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朱輝主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：老母親97歲，長(zhǎng)期睡眠不好，睡眠短、淺，經(jīng)常說白天晚上都睡不著；話特別多，能從早說到晚；特別急躁、挑剔，對(duì)什么都不滿意，她永遠(yuǎn)是對(duì)的，比別人都好，不講道理，聽不進(jìn)別人的話；總覺得自己身體不好，有?。ㄆ鋵?shí)除了骨頭退行性病變，其他沒?。植辉赋运?，任何藥都要仔細(xì)看說明，說有副作用就不吃，生怕對(duì)身體不好；半年前做了人工股骨頭置換手術(shù)，現(xiàn)在行動(dòng)不方便，情況更嚴(yán)重，每天晚上我們得起來接尿，少則5、6次，多則十多次，而且晚上睡不著就說話，弄得全家都睡不成。20年來一直服用舒樂安定，隔幾天吃一片，不肯天天吃，也不肯加量，怕影響心臟。有醫(yī)生說是老年性精神病，建議吃鹽酸多塞平，有別的老人吃了后睡眠好，夜里起夜大大減少。我哥她吃了12天鹽酸多塞平，開始每天半片，現(xiàn)在每天3片（分兩次），也沒什么效果，還是和以前差不多，晚上照樣起來很多次。朱醫(yī)生擅長(zhǎng)老年性精神病的診斷治療，想請(qǐng)您指教：我母親這種情況是不是老年性精神?。吭趺粗委?？怎樣能讓她晚上睡好，減少起夜次數(shù)？希望能得到朱醫(yī)生的幫助，謝謝！ 北京安定醫(yī)院精神科朱輝： 您母親已97歲高齡，用藥必須謹(jǐn)慎，如有可能，建議盡量帶她去醫(yī)院看醫(yī)生，應(yīng)對(duì)其目前狀況（包括精神及軀體）做基本的評(píng)估再?zèng)Q定用藥。 從您提供的情況分析，她目前可能存在如下問題:睡眠障礙、焦慮及疑病癥狀、人格改變（如急躁、挑剔、不講道理）等，如此高齡最?；嫉木窦膊【褪抢夏臧V呆和情緒障礙，不排除其患老年癡呆的可能，請(qǐng)關(guān)注其記憶力（尤其是對(duì)近事的記憶力）及智力水平有無明顯減退，如果是，幾乎可以肯定是癡呆，必要時(shí)可以檢查頭顱CT或MRI以協(xié)助診斷。癡呆除了表現(xiàn)為記憶力、智力下降，變得糊涂外，還可以表現(xiàn)為人格改變及精神行為異常。 癡呆的精神藥物治療主要是針對(duì)其存在的癥狀，比如失眠、焦慮、抑郁、情緒容易激動(dòng)、幻覺等，因?yàn)榫袼幬锔弊饔幂^大，用藥必須慎重，一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，治療失眠癥狀最常用的藥就是苯二氮卓類藥物如：舒樂安定、佳靜安定、勞拉西泮、奧沙西泮等，還可以用佐匹克隆、唑吡坦等，上述藥效果不好時(shí)可以試用小劑量的非典型抗精神病藥，如很小劑量的思瑞康等。特別提醒：用藥有風(fēng)險(xiǎn)，必須有醫(yī)生指導(dǎo)，用藥過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止摔倒等意外。 多塞平副作用較大，不推薦用于老年人。 患者：朱醫(yī)生：您好！ 得到您及時(shí)而細(xì)致的回復(fù)，令我非常感動(dòng)！謝謝您了！ 因?yàn)槔夏赣H根本不承認(rèn)自己精神方面有問題，而且腦子很清楚，很敏感，實(shí)在無法讓她去看精神心理方面的醫(yī)生，只好根據(jù)咨詢來服藥。您介紹了好幾種藥，我先選擇一種試試看吧。 老母親的情況讓人很困惑，說她老年癡呆吧，不象，腦子很清楚，記憶力還很好，多少年前的事還記得，近期的事也一點(diǎn)不糊涂，都記得很清楚，尤其是她自己的事，反映很快，說話很利索，愛管事，什么事都要問?？烧f她腦子清楚吧，她又一點(diǎn)不講道理，無法溝通。 現(xiàn)在她最突出的問題是：睡眠差，每天晚上都折騰起來多少次，又不肯吃安眠藥，奇怪的是晚上折騰，白天精神比我還好，有時(shí)白天晚上都不怎么睡，但精神仍然很好，吃飯也很好；話多，從早說到晚；挑剔自私，要求都圍著她轉(zhuǎn)，永遠(yuǎn)不滿足；有一點(diǎn)不舒服就緊張得不得了，覺得自己不能有任何毛病，應(yīng)該永遠(yuǎn)健康。還不能隨便吃藥，怕副作用。 給您添麻煩了，有問題再向您請(qǐng)教！ 再次感謝您的幫助！2011年12月26日
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劉芳主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 李先生，53歲，近4年逐漸出現(xiàn)記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，語言減少，性格變內(nèi)向。病情逐漸加重，不與別人主動(dòng)交流，不愿意外出活動(dòng)。買菜不會(huì)算賬，偶有走失。行為怪異，如無故砸東西，不講衛(wèi)生，進(jìn)食不知饑飽。有時(shí)頭痛、頭暈。因有高血壓病史，長(zhǎng)期吸煙，頭部核磁共振顯示基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙梗死灶，多種認(rèn)知量表測(cè)定顯示已達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為“血管性癡呆”。給予相應(yīng)治療，未見明顯效果。仔細(xì)分析病情發(fā)現(xiàn)，患者頭部影像改變與癡呆程度不符，考慮另有癡呆原因。后來經(jīng)過測(cè)定甲狀腺功能及甲狀腺抗體確診為“橋本腦病”，經(jīng)過大量激素沖擊治療，一周內(nèi)患者智能明顯改善，堅(jiān)持激素治療已經(jīng)3月余，目前患者認(rèn)知功能、精神行為已恢復(fù)正常。癡呆是一組綜合征，多由神經(jīng)系統(tǒng)變性病（如阿爾茨海默病、額顳癡呆、路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性）、特殊病原體感染（麻痹性癡呆）、腦血管病等引起，藥物治療效果差，雖然膽堿酯酶抑制劑等可延緩某些病情進(jìn)展，但是無治愈的可能。橋本腦病癡呆與此不同，其發(fā)病是由于異常免疫介導(dǎo)的血管炎，通過治療是可以明顯改善預(yù)后，甚至可以治愈的。橋本腦?。℉E）是一種比較少見的以血清甲狀腺抗體水平增高、持續(xù)性或波動(dòng)性神經(jīng)和精神功能缺陷及對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好為特征的綜合征?；颊咄ǔ＜毙曰騺喖毙云鸩。Y狀多種多樣，一般分2型，一型為卒中樣表現(xiàn)，另一類以癡呆及精神癥狀為主。患者甲狀腺功能不一定異常，相當(dāng)一部患者甲狀腺功能是正常的，但是血抗甲狀腺抗體100%增高。癡呆型表現(xiàn)為幻視、記憶力減退、智能下降、定向障礙、注意力不集中，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷。所有患者對(duì)于激素反應(yīng)良好，可以說具有戲劇性效果，如本例患者應(yīng)用激素3天即出現(xiàn)顯效，一周時(shí)最明顯，此后病情繼續(xù)改善。本病需要長(zhǎng)期給藥，小量激素維持，過快停藥后有可能復(fù)發(fā)，但重新應(yīng)用激素仍有效。2011年11月22日3492
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陳秀明副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 一、癡呆的定義由于某種原因引起大腦已獲得的高級(jí)功能的全面衰退，意識(shí)的覺醒狀態(tài)正常，主要表現(xiàn)在意識(shí)內(nèi)容（記憶、智力、思維、判斷、精神、行為等功能）的異常，并導(dǎo)致患者職業(yè)、社交及日常生活能力的障礙。它是一組臨床綜合征，而非一種獨(dú)立的疾病單元。 二、癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn) APA的DSM-IV（1994）標(biāo)準(zhǔn)： 1、客觀證據(jù)表明確有短期或長(zhǎng)期記憶損害。短期記憶損害表現(xiàn)為5分鐘后不能回憶三件物品名稱，長(zhǎng)期記憶損害表現(xiàn)為不能回憶本人的既往經(jīng)歷或一些常識(shí)。 2、有以下一種或一種以上認(rèn)知功能障礙 抽象思維損害 判斷力損害 其它皮質(zhì)功能的障礙，如失語、失用、失認(rèn)、結(jié)構(gòu)性困難等 人格改變 3、上述兩類認(rèn)知功能損害明顯干擾社交、職業(yè)活動(dòng)或人際關(guān)系 4、不只是發(fā)生在譫妄的病程 5、具備下列兩條中的一條： 從病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查可找到證據(jù)，表明存在某種或某些特定的器質(zhì)性因素與當(dāng)前障礙有病因關(guān)系。 如無上述證據(jù)，而癥狀又不能用任何非器質(zhì)性精神障礙來解釋，據(jù)此可推斷存在器質(zhì)性病因。 三、癡呆的神經(jīng)心理檢查 癡呆的診斷量表 1、MMSE：共30項(xiàng)，包括定向、長(zhǎng)時(shí)和短時(shí)記憶、注意、計(jì)算和操作。 2、長(zhǎng)谷川癡呆量表（Hastgawadementiascale，HDS）：包括定向、記憶、常識(shí)、計(jì)算、物品命名回憶 3、Blessed癡呆量表又稱常識(shí)記憶注意量表 4、癡呆擴(kuò)充量表（ESD）：包括了學(xué)習(xí)能力、注意、記憶、計(jì)算、抽象、理解、結(jié)構(gòu)、語言流暢性、失用、失認(rèn)。 5、ADAS（Alzheimer'sdiseaseassessmentscale）共分兩部分，認(rèn)知功能檢查（ADAS-cog）：包括詞語回憶、物品及手指命名、指令、結(jié)構(gòu)性運(yùn)用、觀念性運(yùn)用、定向力、言語能力、語言理解、找詞困難、記憶再現(xiàn)；非認(rèn)知功能（ADAS-noncog）：情感、激惹、幻覺、妄想、震顫、注意力、植物神經(jīng)功能（食欲、運(yùn)動(dòng)量、猝倒）。 6、臨床記憶量表（CMS）：包括了指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖象自由回憶、無意圖形再識(shí)、人像特點(diǎn)記憶。 7、韋氏記憶量表（WMS）：包括常識(shí)記憶、定向、注意力、邏輯記憶、數(shù)字廣度、視覺記憶、成對(duì)聯(lián)想學(xué)習(xí)。 癡呆程度分級(jí)量表 1、日常生活量表（ADL）包括軀體自理量表（PSMS）及工具性日常生活能力量表（IADL）。 2、臨床癡呆量表（CDR）包括記憶力、定向力、解決問題能力、社會(huì)事物、家庭生活、業(yè)余愛好、個(gè)人照顧。共分5級(jí)：0健康；0.5可疑癡呆；1輕度癡呆；2 中度癡呆；3 重度癡呆。 3、全面衰退量表（GDS）分7個(gè)級(jí)別。 癡呆鑒別診斷量表 1、Hamilton抑郁量表 包括17種癥狀，按5級(jí)4分法；主要與抑郁癥相鑒別 2、Hachinski缺血量表 用于AD與VaD的鑒別，包括13項(xiàng)，<4分為AD，>7分為VaD。Rose改良法包括了CT檢查，共9項(xiàng)。 四、癡呆的輔助檢查 1、CT 肉眼觀察、線性或面積測(cè)定、體積測(cè)定、組織密度測(cè)定 2、MRI 局部腦區(qū)（內(nèi)嗅、海馬等）線性、面積、體積測(cè)定，皮質(zhì)下?lián)p害，T1、T2弛豫時(shí)間的測(cè)定，功能磁共振定量檢查 3、SPECT 局部腦血流檢查 4、PET 腦血流檢查、生化代謝的定量檢查，敏感性高、特異性差，價(jià)格昂貴 5、腦電圖和腦地形圖 個(gè)體差異較大，事件相關(guān)電位 6、分子生物學(xué)檢查 ApoE等位基因測(cè)定，tau蛋白測(cè)定，PS-1、PS-2測(cè)定阿爾茨海默病。 阿爾茨海默病 阿爾茨海默病（AD）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種常見的退行性疾病，臨床上以記憶減退、認(rèn)知障礙、人格改變?yōu)樘卣鳌Ｓ捎谌丝诘睦淆g化，其發(fā)病率明顯增加。 一、病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理 基因?qū)W說 目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了4種與AD有關(guān)的基因，可解釋約50%AD患者的病因。APP基因與早發(fā)性家族AD（FAD）有關(guān)，已確認(rèn)APP基因位于第21號(hào)染色體的長(zhǎng)臂上，APP基因突變使第717位密碼子改變，其所編碼的Val被Ile、Gly或Phe所代替，減弱APP和膜的結(jié)合，致其異常分解為A？而發(fā)生沉淀。載脂蛋白E（ApoE）基因與遲發(fā)FAD及散發(fā)AD（SAD）有關(guān)，1990年Duke大學(xué)遺傳流行病學(xué)家發(fā)現(xiàn)AD與19號(hào)染色體遺傳標(biāo)志連鎖，其后發(fā)現(xiàn)ApoE基因定位于19q13.2，ApoE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)由星形細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或小膠質(zhì)細(xì)胞合成，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)由膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞合成，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ApoE能夠增加老年斑等對(duì)軸突的損傷力，ApoE的類型取決于其3個(gè)等位基因e2、e3、e4的存在與否，這3個(gè)等位基因分別編碼ApoE2、ApoE3和ApoE4蛋白，因此，ApoE的表型有6種類型，含有等位基因e4的個(gè)體海馬體積明顯減少，且e4頻率與遲發(fā)FAD和SAD的發(fā)生顯著相關(guān)。早老素-1（PS-1）基因與AD的發(fā)生有關(guān)，1992年Schellenberg等進(jìn)行基因連鎖研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性FAD的一個(gè)相關(guān)基因位于第14號(hào)染色體上，并定位于14q24.3，后來人們將其命名為PS-1基因，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)PS-1蛋白主要集中在海馬、皮層和下腳內(nèi)，對(duì)于神經(jīng)原的發(fā)生和存活是必需的。早老素-2（PS-2）基因與AD的發(fā)生有關(guān)，1995年StGeorge和Sherrington等學(xué)者分別發(fā)現(xiàn)了位于第1號(hào)染色體1q31～34上的另一個(gè)與AD相關(guān)的基因PS-2，變異的PS-2基因可引起細(xì)胞凋亡。 tau蛋白異常修飾 微管相關(guān)蛋白tau是一種含磷蛋白，tau蛋白的含磷量為2～3mol/moltau，而AD患者的tau蛋白被異常磷酸化，而磷含量升高至5～9mol/moltau，tau蛋白的功能是促進(jìn)微管組裝和維持微管的穩(wěn)定性，異常修飾的tau蛋白失去上述生物學(xué)功能，并自身聚合成雙螺旋絲（PHF）和神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT），導(dǎo)致神經(jīng)原微管破壞、胞體－軸突營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸及信息傳遞障礙，神經(jīng)原退化死亡。 膽堿能學(xué)說 AD患者腦脊液和腦組織中乙酰膽堿合成酶既膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性、乙酰膽堿酯酶活性及乙酰膽堿合成、釋放提取等多種膽堿能系統(tǒng)的功能均有缺陷，形態(tài)學(xué)也證實(shí)在膽堿能神經(jīng)原集中的部位有嚴(yán)重的缺失及變性。 此外還有鋁中毒學(xué)說、鈣代謝紊亂學(xué)說、自由基損傷學(xué)說及代謝紊亂學(xué)說等。 二、神經(jīng)病理學(xué)改變 AD患者的神經(jīng)組織病理學(xué)改變的特點(diǎn)是復(fù)合性的，除了兩個(gè)特征性的病變即老年斑（senileplaques，SP）和神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillarytangles，NFTs），還伴有顆?？张葑冃裕╣ranulovacuolardegeneration，GD）、平野小體（hiranobody，HB）、神經(jīng)原減少、神經(jīng)原軸索和突觸的異常、星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性增生及腦血管的改變。 三、臨床表現(xiàn) 1．AD患者的認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙是AD病的核心癥狀，是診斷本病的必要條件之一。本病的認(rèn)知功能障礙的中心癥狀是記憶障礙。在初期近事遺忘首先出現(xiàn)，遠(yuǎn)期記憶能力也有所下降。根據(jù)生理老化程度不同記憶障礙程度有所不同。再認(rèn)能力的喪失也是主要癥狀。 失語：言語機(jī)能發(fā)生障礙，人名和物名呼出困難。 失用：盡管不存在運(yùn)動(dòng)障礙，但習(xí)慣性動(dòng)作如分別時(shí)手的揮動(dòng)、調(diào)理動(dòng)作、穿衣、繪畫等均不能很好完成。 失認(rèn)：雖然無感覺障礙，但可出現(xiàn)各種觸覺、聽覺、視覺和體像失認(rèn)癥。 高級(jí)皮層功能障礙：工作能力下降，稍微復(fù)雜便不能完成。較早出現(xiàn)抽象思維、概括、綜合分析、判斷、計(jì)算等能力減退。認(rèn)知障礙程度不同對(duì)社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)的阻礙也不同。本癥狀起病緩慢，呈進(jìn)行性發(fā)展。 2．AD患者的認(rèn)知功能障礙所伴隨的精神癥狀 認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)的同時(shí)，可伴有多種精神癥狀，也稱為癡呆的周邊癥狀。 定向力障礙：關(guān)于時(shí)間、地點(diǎn)及人物的定向力障礙。例如：今天是幾號(hào)？這里是什么地方？那個(gè)人是誰？對(duì)順序、時(shí)間的定向障礙出現(xiàn)較早，其后出現(xiàn)地點(diǎn)、人物的定向障礙。 徘徊與多動(dòng)：外出無目的的游蕩，迷路不歸。除徘徊外出現(xiàn)反復(fù)無常的動(dòng)作，有時(shí)將錢包打開又合上，將衣服穿上又脫下，將衣櫥打開又關(guān)閉，提出讓人難以接受的要求和疑問。 妄想：將現(xiàn)實(shí)存在的事物，通過主觀想象錯(cuò)誤地感知為與原事物完全不同的一種形象，并堅(jiān)信不疑，無法說服，也不能以親身體驗(yàn)和經(jīng)歷加以糾正，出現(xiàn)'有人偷了他的東西、這根本不是他的家、配偶不是自己的、被遺棄、不道德、猜疑心'等妄想。 幻覺：出現(xiàn)幻視、幻嗅、幻聽等。 晝夜節(jié)律障礙：表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，白天嗜睡，夜間興奮不眠，到處亂走，從而引起夜間譫妄或無故叫醒家人，吵鬧不安。 譫妄：出現(xiàn)一過性腦機(jī)能急劇下降，可伴有輕度意識(shí)障礙。此表現(xiàn)多在肝、腎、心、肺等疾患以及糖尿病、高血壓病、腦血管病、感染、酒精中毒等疾病急劇惡化時(shí)。亦有脫水狀態(tài)及各種藥物服用過程中的副作用所致的精神障礙。譫妄時(shí)對(duì)外界各種刺激都不敏感，注意力渙散，思維不連貫，理解困難、伴有反應(yīng)行動(dòng)遲緩，固執(zhí)己見，反復(fù)提問相同問題。夜間去工作地點(diǎn)漫游，定向力障礙，出現(xiàn)幻覺，不明原因的緊張、恐懼情緒和興奮不安，行為沖動(dòng)，不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。 3．AD患者的情感障礙 抑郁：多在本病的早期出現(xiàn)。病人感到心情沉重、生活沒意思、言語動(dòng)作減少等。 自發(fā)性減低：無欲狀態(tài)。男性患者早期出現(xiàn)性欲減退，女性患者表現(xiàn)為性感缺失，多伴有無語。 欣快：對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，無興趣，但自我有幸福愉快的內(nèi)心體驗(yàn)。多在本病的中期出現(xiàn)，約半數(shù)病人有此表現(xiàn)。 情感失衡：與血管性癡呆比較，哭笑異常少見，但悲觀流淚癥狀多見。情感爆發(fā)、易怒等常見，其次為攻擊性情緒的出現(xiàn)。 攻擊性：多在初期或中期出現(xiàn)，這也是家庭護(hù)理的難點(diǎn)之一。易激惹，無故打罵威脅人。 不安：對(duì)未來的事情訴說不安。嚴(yán)重不安時(shí)可出現(xiàn)恐怖感。對(duì)此應(yīng)實(shí)施保護(hù)措施。 焦燥：坐臥不安、惶惶不可終日、絕望。 4．AD患者的核心癥狀 言語障礙：AD患者初期語言障礙程度輕，但健忘性失語、無意義語言明顯。中期對(duì)言語不能理解，錯(cuò)語很多，語言流暢性障礙，不能準(zhǔn)確交談?？雌饋碓诜e極談話，但交談內(nèi)容支離破碎，盡管與之交談的人不愿繼續(xù)下去，但此時(shí)患者很快樂，談笑風(fēng)聲，不知要持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間。末期時(shí)語言無目的，錯(cuò)語連篇，持續(xù)語言、模仿言語、刻板言語、重復(fù)言語均出現(xiàn)，另外有構(gòu)音障礙，最后處于緘默、無語狀態(tài)，并出現(xiàn)失寫、失讀。 運(yùn)用障礙：多在本病中期出現(xiàn)。有構(gòu)成失用、穿著失用、觀念運(yùn)動(dòng)性失用、運(yùn)動(dòng)失用（如摔倒 多在疾病的初、中期出現(xiàn)）。所以調(diào)理、做飯、洗衣、掃除、入浴、洗臉、穿脫衣服等日常生活行為缺陷。穿著失用在本病中經(jīng)常見到，考慮與右半球頂葉病變有關(guān)。末期時(shí)四肢攣縮明顯，屈曲姿式睡眠，最后多伴有失外套綜合征。 認(rèn)識(shí)障礙：中期多出現(xiàn)嗅覺失認(rèn)、視覺失認(rèn)、視空間失認(rèn)、相貌失認(rèn)等。初期出現(xiàn)嗅覺失認(rèn)，所以有嗅不出空氣中異臭味為初發(fā)癥狀的病例就診。不認(rèn)識(shí)鏡中自己像，和鏡中自己像打招呼、談話叫鏡現(xiàn)象，有時(shí)把東西給鏡中人，或圍繞自己鏡像做探索動(dòng)作。 視覺失認(rèn)，過多口部行為傾向，對(duì)所有視覺刺激均作出反應(yīng)，情緒行為變化、情欲改變、飲食習(xí)慣改變等所謂的Kluver-Bucy綜合征的出現(xiàn)。在本病中此種綜合征出現(xiàn)的頻率較高，認(rèn)為雙側(cè)顳前葉病灶所致。 人格障礙：人格改變常被家人發(fā)現(xiàn)而加以重視。病人變得孤僻、自私、行為與身份素質(zhì)和修養(yǎng)不符。如與孫子爭(zhēng)吃東西，把煙灰抖在別人頭發(fā)里，把印章蓋在別人臉上，在門前大小便，不知羞恥。常收集破爛，并包裹數(shù)層加以收藏。易激惹，有時(shí)欣快，無故打罵人。隨癡呆加重，情感變得冷漠，對(duì)外界事物不關(guān)心，無興趣，并出現(xiàn)焦慮、憂郁情緒。 計(jì)算障礙：100-7的數(shù)字計(jì)算障礙多出現(xiàn)在初、中期。 癲癇、肌陣攣：多在中、晚期出現(xiàn)。 臨床分期 第1期即初期，記憶力減退、定向力障礙（包括時(shí)間、空間、人物）、計(jì)算力減退、自發(fā)性低下、抑郁、有時(shí)激怒、言語輕度障礙（出現(xiàn)命名性失語、重復(fù)語言等）。職業(yè)或社會(huì)活動(dòng)明顯障礙，但仍有獨(dú)立生活能力，能保持自身清潔，判斷力尚正常，一般不需要他人的照顧。 第2期即中期，近記憶力、遠(yuǎn)記憶力均有明顯障礙，流利性失語、語言理解困難、換語障礙，穿著失用、觀念運(yùn)動(dòng)性失用、觀念性失用，計(jì)算力明顯減退，徘徊，多動(dòng)，嗅、視覺失認(rèn)，視空間失認(rèn)，相貌失認(rèn)，鏡現(xiàn)象，Kluver-Bucy綜合征，冷漠，不關(guān)心，無欲，欣快感，癲癇或肌陣攣。獨(dú)立生活困難，處于一定的監(jiān)督和被幫助狀態(tài)。 第3期即末期，高度智能下降，緘默少動(dòng)，四肢攣縮，屈曲體位，臥床不起，失外套綜合征。重度癡呆狀態(tài)，日常生活能力（ADL）出現(xiàn)障礙，不能完整表達(dá)意思，必需給予必要的監(jiān)督，如保持其身體的清潔等。一旦到達(dá)此期，其家庭成員的護(hù)理很困難，訪問看護(hù)和必要的保護(hù)設(shè)施或入院監(jiān)護(hù)非常必要。 最近，在第1期之前有設(shè)0期即超早期。此期可有不安感、臆想、抑郁、偏執(zhí)癥等癥狀，但無病理學(xué)改變，無腦萎縮，頭顱CT、MRI確認(rèn)無異常。認(rèn)為給予預(yù)防性治療是有效的。但是僅靠臨床表現(xiàn)就能確定本病的診斷是困難的，配合基因診斷、神經(jīng)心理檢查診斷是很有必要的。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（NINCDS-ADRDA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 可能標(biāo)準(zhǔn) 通過臨床及神經(jīng)心理檢查表明有兩種或兩種以上的認(rèn)知功能損害 記憶和其它認(rèn)知功能障礙呈進(jìn)行性發(fā)展 意識(shí)狀態(tài)無改變 40～90歲起病，常在60歲以后 排除了系統(tǒng)性疾病或其它器質(zhì)性腦病所致的記憶或認(rèn)知障礙 支持可能診斷的標(biāo)準(zhǔn) 特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如失語、失用、失認(rèn)） 日常生活能力的損害及行為的改變 家族中有類似病史 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：腰穿腦壓正常，腦電圖正?；驘o特征性改變（如慢波增加） 在排除其它導(dǎo)致癡呆的病因后，協(xié)助可能診斷的表現(xiàn) 出現(xiàn)精神異常（如抑郁、失眠、幻覺、情感異常及性功能異常） 在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常（如步態(tài)異常、肌張力增高、肌陣攣、癲癇） 頭顱CT檢查正常 可疑診斷標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋引起癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病 癡呆合并全身或腦部損害，但不能把這些損害解釋為癡呆的病因 無明顯病因的單項(xiàng)認(rèn)知功能進(jìn)行性損害 排除可能診斷標(biāo)準(zhǔn) 突然及卒中樣起病 病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征：如偏癱、感覺障礙、視野缺損等 發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常 確診標(biāo)準(zhǔn) 臨床符合可能診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦活檢或尸解有明確的病理改變 為研究方便，可分為以下幾種亞型 早發(fā)型（發(fā)病年齡〈60歲） 21號(hào)染色體聯(lián)體型 合并其它變性病型，如巴金森病等 早期的鑒別診斷 良性健忘癥（Benignsenescentforgetfulness，BSF）：目前仍無診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年記憶減退（Ageassociatedmemoryimpairment，AAMI）：為DSM-IV提出的描述老年人出現(xiàn)的記憶障礙，用AAMI一詞，并提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲以上者；日常生活中逐漸出現(xiàn)的記憶減退；有主觀的記憶障礙并通過客觀的記憶量表檢查所證實(shí)，低于正常青年人一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；其它認(rèn)知功能正常；MMSE檢查結(jié)果>24分無癡呆的跡象。 抑郁癥：患者可有主訴記憶力減退，但認(rèn)知功能無進(jìn)行性減退的表現(xiàn)。 譫妄狀態(tài) 癡呆的治療 癡呆的治療應(yīng)包括病因治療和對(duì)癥治療兩部分，AD的病因治療目前無特效藥物。VD的病因治療積極治療原發(fā)血管病。癡呆的癥狀性治療包括增智性、抗抑郁、抗精神性、康復(fù)、中醫(yī)藥治療等。以下就癡呆的治療進(jìn)行討論。 一、與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的藥物 （一）膽堿能藥物 乙酰膽堿酯酶抑制劑 （1）他克林（tacrine)：化學(xué)名為四氫氨基丫啶，商品名為cognex。美國(guó)Warner-Labmert公司生產(chǎn)，1993年或美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。半衰期為3.5小時(shí)，口服有效，10mg/片，常用量為 20~80mg/天，最大劑量為160mg/天，起始劑量多為10mg/天，缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)，肝臟毒性大，病人不易耐受。 （2）安理申（Donepezil）：商品名為（Aricept）由日本衛(wèi)材公司生產(chǎn)，1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。5mg/片，常用量為5mg/天，4~6周后可考慮10mg/天治療。其優(yōu)點(diǎn)為服藥次數(shù)少，無肝臟毒性。 （3）石杉?jí)A甲（huperzineA，HupA）：半衰期為247.5分鐘，50ug/片，常用量為150~300ug/天。由我國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所研制、竹林安特制藥有限公司生產(chǎn)的石杉?jí)A甲片（商品名為哈伯因）1994年獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)生產(chǎn)。由中國(guó)科學(xué)院藥物研究所研制、上海醫(yī)科大學(xué)紅旗制藥廠生產(chǎn)的石杉?jí)A甲片（商品名為雙益平）1996年獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)生產(chǎn)。 2、作用于膽堿受體的藥物 臨床上曾試用過的M受體激動(dòng)劑有檳榔堿（arecoline）、毛果蕓香堿（pilocarpin）等，結(jié)果并不令人滿意。主要是因?yàn)樗鼈兊淖饔脮r(shí)間短、生物利用度低、不易透過血腦屏障、對(duì)中樞的選擇性低。 Xanomeline是M1受體的高選擇性激動(dòng)劑，口服有效，易透過血腦屏障，作用時(shí)間適中由美國(guó)Lilly和NovoNordisk公司推出，目前進(jìn)入II期臨床試驗(yàn)。 （二）非膽堿能藥物 司來吉蘭（selegiline）：是B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑。據(jù)Chinoin公司稱，司來吉蘭在大多數(shù)PD治療藥物市場(chǎng)上有供應(yīng)；匈牙利、捷克斯洛伐克、波蘭等國(guó)已批準(zhǔn)其用于AD的治療。 二、腦細(xì)胞代謝激活劑 （一）吡咯烷酮衍生物 1、吡拉西坦（piracetam，又名腦復(fù)康）：可激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸激酶活性，提高大腦中三磷酸腺苷對(duì)二磷酸腺苷的比例，通過增強(qiáng)神經(jīng)元及突觸體的磷酸二脂酶活性，刺激突觸傳導(dǎo)。400mg/片，常用量為600mg/kg。 2、奧拉西坦（oxiracetam）：作用較腦復(fù)康強(qiáng)2~3倍，臨床上廣泛使用。 3、茴拉西坦（aniracetam，又名阿尼西坦，三樂喜）：可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些谷氨酸受體，增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)程記憶（LTP）。100mg/片，常用量為300~600mg/天。 4、萘非西坦（nefiracetam）：一種新型的吡咯烷酮衍生物。 （二）其它 1、茚氯嗪（indeloxazine）：具有腦神經(jīng)傳遞和腦能量代謝促進(jìn)作用，能增強(qiáng)記憶、提高耐缺氧能力，用于各類癡呆癥治療。 2、二苯美侖（bifemelane）：原為抗抑郁藥；但能促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖的利用和代謝，適用于腦血管病的意識(shí)低下和情緒障礙等。 3、丙戊茶堿（propentofyline）：具有抑制神經(jīng)原對(duì)腺苷的重?cái)z取和抑制磷酸二脂酶的作用。 4、沙貝魯唑（sabeluzole）：原抗癲癇藥；后發(fā)現(xiàn)有腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用。 三、腦血循環(huán)促進(jìn)劑 （一）麥角堿類 1、海得琴（hydergin，二氫麥角堿，又稱喜德鎮(zhèn)）：增加腦血流量及腦對(duì)氧的利用度。 2、尼麥角林（nicergoline，麥角溴煙酯，又稱腦通）：增加氧和葡萄糖的利用。 （二）其它 1、都可喜（duxil）：能提高腦動(dòng)脈血氧含量，改善大腦微循環(huán)狀態(tài)。 2、銀杏葉提取物（Ginkgo biloba）有效成分為黃酮；如天保寧、銀可樂、金納多、達(dá)納康等。 3、克拉瑞啶（Clarantin）：增加腦血流量。 四、鈣離子拮抗劑 （一）尼莫地平：可選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管、增加腦血流量、對(duì)局部腦缺血有保護(hù)作用。主要用于血管性癡呆。亦可用于AD的治療。 （二）鹽酸氟桂嗪：主要用于腦血管病的治療 五、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（neurotrophicfactor，NTF）是有促進(jìn)和維持神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活、分化和執(zhí)行功能的作用的特異性蛋白質(zhì)。 （一）神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nervegrowthfactor，NGF）最具代表性，但不易透過血腦屏障。 （二）腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derivedneuro-trophicfactot，BDNF）：可能是治療AD的新途徑。 六、肽類激素 （一）精氨酸加壓素（argininevasopression，AVP）：有促進(jìn)記憶的恢復(fù)和增強(qiáng)記憶功能，僅用于動(dòng)物試驗(yàn)。 （二）降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedprotein，CGRP）：提高被動(dòng)回避模型的學(xué)習(xí)記憶功能，僅用于動(dòng)物試驗(yàn)。 七、雌激素 雌激素替代療法（estrogenreplacementtherapy，ERT）：絕經(jīng)后使用雌激素可能明顯延緩AD的發(fā)生；目前能否確定常規(guī)使用ERT來延緩或預(yù)防AD，尚需經(jīng)前瞻性的臨床試驗(yàn)。 八、其它藥物治療 （一）抗氧化劑 維生素E （二）非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAID）阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。 （三）抗b-淀粉樣蛋白藥 用于人體的目前正在研制 （四）中醫(yī)藥 復(fù)方制劑、單味藥及有效成分 九、其它治療方法 （一）日光療法：治療AD的睡眠及行為障礙，尤其是對(duì)睡眠節(jié)律障礙者 （二）3R智力激發(fā)：往事回憶（reminiscence）、實(shí)物定位（realityorientation）、再激發(fā)（remotivation） （三）足底按摩 （四）針灸療法 （五）飲食療法 十、對(duì)癥治療 （一）抗精神治療：奮乃靜、氟哌啶醇、維思通（risperidone，利培酮） （二）抗抑郁藥：路滴美、安拿芬尼、左洛復(fù)、百憂解、賽樂特等 （三）鎮(zhèn)靜和催眠藥：安定、憶夢(mèng)返等2011年03月16日5381
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崔群力主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 走出老年癡呆治療誤區(qū) 我國(guó)有一億以上65歲的老年人，有500萬以上老年性癡呆患者，全球每分鐘產(chǎn)生一名老年性癡呆患者。由于老年癡呆癥不能根治，在治療方面存在誤區(qū)，影響了老年癡呆癥患者的治療效果。另外，由于存在一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，影響了對(duì)于老年癡呆癥患者的診治，使得相當(dāng)多的患者沒有得到及時(shí)有效治療，延誤甚至喪失了治療時(shí)機(jī)。鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師崔群力博士提示：有效防治老年癡呆，需要走出幾個(gè)治療誤區(qū)。 誤區(qū)一： 老年癡呆癥不能早期發(fā)現(xiàn) 在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到患者癡呆癥狀比較嚴(yán)重時(shí)才被家屬送來就診的情況。當(dāng)醫(yī)生仔細(xì)詢問家屬或者看護(hù)者時(shí)，常可發(fā)現(xiàn)在首次就診前相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，有時(shí)是數(shù)年前就聽到患者抱怨記憶力減退、丟三落四，但沒有引起重視，多認(rèn)為是老年人年紀(jì)大了容易遺忘是正常的而沒有及時(shí)就診。當(dāng)病人出現(xiàn)迷路、不認(rèn)識(shí)熟人、語言障礙、行為異常等才來就診，此時(shí)進(jìn)行檢查常發(fā)現(xiàn)腦的形態(tài)學(xué)改變已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。不僅患者和家屬容易忽視認(rèn)知障礙的早期表現(xiàn)，一些醫(yī)生包括神經(jīng)?？漆t(yī)生也常忽視這些表現(xiàn)，他們更關(guān)注患者有無運(yùn)動(dòng)和感覺的障礙，而對(duì)于智能等高級(jí)皮層功能則較少檢查，即使患者有相應(yīng)的一些主訴，也僅僅是簡(jiǎn)單的問診而很少有通過認(rèn)知功能量表篩查的。實(shí)際上大都分老年癡呆癥患者，特別是阿爾茨海默氏病患者都有一個(gè)發(fā)生發(fā)展的過程，即：由輕度認(rèn)知障礙逐漸發(fā)展到癡呆；對(duì)于腦血管病導(dǎo)致的癡呆，部分患者也有一個(gè)非癡呆的認(rèn)知障礙時(shí)期，即：血管性認(rèn)知功能障礙。這段時(shí)間可以認(rèn)為是癡呆的前期，多項(xiàng)研究顯示在這個(gè)時(shí)期進(jìn)行治療和干預(yù)的效果要優(yōu)于在已經(jīng)明確癡呆時(shí)期進(jìn)行干預(yù)和治療的效果。這個(gè)時(shí)期雖然患者的日常生活和工作能力沒有明顯的下降，但還是會(huì)有一些“蛛絲馬跡”的。大多數(shù)患者表現(xiàn)為容易遺忘，特別是遺忘近期的事情，學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力減退，有時(shí)經(jīng)過提醒也難以回憶。還有一部分患者在處理一些以往能處理的相對(duì)復(fù)雜的事情時(shí)感到吃力，不知如何安排某項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，雖然其他人還沒有發(fā)現(xiàn)，但自己開始為這種變化苦惱等。如果出現(xiàn)了這些表現(xiàn)，就應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治。接診的醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)知功能檢測(cè)。為了與良性的老年健忘癥鑒別，應(yīng)該通過簡(jiǎn)單的認(rèn)知功能量表初步篩查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑問題時(shí)還應(yīng)該用成套的認(rèn)知功能量表檢查，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是韋氏智力量表和韋氏記憶量表。近年國(guó)際上更強(qiáng)調(diào)在測(cè)查記憶功能外還要檢查患者是否有”執(zhí)行功能“障礙。 誤區(qū)二： 老年癡呆癥是不可逆的疾病 一些人認(rèn)為老年癡呆是不能治療或者沒有療效的疾病，發(fā)現(xiàn)了這種病就消極處理。這種觀念實(shí)際上影響了相當(dāng)部分的“可逆性”老年癡呆患者的治療。國(guó)內(nèi)外的研究顯示，在老年癡呆患者中阿爾茨海默氏病是主要類型。阿爾茨海默氏病是神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前原因和發(fā)病機(jī)制不完全清楚，的確難以通過藥物治療延緩、逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展。但是在老年癡呆患者中，還有一部分是由于腦血管病、代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病、腦積水等造成的，在這些疾病中，多數(shù)病因是可以糾正的，有些是可以通過有效治療逆轉(zhuǎn)的。例如大量研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后早期約有三分之一的患者有認(rèn)知障礙，但經(jīng)過有效的腦血管病治療，隨訪半年到一年發(fā)現(xiàn)大部分曾經(jīng)在急性期有認(rèn)知障礙的患者認(rèn)知功能恢復(fù)正常，只有少數(shù)患者維持認(rèn)知功能障礙狀態(tài)，甚至成為血管性癡呆。 因此如果有老年癡呆的臨床表現(xiàn)，除了通過必要的認(rèn)知評(píng)定外，還應(yīng)該通過必要的輔助檢查篩查病因。例如頭CT和MRI，甲狀腺功能，血維生素和葉酸測(cè)定，肝、腎功能的檢測(cè)，梅毒、艾滋病等感染指標(biāo)，并詳細(xì)地詢問既往疾病史。通過全面細(xì)致的檢查，篩查出那些非神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的老年癡呆癥患者，進(jìn)行有效的病因治療和對(duì)癥治療。 誤區(qū)三： 老年癡呆癥不能有效干預(yù)和治療 老年癡呆癥的治療是醫(yī)學(xué)上的難題，特別是阿爾茨海默氏病，雖然目前有膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物用于該病的治療，但總體來看療效都是有限的。這在一定程度上反映了老年癡呆癥治療上面臨的不能有效進(jìn)行病因治療的困境。近年一些研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默氏病中有相當(dāng)一部分合并有腦血管病，而腦血管病的出現(xiàn)和發(fā)展可明顯加速阿爾茨海默氏病的進(jìn)程。合并腦血管病的阿爾茨海默氏病患者的癥狀明顯比不合并腦血管病的患者重，發(fā)展也更快。因此，有學(xué)者提出無論對(duì)于阿爾茨海默氏病等神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變導(dǎo)致的老年癡呆癥，還是由于腦血管病導(dǎo)致的老年癡呆，防治腦血管病的發(fā)生和發(fā)展都有助于改善癥狀，提高生活質(zhì)量。這為我們提供了一條新的有效防止老年癡呆癥的途徑。 另外一些研究也發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默氏病和血管性癡呆的主要危險(xiǎn)因素是相同或近似的。這些共同的危險(xiǎn)因素包括：糖尿病、高血壓、吸煙、房顫、腦卒中、高膽固醇血癥等。幸運(yùn)的是這些危險(xiǎn)因素目前都有比較有效的干預(yù)措施。對(duì)于老年癡呆癥患者給予調(diào)整生活方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療等，對(duì)合并的腦血管病進(jìn)行綜合治療（如藥物、介入治療等），結(jié)合膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等，將有助于延緩病情發(fā)展，更大程度地提高生活質(zhì)量，減輕看護(hù)者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。對(duì)于還沒有達(dá)到癡呆程度的輕度認(rèn)知障礙患者，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)具有更顯著的意義。歐洲、北美等地區(qū)進(jìn)行的一些較大樣本的危險(xiǎn)因素干預(yù)治療已經(jīng)顯示可有效延緩認(rèn)知障礙病情的發(fā)展，減少輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為癡呆的機(jī)率。 早期識(shí)別老年癡呆，確定老年癡呆癥的病因或者潛在的危險(xiǎn)因素，積極、合理的藥物干預(yù)，積極的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)療和社會(huì)機(jī)構(gòu)的良好支持，都可以有效改善患者的生活質(zhì)量和生活能力，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。2011年01月03日6127
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周愛紅主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 精神行為癥狀在癡呆患者中常見，增加患者的死亡率，加重照料者的負(fù)擔(dān)，及時(shí)有效控制精神行為癥狀可以提高病人和家屬的生活質(zhì)量。目前改善精神行為治療主要有非藥物和藥物治療兩種方法。非藥物治療主要包括對(duì)病人和照料者的心理干預(yù)，是改善精神行為的首選治療方法。照料者要尊重患者，語言親切，同時(shí)保持環(huán)境的安全和相對(duì)安靜，以避免誘發(fā)患者的精神行為癥狀。在進(jìn)行非藥物治療前，需要對(duì)患者的行為和情感變化進(jìn)行分析，確定原因或觸發(fā)點(diǎn)，以便正確、有的放矢的治療。治療后應(yīng)該檢查治療效果，對(duì)癥狀進(jìn)行再評(píng)估，以指導(dǎo)下一步治療。藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于精神行為的治療，并收到了肯定的療效。但由于患者多為老年人，使用中應(yīng)當(dāng)注意以下原則（1）低劑量起始；（2）緩慢增量；（3）增量間隔時(shí)間稍長(zhǎng)；（4）盡量使用最小有效劑量；（5）可緩解病情，但不求完全控制；（6）注意藥物間的相互作用；（7）治療個(gè)體化。1. 抑郁目前選擇性5羥色胺再攝取抑制劑在老年人中應(yīng)用較多，此類藥物包括氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、西酞普蘭、舍曲林等。2. 焦慮苯二氮卓類藥物對(duì)改善焦慮療效確切（如安定、羅拉等），但是因該類藥物長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)耐藥性和依賴，臨床應(yīng)用此類藥物治療焦慮應(yīng)選擇短效制劑，且最長(zhǎng)療程不超過4周或間歇應(yīng)用，也可以同時(shí)應(yīng)用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑類藥物如帕羅西汀、西肽普蘭等，后者2周左右見效，之后停用安定類制劑。對(duì)于恐怖障礙或驚恐，可試用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑。3. 幻覺、妄想、激越、攻擊等精神病性癥狀常用非典型抗精神病藥物，包括利培酮、奧氮平、思瑞康等。臨床上應(yīng)當(dāng)盡量應(yīng)用較小的劑量。2010年07月18日7548
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周愛紅主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 癡呆治療原則是：（1）識(shí)別及控制危險(xiǎn)因素進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（在認(rèn)知障礙和癡呆的危險(xiǎn)因素部分已講述）；（2）根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，或?qū)ΠY治療，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；（3）在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。1．對(duì)因治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)癡呆的病因進(jìn)行針對(duì)性治療，如葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的癡呆需補(bǔ)充葉酸和VB12；甲狀腺功能低下導(dǎo)致的癡呆應(yīng)當(dāng)進(jìn)行激素替代治療；腦卒中導(dǎo)致的癡呆應(yīng)當(dāng)積極治療腦卒中。2．對(duì)癥治療癡呆的對(duì)癥治療包括中醫(yī)和西醫(yī)的方法（表1）。目前臨床應(yīng)用較多的有：膽堿酯酶抑制劑（石杉?jí)A甲、多奈哌齊、卡巴拉?。⑴d奮性氨基酸受體拮抗劑（美金剛）、腦能量代謝激活劑（吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦）、麥角生物堿類藥物（二氫麥角堿、麥角溴煙酯）、鈣離子拮抗劑（尼莫地平）、銀杏葉提取物等，應(yīng)注意根據(jù)癡呆的類型選擇，注意藥物的副作用。表1 癡呆治療的方法西醫(yī)治療對(duì)癥治療改善認(rèn)知功能的藥物治療·膽堿酯酶抑制劑·非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑·腦血液循環(huán)改善劑·腦能量代謝激活劑改善癡呆的精神行為治療·改善癡呆的精神行為的非藥物治療·改善癡呆的精神行為的藥物治療中醫(yī)治療中藥·填精補(bǔ)腎，益髓榮腦·活血化瘀，開竅醒腦·健脾化痰，豁痰開竅·清熱解毒，通絡(luò)醒腦針灸·針灸·穴位注射·穴位激光照射2010年07月18日10973
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高晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 患者：2004年-至今 最初記憶力嚴(yán)重衰退,智力下降,但正常的交流還可以,思維還正常,最近半年智力下降非常厲害,思維混亂,會(huì)胡言亂語,情緒容易激動(dòng),有時(shí)候很興奮,有時(shí)候非常低落,不太喜歡和人交流,比較好動(dòng),做不住,晚上也經(jīng)常不睡覺,容易醒,不喜歡躺著睡,以前有高血壓病史 最初診斷是腦衰退,主要就是吃高血壓的藥(復(fù)方丹參和硝苯地平,腦復(fù)康以及VE),最近拍磁核共振是老年癡呆,用藥是(復(fù)方丹參和硝苯地平,阿司匹林腸溶片,以及血塞通分散片) 希望在護(hù)理和用藥以及治療上能到專家的指導(dǎo),看有沒有方法能讓她盡可能能自理,不用下降太厲害.北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科高晶：１、老年期癡呆包括一大組疾病。即使是變性病癡呆也有多種：最常見的有老年癡呆即阿爾茨采默氏病；額顳葉癡呆；路易體癡呆等。其中額顳葉癡呆又分為進(jìn)行性失語、流利性失語、行為變異型等常見的三型。還有特定損害額葉的ＡＤ額葉型，ＦＴＤ額葉變異型，以及枕葉為突出受累部位的癡呆。所以一定要帶病人到醫(yī)院就診，判定可能的癡呆類型。不能依據(jù)核磁共振診斷老年癡呆。２、目前所有癡呆的治療目標(biāo)都只是減慢加重！加重是一定的，只是治療后加重的速度可能慢些。目前有限的研究證實(shí)不同類型的癡呆治療是有差異的。３、系統(tǒng)的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)非常重要。不是簡(jiǎn)單的ＭＭＳＥ或ＭＯＣＡ。 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)后醫(yī)生可以判定病人的那些認(rèn)知功能保留的好一些，那些損害的重一些，然后正確的指導(dǎo)家屬照料看護(hù)。2009年11月12日22746
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馮濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 9月21日是世界老年癡呆癥命名102周年紀(jì)念日，今年的主題是“關(guān)注癡呆刻不容緩”。國(guó)內(nèi)外調(diào)查資料顯示，北京市已有老年性癡呆患者近10萬人，我國(guó)有一億以上65歲的老年人，有500萬以上老年性癡呆患者，全球每分鐘產(chǎn)生一名老年性癡呆患者。由于老年癡呆癥不能根治，在治療方面存在誤區(qū)，影響了老年癡呆癥患者的治療效果。另外，由于存在一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，影響了對(duì)于老年癡呆癥患者的診治，使得相當(dāng)多的患者沒有得到及時(shí)有效治療，延誤甚至喪失了治療時(shí)機(jī)。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師馮濤博士提示：有效防治老年癡呆癥，需走出治療誤區(qū)。 誤區(qū)一： 老年癡呆癥不能早期發(fā)現(xiàn) 馮濤博士說，在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到患者癡呆癥狀比較明顯時(shí)才被家屬送來就診的情況。當(dāng)醫(yī)生仔細(xì)詢問家屬或者看護(hù)者時(shí)，常可發(fā)現(xiàn)在首次就診前相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，有時(shí)是數(shù)年前就聽到患者抱怨記憶力減退、丟三落四，但沒有引起重視，多認(rèn)為是老年人年紀(jì)大了容易遺忘是正常的而沒有及時(shí)就診。當(dāng)病人出現(xiàn)迷路、不認(rèn)識(shí)熟人、語言障礙、行為異常等才來就診，此時(shí)進(jìn)行檢查常發(fā)現(xiàn)腦的形態(tài)學(xué)改變已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。不僅患者和家屬容易忽視認(rèn)知障礙的早期表現(xiàn)，一些醫(yī)生包括神經(jīng)專科醫(yī)生也常忽視這些表現(xiàn)，他們更關(guān)注患者有無運(yùn)動(dòng)和感覺的障礙，而對(duì)于智能等高級(jí)皮層功能則較少檢查，即使患者有相應(yīng)的一些主訴，也僅是簡(jiǎn)單的問診而少有通過認(rèn)知功能量表篩查的。 實(shí)際上大都分老年癡呆癥患者，特別是阿爾茨海默氏病患者都有一個(gè)發(fā)生發(fā)展的過程，稱為輕度認(rèn)知障礙，對(duì)于腦血管病導(dǎo)致的癡呆，部分患者也有一個(gè)非癡呆的認(rèn)知障礙時(shí)期。這段時(shí)間可以認(rèn)為是癡呆的前期，多項(xiàng)研究顯示在這個(gè)時(shí)期進(jìn)行治療和干預(yù)的效果要優(yōu)于在已經(jīng)明確癡呆時(shí)期進(jìn)行干預(yù)和治療的效果。這個(gè)時(shí)期雖然患者的日常生活和工作能力沒有明顯的下降，但還是會(huì)有一些“蛛絲馬跡”的。大多數(shù)患者表現(xiàn)為容易遺忘，特別是遺忘近期的事情，學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力減退，有時(shí)經(jīng)過提醒也難以回憶。還有一部分患者在處理一些以往能處理的相對(duì)復(fù)雜的事情時(shí)感到吃力，不知如何安排某項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，雖然其他人還沒有發(fā)現(xiàn)，但自己開始為這種變化苦惱等。如果出現(xiàn)了這些表現(xiàn)，就應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院的神經(jīng)?？凭驮\。接診的醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)測(cè)。為了與良性的老年健忘癥鑒別，應(yīng)該通過簡(jiǎn)單的認(rèn)知功能量表初步篩查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑問題時(shí)還應(yīng)該用成套的認(rèn)知功能量表檢查，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是韋氏智力量表和韋氏記憶量表。近年國(guó)際上更強(qiáng)調(diào)在測(cè)查記憶功能外還要檢查患者是否有“執(zhí)行功能”障礙。 誤區(qū)二： 老年癡呆癥是不可逆的疾病 馮濤博士介紹，一些人認(rèn)為老年癡呆癥是不能治療或者沒有療效的疾病，發(fā)現(xiàn)了這種病就消極處理。這種觀念實(shí)際上影響了相當(dāng)部分的“可逆的”老年癡呆癥患者的治療。國(guó)內(nèi)外的研究顯示，在老年癡呆癥患者中阿爾茨海默氏病是主要類型。阿爾茨海默氏病是神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前原因和發(fā)病機(jī)制不完全清楚，的確難以通過藥物治療延遲、逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展。但是在老年癡呆癥患者中，還有一部分是由于腦血管病、代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病、腦積水等造成的，在這些疾病中，有些病因是可以糾正的，有些是可以通過治療有效逆轉(zhuǎn)的。例如大量研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后早期約有三分之一的患者有認(rèn)知障礙，但經(jīng)過有效的腦血管病治療，隨訪半年到一年發(fā)現(xiàn)大部分曾經(jīng)在急性期有認(rèn)知障礙的患者認(rèn)知功能恢復(fù)正常，只有少數(shù)患者維持認(rèn)知障礙狀態(tài)，甚至成為血管性癡呆。 因此如果有老年癡呆癥的臨床表現(xiàn)，除了通過必要的認(rèn)知評(píng)定外，還應(yīng)該通過必要的輔助檢查篩查病因。例如頭CT和MRI，甲狀腺功能，血維生素和葉酸測(cè)定，肝、腎功能的檢測(cè)，梅毒、艾滋病等感染指標(biāo)，并詳細(xì)地詢問既往疾病史。通過全面細(xì)致的檢查，篩查出那些非神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的老年癡呆癥患者，進(jìn)行有效的病因治療和對(duì)癥治療。 誤區(qū)三： 老年癡呆癥不能有效干預(yù)和治療 老年癡呆癥的治療是醫(yī)學(xué)上的難題，特別是阿爾茨海默氏病，雖然目前有膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物用于該病的治療，但總體來看療效都是有限的。這在一定程度上反映了老年癡呆癥治療上面臨的不能有效進(jìn)行病因治療的窘境。近年一些研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默氏病中有相當(dāng)一部分合并有腦血管病，而腦血管病的出現(xiàn)和發(fā)展可明顯加速阿爾茨海默氏病的進(jìn)程。合并腦血管病的阿爾茨海默氏病患者的癥狀明顯比不合并腦血管病的患者重，發(fā)展也更快。因此，有學(xué)者提出無論對(duì)于阿爾茨海默氏病等神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變導(dǎo)致的老年癡呆癥，還是由于腦血管病導(dǎo)致的老年癡呆癥，防治腦血管病的發(fā)生和發(fā)展都有助于改善癥狀，提高生活質(zhì)量。這為我們提供了一條新的有效防止老年癡呆癥的途徑。 另外一些研究也發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默氏病和血管性癡呆的主要危險(xiǎn)因素是相同或近似的。這些共同的危險(xiǎn)因素包括：糖尿病、高血壓、吸煙、房顫、腦卒中、高膽固醇血癥等。幸運(yùn)的是這些危險(xiǎn)因素目前都有比較有效的干預(yù)措施。對(duì)于老年癡呆癥患者給予調(diào)整生活方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療等，對(duì)合并的腦血管病進(jìn)行綜合治療（如藥物、介入治療等），結(jié)合膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等，將有助于延緩病情發(fā)展，更大程度地提高生活質(zhì)量，減輕看護(hù)者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。對(duì)于還沒有達(dá)到癡呆程度的輕度認(rèn)知障礙患者，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)具有更顯著的意義。歐洲、北美等地區(qū)進(jìn)行的一些較大樣本的危險(xiǎn)因素干預(yù)治療已經(jīng)顯示可有效延緩認(rèn)知障礙病情的發(fā)展，減少輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為癡呆的概率。 馮濤博士說，早期識(shí)別老年癡呆癥，確定老年癡呆癥的病因或者潛在的危險(xiǎn)因素，合理的藥物干預(yù)，積極的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)療和社會(huì)機(jī)構(gòu)的良好支持，都可以有效改善患者的生活質(zhì)量和生活能力，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。 來源：北京青年報(bào) 朱麗麗2008年11月08日27022
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