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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是一種持續(xù)性、不可逆的運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量及日常功能等多方面造成嚴(yán)重影響，正確認(rèn)識(shí)TD并進(jìn)行規(guī)范化治療意義重大。1、定義遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia，TD）是與長期使用抗精神病藥（antipsychoticdrugs，APD）等多巴胺受體阻滯劑（dopaminereceptorblockingagents，DRBA）相關(guān)的一種潛在致殘性疾病。，也被稱為遲發(fā)性綜合征（tardivesyndrome，TS）。TD是一種隱匿性，復(fù)雜性和潛在破壞性的醫(yī)源性并發(fā)癥，對(duì)相當(dāng)一部分脆弱患者產(chǎn)生影響。1952年，第一個(gè)抗精神病藥物氯丙嗪問世；1957年，Schonecher首次報(bào)道使用氯丙嗪的患者2～8周后出現(xiàn)口唇不自主運(yùn)動(dòng)；1960年，Kruse第一次詳細(xì)描述了遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床特征；1964年，F(xiàn)aurbye首次使用遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙“tardivedyskinesia”這一術(shù)語及其同事在描述多巴胺受體阻滯（DRBAs）后延遲出現(xiàn)的、持續(xù)性、節(jié)律性、刻板性運(yùn)動(dòng)。TD出現(xiàn)之初，人們認(rèn)為是一種罕見的抗精神病藥物反應(yīng)，但后來發(fā)現(xiàn)其致殘性不亞于精神疾病本身時(shí)才引發(fā)關(guān)注。我國從80年代開始重視TD。2、病因除APD導(dǎo)致TD外，還有抗抑郁藥、抗組胺藥、鋰劑、甲氧氯普胺、含利舍平成分的降壓藥、鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）等藥物引起TD的病例報(bào)道。TD是使用多巴胺受體阻滯劑相關(guān)的藥物所引起的一種多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙，其危險(xiǎn)因素還包括患者因素、疾病因素和治療因素，尤其與治療藥物的暴露時(shí)間和累積劑量相關(guān)。3、流行病學(xué)流行病學(xué)研究表明，TD是一個(gè)很常見問題，與除氯氮平外幾乎所有DRBAs相關(guān)。TD的早期研究估計(jì)，暴露于DRBAs的患者的患病率為24％至56％，平均接近20％至30％。典型的（第一代）抗精神病藥物，服用5年后TD風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為32％，15年后為57％和25年后為68％。最初的研究顯示非典型（第二代或第三代）抗精神病藥物似乎與較低的TD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（13.1％vs32.4％）；但是，后來的研究并未證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道服用第一代抗精神病藥（FGAs）患者TD年發(fā)病率6.5%；服用第二代抗精神病藥（SGAs）患者TD年發(fā)病率2.6%。一項(xiàng)針對(duì)908例長期服用APD的精神病患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TD的累積發(fā)病率在第1年為5％，第5年為27％，第10年為43％，20年后為52％，表明TD發(fā)病率隨APD使用時(shí)間的延長而增加。Carbon等對(duì)41項(xiàng)關(guān)于典型和非典型APD的研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，所有精神病患者的TD平均患病率為25.3％，與高患病率相關(guān)的因素包括APD種類（典型APD的患病率為30％，非典型APD的患病率為20.7％）、精神病持續(xù)時(shí)間、急性錐體外系不良反應(yīng)史。TD最主要的危險(xiǎn)因素是年齡，在服用APD的老年患者中，1年后TD的發(fā)病率約為26％，3年后約為60％，顯著高于年輕患者。2021年，國內(nèi)一項(xiàng)納入901例精神分裂癥患者的研究顯示，中國人群TD發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括男性、高齡、低文化程度、吸煙史、高住院頻率和長病程。4、臨床表現(xiàn)（DSM-5）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙一般是舌頭、下臉龐和下頜，以及四肢（但有時(shí)涉及咽、隔肌或軀干的肌肉）不自主地徐動(dòng)或舞蹈樣運(yùn)動(dòng)（至少持續(xù)數(shù)周），發(fā)生與至少使用數(shù)月的神經(jīng)阻滯劑藥物有關(guān)。癥狀可能會(huì)在老年人用藥后的較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。在一些患者中，這種類型的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)在神經(jīng)阻滯劑藥物撤藥后，或改變或減少劑量后出現(xiàn)，在這種情況下，此疾病稱為神經(jīng)阻滯劑戒斷—急性運(yùn)動(dòng)障礙。因?yàn)榻鋽唷毙赃\(yùn)動(dòng)障礙通常在時(shí)間上是有限的，即持續(xù)少于4—8周，運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在超過此時(shí)間段則被考慮為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。遲發(fā)性綜合征涉及其他類型的運(yùn)動(dòng)問題，如肌張力障礙或靜坐不能（遲發(fā)性肌張力障礙、遲發(fā)性靜坐不能），其區(qū)別在于它們在治療過程的晚期出現(xiàn)，可能持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，即使是在神經(jīng)阻滯劑撤藥或劑量減少的情況下。TD會(huì)影響患者多個(gè)維度的功能。TD對(duì)患者的生活自理能力、進(jìn)食能力、日常語言交流、社交活動(dòng)、勞動(dòng)生產(chǎn)力等多方面均會(huì)造成影響，約90.9%的患者因患TD而產(chǎn)生強(qiáng)烈的病恥感。TD還可增加患者的痛苦體驗(yàn)，影響患者原發(fā)疾病的預(yù)后，甚至增加患者的死亡率。TD并發(fā)癥包括舌咬傷、口腔粘膜糜爛、不能佩帶假牙、食物從嘴里流出、吞咽困難、呼吸困難，軀干四肢的不自主運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致體重減輕及骨折。5、診斷與鑒別診斷（1）Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月間斷或不間斷抗精神藥物服藥史；經(jīng)AIMS評(píng)估，表現(xiàn)為至少1個(gè)部位的中度到重度不自主運(yùn)動(dòng)（AIM≥3分），或者至少2個(gè)部位的輕度不自主運(yùn)動(dòng)（AIM≥2分）。排除其他可能導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)疾病。Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)已被臨床廣泛接受和使用。兩種特殊表現(xiàn)形式遲發(fā)性肌張力障礙：兒童及成人皆可發(fā)生，其不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為快速、重復(fù)的刻板運(yùn)動(dòng)，類似扭轉(zhuǎn)性肌張力失調(diào)或扭轉(zhuǎn)痙攣，可持久存在。急性戒斷綜合征：于突然停用抗精神病藥物時(shí)發(fā)生的不自主、飄忽性而非重復(fù)性的舞蹈動(dòng)作，與小舞蹈病或Huntington（亨廷頓）病相似，多見于兒童，可自愈。在用抗精神病藥物時(shí)逐漸減少劑量，可使得舞蹈動(dòng)作逐漸消失。遲發(fā)性肌張力障礙（TardiveDystonia,TDt)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1）存在慢性肌張力障礙（持久的不自主的肌肉收縮、以致出現(xiàn)反復(fù)扭轉(zhuǎn)動(dòng)作或姿勢異常）(2）肌張力障礙發(fā)生于應(yīng)用抗精神病藥物之時(shí)、或停藥2月之內(nèi)；(3）應(yīng)排除其他繼發(fā)性肌張力障礙（例如環(huán)境或外傷）的可能；(4）無肌張力障礙家族史。TDt的發(fā)病，與所用抗精神病藥的劑量大小無明顯關(guān)系，而與用藥時(shí)間的長短顯著有關(guān)。TDt較少，大約1~5%。TDt可以獨(dú)立存在，或與TDk并存。TDt可以是局部的，也可涉及全身（殃及臉面、頸部、軀干、和一側(cè)上肢或下肢），三分之二的病例表現(xiàn)為斜頸或頸部后仰；涉及軀干時(shí)表現(xiàn)為角弓反張或扭轉(zhuǎn)痙攣。有些病例的癥狀在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)減輕。有些病例卻在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)（actiondystonia)；有的則持續(xù)出現(xiàn)，靜息時(shí)也不減輕（persistentdystonia)。不論哪一種類型，睡眠時(shí)必然消失。（2）鑒別診斷TD應(yīng)注意與引起不自主運(yùn)動(dòng)的原發(fā)性疾病包括：亨廷頓病、Wilson‘s病、缺齒性運(yùn)動(dòng)障礙、Meige綜合征等相鑒別。6、治療TD管理和治療難度大，預(yù)防至關(guān)重要，氘丁苯那嗪是一線治療藥物，對(duì)于氘丁苯那嗪禁忌或治療效果不佳者可考慮選擇二線治療藥物，主要包括氯硝西泮、金剛烷胺和銀杏葉提取物。除此之外，肉毒毒素局部注射和GPi-DBS也有助于改善TD患者癥狀。未來研究可向長期服用APD的精神病患者中早期引入VMAT2抑制劑，關(guān)注其療效及進(jìn)展。（1）氘丁苯那嗪2017年4月氘丁苯那嗪獲得FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)，是FDA首次批準(zhǔn)的氘代產(chǎn)品。目前，該藥已經(jīng)在美國和中國兩個(gè)國家獲批，獲批適應(yīng)證包括與亨廷頓病有關(guān)的舞蹈病以及成人TD。氘丁苯那嗪是丁苯那嗪的同位素異構(gòu)體，其中6個(gè)氫原子被氘原子取代，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的增加可降低藥物代謝速率，延長半衰期并使Cmax更穩(wěn)定：并提高耐受性。氘丁苯那嗪主要循環(huán)代謝產(chǎn)物α-二氫丁苯那嗪（α-HTBZ）和β-HTBZ是囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(VMAT2）的可逆性抑制劑，可導(dǎo)致突觸囊泡單胺類物質(zhì)攝取的減少和單胺儲(chǔ)存的耗竭；減少突觸前神經(jīng)元中的多巴胺水平，導(dǎo)致更少的神經(jīng)元向突觸后神經(jīng)元傳遞信號(hào)，減少了異常的不自主運(yùn)動(dòng)，減輕TD癥狀。該藥獲得2018年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）指南A級(jí)推薦，并且已于2020年12月成功進(jìn)入我國國家醫(yī)保目錄（NRDL）。氘丁苯那嗪有望為TD患者帶來長期獲益，改善患者生活質(zhì)量。遲發(fā)性肌張力障礙可考慮肉毒桿菌毒素或苯海索，對(duì)于其他治療方法難以治愈的致殘癥狀可考慮使用深部腦刺激或電驚厥療法。（2）銀杏葉銀杏葉數(shù)據(jù)有限，但157名中國精神分裂癥患者的銀杏葉提取物（EGb-761）近期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)顯示，TD癥狀明顯改善（51.3%，未處理組5.1%)。由于上述發(fā)現(xiàn)，AAN建議EGb-761的試驗(yàn)可能有助于治療TD(B類推薦）7、預(yù)后TD曾被認(rèn)為是不可逆的，后來這種說法逐漸得到糾正，因?yàn)橛斜姸嘌芯拷Y(jié)果顯示TD有不同程度緩解。Smith等綜合5篇文章的97例TD患者，計(jì)算出緩解率為63.3%，與本研究結(jié)果相近。王喜喜，萬新華回顧分析10年間北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的113例TD患者的隨診資料，發(fā)現(xiàn)TD具有一定的可逆性，約60%的患者預(yù)后良好。預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括合并高血壓，F(xiàn)GAs、CCB、氟哌噻噸美利曲辛引起的TD。其中合并高血壓這一危險(xiǎn)因素可能與用藥因素的混雜有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。合理的使用多巴胺受體阻斷劑是預(yù)防遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，減輕疾病負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量和維持緩解的關(guān)鍵。國際指南共識(shí)為預(yù)防、管理及規(guī)范化診療TD提供了重要的依據(jù)。預(yù)防方面，應(yīng)在抗精神病藥物治療期間監(jiān)測TD的發(fā)生；例如，對(duì)于接受抗精神病藥持續(xù)治療的患者，至少每年進(jìn)行一次TD評(píng)估；診斷評(píng)估方面，應(yīng)進(jìn)行全程、全面評(píng)估，如借助異常不自主運(yùn)動(dòng)量表（AIMS）進(jìn)行早期識(shí)別與評(píng)估；治療方面，氘丁苯那嗪獲治療TD的A級(jí)推薦。參考文獻(xiàn)：1.王喜喜，萬新華.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者113例預(yù)后影響因素分析.中華神經(jīng)科雜志,2023,56(2):164-1702.HassaanH.Bashir,MD,JosephJankovic,TreatmentofTardiveDyskinesia,https://doi.org/10.1016/j.ncl.2020.01.0043.陸穎,孫楊，朱麗萍.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)制和治療進(jìn)展[J].精神醫(yī)學(xué)雜志.2017;30(3):237-2402024年09月14日
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 運(yùn)動(dòng)障礙，并不是單純的運(yùn)動(dòng)不能（癱瘓），而是一個(gè)很大的概念。它包括帕金森綜合征、僵直綜合征，還包括震顫、肌張力障礙、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥等許多癥狀。一般來說，目前主要認(rèn)為運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀來自大腦深部結(jié)構(gòu)的損害，最為典型的損害部位是基底神經(jīng)節(jié)。大腦深部損害的原因，可能是神經(jīng)變性（神經(jīng)細(xì)胞逐漸的死亡），也可能是結(jié)構(gòu)性的損傷（如腦積水、腦內(nèi)占位性病變等）。除此以外，還有很多全身性的疾病，也會(huì)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。全身性的疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙，最常見的原因是感染性疾病、自身免疫疾病、副腫瘤綜合征、代謝和內(nèi)分泌疾病等。這可以涉及很多專業(yè)、很多科室，因此有時(shí)候排查起來并不是那么容易。然而，要識(shí)別和治療潛在的全身性疾病，對(duì)于病人來說是很重要的，這可以從根本上改善神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。相當(dāng)于是“治本”而不是“治標(biāo)”了。這也是運(yùn)動(dòng)障礙疾病中能夠“治本”的一個(gè)重要方向。以下列出有運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，但是是全身性疾病的常見病因，供醫(yī)生排查：感染性疾病●Whipple?。貉?咀嚼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)●?神經(jīng)梅毒：帕金森綜合征，舞蹈癥●?中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核：震顫、舞蹈癥、肌陣攣、肌張力障礙、帕金森綜合征●?人免疫缺陷病毒感染：偏身舞蹈癥、震顫、帕金森綜合征、肌張力障礙●?弓形蟲病：偏身舞蹈-偏身投擲癥●?腦囊蟲?。海ê币姡┡两鹕C合征、偏身舞蹈癥●?萊姆?。号两鹕C合征●?鏈球菌感染：帕金森綜合征、小舞蹈?。▋和?其他病毒感染自身免疫性疾病●?系統(tǒng)性紅斑狼瘡：舞蹈癥、帕金森綜合征（少見）●?干燥綜合征：帕金森綜合征●?抗磷脂抗體綜合癥：（罕見）帕金森綜合征、舞蹈癥●?橋本腦?。赫痤潯⒐矟?jì)失調(diào)、肌陣攣●?僵人綜合癥：脊柱前凸、共濟(jì)失調(diào)●?神經(jīng)白塞?。何璧赴Y、共濟(jì)失調(diào)●?乳糜瀉：共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征、舞蹈癥副腫瘤疾病●?抗Yo抗體：共濟(jì)失調(diào)、震顫●?抗NMDA受體抗體腦炎：肌張力障礙、口面運(yùn)動(dòng)障礙、投擲癥、肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)●?抗Amphiphysin抗體：僵人綜合征（脊柱前凸、肌肉強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)）●?抗Hu抗體：肌張力障礙、舞蹈癥、震顫、帕金森綜合征●?抗CV2抗體：舞蹈癥、肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)●?抗Ma1/Ma2抗體：帕金森綜合征●?抗VGKC抗體：肌陣攣●?抗Tr抗體：共濟(jì)失調(diào)●?抗Ri抗體：肌張力障礙、帕金森綜合征（類似PSP）、斜視眼陣攣-肌陣攣●?抗VGCC抗體：共濟(jì)失調(diào)代謝性疾病●?肝豆?fàn)詈俗冃裕杭埩φ系K、共濟(jì)失調(diào)、撲翼樣震顫●?獲得性肝腦變性：口頰舌運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森綜合征●?血色素沉著?。汗矟?jì)失調(diào)、震顫、帕金森綜合征●?腎衰竭：姿勢保持不能、不寧腿綜合癥、帕金森綜合征（罕見）內(nèi)分泌疾病●?非酮癥性高血糖：偏側(cè)舞蹈-偏身投擲征、姿勢保持不能●?低血糖：陣發(fā)性舞蹈癥●?甲狀腺功能亢進(jìn)癥：震顫、舞蹈癥●?甲狀腺功能減退癥：帕金森綜合征●?甲狀旁腺功能減退癥：帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)、震顫血液疾病●?紅細(xì)胞增多癥：舞蹈癥●?舞蹈癥-棘紅細(xì)胞增多癥：舞蹈癥、進(jìn)食性肌張力障礙●McLeod綜合癥：舞蹈癥脂質(zhì)體貯積癥●?戈謝病：帕金森綜合征、肌張力障礙中毒疾病●?一氧化碳：帕金森綜合征●?鎂帕金森綜合征●MPTP：帕金森綜合征●?麻黃堿：帕金森綜合征●?二硫化碳：帕金森綜合征●?氰化物：帕金森綜合征、肌張力障礙、睜眼失用●?乙醇：共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征●?鉈：舞蹈癥這樣的列舉，讓我們對(duì)先前解釋過的一類帕金森綜合征，有更多的理解。一個(gè)簡單的“感染”實(shí)際上背后還有很多可能性。帕金森綜合征的病因參考資料：PoeweW,Djamshidian-TehraniA.Movementdisordersinsystemicdiseases.NeurolClin.2015Feb;33(1):269-97.2022年10月07日502
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貢京京副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)心理科 對(duì)部分患者來說，長期服用抗精神病藥物，尤其是第一代抗精神病藥（又被稱為經(jīng)典抗精神病藥，如氟哌啶醇、奮乃靜等）后可能引起多種不良反應(yīng)，其中對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)包括急性肌張力障礙、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）、遲發(fā)性肌張力障礙、帕金森綜合征、靜坐不能、惡性綜合征（NMS）等，首先讓我們一起來認(rèn)識(shí)一下前三個(gè)障礙：急性肌張力障礙：常出現(xiàn)于高效價(jià)第一代精神病藥物使用后的第一周，40歲以下男性患者風(fēng)險(xiǎn)較高，常引起頸部、面部、口舌、背等部位的肌肉發(fā)生急性肌強(qiáng)直和震顫，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起關(guān)節(jié)脫臼、喉部痙攣而阻塞氣道，偶爾也會(huì)引起吞咽困難。抗膽堿能藥物（如苯扎托品注射液2mg）可用于肌張力障礙的快速緩解，如果效果不佳，可試用苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮注射液 1mg），根據(jù)患者的病情可以多次用藥控制。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：長期服用第一代精神病藥物的50歲以上的女性更容易發(fā)生，表現(xiàn)為面部、頸部、口舌、四肢末端、軀干等部位的肌肉組織發(fā)生不自主的運(yùn)動(dòng)，例如早期可出現(xiàn)咀嚼、伸舌、鼓舌（舌頭推動(dòng)面頰或嘴唇）、咂咬嘴唇、做鬼臉等動(dòng)作，還可有像舞蹈一樣的不自主的肢體動(dòng)作。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也可出現(xiàn)在停用或減藥期間（停藥或減藥過快），這時(shí)需要緩慢減藥，必要時(shí)還要恢復(fù)一定劑量的藥物，再試行緩慢減藥；使用第一代藥物的患者要換用第二代精神病藥（奧氮平、利培酮、喹硫平等）。對(duì)于有癡呆、嚴(yán)重腦外傷、精神發(fā)育遲緩、高齡患者慎用精神病藥物，尤其是避免使用第一代抗精神病藥?？梢栽囉镁S生素E、鹽酸異丙嗪或銀杏葉提取物片等，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；最好避免使用抗膽堿藥物（如鹽酸苯海索等）。遲發(fā)性肌張力障礙：主要表現(xiàn)為身體不同部位的肌強(qiáng)直和震顫，但發(fā)作時(shí)間相對(duì)延遲，多出現(xiàn)于長期服用藥物后，癥狀與遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙多有重疊，治療效果不佳，最好以預(yù)防為主。2019年08月02日5686
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