武警醫(yī)學(xué)雜志-專家論壇關(guān)注最小意識(shí)狀態(tài)董月青【關(guān)鍵詞】最小意識(shí)狀態(tài)；丘腦；電刺激;植物狀態(tài);促醒【中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)】R651.1最小意識(shí)狀態(tài)（minimallyconsciousnessstate,MCS）是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，卻又有別于植物狀，主要表現(xiàn)為患者存在最小、但是清晰的認(rèn)知自我和周圍環(huán)境的能力。神經(jīng)行為學(xué)和影像學(xué)的研究顯示,MCS和植物狀態(tài)在臨床表現(xiàn)和神經(jīng)病理上存在明顯的差異，但是由于意識(shí)障礙患者覺(jué)醒的波動(dòng)性，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能受損，限制了患者與檢査者進(jìn)行溝通，因此在臨床上存在很高的誤診率⑴。另外,MCS在預(yù)后方面較植物狀態(tài)的患者具有更大的神經(jīng)康復(fù)潛能，因此將兩者進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別具有重要的臨床意義⑵。筆者重點(diǎn)介紹MCS定義的提出，MCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床評(píng)估，討論對(duì)MCS進(jìn)行準(zhǔn)確診斷的評(píng)估技術(shù)，進(jìn)而為有效地治療提供重要的線索。1MCS定義的提出20世紀(jì)50年代至今，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展使得很多嚴(yán)重腦損傷患者得以存活。盡管這些患者能夠睜閉眼，卻不具有交流的能力。1972年，Jennet和Plum把這種重癥監(jiān)護(hù)人為制造的“產(chǎn)品”稱為“植物狀態(tài)”。近些年，一些醫(yī)師應(yīng)用更具中性的詞匯“無(wú)反應(yīng)清醒綜合征（unresponsivewakefulnesssyndrome,UWS）⑶”來(lái)替代“植物狀態(tài)”這一名稱。然而，一些學(xué)者認(rèn)為,UWS缺乏機(jī)制的解釋，并且可能在一些植物狀態(tài)患者重新出現(xiàn)明確認(rèn)知功能的情況下，很難再把他們定義為植物狀態(tài)或昏迷。1995年，美國(guó)康復(fù)協(xié)會(huì)提出“最小反應(yīng)狀態(tài)（minimallyresponsestate,MRS）”來(lái)描述這種間斷出現(xiàn)明確意識(shí)的行為，新診斷分類重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是患者存在明確且有意義的認(rèn)知行為。鑒于植物狀態(tài)和昏迷患者同樣也可以表現(xiàn)出一定程度的反射性行為，所以Aspen工作組建議應(yīng)用MCS替代MRS,通過(guò)保留的意識(shí)來(lái)強(qiáng)調(diào)與植物狀態(tài)和昏迷的區(qū)別。2002年美國(guó)康復(fù)、神經(jīng)和神經(jīng)外科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙恢峦ㄟ^(guò)了MCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Aspen工作組的最初目標(biāo)就是通過(guò)建立可操作的MCS定義標(biāo)準(zhǔn)，更好地區(qū)別MCS與植物狀態(tài)。2診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床評(píng)估2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)要確立MCS的診斷，至少必須有一個(gè)清晰的、認(rèn)知和行為上的證據(jù)，在檢查中至少重復(fù)出現(xiàn)一次。由于MCS患者行為上的波動(dòng)性，因此在做出診斷前需要一系列的檢査。在意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定前,意識(shí)狀態(tài)容易在植物狀態(tài)和MCS之間搖擺，使診斷更加困難。MCS要在明確出現(xiàn)以下條件一項(xiàng)或更多項(xiàng)后方可明確診斷：（1）簡(jiǎn)單的指令行為；（2）手勢(shì)或語(yǔ)言上做出“是/不是”的反應(yīng)，無(wú)論正確與否；（3）理解語(yǔ)言表達(dá)；（4）對(duì)相關(guān)的環(huán)境刺激偶爾做出移動(dòng)或有效的行為，而不是反射性的活動(dòng)。例如，偶發(fā)的運(yùn)動(dòng)或有效的反應(yīng)：（1）出現(xiàn)喊叫、微笑、哭鬧等，需要明確這些運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)是由帶有感情內(nèi)容的語(yǔ)言或視覺(jué)刺激引起，而不是由中性刺激引起;（2）直接由語(yǔ)言提示產(chǎn)生的發(fā)音或手勢(shì)；（3）移動(dòng)物體時(shí),物體位置與方向存在直接的關(guān)系；（4）觸摸或握持物體時(shí)帶有明確的感受物體尺寸和形狀的動(dòng)作；（5）對(duì)移動(dòng)或顯著的物體視覺(jué)追逐和固定。因?yàn)樵\斷MCS的標(biāo)準(zhǔn)很大程度上依靠語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)的完整，而失語(yǔ)和失用可能使床旁評(píng)估變得困難，所以在做出最終診斷前須詳加考慮。以下兩種復(fù)雜的行為出現(xiàn)之一,標(biāo)志著患者從MCS恢復(fù)：（1）明確且連續(xù)出現(xiàn)的、相互之間的交流，交流可以通過(guò)語(yǔ)言、書(shū)寫(xiě)、是（否）的信號(hào)或通過(guò)增強(qiáng)的交流設(shè)備進(jìn)行交流；（2）物體的功能應(yīng)用，要求區(qū)別和準(zhǔn)確的應(yīng)用兩個(gè)或更多的物體。MCS的出現(xiàn)標(biāo)志著患者恢復(fù)了與環(huán)境相互做出反應(yīng)的能力。由于MCS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，而被進(jìn)一步分為MCS+和MCS-。MCS+表現(xiàn)為更高水平的行為反應(yīng)，如遵循命令做出動(dòng)作或?qū)φZ(yǔ)言內(nèi)容做出特異反應(yīng);MCS-表現(xiàn)為低水平的非反射行為，如視覺(jué)追逐、疼痛定位或?qū)η楦写碳ぎa(chǎn)生微笑等反應(yīng)⑷2.2臨床評(píng)估對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，需要考慮可能影響診斷結(jié)果的相關(guān)因素。例如，對(duì)意識(shí)障礙人群行為上的波動(dòng)性需要反復(fù)進(jìn)行評(píng)估，而且這些評(píng)估手段對(duì)神經(jīng)行為反應(yīng)要足夠地敏感。傳統(tǒng)的格拉斯哥(GOS)預(yù)后評(píng)分，只能反映患者個(gè)體的意識(shí)行為變化，不能區(qū)分隨機(jī)或反射性的行為與有目的的行為之間的區(qū)別，因此存在很大的局限性。為了克服此缺點(diǎn)，需要引入標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性化的評(píng)估手段。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分系統(tǒng)依賴固定的管理和評(píng)分程序,能夠評(píng)估更加廣泛的神經(jīng)行為功能;而個(gè)體化的評(píng)估就是對(duì)每個(gè)研究個(gè)體給予個(gè)體化、特異的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)行為評(píng)估包括昏迷康復(fù)評(píng)分修訂版(CRS-R)、近昏迷-昏迷評(píng)分(CNC)、西方神經(jīng)感覺(jué)刺激簡(jiǎn)介、西方腦外傷量表、感覺(jué)模式和康復(fù)評(píng)分等。盡管各種評(píng)分的觀測(cè)指標(biāo)不盡相同，但是所有的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都包括聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交流的功能；所有評(píng)分系統(tǒng)都顯示出充分的可靠性和有效性，但是在心理測(cè)量和臨床應(yīng)用上又各不相同。在所有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中.CRS-R被認(rèn)為是唯一能夠把植物狀態(tài)、MCS和昏迷進(jìn)行鑒別的評(píng)分系統(tǒng)。Giacino等⑸對(duì)80名意識(shí)障礙患者應(yīng)用CRS-R和殘疾評(píng)分(DRS)進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管兩者做出同樣診斷的病例占87%,但是CRS-R卻在DRS診斷為植物狀態(tài)的患者中發(fā)現(xiàn)了10例MCS患者，而DRS診斷的MCS患者,CRS-R都做出了正確診斷。Schnakers等⑹對(duì)在創(chuàng)傷中心的急性期和在康復(fù)中心的亞急性期共60例腦外傷患者進(jìn)行了GCS評(píng)分、CRS-R和全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)的評(píng)估。29例被GCS診斷為植物狀態(tài)，而4例被FOUR發(fā)現(xiàn)至少有一項(xiàng)意識(shí)存在的指征，而CRS-R把7例FOUR診斷為VS的患者檢測(cè)出了MCS的證據(jù)，所有7例患者顯示出視覺(jué)固定，這是一種從VS中進(jìn)一步康復(fù)的預(yù)兆。3功能神經(jīng)影像評(píng)估功能神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展正在逐步改變?nèi)藗儗?duì)昏迷和慢性意識(shí)障礙認(rèn)識(shí)。當(dāng)我們認(rèn)為一些植物狀態(tài)患者將來(lái)會(huì)一直保持這種狀態(tài)的時(shí)候,實(shí)際上很多患者已經(jīng)進(jìn)入MCS。把植物狀態(tài)和MCS區(qū)分開(kāi)是十分重要的，因?yàn)楣δ苌窠?jīng)影像顯示兩者在殘余大腦功能、意識(shí)認(rèn)知和預(yù)后等方面都存在明顯的差異⑺3.1功能磁共振(functionalMRI,fMRI)對(duì)于慢性意識(shí)障礙的患者,fMRI不僅能夠闡明神經(jīng)恢復(fù)和塑性的機(jī)制，還可以挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的意識(shí)障礙診斷概念。目前，臨床上主要通過(guò)任務(wù)態(tài)和靜息態(tài)功能磁共振來(lái)研究意識(shí)障礙患者的大腦功能，兩者有各自的優(yōu)勢(shì),也存在各自的不足。在一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的研究中，1例23歲因創(chuàng)傷所致植物狀態(tài)的女性患者在MRI掃描的時(shí)候，被要求從事運(yùn)動(dòng)和空間想象的任務(wù)，即打網(wǎng)球和在室內(nèi)行走⑻?；颊叩膄MRI激活模式與健康對(duì)照組相似，表現(xiàn)為在運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)時(shí)運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)的臨時(shí)激活，而在空間想象任務(wù)時(shí)表現(xiàn)為海馬旁回、后頂葉皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)側(cè)方皮質(zhì)的激活。盡管多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的神經(jīng)檢査，患者在缺乏認(rèn)知自我和周圍環(huán)境的情況下，仍然出現(xiàn)了大腦的激活。這一令人興奮的發(fā)現(xiàn)揭示出在植物狀態(tài)和MCS患者中，盡管在床旁我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)積極的認(rèn)知能力，但是卻可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象、空間想象、語(yǔ)言和視覺(jué)模式的fMRI發(fā)現(xiàn)⑼。另外,1例創(chuàng)傷所致的MCS患者在釆用上述兩個(gè)想象任務(wù)進(jìn)行MRI掃描的時(shí)候進(jìn)行了“是”和“否”的回答問(wèn)。以上研究的共同點(diǎn)就是，任務(wù)態(tài)功能MRI為臨床提供了在床旁檢查發(fā)現(xiàn)不了的意識(shí)認(rèn)知證據(jù),這就提出了一個(gè)問(wèn)題，即功能MRI作為一種檢測(cè)手段,是否可以被整合到臨床意識(shí)的診斷中去？在檢査中存在的問(wèn)題就是患者具有認(rèn)知的波動(dòng)性，并且可能不是按照我們的指令進(jìn)行精神想象，而使診斷出現(xiàn)錯(cuò)誤。靜息態(tài)功能磁共振(resting-statefunctionalMRI,rs-fMRI)，是基于靜息狀態(tài)下大腦的自發(fā)波動(dòng)與相關(guān)功能腦區(qū)在時(shí)間上相關(guān)的原則而產(chǎn)生的檢查。確定大腦活動(dòng)的靜態(tài)相關(guān)產(chǎn)生了“靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)”的概念,包括默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(defaultmodenetwork,DMN)、顯著網(wǎng)絡(luò)、丘腦-皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)和執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)等。目前，對(duì)昏迷康復(fù)的研究最引人矚目的靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)是DMN0灰質(zhì)的節(jié)點(diǎn)廣泛分布在網(wǎng)絡(luò)中，包括后扣帶回皮質(zhì)、楔前葉、前額葉皮質(zhì)中部、頂葉的下部(角回和緣上回)、海馬結(jié)構(gòu)。研究顯示,在創(chuàng)傷昏迷康復(fù)后出現(xiàn)了DMN連接的改變[⑴，縱向的DMN連接增加與功能康復(fù)相一致〔⑵，且DMN網(wǎng)絡(luò)功能失常的嚴(yán)重程度可以預(yù)測(cè)神經(jīng)認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)'貫。此外，Rs-fMRI測(cè)量的DMN中皮質(zhì)節(jié)點(diǎn)的功能連接與彌散張量成像測(cè)量所得的節(jié)點(diǎn)之間白質(zhì)結(jié)構(gòu)連接相一致。Rs-fMRI與彌散張量成像檢査結(jié)果的一致性說(shuō)明與健康受試對(duì)照者一樣，神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)連接是功能連接的基礎(chǔ)''婦。最值得注意的是DMN中功能連接的強(qiáng)度與創(chuàng)傷后昏迷的意識(shí)水平呈線性相關(guān)。3.2PTE-CT的研究大腦能量代謝依賴不間斷地葡萄糖消耗，并可以通過(guò)氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）進(jìn)行檢查。在意識(shí)喪失后，腦葡萄糖代謝率（CMRglc）下降到正常的50%以下。植物狀態(tài)急性期患者CMRglc下降到正常的40%~50%，而在亞急性和慢性階段進(jìn)一步下降到正常的309^40%（圖1）。逐步提高意識(shí)水平似乎與一個(gè)逐步倍增的能量代謝相關(guān)。圖1植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)的PET-CT影像A.植物狀態(tài),可見(jiàn)紅色低代謝區(qū)域覆蓋整個(gè)額顓頂枕部皮質(zhì)，像頭盔一樣覆蓋在大腦皮質(zhì)上；B.最小意識(shí)狀態(tài)，可見(jiàn)抑制區(qū)域主要是點(diǎn)塊狀分布在大腦皮質(zhì)以往的研究表明，意識(shí)活動(dòng)的相關(guān)區(qū)域包括腦干內(nèi)的覺(jué)醒中心和額-頂皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)、前楔葉等相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域,這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成了整體意識(shí)的框架。隨著平均皮質(zhì)CMRglc值在正常的40%和“突觸”能量在正常的34%時(shí),VS患者的大腦皮質(zhì)可能處在一個(gè)低水平的能量周轉(zhuǎn)狀態(tài)。Maandag等[負(fù)研究顯示,這些患者的神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位的是低頻活動(dòng)，不能反映廣泛的皮質(zhì)連接。VS患者的腦電圖顯示較低頻率活動(dòng)（硏。）的增加，同時(shí)伴有高頻率活動(dòng)（0和丫）的減少。而MCS患者可以處于一個(gè)中間的能量狀態(tài)，支持向正常神經(jīng)元活動(dòng)的過(guò)度'⑹，使大腦皮質(zhì)能夠遠(yuǎn)距離連接而增加認(rèn)知。MCS患者額-頂區(qū)內(nèi)的平均代謝為60%,接近正常，較植物狀態(tài)患者的代謝（42%）明顯增加，并且額-頂區(qū)在所有大腦功能區(qū)中增加最為明顯，從而支持額-頂葉皮質(zhì)在意識(shí)障礙的發(fā)病中可能起著重要的作用。楔前葉和相鄰的后扣帶皮質(zhì)被認(rèn)為在整合、輸入額-頂葉認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)信息中起著重要的作用,因此，楔前葉活動(dòng)的出現(xiàn)與總體的額-頂葉CMRglc的增加密切相關(guān)。有人提出楔前葉代謝率的保留能夠區(qū)分MCS和植物狀態(tài)，而楔前葉的軸索再生一直被視為患者從MCS中復(fù)蘇的驅(qū)動(dòng)機(jī)制"I。植物狀態(tài)患者皮質(zhì)活動(dòng)的分布均勻，體素變異很小，由此可以推斷大腦的各個(gè)區(qū)域存在均一的低代謝，不存在正常代謝的區(qū)域。而在感覺(jué)（輸入），額-頂皮質(zhì)（認(rèn)知）和運(yùn)動(dòng)（輸出）網(wǎng)絡(luò)中存在功能完整的皮質(zhì)群島是MCS的主要病理特征?；趯?duì)大腦代謝的研究，日本和歐美國(guó)家應(yīng)用脊髓電刺激治療意識(shí)障礙患者，并取得了一定的療效。我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先應(yīng)用高頸段脊髓電刺激治療意識(shí)障礙患者,把電極放置到C24的硬脊膜外,特別是對(duì)于MCS患者取得了較好的療效，患者促醒的概率達(dá)到62.5%。我們觀察到脊髓電刺激能夠增加患者大腦皮質(zhì)細(xì)胞的代謝，并且誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變15。過(guò)去10年見(jiàn)證了我們對(duì)意識(shí)障礙研究的重大進(jìn)步。我們定義了MCS,應(yīng)用全新功能影像對(duì)MCS和植物狀態(tài)的病理生理、殘余腦功能和預(yù)后進(jìn)行了評(píng)估。很多理論和經(jīng)驗(yàn)都支持MCS較植物狀態(tài)對(duì)治療干預(yù)存在更好的前景，可能會(huì)給我們帶來(lái)意想不到驚喜。隨著更多全新的模式和分析方法的出現(xiàn),延伸了我們處理數(shù)據(jù)的能力，對(duì)那些接近正常認(rèn)知卻不能用言語(yǔ)或動(dòng)作進(jìn)行表達(dá)的患者，會(huì)有全新的認(rèn)識(shí),進(jìn)而會(huì)改變有關(guān)意識(shí)障礙的傳統(tǒng)觀念。?【參考文獻(xiàn)】[1]SchnakersC,VanhaudenhuyseA,GiacinoJ,etal.?Diagnosticaccuracy?ofthevegetativeandminimallyconsciousstate:clinicalconsensus?versusstandardizedneu-robehavioralassessment[J].BMCNeurology,2009,9:?[2]LuauteJ,Maucort-BoulchD,TellL,etal.?Long-termoutcomesofchronicminimallyconsciousandvegetativestates[J].Neurology,2010,75(3):246-252.?[3]Laureys,S,Celesia,GG,CohadonF,etal.?Unresponsivewakefulnesssyndrome:anewnameforthevegetativestateorapallicsyndrome]J].BMCMed,2010,8：68.[4]BrunoMA,MajerusS,BolyM,etal.?Functionalneuroanatomyunderlyingtheclinicalsubcategorizationofminimallyconsciousstatepatients[J].JNeurol,2012,259(6)：1087-198.[5]GiacinoJT,KalmarK,WhyteJ.TheJFKComaRecoveryScale-Revised:measurementcharacteristicsanddiagnosticutility[J].ArchPhysMedRehabil,2004,85(12)?:2020-2029.[6]WijdicksEF,BamletWR,MaramattomBV,就al.Validationofanewcomascale：theFOURscore[J].AnnNeurol,2005,58(4):585-593.[7]RodriguezMorenoD,SchiffND,GiacinoJ,etal.?Anetworkapproachtoassessingcognitionindisordersofconsciousness[J].Neurology,2010,75(21):1871-1878.[8]OwenAM,ColemanMR,BolyM,etal.?Detectingawarenessinthevegetativestate[J].Science,2006,313(5792):1402.[9]MontiMM,PickardJD,OwenAM.Visualcognitionindisordersofconsciousness:fromVItotop-downatten-tion[J].HumBrainMapp,2013,34(6):1245-1253.[10]MontiMM,VanhaudenhuyseA,ColemanMR,etal.Willfulmodulationofbrainactivityindisordersofconsciousness[J].NEnglJMed,2010,362(7):579-589.[11]BonnelleV,HamTE,LeechR,etal.?Saliencenetworkintegritypredictsdefaultmodenetworkfunctionaftertraumaticbraininjury[J].ProcNatlAcadSciUSA,2012,109(12):46904695.[12]?HillaryFG,SlocombJ,HillsEC,我al.?Changesinrestingconnectivityduringrecoveryfromseveretraumaticbraininjury[J].IntJPsych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意識(shí)障礙是臨床面臨的重大難題之一，近些年由于急診與重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，死亡率明顯下降，但是昏迷病人比例越來(lái)越高，在這種情況下如何正確診斷治療，早期預(yù)警，減少發(fā)病率和病殘率，是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。????意識(shí)障礙（disordersofconsciousness，DoC）是指各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài)，如昏迷、植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）和微意識(shí)狀態(tài)（minimallyconsciousstate，MCS）。慢性意識(shí)障礙（prolongedDoC，pDoC）是指意識(shí)喪失超過(guò)28天的意識(shí)障礙。腦外傷是pDoC的首位病因，非外傷病因主要包括腦卒中和缺氧性腦?。ㄈ缧姆螐?fù)蘇后、中毒等）。pDoC發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，一般認(rèn)為丘腦-皮層和皮層-皮層連接的破壞是主要原因。中央環(huán)路假說(shuō)提出丘腦-額葉-頂、枕、顳葉感覺(jué)皮質(zhì)的連接是意識(shí)的基本環(huán)路，該環(huán)路完整性的破壞將導(dǎo)致pDoC。pDoC患者存活時(shí)間一般為2-5年，其中VS患者意識(shí)恢復(fù)較困難，MCS患者有較好恢復(fù)潛力。一、pDoC的診斷與評(píng)估(一)診斷定義pDoC包括VS和MCS。VS指保存腦干基本反射及睡眠-覺(jué)醒周期，有自發(fā)睜眼或刺激睜眼，但無(wú)意識(shí)內(nèi)容的狀態(tài)。MCS指嚴(yán)重腦損傷后患者出現(xiàn)具有不連續(xù)和波動(dòng)性的明確意識(shí)征象；MCS-指臨床上出現(xiàn)視物追蹤、痛覺(jué)定位、有方向性的自主運(yùn)動(dòng)，但無(wú)法完成遵囑活動(dòng)；MCS+指出現(xiàn)了眼動(dòng)、睜閉眼或肢體的穩(wěn)定遵囑活動(dòng)，但仍無(wú)法完成與外界功能性交流，或不能有目的地使用物品。(二)臨床行為評(píng)估pDoC患者評(píng)定要點(diǎn)是通過(guò)鑒別對(duì)刺激的反應(yīng)是反射性，還是來(lái)自部分覺(jué)知能力參與的主動(dòng)行為，來(lái)確定患者的意識(shí)水平。pDoC患者每日覺(jué)醒狀態(tài)及意識(shí)水平存在明顯的波動(dòng)性，需要系統(tǒng)、細(xì)致的檢查和多次重復(fù)評(píng)定。評(píng)定前務(wù)必排除鎮(zhèn)靜、抗癲癇、神經(jīng)興奮等藥物對(duì)意識(shí)的影響，此外感覺(jué)缺失、運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、抑郁等會(huì)限制患者對(duì)檢查做出的反應(yīng)，需要加以鑒別。?1、pDoC程度評(píng)定量表：昏迷恢復(fù)量表修改版（CRS-R）是目前pDoC檢查與評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)臨床量表，能夠客觀評(píng)定pDoC患者意識(shí)狀態(tài)，尤其是鑒別VS與MCS。其他量表包括韋塞克斯頭部損傷量表（WHIM）、無(wú)反應(yīng)狀況全貌量表（FOUR）、感覺(jué)形態(tài)評(píng)估與康復(fù)技術(shù)量表（SMART）、意識(shí)障礙評(píng)定量表（DoCS）等，南京評(píng)分量表（2012年修訂版）在國(guó)內(nèi)也有一定范圍的使用。針對(duì)疼痛的評(píng)估量表有傷害性昏迷量表（NCS）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）盡管在臨床使用廣泛，但主要適用于早期DoC的評(píng)定。2、pDoC結(jié)局評(píng)定量表：長(zhǎng)期隨訪的患者預(yù)后存在諸多影響因素，在隨訪上要求細(xì)致和密集的采集信息，仔細(xì)甄別導(dǎo)致結(jié)果偏倚的影響因素，準(zhǔn)確合理評(píng)定預(yù)后及療效。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）及擴(kuò)展版（GOS-E）是目前預(yù)后的主要評(píng)定工具，但無(wú)法區(qū)分VS和MCS。鑒于DoC患者意識(shí)由VS提高為MCS-或MCS+對(duì)預(yù)后及臨床干預(yù)判定具有重要意義，建議使用CRS-R量表作為預(yù)后評(píng)定的主要工具。殘疾評(píng)定量表（DRS）使用相對(duì)較少，對(duì)評(píng)定GOS-E3分以上的患者更具優(yōu)勢(shì)。?(三)神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估1.MRI：結(jié)構(gòu)成像T1、T2檢測(cè)pDoC患者的腦萎縮程度，明確腦損傷部位、缺血缺氧性病變以及彌漫性軸索損傷等病變程度。通常腦萎縮程度及速度與大腦活動(dòng)水平相關(guān)，結(jié)合病程分析可推測(cè)殘余意識(shí)水平。丘腦與腦干上部（橋腦、間腦）是意識(shí)通路的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其損傷程度是影響預(yù)后的因素。彌散張量成像（DTI）檢測(cè)關(guān)鍵區(qū)域（腦干、丘腦、皮層下等）的各向異性分?jǐn)?shù)（FA）是預(yù)測(cè)pDoC預(yù)后的參考指標(biāo)。靜息態(tài)功能性磁共振成像（fMRI）的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）連接強(qiáng)度與pDoC患者的意識(shí)水平顯著相關(guān)，后扣帶回區(qū)域的激活強(qiáng)度可區(qū)別MCS與VS診斷，并可間接提示患者預(yù)后水平。全腦多網(wǎng)絡(luò)綜合分析有助于提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。被動(dòng)刺激和主動(dòng)命令范式fMRI，可能提高結(jié)果的特異性，但操作要求高，臨床檢測(cè)中可嘗試應(yīng)用。2.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像：可通過(guò)測(cè)量關(guān)鍵腦區(qū)（內(nèi)側(cè)前額葉皮層、后扣帶回等）的葡萄糖攝取與代謝水平，采用標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standarduptakevalue，SUV）等指標(biāo)有效評(píng)估pDoC患者不同腦區(qū)活動(dòng)水平及相應(yīng)的殘余意識(shí)，幫助預(yù)測(cè)預(yù)后。結(jié)合fMRI腦網(wǎng)絡(luò)分析可能提供更多預(yù)測(cè)信息。?(四)神經(jīng)電生理評(píng)估1.標(biāo)準(zhǔn)腦電分析：標(biāo)準(zhǔn)電腦分析可通過(guò)觀察波幅、節(jié)律及對(duì)外界條件刺激（疼痛、聲、光等）的反應(yīng)性來(lái)評(píng)估pDoC患者的病情，通常清醒狀態(tài)下的反應(yīng)性枕部α節(jié)律對(duì)評(píng)估意識(shí)水平有幫助。各種腦電模式的發(fā)生如睡眠紡錘波、慢波活動(dòng)和腦電節(jié)律的變化與患者的意識(shí)水平相關(guān)。2.經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖：經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖能夠直接檢測(cè)TMS刺激下的大腦活動(dòng)及反應(yīng)性。通過(guò)復(fù)雜干擾指數(shù)（PCI）來(lái)描述不同意識(shí)水平下TMS誘發(fā)腦活動(dòng)的復(fù)雜程度，PCI能夠在個(gè)體水平區(qū)分意識(shí)程度，清醒狀態(tài)、MCS的PCI值>0.3，而深度睡眠和VS的PCI值<0.3。3.誘發(fā)電位：早期成分如視覺(jué)誘發(fā)（VEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)（ABR）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）有助于評(píng)定意識(shí)相關(guān)傳導(dǎo)通路的完整性，但對(duì)高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)的評(píng)價(jià)意義有限。N100是反映患者脫離VS的敏感指標(biāo)，事件相關(guān)性誘發(fā)電位（ERP）中的P300能反映pDoC患者的意識(shí)狀況；N400主要反映與語(yǔ)言加工有關(guān)的過(guò)程。?二、pDoC的治療pDoC目前缺乏確切而有效的治療方法。盡管缺乏系統(tǒng)性研究及足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但鑒于大量的pDoC患者人群及巨大的治療需求，臨床對(duì)pDoC治療的研究與嘗試一直在進(jìn)行。?(一)藥物治療目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持使用藥物能提高pDoC患者的意識(shí)水平。有報(bào)道顯示一些藥物可在pDoC患者身上觀察到暫時(shí)或長(zhǎng)期的改善。一項(xiàng)大型Ⅱ類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明金剛烷胺（多巴胺受體激動(dòng)劑和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑）可加速外傷后DoC患者的意識(shí)恢復(fù)。唑吡坦[非苯二氮γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑]可改善部分pDoC患者意識(shí)并恢復(fù)其功能。以上2種藥物通過(guò)調(diào)節(jié)中央環(huán)路促進(jìn)意識(shí)的復(fù)蘇，金剛烷胺的臨床改善與額頂葉腦代謝的增加有關(guān)，唑吡坦可能通過(guò)抑制蒼白球而產(chǎn)生廣泛興奮。鞘內(nèi)巴氯芬（GABA受體激動(dòng)劑）主要用于痙攣的治療，但在少數(shù)非對(duì)照研究和病例報(bào)告中被作為一種潛在的促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的藥物。其他報(bào)道對(duì)pDoC意識(shí)有改善作用的藥物包括溴隱亭、左旋多巴、咪達(dá)唑侖、莫達(dá)非尼和納美芬等。哌甲酯、拉莫三嗪、舍曲林和阿米替林等更適用于腦損傷但意識(shí)仍存在的患者，可分別產(chǎn)生短或長(zhǎng)期效應(yīng)以改善注意力缺陷。常用輔助藥物包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與擴(kuò)血管藥物兩個(gè)大類。中醫(yī)中藥通過(guò)辯證施治，施以醒腦開(kāi)竅的單藥或組方（如安宮牛黃丸等），雖在國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)常使用，但機(jī)制及療效均缺乏充分證據(jù)。(二)高壓氧治療高壓氧治療可提高腦組織氧張力，促進(jìn)腦干-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，有利于神經(jīng)修復(fù)、改善認(rèn)知，是pDoC治療中廣泛使用的一種方法，建議在pDoC早期1-3月開(kāi)始實(shí)施，具體治療次數(shù)尚無(wú)定論。(三)神經(jīng)調(diào)控治療神經(jīng)調(diào)控治療是通過(guò)特定的設(shè)備，有針對(duì)性地將電磁刺激或化學(xué)刺激物輸送到神經(jīng)系統(tǒng)特定部位，來(lái)改變神經(jīng)活動(dòng)的治療方法，包括無(wú)創(chuàng)與植入方式。由于直接參與了神經(jīng)環(huán)路的功能調(diào)制，又具有可逆可控的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在難治性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中扮演越來(lái)越重要的角色。1.無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療：(1)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：TMS基于電磁感應(yīng)原理在大腦中形成電場(chǎng)，誘發(fā)去極化神經(jīng)元，達(dá)到調(diào)節(jié)皮層興奮性的效果。在原發(fā)病情穩(wěn)定及腦水腫消退后可盡早實(shí)施，對(duì)存在靶區(qū)不穩(wěn)定病變、癲癇病史、治療部位顱骨缺損或體內(nèi)有金屬植入物的患者不建議應(yīng)用。MCS患者經(jīng)rTMS治療后總體獲益好于VS患者，嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。(2)經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）：利用微弱的直流電來(lái)調(diào)節(jié)皮層的興奮性及連接性，MCS可更多從治療中受益。長(zhǎng)時(shí)程tDCS調(diào)控的累積效應(yīng)可重塑意識(shí)網(wǎng)絡(luò)。(3)外周神經(jīng)電刺激：正中神經(jīng)電刺激（MNS）增加腦血流量，增強(qiáng)腦電活動(dòng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，提高覺(jué)醒及覺(jué)知水平?？稍缙谑褂?，選用右側(cè)MNS，電流強(qiáng)度10~20mA，頻率40~70Hz，1次/d，30min~8h/次，持續(xù)7~30d。經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激（taVNS）通過(guò)迷走神經(jīng)耳支進(jìn)入腦干孤束核，加入上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，參與意識(shí)環(huán)路的調(diào)制。2.有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療：pDoC的神經(jīng)調(diào)控手術(shù)應(yīng)作為常規(guī)治療的補(bǔ)充手段。進(jìn)入手術(shù)評(píng)估前，應(yīng)推薦患者優(yōu)先接受常規(guī)康復(fù)促醒治療。手術(shù)前應(yīng)向家屬充分解釋評(píng)估結(jié)果，并明確告知可能的療效。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)患者為突發(fā)意識(shí)障礙且符合MCS診斷。(2)患病時(shí)間須超過(guò)3個(gè)月，且連續(xù)4周以上意識(shí)無(wú)進(jìn)行性提高或惡化者；外傷建議手術(shù)時(shí)間延至傷后6個(gè)月，且連續(xù)8周無(wú)意識(shí)改善者。(3)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證者。有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療具體方式包括：(1)?腦深部電刺激（DBS）：DBS基于意識(shí)的中央環(huán)路機(jī)制，通過(guò)刺激環(huán)路關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)雙側(cè)中央丘腦，提高腦損傷后低下的神經(jīng)活動(dòng)水平。基本手術(shù)原則及方法同其他DBS手術(shù)。(2)?脊髓電刺激（SCS）：SCS通過(guò)在腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)增強(qiáng)刺激輸入、增加腦血流量等，提高意識(shí)環(huán)路的興奮性。(3)?其他刺激方式：皮層電刺激、迷走神經(jīng)電刺激（VNS）及巴氯芬泵植入促醒，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，療效尚未明確。?(四)并發(fā)癥治療1.顱骨缺損：盡早顱骨修補(bǔ)有助于恢復(fù)顱腔正常結(jié)構(gòu)和容積，解除大氣壓對(duì)腦組織直接壓迫，糾正腦脊液循環(huán)失?；蚴茏?，避免腦組織牽拉擺動(dòng)，間接促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。建議病情穩(wěn)定后盡早實(shí)施。顱骨修補(bǔ)后應(yīng)注意顱內(nèi)壓變化情況，必要時(shí)進(jìn)行分流手術(shù)。2.腦室擴(kuò)大與腦積水：pDoC患者腦室擴(kuò)大以腦萎縮引起的被動(dòng)性牽拉最為常見(jiàn)，臨床需與腦積水仔細(xì)甄別。除影像學(xué)證據(jù)外，腰椎穿刺壓力測(cè)定水時(shí)，可多次進(jìn)行腰穿測(cè)壓及放液實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行腰大池引流，觀察引流期間臨床癥狀變化。一旦確診腦積水，應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)，推薦腦室腹腔分流術(shù)，建議選擇可調(diào)壓分流裝置。術(shù)后根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)壓力調(diào)節(jié)。3.陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮：陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮（PSH）以陣發(fā)的交感神經(jīng)興奮性增加（心率增快、血壓升高、呼吸增快、體溫升高、出汗）和姿勢(shì)或肌張力障礙為特征，臨床上與全身性發(fā)作的癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)極易混淆。4.癲癇：有臨床發(fā)作并經(jīng)腦電圖確診的pDoC患者，選擇單一藥物治療或多藥聯(lián)合治療。5.疼痛與精神異常：由于長(zhǎng)期的不當(dāng)體位、過(guò)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、持續(xù)的痙攣發(fā)作，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛問(wèn)題。當(dāng)臨床出現(xiàn)難以控制的體位誘發(fā)痙攣發(fā)作時(shí)，需要進(jìn)行必要的疼痛評(píng)估與干預(yù)。當(dāng)無(wú)明確誘因出現(xiàn)意識(shí)水平的再次下降，需排除腦損傷后意識(shí)障礙合并精神、情緒、認(rèn)知異常。6.深部靜脈血栓：pDoC患者長(zhǎng)期臥床而被動(dòng)活動(dòng)不充分時(shí)，易出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PTE）、肌間靜脈血栓形成等，早期給予彈力襪、肢體氣壓、運(yùn)動(dòng)等措施預(yù)防，一旦診斷DVT需暫停肢體主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行抗凝治療。7.其他并發(fā)癥：pDoC患者長(zhǎng)期氣管切開(kāi)，肺部感染反復(fù)發(fā)生，推薦間斷開(kāi)放，以減少暴露時(shí)間。需要在呼吸康復(fù)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)氣道保護(hù)，拔管前應(yīng)充分評(píng)估呼吸和吞咽功能，以及呼吸道有無(wú)梗阻可能。導(dǎo)尿管在pDoC患者進(jìn)入康復(fù)階段有條件時(shí)應(yīng)盡早拔除；短期無(wú)法拔除者，不推薦抗菌藥物膀胱沖洗或灌注。壓瘡是pDoC患者常見(jiàn)并發(fā)癥，需通過(guò)體位變換、營(yíng)養(yǎng)支持及局部按摩等加以預(yù)防。(五)康復(fù)治療pDoC的康復(fù)從2個(gè)角度考慮，一是有助于患者整體功能狀況的維持，減少并發(fā)癥，為患者意識(shí)的恢復(fù)及恢復(fù)后可能的重返家庭、社會(huì)做好準(zhǔn)備；二是采用各種康復(fù)技術(shù)促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。1.運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)：pDoC一般會(huì)出現(xiàn)臥床或者活動(dòng)減少等情況，康復(fù)治療干預(yù)的重點(diǎn)是適當(dāng)?shù)捏w位擺放、四肢被動(dòng)活動(dòng)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防繼發(fā)性并發(fā)癥。同時(shí)通過(guò)深淺感覺(jué)尤其是本體感覺(jué)的刺激改善腦的興奮性。(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：預(yù)防肌肉、骨骼的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及改善肌張力，防止DVT形成。肌肉痙攣需根據(jù)病情給予巴氯芬、鹽酸乙哌立松等，必要時(shí)肉毒毒素注射、佩戴康復(fù)輔具。(2)體位擺放：pDoC應(yīng)長(zhǎng)期使用減壓床墊，仰臥及側(cè)臥位應(yīng)保持良好的功能位，定時(shí)變換患者體位。(3)站立訓(xùn)練：病情平穩(wěn)時(shí)，進(jìn)行輔助下被動(dòng)坐位訓(xùn)練或固定在起立床上不同角度的站立訓(xùn)練，角度逐漸增加。建議每個(gè)角度的適應(yīng)性訓(xùn)練周期為1周，20min/次，2次/d。(4)康復(fù)踏車訓(xùn)練：對(duì)無(wú)肢體痙攣的pDoC患者可進(jìn)行康復(fù)踏車訓(xùn)練，輔助進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，選擇被動(dòng)訓(xùn)練模式，20min/次，2次/d。2.吞咽功能的康復(fù)：吞咽功能訓(xùn)練可以預(yù)防吞咽器官的廢用性肌萎縮、減少吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，有利于早期拔除鼻飼管道及氣管切開(kāi)置管。具體方式包括頭頸部姿勢(shì)調(diào)整，頭頸、口顏面、口腔及咽部的皮膚黏膜的感覺(jué)刺激以及相關(guān)肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與放松等，還可使用吞咽障礙治療儀進(jìn)行治療。3.呼吸功能的康復(fù)：包括體位訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)(體位引流、拍背、叩擊和振動(dòng))、胸廓放松訓(xùn)練（肋間肌松動(dòng)術(shù)、胸廓松動(dòng)術(shù)、胸廓輔助術(shù)、上下部胸廓輔助法、一側(cè)胸廓輔助法）、呼吸肌肌力訓(xùn)練（橫隔肌阻力被動(dòng)訓(xùn)練、肋間外肌與腹肌的阻抗訓(xùn)練）等，還可使用膈肌起搏器進(jìn)行治療。4.感官及環(huán)境刺激療法：該療法有助于促進(jìn)皮層與皮層下的聯(lián)系，因此pDoC患者皮層功能有可能經(jīng)過(guò)多種刺激得到恢復(fù)，比如聽(tīng)、視、觸、嗅、味覺(jué)和口腔刺激，利用神經(jīng)易化技術(shù)進(jìn)行刺激，環(huán)境刺激等；又如根據(jù)患者的習(xí)慣、愛(ài)好、工作情況等，設(shè)計(jì)并給予患者喜歡或者討厭的聲音、色彩、氣味、觸覺(jué)、味覺(jué)等多感官刺激。5.音樂(lè)治療：音樂(lè)對(duì)大腦皮層有較廣泛的激活效應(yīng)，如雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、小腦，情感相關(guān)的額葉、扣帶回、杏仁核、海馬響應(yīng)尤其明顯，采用患者喜歡的音樂(lè)有助于意識(shí)的恢復(fù)。6.中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)療法：針灸具有醒腦開(kāi)竅、改善大腦的血液循環(huán)、促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與再生以及解除大腦皮層抑制的作用。經(jīng)絡(luò)穴位的強(qiáng)刺激，如刺激感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、百會(huì)、四神聰、神庭、人中、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、勞宮、涌泉、十宣等穴位，可激活腦干網(wǎng)狀覺(jué)醒系統(tǒng)的功能，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。??????