長(zhǎng)期昏迷病人系指病人處于植物人的狀態(tài)，給家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。隨著基礎(chǔ)研究和臨床工作的不斷深入，近年來(lái)對(duì)長(zhǎng)期昏迷病人有了一些新的認(rèn)識(shí)，治療上也取得了一定的新進(jìn)展，提升了促醒治療的水平和質(zhì)量?！局委熢瓌t】?病因治療。積極的病因治療是為首要。否則將會(huì)加重昏迷程度和影響病人的蘇醒。?腦保護(hù)劑治療。長(zhǎng)期昏迷病人的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基損傷等病理生理改變，故早期、足量使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，可以避免腦細(xì)胞的進(jìn)一步受到損害。?保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏迷病人的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。除應(yīng)加強(qiáng)吸痰護(hù)理工作外，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)予以氣管切開術(shù)，有利于呼吸、給氧和吸痰。?防治感染?；杳圆∪说挚沽Φ拖拢滓鸱尾考澳虻栏腥?。故應(yīng)選用廣譜抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小者為宜；同時(shí)加用免疫增強(qiáng)藥物治療，以提高療效。?預(yù)防和控制高熱。病人由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂或感染引起的高熱對(duì)腦神經(jīng)的損害嚴(yán)重，對(duì)意識(shí)的恢復(fù)不利，應(yīng)采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用。?預(yù)防和控制癲癇。腦部損傷極易引發(fā)癲癇，癲癇尤其是大發(fā)作，可以加重神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧。故對(duì)癲癇應(yīng)早預(yù)防、早治療。但抗癲癇藥物多有中樞鎮(zhèn)靜作用，長(zhǎng)期大量使用反而會(huì)加劇病人的意識(shí)障礙，故應(yīng)使用較小劑量和對(duì)意識(shí)障礙影響較小藥物為好。?加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?；杳圆∪说哪芰肯氖钦Ｈ说?40％-250％，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是昏迷病人康復(fù)的基本條件，同時(shí)應(yīng)給與足量的多種維生素和微量元素。?防治并發(fā)癥。如加強(qiáng)定時(shí)翻身及皮膚護(hù)理防止壓瘡的發(fā)生，使用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，行腦室（或椎管）-腹腔分流術(shù)治療腦積水等?！舅幬镏委煷傩选???目前主要有兒茶酚胺激動(dòng)劑、膽堿能激動(dòng)劑（包括抗膽堿酯酶抑制劑）和其他一些藥物。1、兒茶酚胺激動(dòng)劑。腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及其通路的破壞，導(dǎo)致多巴胺合成的減少和兒茶酚胺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的受阻。兒茶酚胺激動(dòng)劑能減輕腦部抑制，且能提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、腦灌注壓和腦血流量。其原理是美多巴等左旋多巴在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為多巴胺和去甲腎上腺素，補(bǔ)充正常遞質(zhì)的不足。泰舒達(dá)和溴隱停等激動(dòng)劑，則是選擇性作用于多巴胺受體的突觸后膜，使其增強(qiáng)對(duì)多巴胺的敏感性和增強(qiáng)多巴胺的療效。2、膽堿能激動(dòng)劑。石杉?jí)A甲（哈伯因）是最近從我國(guó)石杉科植物千層塔中分離出來(lái)的一種高效可逆的膽堿酯酶抑制劑。他克林（其代謝產(chǎn)物為維那克林）為另一新型可逆的中樞膽堿酯酶抑制劑，口服后可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且持留時(shí)間較長(zhǎng)。上述2藥均可口服，對(duì)改善認(rèn)知、記憶及行為作用明顯。胞二磷膽堿為常用的膽堿能激動(dòng)劑，可較大劑量的靜脈滴注或肌注；能增強(qiáng)有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，對(duì)錐體束也可起興奮作用，使受損的運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)；還可擴(kuò)張血管床，增加腦血流量。3、鹽酸納洛酮（金爾倫）。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，對(duì)阿片受體親和力比嗎啡大，能阻止嗎啡樣物質(zhì)(內(nèi)啡肽)與阿片受體結(jié)合，故成為阿片堿類解毒劑?？捎杓∪饣蜢o脈注射。4、其他藥物。如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、腦復(fù)康、腦活素、腺苷鈷胺、依達(dá)拉奉、克腦迷、氯酯醒、細(xì)胞色素C、ATP、尼莫地平、銀杏葉制劑等，對(duì)長(zhǎng)期昏迷病人的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有其一定的積極療效，但在綜合治療中已常使用了此類藥物?！靖邏貉跖撝委煷傩选???是指在大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的高壓氧艙內(nèi)間斷吸入100％氧的治療方法。臨床實(shí)踐證實(shí)高壓氧可以：1、糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)。2、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。3、改善腦微循環(huán)。4、改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，故具有促進(jìn)昏迷覺(jué)醒的功效。目前認(rèn)為，高壓氧治療開始越早效果越好?！咀贤饩€照射和充氧自血治療促醒】???一次抽取病人靜脈血200ml~400ml經(jīng)一定波長(zhǎng)紫外線照射和充氧10分鐘后立即回輸給病人一種療法。每天或隔天一次，10次為一療程。能明顯增加血氧含量，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)和免疫功能，而起到促醒輔助作用。此療法比高壓氧艙治療迅速、安全和價(jià)廉?！練錃庾⑸渲委煷傩选???通過(guò)皮下注射高純度（99.9999％）氫氣1oml1~2次/日，或隔日椎管內(nèi)注射一次，10天為一療程。具有清除自由基、抗感染的明顯效果，而起到促醒輔助作用?！倦姶碳ぶ委煷傩选??神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激、深部腦電刺激（俗稱“大腦起搏器”）、周圍神經(jīng)電刺激（包括正中神經(jīng)刺激、迷走神經(jīng)刺激等）。目前認(rèn)為對(duì)長(zhǎng)期昏迷病人的促醒具有一定療效，只要病情需要和容許值得試用?！酒渌委煷傩选??如：①音樂(lè)治療、②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法、③按摩治療、④視覺(jué)、聽覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)刺激療法、⑤理療（熱療、水療）等，也為常用的輔助促醒療法。???盡管目前國(guó)內(nèi)外對(duì)長(zhǎng)期昏迷病人的治療方法較多，到目前為止還沒(méi)有能明確加速長(zhǎng)期昏迷病人恢復(fù)意識(shí)和感知能力的特異性療法。故對(duì)長(zhǎng)期昏迷病人單純依靠一種治療是不夠的，應(yīng)早期積極實(shí)施綜合治療為好。再長(zhǎng)期昏迷病人的促醒療效的個(gè)體差異性很大和需要一定的時(shí)間，方能達(dá)到集小勝為大勝的目的。為此，臨診中切忌過(guò)早地宣布促醒無(wú)效為要。趙東升主任趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔(dān)任西安市紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科副主任門診時(shí)間：周四全天門診三樓310室??研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦干出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癲癇，腦癱，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，各種神經(jīng)損傷、糖尿病足、下肢缺血疼痛的治療。

植物人的直接死亡原因往往不是昏迷本身，而是昏迷臥床導(dǎo)致的肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重壓瘡感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，恢復(fù)意識(shí)是對(duì)于預(yù)防這些并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是每個(gè)植物人家庭的最大愿望。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，植物人的促醒概率普遍較低，文獻(xiàn)報(bào)道大約20-40%，其中處于微意識(shí)狀態(tài)（MCS）的植物人對(duì)促醒治療反應(yīng)最好，蘇醒概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于植物生存狀態(tài)等其他類型的植物人。那么，什么是微意識(shí)狀態(tài)（MCS）呢？意識(shí)障礙是腦外傷、腦卒中或缺氧性腦病等一系列腦損傷后的呈意識(shí)障礙表現(xiàn)的臨床綜合征的總稱，細(xì)分亞類包括昏迷、持續(xù)植物狀態(tài)、微意識(shí)狀態(tài)等。一旦患者恢復(fù)了波動(dòng)但可重復(fù)的意識(shí)征象，他們便進(jìn)入了微意識(shí)狀態(tài)。微意識(shí)狀態(tài)的患者可完成一些簡(jiǎn)單動(dòng)作，比如眼球跟蹤一個(gè)物體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；能遵從簡(jiǎn)單的命令，比如能按照他人的要求完成睜眼、閉眼、握手、松手等動(dòng)作；有簡(jiǎn)單的情緒，比如能簡(jiǎn)單表達(dá)高興等。只要存在以上幾種行為中的一條，患者就可能處于微意識(shí)狀態(tài)。根據(jù)對(duì)語(yǔ)言處理能力的差別，微意識(shí)狀態(tài)又被分為微小意識(shí)-（MCS-）和微小意識(shí)+（MCS+）。微小意識(shí)-患者表現(xiàn)出視物追蹤，疼痛刺激定位或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（例如：手抓緊床單、提褲子、拔胃管等）。微小意識(shí)+患者可以遵循簡(jiǎn)單的命令，可進(jìn)行可理解的語(yǔ)言表達(dá)，或者有意向性溝通，但尚不能完成功能性溝通。微意識(shí)狀態(tài)患者意識(shí)水平可以長(zhǎng)期停留在此階段，也可進(jìn)一步提高至清醒，因此識(shí)別哪些患者為微意識(shí)狀態(tài)十分關(guān)鍵，除了根據(jù)臨床癥狀觀察，腦電圖、頭顱功能磁共振、SPECT等檢查也可提供重要的參考依據(jù)，關(guān)注微意識(shí)狀態(tài)這一關(guān)鍵期，積極促醒治療，能夠讓更多昏迷患者恢復(fù)清醒。夏小雨中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部副主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)博士，清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系博士后北京醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)青年委員，北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦科學(xué)與人工智能專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)委員。關(guān)注我，了解更多昏迷促醒知識(shí)。

在接受國(guó)內(nèi)著名昏迷促醒專家何江弘主任的幫帶指導(dǎo)和前期培訓(xùn)后，近日第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科昏迷促醒團(tuán)隊(duì)首次獨(dú)立完成經(jīng)皮穿刺短時(shí)程脊髓電刺激促醒手術(shù)，為一名微意識(shí)狀態(tài)患者成功植入頸椎硬膜外穿刺電極。手術(shù)過(guò)程順利，植入電極位置良好。期待開機(jī)刺激一段時(shí)間后的療效觀察。與永久性植入脊髓電刺激手術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺短時(shí)程脊髓電刺激手術(shù)具有損傷小、花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，但有不能長(zhǎng)久留置刺激（電極外掛刺激，兩周需拔出）的缺點(diǎn)。對(duì)于病程較早、期待加速促醒的昏迷患者尤為適合。

?植物人（即“持續(xù)性植物狀態(tài)，簡(jiǎn)稱PVS。）是與植物生存狀態(tài)相似的特殊的人體狀態(tài)，除保留本能性的神經(jīng)反射和進(jìn)行物質(zhì)及能量代謝外，認(rèn)知能力已完全喪失。引起嚴(yán)重腦損傷的病因如重型顱腦損傷、心跳呼吸驟停和腦卒中都可造成意識(shí)障礙。經(jīng)藥物、高壓氧和康復(fù)理療，外傷性原因3個(gè)月、非外傷性12個(gè)月意識(shí)障礙未恢復(fù)稱為PVS。保守估計(jì)我國(guó)每年新增植物人7到10萬(wàn)，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。事實(shí)上植物狀態(tài)并非不可逆，但植物人的促醒治療一直是醫(yī)學(xué)界的難題。近年來(lái)隨著科技的進(jìn)步，以腦深部電刺激(DBS)和脊髓電刺激（SCS）為代表的神經(jīng)調(diào)控療法給植物人促醒帶來(lái)了新的希望。神經(jīng)調(diào)控治療通過(guò)激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦-皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)改善病人意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能。1）脊髓電刺激（SCS）是是一種將電極植入脊柱椎管內(nèi)硬脊膜外，按照一定頻率、電壓的脈沖電流對(duì)脊髓神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)電刺激的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。適用于各種頑固性疼痛、昏迷促醒、帕金森病的步態(tài)障礙、糖尿病足等，具有良好療效。電刺激可增加腦干血流量，改善腦代謝功能，增強(qiáng)患者大腦的生理電活動(dòng)，最終激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)意識(shí)清醒。2）腦深部電刺激(DBS)在腦內(nèi)特定核團(tuán)植入起搏器，通過(guò)持續(xù)電刺激來(lái)糾正異常的神經(jīng)環(huán)路。因其微創(chuàng)、可逆、可調(diào)控，目前已經(jīng)成為腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)展最快的治療技術(shù)。由于過(guò)去三十多年來(lái)DBS在帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的治療中取得了巨大的成功，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于癲癇、疼痛、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、植物人促醒等的治療?；杳源傩训陌悬c(diǎn)不同于帕金森病，近年基于中央環(huán)路理論（意識(shí)障礙的主要機(jī)制是丘腦直接損傷或變性），選擇刺激丘腦非特異性投射核團(tuán)，即中央丘腦作為靶點(diǎn)。主要是中央中核/束旁核復(fù)合體（CM-Pf）作為電極植入目標(biāo)。植物狀態(tài)的患者多個(gè)皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)纖維束都有不同程度損傷，而DBS可喚醒休眠網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整腦區(qū)間不同步的電活動(dòng)，以促進(jìn)腦功能康復(fù)。目前對(duì)植物人促醒的適應(yīng)癥、術(shù)前評(píng)估、靶點(diǎn)選擇及療效評(píng)價(jià)還處于探索階段。但DBS療法為嚴(yán)重腦損傷的病人提供一種恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)的新希望。