6月前，老王在過十字路口時被疾馳而來的轎車摔倒，隨即意識不清。頭顱CT顯示“彌漫性軸索損傷硬膜下血腫顱骨多發(fā)骨折”。老王持續(xù)意識不清，帶著氣切、胃管、尿管，如何進一步治療，家屬心急如焚。家屬通過查閱資料，查到我們最近發(fā)表的兩篇關(guān)于慢性意識障礙預后及治療的SCI文章，于腦外傷后3月余找到中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復二科意識障礙促醒團隊，尋求促醒治療。患者入院時呈持續(xù)性植物狀態(tài)，解決意識問題迫在眉睫?；颊呷朐簳r昏迷恢復量表評分為5分（滿分23分），診斷無反應覺醒綜合征（持續(xù)性植物狀態(tài)）?；颊吣X電非線性分析評估結(jié)果顯示：安靜閉眼非線性指數(shù)為0.59，針刺患側(cè)非線性指數(shù)為0.62，針刺健側(cè)非線性指數(shù)為0.58，說明患者在痛刺激下無反應。根據(jù)評估結(jié)果，我們制定了多靶點、多療程的經(jīng)顱直流電刺激，結(jié)合中醫(yī)針刺、放血的治療方案。第一個療程治療后，患者開始有眼神追蹤，眼神定位。第二個療程后，患者有小幅度轉(zhuǎn)頭動作，可緩慢的完成左下肢小幅度屈伸，能完成簡單的指令運動。昏迷恢復量表評分為12分。腦電非線性分析數(shù)據(jù)顯示：安靜閉眼非線性指數(shù)為0.67，針刺健側(cè)非線性指數(shù)為0.78，針刺患側(cè)非線性指數(shù)為0.70，說明患者在痛刺激下健側(cè)明顯有反應?；颊咴谥委熀笃优d奮性增加，處于“最小意識狀態(tài)”。目前患者還在治療中，期待他有更好的恢復。（李媛媛）

在臨床工作中經(jīng)常被問到的一個問題是病人現(xiàn)在昏迷了能不能醒，什么時候能醒。隨著目前腦損傷評估手段的不斷進步，我們可以從臨床指標，神經(jīng)損傷的生化指標以及神經(jīng)電生理檢查對昏迷患者進行動態(tài)的綜合的評估，去判斷患者腦損傷程度，進而預判患者是否能醒。臨床常用的神經(jīng)電生理評估方法如下圖示。正如美國神經(jīng)重癥學會發(fā)起的拯救昏迷運動（CuringComaCampaign，CCC）中提到的昏迷研究的三大支柱，除了規(guī)范慢性昏迷的分型和損傷成都的生物標記外，另一個重點內(nèi)容是設(shè)計和完成針對ICU患者嚴謹?shù)?、概念驗證的臨床試驗，最終目標是為昏迷患者急性期提供有效的促醒治療。目前有關(guān)昏迷促醒治療的方法主要有藥物、神經(jīng)調(diào)控和其他治療。這些治療方法作用于意識產(chǎn)生和維持的神經(jīng)環(huán)路中的不同位點（如圖示）。?NatRevNeurol.2021Mar;17(3):135-156一、???藥物治療1、金剛烷胺，是非競爭性NMDA受體拮抗劑和多巴胺受體激動劑?？捎糜趪乐啬X外傷導致的意識障礙，安全劑量200-400mg/d。治療4周可加快創(chuàng)傷后意識障礙患者康復期的功能恢復速度。MCS以及UWS患者獲益相似。是美國神經(jīng)病學會唯一推薦的藥物。2、唑吡坦，是咪唑吡啶類催眠藥，與GABA受體復合物具有復雜的相互作用，類似GABAα受體激動劑。其作用機制不清，提出一種細胞休眠機制，腦損傷后，促使某些腦區(qū)代謝和血流降低，形成休眠狀態(tài)，當唑吡坦結(jié)合該區(qū)域的GABAα受體時，可修復神經(jīng)元異常狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)代謝抑制，使受抑制區(qū)域恢復功能。起效后作用時間短，5-10mgqd持續(xù)3-4h；10mgq12h，可持續(xù)6h。非TBI患者對唑吡坦反應似乎更好。有報道MCS或UWS患者，使用唑吡坦后出現(xiàn)短時完全清醒。曾報道有一位來自南非的男性腦外傷患者，植物狀態(tài)3年，由于躁動不安，給予唑吡坦10mg，15分鐘后患者完全清醒，并且清醒維持了3-4小時。此后予唑吡坦10mgqd，每日可維持清醒3-4小時。患者服唑吡坦前后對其行SPECT檢查，發(fā)現(xiàn)服唑吡坦之前，左額葉、頂葉和豆狀核明顯低代謝。服唑吡坦之后，出現(xiàn)廣泛皮質(zhì)和上述低代謝區(qū)域高代謝。此后患者清醒時間逐漸延長，至2006年完全清醒，智商70-90分（SAfrMedJ.2000;90(1):68-72.）。3、???????其他藥物：包括哌醋甲酯和阿撲嗎啡，僅有病例數(shù)較少的研究提示對TBI、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等昏迷患者有一定效果。二、???神經(jīng)調(diào)控治療1、周圍神經(jīng)刺激治療（1）正中神經(jīng)電刺激：在右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面刺激優(yōu)勢半球，脈寬20-30ms，強度20-30mA,頻率50Hz，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，增加腦血流，促進神經(jīng)元修復，興奮腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，到達促醒效果。（2）迷走神經(jīng)刺激：VNS可減少受損腦內(nèi)興奮性氨基酸水平，抑制細胞因子合成，提高神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，起腦保護作用。2、經(jīng)顱磁刺激TMS通過時變磁場誘發(fā)的感應電場，在皮層上誘導出感應電流，刺激神經(jīng)細胞去極化或超極化，改變大腦局部皮層的興奮性。刺激參數(shù)如圖示。3、DBS微電極植入中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或丘腦非特異和圖案，通過刺激誘發(fā)覺醒反應。MCS患者可能受益于丘腦中部的DBS治療，UWS患者給予DBS6個月，可見P250持續(xù)增高伴臨床癥狀改善。4、脊髓電刺激把刺激電極放置在C2-4硬膜外正中部，可調(diào)節(jié)局部腦血流和葡萄糖代謝，引發(fā)意識相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能改變。5、經(jīng)顱直流電刺激通過微弱直流電1-2mA刺激，改變皮層神經(jīng)元的活動和興奮性，增加局部腦血流，和皮層間神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接。三、其他治療包括高壓氧、神經(jīng)干細胞、基因治療以及胚胎腦移植、音樂療法、親情療法、環(huán)境刺激等。

【高壓氧艙治療促醒】是指在大于1個標準大氣壓的高壓氧艙內(nèi)間斷吸入100％氧的治療方法。臨床實踐證實高壓氧可以：1、糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細胞的能量供應。2、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。3、改善腦微循環(huán)。4、改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，故具有促進昏迷覺醒的功效。目前認為，高壓氧治療開始越早效果越好?！咀贤饩€照射和充氧自血治療促醒】一次抽取病人靜脈血200ml~400ml經(jīng)一定波長紫外線照射和充氧10分鐘后立即回輸給病人一種療法。每天或隔天一次，10次為一療程。能明顯增加血氧含量，增強體質(zhì)，促進神經(jīng)和免疫功能，而起到促醒輔助作用。此療法比高壓氧艙治療迅速、安全和價廉?！練錃庾⑸渲委煷傩选客ㄟ^皮下注射高純度（99.9999％）氫氣1oml1~2次/日，或隔日椎管內(nèi)注射一次，10天為一療程。具有清除自由基、抗感染的明顯效果，而起到促醒輔助作用?！倦姶碳ぶ委煷傩选可窠?jīng)電刺激包括脊髓電刺激、深部腦刺激（俗稱“大腦起搏器”）、周圍神經(jīng)刺激（包括正中神經(jīng)刺激、迷走神經(jīng)刺激等）。目前認為對長期昏迷病人的促醒具有一定療效，只要病情需要和容許值得試用?！踞槾讨委煷傩选恳坏┎∏榉€(wěn)定和病情許可，可適當考慮給予治療，據(jù)說對促醒有輔助療效?！酒渌委煷傩选咳纾孩僖魳分委?、②被動運動療法、③按摩治療、④視覺、聽覺、嗅覺、味覺刺激療法和⑤理療（熱療、水療）等，也為常用的輔助促醒療法。

　1、我們平時里面所說的腦死亡就是腦干在內(nèi)的全腦功能全部停止，已經(jīng)沒有了逆轉(zhuǎn)的情況，而這樣的情況叫做死亡狀態(tài)，腦死亡和植物人的區(qū)別就是植物人的腦干具備了逆轉(zhuǎn)的功能，很可能病人對突然間蘇醒。　　2、腦死亡的人是不能自主呼吸的，只能依靠呼吸機來維持呼吸。而腦死亡和植物人的區(qū)別就是植物人有自主呼吸的能力，這樣才能保持軀體的新陳代謝、生長和發(fā)育等?！　?、腦死亡的人是不能測量到血壓的，而且腦電圖也一直是一條直線。但是植物人具備了心跳和自測血壓，這就是腦死亡和植物人的區(qū)別。