植物人患者的坐起訓(xùn)練每天至少堅持2~3次。那坐起訓(xùn)練有什么好處呢？一是減少肺炎發(fā)生。雙肺的呼吸幅度會明顯增加，使更多的肺泡參與到呼吸過程，消除因張度不足導(dǎo)致的肺泡死腔，促進痰液及細菌排出，有效控制肺部感染。相較臥床，身體坐立會產(chǎn)生一定的呼吸負荷，有利于鍛煉和提高肺部功能，為可能的應(yīng)急狀態(tài)提供足夠的功能儲備。二是提高昏迷患者的醒覺水平在人類直立行走的進化中，形成了直立為清醒工作狀態(tài)，平臥為休息睡眠狀態(tài)生理特點。長期臥床不起，大腦無法進入到較高的醒覺狀態(tài)。坐立后患者眼睛從注視天花板，改為平視前方。眼前能接受更多的外界視覺刺激，導(dǎo)致大腦皮層的興奮。坐在輪椅上可變換不同環(huán)境、場景，大大提高這種輸入性視覺刺激的訓(xùn)練效率。

1、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1）嗜睡(somnolence)：程度最淺的一種意識障礙,表現(xiàn)為病理性過多的睡眠狀態(tài),能被各種刺激喚醒,醒后意識活動接近正常,能基本正確回答問題,尚能配合檢査,對周圍環(huán)境的鑒別能力較差,反應(yīng)遲鈍,停止刺激又很快入睡。2）昏睡(sopor)：比嗜睡更深的意識障礙,沉睡狀態(tài)不易喚醒,在較強刺激下才能睜眼、呻吟、躲避,只能做簡單、含糊、不完整的應(yīng)答,各種反射活動存在,當(dāng)刺激停止后即處于昏睡狀態(tài)。3）昏迷(coma)：患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，五有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：淺昏迷(mildcoma)：意識喪失,對疼痛刺激有躲避動作和痛苦表情,可有無意識的自發(fā)動作,各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等)存在,體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征多無明顯改變,可伴譫妄和(或)躁動。中昏迷(mediumcoma)介于淺昏迷和深昏迷之間,對強烈刺激可有逃避的防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征已有改變。深昏迷(deepcoma)對各種刺激皆無反應(yīng),隨意活動消失,各種生理反射消失,生命體征明顯改變(呼吸不規(guī)則、血壓下降),大小便失禁,全身肌肉松弛,去皮質(zhì)強直等。腦死亡(braindeath)又稱極度昏迷或不可逆昏迷,大腦和腦干功能全部喪失，患者處于瀕死狀態(tài),無自主呼吸,各種反射消失，包括腦干反射,脊髓反射可以存在，腦電圖呈病理性電靜息,腦功能喪失持續(xù)在24小時以上,排除了可逆性昏迷的病因。2、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1）意識模糊(confusion)：表現(xiàn)為注意力、記憶力減退,情感反應(yīng)淡漠,定向力障礙,活動減少,語言缺乏連貫性,對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平，不能清晰感知。2）譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：急性的腦高級功能障礙，對周圍環(huán)境的認識及反應(yīng)能力均有下降,表現(xiàn)為定向不能、注意力下降、不能仔細思考問題等,伴有言語增多、錯覺和幻覺及覺醒-睡眠周期紊亂,精神緊張、恐懼或興奮不安,甚至出現(xiàn)沖動或攻擊行為。病情常有波動，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，事后可部分回憶而有如夢境,或完全不能回憶?？梢娪谏窠?jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦外傷和代謝性腦病等，也可見于系統(tǒng)性疾病，如酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、高熱和中毒等。3）漫游自動癥：與環(huán)境不相符的或無意義的動作,一般不伴有錯覺或幻覺,為發(fā)作性,其后不能回憶。3、特殊類型的意識障礙1）去皮質(zhì)綜合征(decorticatedsyndrome，apallicsyndrome)：多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下及腦干功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直．足屈曲，有時稱為去皮質(zhì)強直(decorticaterigidity)。該綜合征常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷等。2）去大腦強直（decerebraterigidity）：是病灶位于中腦水平或上位腦橋時出現(xiàn)的一種伴有特殊姿勢的意識障礙。表現(xiàn)為角弓反張、牙關(guān)緊閉、雙上肢伸直旋內(nèi)、雙下肢伸直跖屈，病理征陽性，多有雙側(cè)瞳孔散大固定。隨著病變損傷程度的加重，患者可表現(xiàn)為意識障礙的程度加深，本征較去皮質(zhì)狀態(tài)兇險，其特殊姿勢、呼吸節(jié)律、瞳孔改變成為二者臨床鑒別的關(guān)鍵。3）植物狀態(tài)(vegetativestate)：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。自律神經(jīng)功能正常,而有意識的運動、感覺和精神活動喪失,只是軀體生存而無智能和社會生活表達，有自主呼吸，患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)(persistentvegetativestate)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。4）無動性緘默癥(akineticmutism)又稱睜眼昏迷(comavigil)：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。易被誤診為意識障礙的情況1、閉鎖綜合征(locked-insyndrome)又稱去傳出狀態(tài)：病變位于腦橋基底部，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束均受累。患者意識清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。2、意志缺乏癥(abulia)：患者處于清醒狀態(tài)，運動感覺功能存在，記憶功能尚好，但因缺乏始動性而不語少動，對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，可有額葉釋放反射，如掌頦反射、吸吮反射等。本癥多由雙側(cè)額葉病變所致。3、木僵(stupor)：表現(xiàn)為不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有蠟樣屈曲、違拗癥，言語刺激觸及其痛處時可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)，緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。

長期昏迷病人家庭鼻飼營養(yǎng)餐的配置董月青主任的昏迷促醒中心長期昏迷患者在幾個月后很多已經(jīng)病情平穩(wěn)，但是由于意識沒有完全恢復(fù)，基本需要鼻飼飲食。如果家屬在家照顧病人，怎樣才能做到病人“吃的飽，吃的全，吃的好”呢？下面就我們昏迷促醒中心的一些經(jīng)驗與廣大家屬共享。幾個月的前期治療，家屬經(jīng)濟已經(jīng)捉襟見肘，而家庭鼻飼營養(yǎng)的目的就是：用最小的花費，使病人獲得全面、充分的攝入營養(yǎng)，做到病人不能過度的消瘦。家屬鼻飼喂養(yǎng)的幾個常見誤區(qū)：1、我們每天都給很多雞蛋和肉，為何病人還這么瘦呢？2、我們病人為何喂不夠量，每次回抽都有胃儲留？3、給病人吃了不少好東西，為什么會拉肚子？鼻飼飲食總能量1500Kcal左右，總體保障碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等配比平衡，蛋白質(zhì)10%～15%，脂肪20%～30%，糖類55%～65%。簡單的說就是米面、蛋肉、油和菜等都要有，光吃肉不行的。在這個問題上很多家屬更多注意了肉蛋的補充，而沒有注意到米面等糖類的補充，沒有充足的能量，機體就會消耗更多的蛋白，導(dǎo)致病人越來越瘦。首先要明確，病人是不是營養(yǎng)跟不上了，營養(yǎng)不良，很直觀的一個指標(biāo)就是消瘦和體重下降。另外一些化驗指標(biāo)，如血中的白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白下降等都是營養(yǎng)不良的指標(biāo)。也是我們評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的一個重要參考。下面我們來具體說一下在家里怎樣配置鼻飼營養(yǎng)餐？我們促醒中心選擇的是“全營養(yǎng)素+副食”的結(jié)構(gòu)。第一、選擇成品營養(yǎng)素，如“全營養(yǎng)素”要明確100g營養(yǎng)素中所含的熱量；蛋白質(zhì)10%～15%，脂肪小于30%，糖在50-60%之間。約需要150克/天。第二、除了全營養(yǎng)素，我們還可以糖類，包括：干米飯（這里注意不是說的米粥），饅頭和面條，每天需要約4兩（200克）；肉3兩（150克）；2個雞蛋。第三、穿插于營養(yǎng)餐的液體，包括水、果汁或牛奶等。鼻飼營養(yǎng)的注意事項：1、鼻飼時抬高床頭30-45°，也可視情況采取半臥位。如果有痰液盡量在鼻飼前吸干凈。每次喂之前先回抽一下，防止食物未消化和胃儲留。如果抽出的還是喂的吃的，同時量超過100毫升。那暫時就不要鼻飼了，要間隔時間久一點。2、喂膳食前先注入少量溫開水，然后給膳食，根據(jù)情況調(diào)整，早晨少，中午多，晚上少。最后再用溫開水沖管。兩次膳食之間可加果汁、菜汁、溫開水等，以增加水分。3、膳食的溫度應(yīng)在38~40度，以防止?fàn)C損傷胃黏膜，鼻飼速度不宜過快，每次注入200-300ml。抬高床頭位置維持一個小時，盡量減少翻身、拍背、吸痰、若必須吸痰，應(yīng)淺部吸痰，以免食物反流引起誤吸。4、食物中不可添加過多的鹽和糖，避免辛辣刺激性食物。防止高滲透或過于油膩導(dǎo)致的腹瀉。5、每次抽吸時應(yīng)將胃管反折，避免空氣進入胃內(nèi)造成腹脹?；杳曰颊咭驗橐庾R喪失，需要完全依靠外界的護理，而護理水平的高低決定了患者的生存時間和質(zhì)量。

大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1，有反射性或自發(fā)性掙眼，但對自身和周圍環(huán)境的存在缺乏認知能力2，檢查者和患者不能進行任何形式的溝通和交流3，患者無視覺反應(yīng)4，不能說出令人理解的語言和做出有意義的詞語口形5，哭笑和皺眉蹙額變化無常：與相應(yīng)刺激沒有關(guān)系6，存在睡眠一覺醒周期7，腦干和脊髓反射如吸，咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射均存在8，沒有自主動作、模仿動作以及刺激后的躲避行為9，血壓和心肺功能良好，膀胱和直腸功能失控

1、營養(yǎng)調(diào)理：患者存在不同程度的吞咽功能減退或障礙，常規(guī)鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食5-7次/日，200-300ml/次，在兩餐之間補充水分。同時注重吞咽訓(xùn)練和治療性飲食，對食物的種類和結(jié)構(gòu)進行合理的調(diào)整，避免單一化，保證患者的營養(yǎng)。2、聽覺刺激：在患者耳旁放送平時最喜愛的音樂或輕松的廣播節(jié)目。3、應(yīng)用聲、光、電感覺刺激裝置進行刺激性康復(fù)護理。4、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，如針灸、按摩等同時還要預(yù)防發(fā)生植物人并發(fā)癥:在常規(guī)基礎(chǔ)生活護理的同時，注重排痰、呼吸肌訓(xùn)練，定時翻身拍背，膀胱、直腸訓(xùn)練，肢體被動運動，吞咽訓(xùn)練康復(fù)護理等；預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、吞咽功能減退或障礙、便秘等并發(fā)癥，經(jīng)過合理的營養(yǎng)調(diào)理，保證患者足夠營養(yǎng)，促進康復(fù)。