費(fèi)力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語(yǔ)音錯(cuò)誤和失真(言語(yǔ)失用)。?此外，還有影像學(xué)檢查支持的nvPPA的診斷，應(yīng)具有下列的2項(xiàng)：符合nfvPPA的臨床診斷；影像學(xué)檢查必須至少具有以下1個(gè)及以上：MRI顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處萎縮；SPECT或PET顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處低灌注或代謝低下[5]。4、路易體癡呆（DLB）診斷標(biāo)準(zhǔn)DLB是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森病樣癥狀、反復(fù)生動(dòng)的視幻覺和快速眼動(dòng)睡眠行為障礙。?以下是DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)單概述：(1)診斷的必要條件是出現(xiàn)癡呆，即出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，且嚴(yán)重程度要足以影響患者的日常、社會(huì)和職業(yè)功能以及日常生活的活動(dòng)能力[6]；(2)患者在早期階段可能會(huì)出現(xiàn)顯著或持續(xù)的記憶功能障礙，但隨著疾病的進(jìn)展，記憶功能障礙越來(lái)越明顯；(3)患者的認(rèn)知功能以注意力、執(zhí)行功能和視覺功能損害最明顯。5、帕金森病癡呆（PDD）診斷標(biāo)準(zhǔn)PDD指帕金森患者的認(rèn)知損害達(dá)到癡呆的程度。相對(duì)于其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴(yán)重。PDD患者的短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶能力均有下降，但嚴(yán)重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現(xiàn)，其程度比AD重。?PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，兩項(xiàng)條件必須兼具，缺一不可。(1)按照中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)或英國(guó)腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病[7]；(2)帕金森病患者在發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能障礙，且此認(rèn)知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等）。?當(dāng)觀察到患者在日常生活中出現(xiàn)顯著的生活自理能力下降、學(xué)習(xí)能力減退、工作效率明顯降低，以及社交能力逐漸喪失等指向癡呆早期癥狀的強(qiáng)烈暗示時(shí)，家屬應(yīng)該及時(shí)陪同患者前往正規(guī)醫(yī)院就診。除醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的治療外，家屬也應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極參與到患者的治療中來(lái)，學(xué)習(xí)如何更好地照顧患者，共同努力幫助患者減緩病情的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。2024年08月13日943
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、“你剛才說(shuō)說(shuō)明？我忘了”。老年癡呆患者由于記憶力減退，會(huì)出現(xiàn)以不尋常方式忘記信息或事情，或者重復(fù)問問題，隨著年齡增長(zhǎng)，忘事的情況越來(lái)越頻繁和嚴(yán)重。2、“這是哪，我為什么在這里？”老年癡呆者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)會(huì)感到疑惑，無(wú)法掌握當(dāng)下季節(jié)或月份日期、對(duì)不熟悉的地方感到陌生等。隨著病情發(fā)展，甚至?xí)?duì)如何到達(dá)某地感到疑惑，或開始迷路。3、“東西我放在哪兒來(lái)著？”老年癡呆患者常有早期記憶力異常的問題，比如忘記鑰匙放何處，也許最后可能在微波爐里找到。4、“這個(gè)東西我不會(huì)用了?！痹痉浅：?jiǎn)單的家務(wù)事，在老年癡呆患者這，似乎變得很難完成，可能不止如何下手，或者不清楚先后順序等。2023年08月06日294
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曾婷主治醫(yī)師 上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心 精神心理科 癡呆老人怎么“變樣了”？病例1：李女士幾經(jīng)周折帶著85歲的母親來(lái)到診室，滿臉疲憊的說(shuō)：醫(yī)生，我媽自從得了老年癡呆，記性越來(lái)越差，話也少了，一天說(shuō)不到一句話，呆呆的，總體還挺好照顧的，可最近一個(gè)月像變了一個(gè)人啊，晚上不睡覺，大吵大鬧，半夜會(huì)爬起來(lái)反復(fù)沖馬桶；還跑到廚房里去打開煤氣說(shuō)要做飯，更夸張的是，最近總是一絲不掛的在家里走來(lái)走去，怎么會(huì)突然像變了一個(gè)人一樣？病例2：周先生坐在診室里，滿臉沮喪，哀求醫(yī)生把他78歲的父親收治入院。原來(lái)周老在一家高檔養(yǎng)老院已經(jīng)住了3年了，1年前被診斷阿爾茨海默病性癡呆，是輕癥，主要就是記性變差了，但最近半個(gè)月，院長(zhǎng)打電話不停的向周先生反應(yīng)，周老懷疑阿姨偷他的東西，懷疑飯菜里被下毒，會(huì)對(duì)著阿姨吐口水，氣急了還會(huì)拿拐杖打阿姨，夜里會(huì)喊叫，吵著同房間的老人無(wú)法入睡，養(yǎng)老院希望周先生能盡快把父親轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院治療。周先生也是百思不得其解，父親怎么就突然變了？?jī)晌焕先硕碱净剂送环N疾?。喊柎暮Ｄ⌒园V呆（Alzheimerdisease，AD）。AD是老年癡呆中最常見的一種。阿爾茨海默病患者的主要臨床表現(xiàn)是認(rèn)知功能障礙，這主要包括：記憶障礙（記憶力減退），視空間及定向障礙（不知道自己在何地、找不到自己的家等），言語(yǔ)障礙（說(shuō)話內(nèi)容重復(fù)、雜亂甚至打非所謂）及智力障礙（計(jì)算能力、理解力、判斷力等下降）。上述老人們?yōu)槭裁磿?huì)突然像變了一樣？其實(shí)是因?yàn)樗麄兂霈F(xiàn)了癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia，BPSD）”。BPSD在AD患者中是常見癥狀之一，大約90%的AD患者疾病過程中的任何特定時(shí)間均可以表現(xiàn)出各種BPSD。BPSD包括幻覺、妄想、情感淡漠、抑郁、焦慮、激越、漫游、攻擊等異常行為和睡眠節(jié)律改變等。這些癥狀往往也是導(dǎo)致患者或者使家屬感受到患者不正常而前往醫(yī)院進(jìn)行治療的重要因素。癡呆的精神行為癥狀嚴(yán)重影響到了患者的生命質(zhì)量，對(duì)于護(hù)理人員而言也相對(duì)加重了其身心的負(fù)擔(dān)。很多的癡呆患者家屬都表示，最辛苦的工作并不是照料患者的生活起居，最辛苦的還要面對(duì)癡呆患者的精神行為癥狀以及心理壓力。癡呆患者出現(xiàn)精神精神行為癥狀時(shí)我們能做哪些干預(yù)？如果不是很嚴(yán)重的精神行為癥狀可以做以下幾點(diǎn)：1）照料者干預(yù)：照料癡呆患者是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，照料者的情緒對(duì)患者影響較大；可以對(duì)癡呆患者家庭進(jìn)行長(zhǎng)期的咨詢，對(duì)照料者進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)教育，讓他們了解疾病，以及學(xué)會(huì)如何更好的照顧癡呆患者。2）情感干預(yù)：家人在疾病的整個(gè)過程中，對(duì)患者要給予適當(dāng)?shù)年P(guān)愛，消除他們病恥感及自卑心理；同時(shí)認(rèn)真做好老人護(hù)理工作。3）環(huán)境干預(yù)：主要是改善患者的生活環(huán)境，包括減少可能誘發(fā)不良情緒反應(yīng)、異常行為的刺激因素，照料者可以給患者塑造一個(gè)安全和諧的環(huán)境，試著幫助患者放松下來(lái)。4）行為干預(yù)：就是要明確患者靶癥狀出現(xiàn)原因，結(jié)合實(shí)際情況來(lái)轉(zhuǎn)移患者注意力來(lái)實(shí)施干預(yù)，可以培養(yǎng)患者有助于改善情緒，減少異常行為的活動(dòng)，如散步、太極、閱讀、繪畫、手工等。當(dāng)非藥物干預(yù)無(wú)效時(shí)，則需要轉(zhuǎn)至老年精神科使用藥物干預(yù)以減輕照料者的負(fù)擔(dān)和困擾。長(zhǎng)用來(lái)治療BPSD的藥物包括改善認(rèn)知功能藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物和心靜穩(wěn)定劑等，在使用藥物治療的過程中，要密切觀察老年治療效果和不良反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整劑量。對(duì)于文中提到的兩位老人，予影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及精神檢查后，明確癡呆病情有加重趨勢(shì)，精神行為癥狀較重，做出了針對(duì)性的藥物治療，對(duì)照料者進(jìn)行了充分的心理疏導(dǎo)、情緒安撫及后續(xù)有關(guān)照料的建議。護(hù)患雙方均獲得了醫(yī)療上、護(hù)理上及心理上的支持，不但能夠及時(shí)對(duì)癡呆患者的精神行為癥狀進(jìn)行治療，還能疏導(dǎo)護(hù)理人員的不良情緒，大大有利于提高了患者的生活質(zhì)量。2023年07月18日93
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、提筆忘字。在日常書寫時(shí)，經(jīng)常會(huì)拿起筆來(lái)就忘了要寫什么，或是知道要寫什么卻無(wú)從下手，難以找到合適的言語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的意圖。2、迷路。老年癡呆會(huì)導(dǎo)致患者的識(shí)路能力大大減弱，如忘記回家的路，明明在小區(qū)門口卻回不到家，或是去了超市轉(zhuǎn)頭卻忘了自己是怎么來(lái)的。3、重復(fù)。生活中，患者會(huì)一遍一遍地說(shuō)同一件事情、同一句話，在完成任務(wù)時(shí)也會(huì)重復(fù)性操作，但他們沒有意識(shí)到自己的行為存在問題。4、無(wú)法完成簡(jiǎn)單的日常事項(xiàng)。如做飯、打掃衛(wèi)生，甚至是收衣服都難以完成，他們的大腦內(nèi)沒有做事情的先后順序，不知道從何下手。5、情緒異常。癡呆還會(huì)讓患者的情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)，如原先很樂觀的人突然變得郁郁寡歡，整日悶悶不樂也不愿意與人交談；或是情緒變化很大，上一秒還很正常，下一秒就開始痛哭流涕、發(fā)怒等。2023年04月26日447
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楊福中副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 對(duì)于老年精神科患者，如果出現(xiàn)言語(yǔ)行為異常，除了考慮常規(guī)的精神科診斷，包括重性精神障礙、神經(jīng)癥性障礙，一定要首先考慮神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，主要指的是：譫妄和癡呆。通常所說(shuō)的認(rèn)知功能主要指的是記憶、注意力、感知、解決問題等心里過程。精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM)對(duì)于認(rèn)知功能的定義更加廣泛，包括執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語(yǔ)言、感知-運(yùn)動(dòng)以及社會(huì)認(rèn)知。對(duì)于老年精神科患者，一旦懷疑存在認(rèn)知功能障礙，診療需要注意以下幾個(gè)方面：1.首次出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的時(shí)間？主要分兩類：急性（幾天到幾周內(nèi)）和慢性（幾月到幾年），急性認(rèn)知功能障礙往往可能提示存在譫妄，慢性認(rèn)知功能障礙往往提示癡呆。譫妄：定向力障礙，認(rèn)知功能障礙，重點(diǎn)是急性起病，癥狀可以在一天之內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)，有“日暮現(xiàn)象”，通常晚上癥狀加重，白天可能部分緩解。癡呆：也會(huì)出現(xiàn)定向力障礙（可能隨著病情加重，逐月、逐年，依次出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙），但是起病隱匿，病程緩慢進(jìn)展，臨床常見的情況是，可以在癡呆的基礎(chǔ)上，因?yàn)橛屑毙缘膽?yīng)激因素，包括軀體疾病惡化，合并出現(xiàn)譫妄。2.認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律？再出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙之前，基線水平的認(rèn)知功能水平如何？文化程度？工作能力？生活能力？3.除了認(rèn)知功能障礙，其他精神狀態(tài)的情況如何？這些方面包括情緒狀態(tài)？性格基礎(chǔ)？軀體疾??？還包括是否存在社會(huì)心理應(yīng)激？社會(huì)支持系統(tǒng)如何？如何尋求社會(huì)支持？應(yīng)對(duì)能力如何？心理韌性如何？4.需要強(qiáng)調(diào)的是：對(duì)于老年精神科患者出現(xiàn)精神癥狀（包括幻覺、妄想、情緒問題、認(rèn)知功能障礙等），一定要格外重視軀體疾病的患病情況，包括顱腦疾病、軀體疾病，因?yàn)檫@些因素是導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄的危險(xiǎn)因素，考慮到老年患者軀體情況不佳，即便是沒有明顯的軀體疾病，整體的機(jī)體功能也較成年時(shí)期出現(xiàn)了明顯的下降，換句話說(shuō)，機(jī)體的儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降了，當(dāng)環(huán)境中出現(xiàn)應(yīng)激的時(shí)候，機(jī)體不能應(yīng)對(duì)，神經(jīng)系統(tǒng)不能有效調(diào)節(jié)，就有可能會(huì)出現(xiàn)譫妄。5.哪些因素是譫妄的危險(xiǎn)因素：最重要的因素：顱腦、軀體疾病，包括：感染（腦炎、肺炎）、戒斷（酒藥依賴戒斷）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、閉合性頭部損傷（外傷引起顱內(nèi)出血）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理、缺氧、低血壓、維生素缺乏（硫胺素缺乏引起腦病）、低血糖、急性血管損傷（中風(fēng)）、藥物中毒等等。6.譫妄如何治療：原則上首選處理顱腦軀體疾?。ㄈ缈垢腥?、保證通氣供氧，糾正水電解質(zhì)紊亂等等），然后進(jìn)行對(duì)癥處理，因?yàn)橐坏┸|體疾病被及時(shí)治療，異常的病理狀態(tài)被糾正，譫妄也會(huì)隨之緩解，但是，可能存在一定的延遲。因此，短期內(nèi)可以使用第二代抗精神病藥物（如喹硫平、利培酮），酌情聯(lián)合苯二氮卓類藥物（安定類），促智藥物（如多奈哌齊）等藥物，對(duì)癥處理，癥狀緩解，可以逐漸停藥，隨訪，不排除在一段時(shí)間維持藥物治療的可能性，因?yàn)橛幸徊糠值淖d妄患者可能會(huì)隨病情的演進(jìn)，轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆。7.如果排除了譫妄和癡呆，如何處理老年患者的精神障礙？一旦明確排除了器質(zhì)性精神障礙，主要包括譫妄、癡呆、軀體疾病所致精神障礙，就可以依據(jù)精神障礙的治療指南，開展治療，例如：依據(jù)精神分裂癥防治指南、雙相情感障礙防治指南、抑郁癥防治指南等，開展治療。2023年01月20日284
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李劍虹主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 現(xiàn)在正值阿爾茲海默病月，今年的主題已經(jīng)確定—“知彼知己，早防早智—攜手向未來(lái)”。目前癡呆已經(jīng)成為老年人群致死和致殘的主要疾病之一，而阿爾茲海默病是癡呆的首要病因。根據(jù)中國(guó)認(rèn)知與老化研究，截止到2009年，中國(guó)有920萬(wàn)癡呆患者，其中62.5%的癡呆患者都是AD導(dǎo)致的。AD致殘率高，患者在晚期會(huì)喪生獨(dú)立生活能力，完全需要他人照料，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理負(fù)擔(dān)[1]。?而癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀（BPSD）可以是癡呆患者的早期癥狀，也可以是疾病發(fā)展過程中的伴隨癥狀。及時(shí)了解BPSD對(duì)于提升癡呆患者疾病管理水平具有重要臨床意義。癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀表現(xiàn)具有多樣性，結(jié)合神經(jīng)精神癥狀問卷量表要素分析，可將BPSD大致分為4個(gè)癥狀群[2]：（1）情感癥狀，包括抑郁、焦慮、易怒等；（2）精神病樣癥狀，包括淡漠、幻覺、妄想等；（3）脫抑制癥狀，包括欣快、脫抑制等；（4）活動(dòng)過度癥狀，包括易激惹、激越、行為異常、攻擊性等。?當(dāng)然，我們?cè)陉P(guān)注癡呆BPSD同時(shí)，也應(yīng)注意與老年期的其他精神障礙的區(qū)別，如譫妄、老年期抑郁、老年期焦慮障礙、老年期精神分裂癥等，這些疾病也常常伴有認(rèn)知功能損害。故當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害和精神行為癥狀時(shí)，需與這些常見精神障礙進(jìn)行鑒別[2]。譫妄常呈急性發(fā)作，病程短暫，主要的癥狀為不同程度的意識(shí)障礙、注意障礙、定向障礙及各種形式的錯(cuò)覺和幻覺，常呈晝輕夜重的特點(diǎn)，譫妄癥狀緩解后智能無(wú)明顯障礙，這可以作為與癡呆鑒別的一個(gè)主要特點(diǎn)。老年期抑郁、老年期焦慮與癡呆相似，均可以出現(xiàn)情感障礙和認(rèn)知功能損害，老年期抑郁、老年期焦慮的認(rèn)知功能損害常出現(xiàn)在情緒變化之后，且與癡呆患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能加重不同，隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能可逐漸恢復(fù)。?老年期精神分裂癥所表現(xiàn)出的幻覺妄想、淡漠、孤僻、退縮等癥狀，也與癡呆的BPSD存在很多重疊。但老年期精神分裂癥往往無(wú)持續(xù)下降的記憶力減退以及定向力障礙，日常生活能力無(wú)明顯受損。對(duì)于酒精所致精神障礙，患者一般存在長(zhǎng)期大量飲酒史，長(zhǎng)期飲酒對(duì)認(rèn)知功能的影響主要體現(xiàn)在韋尼克腦病和科薩科夫綜合征。其與癡呆的主要鑒別點(diǎn)是：長(zhǎng)期大量飲酒史、戒斷癥狀、記憶減退，但智能損害不明顯[2]。?而對(duì)于癡呆精神行為癥狀的藥物治療措施需個(gè)體化，以達(dá)到最佳效果具體治療方案則需針對(duì)某一危害較明顯的癥狀，而非針對(duì)全部癥狀。奧拉西坦作為《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（二）：阿爾茲海默病診治指南》中的推薦藥物[3]，被美國(guó)FDA批準(zhǔn)，可用于治療老年癡呆，目前臨床主要用于治療各類癡呆[4]。且有研究表示，奧拉西坦與抗抑郁藥物聯(lián)用可顯著改善抑郁癥狀與認(rèn)知功能，降低復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量，且安全性高[5]。?參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南寫作組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會(huì).2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(七)：阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(19):1461-1466.[2]2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(十)：癡呆精神行為癥狀鑒別診斷和治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020(17):1290-1291-1292-1293.[3]中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙寫作組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會(huì).2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(二)：阿爾茨海默病診治指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(13):971-977.[4]王天宇,潘玉君.奧拉西坦對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2017,27(01):95-97.[5]殷令妮,陳德宣,張潔,魏偉,金曼,于振宇.奧氮平聯(lián)合奧拉西坦治療阿爾茨海默病患者的臨床療效[J].大醫(yī)生,2018,3(09):63-64.DOI:10.19604/j.cnki.dys.2018.09.031.2022年09月07日248
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天把一個(gè)重點(diǎn)話題作為一個(gè)專題來(lái)講，就是帕金森關(guān)于認(rèn)知障礙的問題。大家可能不是很熟悉認(rèn)知障礙這個(gè)概念，說(shuō)癡呆可能大家就好理解一些，今天講帕金森癡呆的一些問題。癡呆的問題有很多患者考慮說(shuō)帕金森怎么會(huì)癡呆，癡呆以后是不是不認(rèn)人，將來(lái)生活質(zhì)量有很明顯的一個(gè)差別，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的難度，在今天這一次講座里面讓大家簡(jiǎn)單了解一下。我們首先要了解認(rèn)知障礙和癡呆之間的關(guān)系，兩者是不是一回事。認(rèn)知障礙是帕金森病非常常見的一個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀。在這段時(shí)間里面我反復(fù)的和大家講帕金森的非運(yùn)動(dòng)癥狀。大家都可以考慮到，為什么李教授一直講非運(yùn)動(dòng)癥狀特別重要？因?yàn)樵谂两鹕麄€(gè)發(fā)展的過程中間，尤其是在前期的臨床醫(yī)療過程中間，因?yàn)槲沂且粋€(gè)手術(shù)醫(yī)生，做DBS手術(shù)的。大家往往是對(duì)于帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀特別的重視，今天在門診上就有30多個(gè)病人，家屬依然是對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀格外的重視，而在運(yùn)動(dòng)癥狀里面又對(duì)震顫這種癥狀格外的重視。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家屬和周圍人僅僅對(duì)這個(gè)癥狀是以震顫為主，覺得是震顫才帕金森，更別提其它的僵直或者說(shuō)更難以想象帕金森患者能對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀有一定的了解，非運(yùn)動(dòng)癥狀其實(shí)是影響帕金森患者生活質(zhì)量的一個(gè)非常重要的因素。今天講的認(rèn)知障礙是比較常見的一個(gè)癥狀，大家也不用太擔(dān)心，因?yàn)檎J(rèn)知障礙包括兩大類的癥狀。第一類：帕金森病輕度的認(rèn)知障礙。第二類：帕金森病的癡呆。這兩者你可以看成是一個(gè)疾病不同的過程，有很多患者說(shuō)是不是說(shuō)患者有了輕度的認(rèn)知障礙就是癡呆，他將來(lái)會(huì)不會(huì)發(fā)展成帕金森病的癡呆。我們都覺得人在隨著年齡的增長(zhǎng)，他的記憶力會(huì)逐漸的減退，減退的幅度會(huì)越來(lái)越明顯，但是對(duì)于帕金森病的認(rèn)知障礙，就輕度的認(rèn)知障礙，我們說(shuō)不能用輕度癡呆來(lái)替代，再通俗化也不能用輕度的癡呆來(lái)替代，就是輕度的，輕度認(rèn)知障礙在今天這個(gè)講座里面我們簡(jiǎn)稱是輕度的，癡呆就叫癡呆，大家一定分清楚，僅僅限于今天這個(gè)講座，為了讓大家能了解疾病本身的一個(gè)情況。輕度的和癡呆應(yīng)該是兩個(gè)獨(dú)立的因素，因?yàn)榕两鹕p度的認(rèn)知障礙發(fā)病率比較高，大部分都是在帕金森病的早期會(huì)出現(xiàn)，它的比例能達(dá)到多少呢？在帕金森病的調(diào)查里面，輕度的認(rèn)知障礙能到40%以上，甚至說(shuō)有的調(diào)查中心能到一半以上。癡呆我們可以理解成嚴(yán)重的，每年發(fā)展為癡呆的情況有10%左右，這個(gè)比例是非常大的。就每年帕金森病里面能發(fā)展成癡呆的，就輕度的認(rèn)知障礙發(fā)展成癡呆的有10%左右，大家可以想象這個(gè)比例是非常高的。當(dāng)輕度認(rèn)知障礙的時(shí)候，很難被家屬和本人發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇蟛糠峙两鹕∪耸抢先?，你有點(diǎn)記憶力的障礙或者說(shuō)家里人的生日記不住了，或者鍋碗瓢盆放的位置記不住，大家都覺得這是正常的，但是當(dāng)它發(fā)展成一個(gè)帕金森病癡呆的時(shí)候，那就嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響你周圍的親情關(guān)系，可能最后連親人也不認(rèn)識(shí)了。最近我們帕金森病專業(yè)學(xué)組也制定了一個(gè)相關(guān)診療指南，就是出現(xiàn)這個(gè)情況怎么來(lái)界定他，怎么來(lái)判定他是還是不是認(rèn)知障礙。首先我們可以把他輕度的認(rèn)知障礙當(dāng)成一個(gè)正常值，在沒有認(rèn)知障礙的情況下他是一個(gè)正常狀態(tài)，可以當(dāng)成一個(gè)正常的和帕金森癡呆的中間狀態(tài)，其實(shí)這個(gè)中間狀態(tài)，輕度的可以轉(zhuǎn)化的，既可以往重的方向轉(zhuǎn)化，也可以往輕的方向轉(zhuǎn)化，這點(diǎn)我覺得是對(duì)大家治療的一個(gè)非常重要的因素。我希望很多帕友了解這一點(diǎn)，就是輕度的認(rèn)知障礙可以變成好的，就是沒有障礙，它和咱們常講的阿爾茨海默癥，就老年癡呆相比較而言的話，它這個(gè)轉(zhuǎn)化率是很高，往輕的轉(zhuǎn)化比較高。輕度的指的是什么樣的一個(gè)概念呢？指患者感覺到自己的認(rèn)知下降了，或者說(shuō)自己的家屬，或者說(shuō)臨床醫(yī)生觀察到他有認(rèn)知下降，我們還有一些評(píng)測(cè)，有一些客觀量表的評(píng)測(cè)，來(lái)評(píng)測(cè)他有這個(gè)情況。他發(fā)病的一些特點(diǎn)是什么呢？我們從哪些確切的證據(jù)能證實(shí)他有這個(gè)情況，其實(shí)這個(gè)證據(jù)并不是說(shuō)我們現(xiàn)有的患者能采集的證據(jù)，這是根據(jù)以往患者去世以后，科研部門會(huì)做一些尸檢，尸體病理學(xué)的研究，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些患者可能存在一些不好的蛋白。當(dāng)然我以前經(jīng)常給大家講帕金森病不好的蛋白叫α-突觸核蛋白，這些不好的、壞的蛋白在帕金森患者腦里廣泛的沉積，這是它的一個(gè)病理學(xué)特點(diǎn)，我們說(shuō)發(fā)病的一個(gè)基礎(chǔ)。同時(shí)我們說(shuō)老年癡呆，我們還要知道帕金森癡呆和老年癡呆，就是阿爾茨海默病，它有什么區(qū)別，它病理學(xué)基礎(chǔ)是有的，為什么呢？帕金森癡呆是不好的蛋白叫α-突觸核蛋白的沉積，老年癡呆是β-淀粉樣蛋白的沉積，這是兩個(gè)不同蛋白的沉積，所以大家知道了老年癡呆是叫β-淀粉樣蛋白，而帕金森癡呆是α-突觸核蛋白的沉積，都是壞蛋白，但是壞蛋白的種類是不一樣的，大家知道這一點(diǎn)就可以了。同時(shí)大家一定別忘了，如果帕金森患者有帕金森的癡呆，他會(huì)不會(huì)合并有我們常見的阿爾茨海默癥的，就老年癡呆的這種癥狀呢，也是可以有的，為什么呢？因?yàn)橥ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)，有大約三分之一的帕金森患者除了有帕金森壞蛋白的沉積，他同時(shí)還伴有老年癡呆壞蛋白的沉積。帕金森的癡呆也可以合并老年的癡呆，我們常講的老年癡呆，這兩種是可以合并的。合并以后他就有多種的臨床表現(xiàn)，所以我們講這兩者是可以共同存在于帕金森癡呆里面的。我們對(duì)于這種情況有了解以后，我們就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出現(xiàn)癡呆的這種表現(xiàn)。首先我們講輕度的認(rèn)知障礙這一方面他的危險(xiǎn)因素是什么，首先年齡越大的患者出現(xiàn)概率越高，很多時(shí)候年輕的二三十歲或者四五十歲這類的患者說(shuō)我腦子的記憶力不好了，是不是我會(huì)癡呆，這類患者得認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要低一些，比年齡大的風(fēng)險(xiǎn)低，這個(gè)好理解。我們都講一些不好的蛋白是隨著年齡的增加，體內(nèi)把它清除的能力減退了，它慢慢的出現(xiàn)的概率就多，所以年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明顯比女的要多。還有一點(diǎn)是教育程度，很多人說(shuō)不能用腦，用腦越多對(duì)大腦的損害越壞，其實(shí)這是一個(gè)誤解，相比來(lái)講教育程度比較低的這類人群認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)要大一些。同時(shí)我們?cè)谂R床也發(fā)現(xiàn)，在我的病人群里也發(fā)現(xiàn)，患者的嗅覺很重要。這次的新冠肺炎大家對(duì)嗅覺可能會(huì)加深認(rèn)識(shí)，這個(gè)病毒會(huì)引起對(duì)嗅覺的減退，有很多典型的帕金森病患者說(shuō)會(huì)伴有嗅覺減退，越聞味越聞不到，認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。其它的非運(yùn)動(dòng)癥狀之間有沒有關(guān)聯(lián)，比如說(shuō)睡覺，到了中后期晚上睡覺大喊大叫，這叫RBD（快動(dòng)眼睡眠行為障礙），有這種臨床癥狀的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高，大家一定要記住這些特殊的表現(xiàn)。并不一定是說(shuō)我有了這些癥狀就一定會(huì)有認(rèn)知障礙或者有癡呆，不是的，它只不過是關(guān)聯(lián)性更密切一些。還有的患者是精神情緒不好，情緒非常低落，早期就有明顯的抑郁或者是嚴(yán)重的抑郁癥狀，這種情況認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越大。講了這些非運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)，運(yùn)動(dòng)癥狀有沒有關(guān)系，也是同樣的，患者運(yùn)動(dòng)癥狀越重，認(rèn)知障礙的情況越高，也有很多不同的研究中心有很多的報(bào)告，我們有相關(guān)的觀察。運(yùn)動(dòng)癥狀大家都知道有震顫、僵直，主要是這兩大類，還有其它的一些混合型情況。震顫為主的和少動(dòng)僵直的，這兩類中哪一類認(rèn)知障礙發(fā)生的概率比較高，大家可以自己先判斷一下。答案來(lái)了，少動(dòng)僵直型的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者覺得我的手不抖，是不是進(jìn)展的就慢，不是的，反而以單純震顫型的，單純抖動(dòng)的這類患者疾病進(jìn)展的要慢，合并認(rèn)知障礙的概率要低，一般進(jìn)展的所有合并的癥狀也要少，大家一定要記住這一點(diǎn)。我們?cè)僦貜?fù)一遍，認(rèn)知障礙分輕度的認(rèn)知障礙和帕金森癡呆。如果在早期出現(xiàn)了輕度的認(rèn)知障礙，那么這種輕度的認(rèn)知障礙往往不被病人自己所覺察，他的進(jìn)展相對(duì)要慢一些，進(jìn)展的慢，所以就容易引起患者家屬的漠視或忽視，這種表現(xiàn)在臨床上各種各樣，每一個(gè)患者都是不一樣的。有的是表現(xiàn)為注意力不集中，有的覺得我的記憶力不好，還有的是執(zhí)行能力不行，比方說(shuō)家里人跟帕友講你去拿一個(gè)東西，他就不愿意動(dòng)，懶的動(dòng)或者說(shuō)對(duì)這個(gè)任務(wù)比較模糊。還有的患者是語(yǔ)言能力不行，想表達(dá)一個(gè)東西，找詞困難，找了半天，怎么來(lái)描述這個(gè)事呢，想了半天，說(shuō)了幾句話，也沒能表達(dá)自己的意思，語(yǔ)言能力表達(dá)會(huì)降低。還有的是大家最通俗的覺得記憶力下降才是癡呆和認(rèn)知障礙，其實(shí)不是的，單純的記憶力下降僅僅是認(rèn)知障礙其中的一個(gè)方面，并不能以記憶力的減退來(lái)評(píng)判他是不是存在認(rèn)知障礙。我們?cè)谂R床上也會(huì)通過一些計(jì)算的模式來(lái)判斷是不是有認(rèn)知障礙，在門診或者在我們治療的人群中間我們經(jīng)常會(huì)用同樣一個(gè)算術(shù)題給大家來(lái)測(cè)試，比方說(shuō)100-7=93，再減7=86，再減7=79，我們需要患者連續(xù)的不間斷的答出它的答數(shù)。比方說(shuō)100-7=幾，請(qǐng)患者連續(xù)的減7，直接把答案告訴我，患者應(yīng)該做的是什么呢，就告訴醫(yī)生說(shuō)100-7再減7的答案分別是93、86、79、72，不間斷的去解答。這種算法可以通過患者回答的速度，回答的正確度來(lái)提供一方面的，從一個(gè)層面來(lái)判斷患者認(rèn)知的問題。當(dāng)然我們有專門的認(rèn)知評(píng)估量表，還有一些精神情緒評(píng)估量表，這僅僅是其中的一個(gè)方面，包括記憶力的，圖形的，通過這些綜合性的來(lái)評(píng)估，所以大家一定不要以為記憶力才是認(rèn)知的問題，這也是大家容易對(duì)認(rèn)知障礙產(chǎn)生忽視，或者說(shuō)錯(cuò)誤估計(jì)的一個(gè)原因。有很多帕金森家屬覺得患者記憶力還可以，因?yàn)榧依锶说纳账寄苡涀?，也不是說(shuō)來(lái)了一個(gè)親屬他不認(rèn)識(shí)了，所以他就會(huì)覺得這個(gè)患者對(duì)認(rèn)知沒有問題，其實(shí)從另外一個(gè)全面性的評(píng)估來(lái)看，這個(gè)患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了認(rèn)知障礙。所以我們可以對(duì)認(rèn)知障礙有分型，比如說(shuō)單純認(rèn)知域的遺忘型認(rèn)知障礙和單純認(rèn)知域非遺忘型的認(rèn)知障礙，還有多認(rèn)知域的，這是專業(yè)的一些分布了，這是專業(yè)的一些命名特點(diǎn)，所以不同的帕金森國(guó)際運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)，還有一些組織，對(duì)認(rèn)知障礙提供了各種各樣的分布方法。怎么來(lái)檢查呢，其實(shí)目前來(lái)講是比較困難，因?yàn)槟壳斑€并沒有特別理想的標(biāo)志物。比方說(shuō)患者感沒感冒，有沒有炎癥，查個(gè)血，看一下血相有沒有變化，這是咱們老百姓通俗的認(rèn)知。但是帕金森病有沒有認(rèn)知障礙，你能不能通過一項(xiàng)檢查去判斷出，比如說(shuō)抽個(gè)血或者是查尿液或者查影像學(xué)，能不能一下子就判斷出，目前還沒有精標(biāo)準(zhǔn)或者說(shuō)非常敏感的檢查標(biāo)準(zhǔn)。所以我們?cè)谂R床上大部分還是用評(píng)估的方法，比方說(shuō)MOCA評(píng)估量表、認(rèn)知評(píng)估量表或者是其它整體的一些評(píng)估量表，各種各樣的評(píng)估量表或者精神狀態(tài)的檢查，這是我們利用的比較廣泛的。并不是說(shuō)量表評(píng)分有問題，就給他判刑了，他就一定有問題，并不是這樣的。因?yàn)樗械牧勘矶加兴徊糠值娜秉c(diǎn)，并不是完美的，目前并沒有完美的一些方案，只不過通過綜合的量表，我這個(gè)量表不完美，另外一個(gè)量表也不完美，但是這幾個(gè)量表我一塊去做，取更加中肯的一些評(píng)判。還有一些體液標(biāo)志物，從體液發(fā)現(xiàn)，就腦脊液中間的一些蛋白水平，β-淀粉樣蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，這些可以做一些體液的檢查，但是這種檢查并不具備普適性。不是說(shuō)來(lái)了一個(gè)病人我就給他做腰穿，病人還不愿意，說(shuō)你抽血可以，別做腰穿，覺得腰穿比較恐懼。所以有一些并不具備普適性，所以量表評(píng)估在臨床中間應(yīng)用最廣泛，你就做幾道題或者回答幾個(gè)問題就可以初步排查。那么有沒有一些影像學(xué)，比方說(shuō)磁共振，磁共振其實(shí)我們臨床應(yīng)用的也是比較多的。打比方說(shuō)今天在門診上就有一個(gè)患者說(shuō)我發(fā)病的過程非?？?，非常迅速，兩年的時(shí)間就坐了輪椅，就站立不好，走路不穩(wěn)，頭暈?zāi)蝾l。我說(shuō)這樣，你這個(gè)癥狀不是一個(gè)典型的帕金森病，我高度懷疑你是帕金森綜合征，我說(shuō)你有沒有磁共振，他說(shuō)沒有，我說(shuō)你做一個(gè)吧。今天做了，做完了以后就直接出結(jié)果了，因?yàn)榻裉焯貏e快，今天排隊(duì)的時(shí)間比較短，出了結(jié)果我一看，他就是一個(gè)非常典型的多系統(tǒng)萎縮，從臨床的癥狀學(xué)和你的影像片子來(lái)看，我就可以判斷你是一個(gè)典型的多系統(tǒng)萎縮的疾病，就是一個(gè)疊加綜合征。所以影像學(xué)給我們的指導(dǎo)意義非常的大，十字征、殼核裂隙征都非常典型。影像學(xué)同樣也可以排查一部分癡呆的情況，為什么呢？它對(duì)于腦萎縮的一些情況，包括灰質(zhì)皮層厚度的分析，大腦灰質(zhì)的一些結(jié)構(gòu)，都有非常重要的意義和關(guān)聯(lián)性。比方說(shuō)大腦皮層，大腦是不是萎縮了，小腦是不是萎縮了，對(duì)于醫(yī)生來(lái)講需要更細(xì)致的認(rèn)知，比方說(shuō)和認(rèn)知相關(guān)的海馬，可能有些患者會(huì)知道海馬和記憶力是相關(guān)的，海馬杏仁核它的這種灰質(zhì)，就表面覆蓋的或者說(shuō)神經(jīng)元那些結(jié)構(gòu)，灰質(zhì)的體積出現(xiàn)下降，那么我們可能就會(huì)判斷他是不是和認(rèn)知下降是相關(guān)的，這些我們可以通過影像學(xué)直接可以判斷，通過一些計(jì)算的方式判斷灰質(zhì)是萎縮的情況，你也可以理解成腦萎縮，老百姓可以理解成腦萎縮的程度和認(rèn)知障礙它也是相關(guān)的。我們講傳導(dǎo)束，大腦里面除了神經(jīng)束，老百姓可以這么理解，除了細(xì)胞還有傳導(dǎo)束，就是纖維束，大家可以說(shuō)神經(jīng)，可以理解成電線，發(fā)電站和電線之間的關(guān)系，發(fā)電站功能減退了，傳導(dǎo)的電線也出現(xiàn)了功能減退。電線怎么會(huì)減退呢？電線分布的廣度或者是電線越來(lái)越細(xì)了，或者是分布面越來(lái)越少了，原來(lái)這個(gè)區(qū)域有電線，現(xiàn)在沒有電線了，你也可以這么理解，或者說(shuō)電線內(nèi)部的結(jié)構(gòu)有問題了，這些結(jié)構(gòu)，不管是廣泛的結(jié)構(gòu)還是細(xì)微的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題了，這也說(shuō)明他可能有認(rèn)知的變化?，F(xiàn)在還有一些影像學(xué)，我們說(shuō)叫功能磁共振，功能磁共振也可以判斷他大腦的活躍程度，比方說(shuō)正常人的大腦從功能磁共振來(lái)看代謝非常旺盛，大腦的活躍度非常旺盛，但是有一些認(rèn)知障礙的患者，他大腦的活躍度是降低的，這些都可以，還有一些比較專業(yè)型的，大家可以了解一下。當(dāng)然還有一些腦電，但是大部分患者來(lái)了以后不會(huì)讓他們?nèi)プ鲆恍┠X電，但是為了評(píng)估，我們就會(huì)給患者做一些腦電，就是戴上一個(gè)腦電的記錄儀，看看腦內(nèi)的電活動(dòng)有沒有變化。對(duì)于認(rèn)知障礙的一些患者，他腦內(nèi)有一些異常的波段或者病理學(xué)波段是增加的，其它的波段活動(dòng)是減少的。并不一定說(shuō)腦內(nèi)波段的活動(dòng)高了它就是好的，并不一定是這樣，所以說(shuō)我們一定要注意。所以對(duì)于這種判斷我們一定是綜合型的，不是用一種方法去判斷，一定是綜合型去判斷。對(duì)于判斷我們講了，那么治療怎么辦，我們最關(guān)心的是治療，首先在我這個(gè)中心來(lái)講的話，首先先用一些非藥物的治療意見，為什么說(shuō)非藥物？在早期的時(shí)候我們可以通過一些認(rèn)知訓(xùn)練，可以加強(qiáng)記憶力。比方說(shuō)臨床一些老醫(yī)生到了快退休的年齡之后他會(huì)說(shuō)不行，我的記憶力減退了，我怎么辦呢，我經(jīng)常背背唐詩(shī)宋詞，或者說(shuō)記一記新來(lái)的年輕同事的名字，因?yàn)樾聛?lái)的同事比較多，有一些老年同事我都認(rèn)識(shí)，新來(lái)的同事不認(rèn)識(shí)。因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)新鮮事物的興趣度降低了，我主觀的提高我的興趣度，雖然我不想記，但是我強(qiáng)迫自己去記。我今天記兩個(gè)名字，后天記兩個(gè)名字，以后我看到周圍的同事沒有不認(rèn)識(shí)的，我見面就能叫上名字，這是一個(gè)刻意的訓(xùn)練。這個(gè)訓(xùn)練對(duì)記憶力、注意力，還有綜合性的一些判斷能力都有幫助，這是簡(jiǎn)單的。你也可以去做一些新的興趣愛好，比如說(shuō)書法，在書法過程中我記住筆順，筆畫的一些記憶力，這樣也可以幫助你的記憶力和認(rèn)知。另外加強(qiáng)記憶力的鍛煉，這是非常有效的。還有重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激，很多患者問我經(jīng)顱磁刺激這個(gè)設(shè)備能不能買，我倒不建議患者去買，一方面比較貴，另外一方面不同的患者對(duì)這個(gè)敏感度是不一樣的，你不能說(shuō)靠設(shè)備，我就不動(dòng)了，設(shè)備給我治療一圈或者給我刺激一圈，我記憶力就飆升，不存在這種可能性。任何癥狀的改善一定要有自己主觀的能動(dòng)性，自己要積極起來(lái)，我不但要加強(qiáng)我的記憶力任務(wù)，而且我還要多做運(yùn)動(dòng)，多做一些有氧運(yùn)動(dòng)，跳舞、健身，然后這些方法都不好用，或者說(shuō)這些方法在作為基礎(chǔ)的情況下我再合并使用設(shè)備，我不能所有的都光依靠設(shè)備，或者聯(lián)合使用，這種是一個(gè)科學(xué)的方法。我倒建議患者可以到你周圍的康復(fù)中心，大的中心醫(yī)院去做一下經(jīng)顱磁刺激，你去做一個(gè)禮拜的經(jīng)顱磁刺激，這個(gè)費(fèi)用是比較低的。經(jīng)過治療之后你發(fā)現(xiàn)我對(duì)這個(gè)治療方式是敏感的，我經(jīng)過治療之后我的記憶力包括情緒有了改善，那么我再到醫(yī)院的話不方便，我想買這個(gè)設(shè)備，而且我的經(jīng)濟(jì)條件也能達(dá)到，那你就買。如果你經(jīng)過一到兩個(gè)周試驗(yàn)型的治療，你發(fā)現(xiàn)這個(gè)東西對(duì)我沒有什么幫助，那我就不建議你去購(gòu)買這個(gè)設(shè)備。我們?cè)谂R床有一個(gè)長(zhǎng)期的觀察，你用的過程中它可能會(huì)有提高，你一天兩天不用它，一下又打回原形，所以說(shuō)它應(yīng)用的場(chǎng)景是有限的，是比較有局限性的，所以大家對(duì)這方面要有一定的認(rèn)知。再有大家比較關(guān)心的是有沒有藥物，這個(gè)藥物也非常簡(jiǎn)單，說(shuō)我服了藥以后就好了。其實(shí)目前的藥物并沒有特別有效的，目前在臨床所有的研究中間有一種藥物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀這個(gè)藥物目前在臨床研究中間發(fā)現(xiàn)它對(duì)帕金森的認(rèn)知障礙是有一定的效果，但并不是100%的確切，可以嘗試，如果有這個(gè)癥狀的話可以嘗試去使用，它有透皮貼劑，就和羅替高汀一樣，它可以貼在皮膚表面。另外我們傳統(tǒng)的多奈哌齊對(duì)帕金森的認(rèn)知也有一定的改善，對(duì)一部分的患者有一定的改善，對(duì)于另外一部分的患者改善不明顯，還有一些其它的藥物，叫加蘭他敏，這些藥物經(jīng)過臨床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白這個(gè)有效不是說(shuō)我吃完藥以后，我用完這個(gè)藥以后，我的認(rèn)知一下子上升了好幾個(gè)數(shù)量級(jí)，不是這個(gè)概念，它可能會(huì)有輕度的改善，這種輕度的改善可能家屬不一定能覺察出來(lái)，但是通過臨床這種量表的評(píng)估，綜合的評(píng)價(jià)，會(huì)發(fā)現(xiàn)這種認(rèn)知的改善，也有極少的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)這種改善還是比較明顯的，改善很明顯的是比較少的一部分。還有一種，因?yàn)榇蠹覍?duì)目前現(xiàn)有的帕金森藥物做了各種各樣的研究，我們往往是用現(xiàn)有的藥物，比如說(shuō)雷沙吉蘭，雷沙吉蘭在前兩年我們都把它當(dāng)成一個(gè)神藥，終于來(lái)了一個(gè)新藥，終于有新的藥物可以使用了，所以對(duì)它寄予了很高的期望，但實(shí)際上從臨床應(yīng)用來(lái)看，雷沙吉蘭的確是有一定的作用，但并沒有說(shuō)和它的價(jià)格相匹配，所以說(shuō)雷沙吉蘭使用的時(shí)候?qū)δ骋恍┗颊哂幸欢ǖ膸椭?，但并不一定?duì)所有的患者有幫助。在有一些研究中間也發(fā)現(xiàn)雷沙吉蘭可以改善帕金森患者的注意力和執(zhí)行能力，這些能力都是認(rèn)知能力中間的一個(gè)組成部分，也就是說(shuō)我們變相的可以認(rèn)為它可能會(huì)改善帕金森患者的認(rèn)知能力、認(rèn)知狀態(tài)。再之前美金剛是對(duì)于老年癡呆比較常用的一種藥物，老年癡呆大家都知道，對(duì)于中重度的老年癡呆，用美金剛患者的人群比較多，但是美金剛對(duì)于帕金森的這種認(rèn)知障礙，目前并沒有證據(jù)說(shuō)明它能夠改善癥狀，我想證據(jù)非常重要，臨床研究非常講究臨床證據(jù)。還有很多患者來(lái)問我，我用一些零脂之類的藥物有沒有作用。只能是這么講，你吃了可能沒有太多的壞處，但是對(duì)于癡呆的幫助幾乎是微乎其微的。我不建議，同時(shí)也不反對(duì)。在臨床有很多藥物，比方說(shuō)艾地苯醌，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的一些藥物，包括輔酶Q10，這些是可以用，但是并沒有足夠的證據(jù)來(lái)證明它對(duì)認(rèn)知障礙就一定有明顯的效果，但是的確也有一些患者服用了這個(gè)藥物之后，說(shuō)我用了輔酶Q10或者說(shuō)艾地苯醌，感覺腦子清楚點(diǎn)了，感覺腦子清亮點(diǎn)了，那么你可以使用。包括我們臨床常用的胞磷膽堿，還有銀杏葉的提取物，這些都有一定的改善作用，因?yàn)榛颊弑硎稣f(shuō)用了這些藥之后感覺有一定的作用，還有一些丁苯酞之類的藥物，但是缺乏證據(jù)，缺乏臨床的客觀證據(jù)。所以通過各種的指標(biāo)來(lái)說(shuō)，我對(duì)大家的建議是即使你發(fā)現(xiàn)了有認(rèn)知障礙，不管你發(fā)現(xiàn)還是沒發(fā)現(xiàn)，最重要的一個(gè)建議就是你多參加運(yùn)動(dòng)，保持一個(gè)比較好的心態(tài)，心情愉悅，積極的去學(xué)習(xí)，積極的去鍛煉，可以輔助一些所謂的保健藥物，但是我不推薦，有很多患者對(duì)這個(gè)有執(zhí)念，說(shuō)我一定得用點(diǎn)藥物，那你就用好了，沒有關(guān)系。不管是輔酶Q10也好，還有一些丁苯酞，包括胞磷膽堿、艾地苯醌這些藥，你可以用，但是不建議用太多，用太多的話可能會(huì)產(chǎn)生一些藥物的副作用。對(duì)我來(lái)講，一定要到你帕金森的診療中心去評(píng)估到底存不存在認(rèn)知障礙，如果存在的話是輕度的認(rèn)知障礙還是帕金森的癡呆，然后根據(jù)你的癥狀，由你的主管醫(yī)生來(lái)給你提供有效的解決方案。2022年05月26日436
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ⒈概念：18歲以后（含18歲）大腦已發(fā)育成熟，智能已發(fā)育正常，之后再受各種器質(zhì)性病因?qū)е碌哪X損害，引起智力減退，稱為癡呆。到了80～90歲，有40%的人患癡呆，在精神科接觸的癡呆中，阿爾茨海默癡呆＞路易體癡呆＞血管性癡呆（分布比率分別為60%∶30%∶10%）。⒉機(jī)制：阿爾茨海默癡呆將在全面性癡呆中介紹，血管性癡呆將在部分性癡呆中介紹，這里簡(jiǎn)單介紹一下路易體癡呆。腦中的α-突觸核蛋白本來(lái)用于合成突觸囊泡，當(dāng)路易體癡呆時(shí)，α-突觸核蛋白被沉積成一個(gè)個(gè)小顆粒，即路易體。突觸囊泡失去合成原料，合成不足，突觸囊泡是將神經(jīng)遞質(zhì)運(yùn)送至突觸前膜的，囊泡不足，運(yùn)送神經(jīng)遞質(zhì)的“小汽車”就不足，神經(jīng)突觸傳導(dǎo)就受到抑制。當(dāng)乙酰膽堿傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起認(rèn)知障礙、思睡、一過性意識(shí)喪失；乙酰膽堿與多巴胺拮抗，乙酰膽堿傳導(dǎo)受抑制時(shí)，多巴胺傳導(dǎo)就脫抑制性興奮，引起幻視；當(dāng)多巴胺傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起帕金森氏癥；當(dāng)去甲腎上腺素傳導(dǎo)受抑制時(shí)，引起交感神經(jīng)功能下降→心輸出量↓→直立性低血壓→昏厥→反復(fù)發(fā)作性跌倒，引起尿失禁。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元本來(lái)能抑制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)受抑制時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脫抑制釋放，易感REM睡眠行為障礙。盡管突觸囊泡持續(xù)缺乏，但是運(yùn)輸神經(jīng)遞質(zhì)的需求時(shí)多時(shí)少，需求多則運(yùn)輸不足，需求少則運(yùn)輸充足，故神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)時(shí)而失代償，時(shí)而代償，這就可以解釋，為什么路易體癡呆癥狀具有波動(dòng)性。路易體癡呆病人的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞已經(jīng)不足，用神經(jīng)阻斷劑后，神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞勢(shì)必進(jìn)一步不足，故路易體癡呆病人對(duì)神經(jīng)阻斷劑的副反應(yīng)極為敏感（用典型抗精神病藥引起50%的類惡性綜合征樣癥狀）。⒊路易體癡呆病例：68歲男性，主訴反復(fù)發(fā)作性情緒低、無(wú)力、思睡4年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷抑郁癥，20天前度洛西汀用到60mg早、晚，用藥第6天犯糊涂，洗頭時(shí)不認(rèn)識(shí)海飛絲，而用潤(rùn)膚露洗頭；妻子與他說(shuō)話，像沒聽見一樣，事后對(duì)這些行為都有印象（波動(dòng)性認(rèn)知），4天前改為度洛西汀60mg早、拉莫三嗪25mg/早，糊涂現(xiàn)象消退，就診時(shí)腿抖、舌頭在口腔內(nèi)快速伸縮（帕金森氏癥）。即使服舍曲林50mg/早、奧氮平（5mg/片）0.625mg/晚，走路往前沖，診斷帕金森氏病。調(diào)藥為黛立新1粒/早，苯海索2mg一日二次，米氮平10mg/晚,輔酶Q1010mg一日三次。第三天早上不認(rèn)識(shí)妻子是誰(shuí)，也不認(rèn)識(shí)照片上的自己（面部失認(rèn)癥），有時(shí)不知道他在對(duì)誰(shuí)說(shuō)話（幻聽），4次睡眠期間跌下床（REM睡眠行為障礙）。藥物調(diào)整為黛力新1粒/早，米氮平10mg/晚，基本清醒，但有時(shí)下午四五點(diǎn)鐘還會(huì)犯糊涂（波動(dòng)性認(rèn)知）。上午的事下午就記不得了，甚至剛說(shuō)的話也不記得（近事遺忘）。平常坐坐睡睡，不跟妻子說(shuō)話（警醒度下降）。診斷路易體癡呆。⒋鑒別：路易體癡呆與阿爾茨海默癡呆的鑒別路易體癡呆阿爾茨海默癡呆認(rèn)知障礙波動(dòng)性（50%～75%）平穩(wěn)下降出現(xiàn)幻視早期（13%～80%）晚期帕金森氏征癡呆1年后出現(xiàn)（70%）不明顯發(fā)作性跌到有無(wú)對(duì)神經(jīng)阻斷劑過于敏感是（50%）否頭顱CT殼核萎縮廣泛性腦萎縮⒌治療：無(wú)對(duì)因治療方法，只能對(duì)癥治療。多奈哌齊起始量1.5mg/早治療認(rèn)知障礙；左旋多巴起始量0.1g一日二次，治療帕金森氏癥；喹硫平起始量12.5～25mg睡前，治療幻視。2022年04月06日563
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桂雅星主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 分為四個(gè)失，四個(gè)失去，第一個(gè)呢，就是失去記憶，記憶力的衰退，那第二個(gè)詩(shī)的話呢，就是失去語(yǔ)言能力，講話不夠流利，到早詞困難啊，到講話斷片，到?jīng)]有辦去很好的去理解或者是表達(dá)，那第三大事呢，就是啊，失能，因?yàn)椴∪说脑捘?，他沒有辦法去做很多日常的活動(dòng)啊，比如說(shuō)原來(lái)做裁縫做的非常好，原來(lái)做木匠做的非常好啊，原來(lái)這個(gè)畫圖紙畫的非常好，但是發(fā)現(xiàn)這種工作的話，他都沒有辦法去很好的去應(yīng)對(duì)，他做的這些木匠活呢，就覺得越來(lái)越粗糙，他畫的圖紙呢，自己都也開始看不懂，那會(huì)出現(xiàn)這樣的一些功能的喪失，還還有一個(gè)，呃，濕熱患者呢，會(huì)逐漸出現(xiàn)感覺功能的喪失，對(duì)外界感知能力的下降，這種感知功能呢，是多方面的，包括視覺，聽覺，嗅覺，味覺和觸覺等等，那患者呢，發(fā)現(xiàn)自己眼中的世界呢，有變化，有的時(shí)候我們。 呃，會(huì)讓他去做一些幾何的圖形的一些描述，病人他沒有辦法很好的去做出這樣的圖形，味覺和嗅覺呢，也會(huì)有一定的喪失，但要特別注意老年病人的一個(gè)聽覺，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)呢，很多，呃，認(rèn)知障礙的病人的話呢，他的聽覺都是有下降的，那在此呢，也呼吁呢，我們的年輕人呢，在我們嬰耳機(jī)呀，呃，在一些嘈雜環(huán)境的時(shí)候呢，要保護(hù)自己的聽力，要減少啊，將2022年03月22日653
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癡呆相關(guān)科普號(hào)
葉成榮醫(yī)生的科普號(hào)
葉成榮 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-安徽
神經(jīng)內(nèi)科
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王偉醫(yī)生的科普號(hào)
王偉 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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胡小吾醫(yī)生的科普號(hào)
胡小吾 主任醫(yī)師
上海市第四人民醫(yī)院
神經(jīng)外科
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