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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位患者朋友，我是劉寧醫(yī)生，呃，今天呢，我出門診，那么跟大家分享一個大骨結(jié)病的一個病例。 這位大姐呢，今年呢，59歲，嗯，雙側(cè)的膝關(guān)節(jié)的疼痛，伴有這個活動受限，這是她的X光片，從這張X光片呢，我們能夠看到呢，右側(cè)。 和左側(cè)的膝關(guān)節(jié)啊，都存在嚴重的磨損，包括了關(guān)節(jié)周緣的骨贅的形成，關(guān)節(jié)間隙的狹窄等等，那么一個嚴重的一個磨損的一個狀態(tài)，這是患者的側(cè)位片，那么我們也能看到同樣的一個，呃，骨骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)炎的一個表現(xiàn)，但是這個關(guān)節(jié)炎呢，是一個特殊的類型的關(guān)節(jié)炎，在黑龍江地區(qū)呢，非常常見，叫做大骨節(jié)病，大骨節(jié)病的關(guān)節(jié)炎呢，和常規(guī)的骨關(guān)節(jié)炎呢，是有區(qū)別的，尤其是在骨骼的外關(guān)上，大骨節(jié)病的膝關(guān)節(jié)呢，表現(xiàn)為呢，膝關(guān)節(jié)的遠端呢，特別寬，那么呢，骨頭的感覺呢，特別大，特別寬，而我們普通的常規(guī)的常見的骨關(guān)節(jié)炎的患者呢，膝關(guān)節(jié)的外形呢，常常會比較正常，而大骨節(jié)病呢，往往除了累積膝關(guān)節(jié)之外呢，還會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)。 以及髖關(guān)節(jié)的疼痛，呃，在北方呢，非常常見，我們呢，通過影像學(xué)呢，就能確診，對于嚴重的膝關(guān)節(jié)的大骨節(jié)病的患者呢，我們要采用全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，來讓病人呢，獲得關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。2022年10月11日
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位家人們，我是劉寧醫(yī)生，今天我來帶大家認識大骨結(jié)病，大骨結(jié)病啊，是我們黑龍江的一種地方病，我在臨床工作中啊，遇見了很多很多大骨節(jié)病的病人，這種疾病啊，在各個年齡段均有發(fā)生，但是多見于青少年和兒童時期起病，而到成年的話呢，由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的非常嚴重，則需要到醫(yī)院來進行各種程度的治療。 它的主要病理原因呢，一般來說和食物的污染以及水的污染，還有營養(yǎng)素的不足有關(guān)系，主要表現(xiàn)為四肢的這個長骨的關(guān)節(jié)病變，包括我們的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等等。那今天呢，我待會兒用一個視頻來帶大家認識我們大骨節(jié)病究竟有怎么樣的表現(xiàn)。這是一個膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病的病人的片子，我們可以從這張片子上看呢，兩個膝關(guān)節(jié)的病變都非常重，他的關(guān)節(jié)啊，顯得非常的寬大，雙側(cè)的這個關(guān)節(jié)間隙啊，都已經(jīng)幾乎沒有了，然后呢，有明顯的這個骨贅的增生，兩個膝蓋都有，然后呢，包括髕骨的增生磨損和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。那么這就是一個比較嚴重的膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病的病例的一個片子。對于這種情況的話呢，我們首選的就是膝關(guān)節(jié)的表面置換手術(shù)。 術(shù)后呢，能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，能夠完成日常的作息生活，同時呢，讓病人能夠做一些簡單的家務(wù)，并且能夠生活自理，而最重要的呢，2022年05月01日580
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陳珽副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 說起這個疾病我們需要了解什么是滑膜及膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞，滑膜是被覆于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面的結(jié)締組織膜，局部滑膜組織折疊后形成的結(jié)構(gòu)稱為滑膜皺襞。而膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞是膝關(guān)節(jié)在發(fā)育過程中不完全退化的殘留組織。由于創(chuàng)傷、慢性刺激、炎癥等原因?qū)е禄ぐ欞旁錾⒎屎?、纖維化等病理改變，這種病理性滑膜皺襞可磨損軟骨從而產(chǎn)生疼痛、彈響，引起關(guān)節(jié)功能的障礙，我們通常將之稱為膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。對于青少年兒童，往往由于過度地進行下蹲、跳躍等活動而引起。本并通過核磁共振檢查即可確診。治療方面對于不嚴重的患者首選保守治療，包括休息、減少膝關(guān)節(jié)活動、服用或外用非甾體類抗炎藥。急性期過后應(yīng)進行恢復(fù)性訓(xùn)練，主要是股四頭肌肌力訓(xùn)練。配合超聲波、紅外線等治療，可以減少炎癥反應(yīng)，縮短恢復(fù)時間。對于保守治療效果不佳者，則考慮手術(shù)治療。目前臨床中常采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)期短，不影響孩子正常生活。附圖：膝關(guān)節(jié)核磁共振的橫斷面上可以看到增生的滑膜皺襞2022年03月07日417
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 關(guān)節(jié)變形是什么原因造成的_骨關(guān)節(jié)變形是怎么回事關(guān)節(jié)變形主要是關(guān)節(jié)的外在形態(tài)出現(xiàn)異常性的發(fā)育，主要是有規(guī)則、無規(guī)則的增大性的變形。關(guān)節(jié)的外形發(fā)生改變，可能與之相關(guān)的疾病有很多，常見的有如下幾類：一、骨性關(guān)節(jié)炎：骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，常為休息痛，表現(xiàn)為休息后出現(xiàn)疼痛，活動片刻即緩解，但活動過多后，疼痛又加劇。另一癥狀是關(guān)節(jié)僵硬，常出現(xiàn)在早晨起床時或白天關(guān)節(jié)長時間保持一定體位后。檢查受累關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。骨性關(guān)節(jié)炎治療方法①藥物治療：對于大多數(shù)骨性關(guān)節(jié)患者來說，輕度至中度疼痛可以通過口服止痛藥控制。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療也是一種能夠緩解關(guān)節(jié)癥狀的治療方法，常用藥物有透明質(zhì)酸制劑和糖皮質(zhì)激素。②運動治療：運動鍛煉可以增強肌肉力量，強健的肌肉可更好地保護關(guān)節(jié)，同時運動可以幫助關(guān)節(jié)軟骨獲得營養(yǎng)，長期不運動的人關(guān)節(jié)軟骨更容易退化。③手術(shù)治療：對于保守治療無效的患者應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方案的選擇因病情而異，包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理手術(shù)、截骨手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標(biāo)。治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。①患者教育使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療。②一般治療關(guān)節(jié)腫痛明顯者應(yīng)強調(diào)休息及關(guān)節(jié)制動，而在關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。③藥物治療藥物治療方案應(yīng)個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。④外科治療經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴重關(guān)節(jié)功能障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術(shù)、肌腱撕裂后修補術(shù)至滑膜切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)。三、大骨節(jié)?。汗枪?jié)病是指一種地方性、變形性骨關(guān)節(jié)病，國內(nèi)又叫矮人病、算盤珠病等，國際醫(yī)學(xué)界稱為Kaschin-Beck病。大骨節(jié)病在國外主要分布于西伯利亞東部和朝鮮北部，在我國分布范圍大，從東北到西南的廣大地區(qū)均有發(fā)病，主要發(fā)生于黑、吉、遼、陜、晉等省，多分布于山區(qū)和半山區(qū)，平原少見。各個年齡組都可發(fā)病，以兒童和青少年多發(fā)，成人很少發(fā)病，性別無明顯差異。臨床表現(xiàn)①少年時期發(fā)病由于骨骺板提前骨化，使發(fā)育出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為侏儒型。體型矮小，關(guān)節(jié)粗大，并有疼痛與活動受限，以踝關(guān)節(jié)發(fā)病最早，接著順序為手指關(guān)節(jié)、膝、肘、腕、足趾關(guān)節(jié)和髖部。因骺板融合速度不一致，兩下肢往往出現(xiàn)膝內(nèi)翻，膝外翻或髖內(nèi)翻畸形。手指短粗小，足部扁平。發(fā)病年齡愈輕，畸形愈重。②青春后期發(fā)病則畸形不明顯。主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎癥狀，關(guān)節(jié)腫脹，有少量積液，活動時有磨擦感，并伴有交鎖癥狀，有時還可檢查到關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。成人下肢發(fā)病多，因踝、膝腫脹疼痛，行走十分不便。有明顯關(guān)節(jié)畸形者可手術(shù)治療，因游離體引起交鎖和疼痛者可摘除游離體，因骨唇過多過大而影響關(guān)節(jié)活動者可將骨唇切除以改善功能，有關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻者可作截骨術(shù)。因多系雙側(cè)性或多發(fā)性病變，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。四、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎又稱外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎，它是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。任何年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見，多發(fā)于創(chuàng)傷后、承重失衡及活動負重過度的關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)癥狀①早期受累關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，開始活動時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解，疼痛與活動有明顯關(guān)系。②晚期關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，疼痛持續(xù)并逐漸加重，可出現(xiàn)活動受限，關(guān)節(jié)積液、畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)粗糙摩擦音。體征①步態(tài)不同的病情可有其特殊的病理步態(tài)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為抗痛性步態(tài)，即行走時，當(dāng)患側(cè)足著地后，因負重疼痛而迅速更換健側(cè)足起步，以減少負重，故患肢邁步小。②畸形因負重力的改變可出現(xiàn)下肢畸形，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻。若膝外翻角大于15°，內(nèi)翻兩膝間距大于5cm稱為膝內(nèi)、外翻畸形本病臨床以內(nèi)翻畸形多見。五、先天發(fā)育性的異常：膝外翻，一般也稱為X型腿。指兩足并立時，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)碰在一起，而兩足內(nèi)踝無法靠攏。膝內(nèi)翻，一般也稱為0型腿。以兩下肢自然伸直或站立時，兩足內(nèi)踝能相碰而兩膝不能靠攏為主要表現(xiàn)的畸形疾病。O型腿的矯正方法包括：手術(shù)、正O儀器、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。手術(shù)適應(yīng)于有骨性畸形的患者。通過手術(shù)截骨+內(nèi)固定矯形，可以馬上恢復(fù)正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝內(nèi)翻畸形，一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形，緩慢糾正畸形，避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥，手術(shù)也較微創(chuàng)。非手術(shù)矯正方法，其原理基本一致，都是通過松弛膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從而使脛骨外翻，達到矯正目標(biāo)。非手術(shù)矯正方法，好處是費用低、風(fēng)險小，缺陷則是主動治療，見效慢，需要長期堅持。X型腿的矯正方法包括：手術(shù)、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。對于佝僂病患兒，必須接受正規(guī)、系統(tǒng)的佝僂病治療;同時注意小兒不要過早的學(xué)走路。手術(shù)適應(yīng)于有骨性畸形的患者。通過手術(shù)截骨+內(nèi)固定矯形，可以馬上恢復(fù)正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝外翻畸形，一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形，緩慢糾正畸形，避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥，手術(shù)也較微創(chuàng)。非手術(shù)矯正方法，其原理基本一致，都是通過松弛膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從而使脛骨內(nèi)翻，達到矯正目標(biāo)。非手術(shù)矯正方法，好處是費用低、風(fēng)險小，缺陷則是主動治療，見效慢，需要長期堅持。2021年03月13日3813
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張金山副主任醫(yī)師 天津市第一醫(yī)院 疼痛科 骨關(guān)節(jié)病是一種以局部關(guān)節(jié)軟骨退變，骨質(zhì)丟失，關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成及關(guān)節(jié)畸形和軟骨下骨質(zhì)致密為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，又稱骨關(guān)節(jié)炎，退行性骨關(guān)節(jié)病，增生性關(guān)節(jié)炎，老年性關(guān)節(jié)炎。好發(fā)于50歲以上人群，女性多于男性，本病不同程度的影響中老年患者的生活質(zhì)量。 目前病因尚不明確，但認為主要與年齡增長和肥胖有關(guān)。另外可能與關(guān)節(jié)過量活動（如關(guān)節(jié)經(jīng)常劇烈活動）、關(guān)節(jié)外傷、遺傳、骨內(nèi)高壓、骨質(zhì)疏松、代謝及內(nèi)分泌異常有關(guān)。年齡增長及肥胖引起關(guān)節(jié)退變，這種退變就像老年人皮膚變皺一樣，是一種自然衰老的表現(xiàn)。退變首先發(fā)生在軟骨，使軟骨成分發(fā)生改變，從而使軟骨彈性降低甚至消失，承重軟骨面從正常的光滑狀態(tài)變?yōu)槠泼扌鯛?，軟骨下骨露出，由于不斷摩擦，骨面變得很光滑，呈象牙樣骨，而非承重軟骨面出現(xiàn)修復(fù)，新骨形成，在關(guān)節(jié)緣形成骨刺。另外疾病的整個過程還涉及韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失。本病可發(fā)于全身各關(guān)節(jié)，但好發(fā)于負重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，脊柱及手指關(guān)節(jié)等部位。尤以膝、髖關(guān)節(jié)病變?yōu)槎?。骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)：幾乎所有病例都有不同程度的疼痛，隨病程緩慢進展。主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)開始活動時疼痛明顯，稍活動后疼痛減輕，然而負重和關(guān)節(jié)活動過多時，疼痛又會加重，這是骨關(guān)節(jié)病的特點。有時疼痛可呈放射性，如髖關(guān)節(jié)疼痛可放射至大腿內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)附近。早期可見關(guān)節(jié)僵硬，如膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，起動困難，后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少及步行能力下降，尤以上下臺階，下蹲，跑，跳等能力下降更加明顯。有些骨關(guān)節(jié)病晚期病人還可能出現(xiàn)一些下肢畸形，以膝內(nèi)翻最常見，即俗稱的“羅圈腿”。相關(guān)檢查：患者可在醫(yī)師指導(dǎo)下做一些能反映關(guān)節(jié)軟骨降解、合成及軟骨下骨代謝狀態(tài)、局部病變進展、病情活動及預(yù)后的特異性指標(biāo)化驗。X線檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度病變，但X線表現(xiàn)不能完全用來診斷及判斷骨關(guān)節(jié)病的嚴重程度，應(yīng)結(jié)合患者癥狀和體征。磁共振成像(MRI)是一種安全、無創(chuàng)傷的檢查方法，能清楚地觀察關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、半月板等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的早期改變，對骨關(guān)節(jié)病的早期診斷有重要意義。如何預(yù)防骨關(guān)節(jié)病？本病好發(fā)于中老年朋友負重大關(guān)節(jié)，故對于中老年人應(yīng)做好：1. 控制體重或減肥。肥胖是本病發(fā)生的重要原因，故中老年朋友應(yīng)控制體重，防止肥胖。一旦超過標(biāo)準(zhǔn)體重，那么毫無疑問，減肥最重要。體重下降后能夠防止或減輕關(guān)節(jié)的損害，并能減輕患病關(guān)節(jié)所承受的壓力，有助于本病的治療。2．避免長時間站立及長距離行走。因為他們會增加關(guān)節(jié)承受力及加速關(guān)節(jié)退變。3. 及時和妥善治療關(guān)節(jié)外傷、感染、代謝異常、骨質(zhì)疏松等原發(fā)病。4. 補鈣。應(yīng)以食補為基礎(chǔ)，要注意營養(yǎng)的平衡，多食奶制品（如鮮奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆?jié){、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類。同時應(yīng)多見陽光及補充維生素D，以促進鈣吸收。必要時，適量補充鈣劑，如葡萄糖酸鈣、巨能鈣是臨床常用物美價廉的補鈣品。但應(yīng)注意一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下補鈣。5．堅持適量體育鍛煉，防止骨質(zhì)疏松。有規(guī)律的運動能夠通過加強肌肉，肌腱和韌帶的支持作用而有助于保護關(guān)節(jié)，預(yù)防骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。6. 注意關(guān)節(jié)保暖。這一點對于預(yù)防骨關(guān)節(jié)病也很重要。關(guān)節(jié)受涼常誘發(fā)本病的發(fā)生。骨關(guān)節(jié)病的簡單保養(yǎng)治療方法：1．患者要了解該病的危害性及早期治療的重要性,提高患者對危險因素的認識,消除和避免致病因素,有利于控制疾病和功能的恢復(fù),同時要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2．保護關(guān)節(jié): 應(yīng)限制關(guān)節(jié)負重活動，避免過久站立或長距離步行,可使用手杖以減輕受累關(guān)節(jié)負荷；體重超標(biāo)者宜減輕體重；要注意患病關(guān)節(jié)保暖,避風(fēng)寒； 嚴重時可短期臥床休息,完全制動。3．局部理療:急性期關(guān)節(jié)發(fā)熱，腫脹宜先進行局部冷敷，退熱消腫后可應(yīng)用熱敷。慢性期還可應(yīng)用紅外線、超短波、針灸、蠟療、按摩等。4．功能鍛煉：合理的鍛練可恢復(fù)肌肉收縮力，關(guān)節(jié)靈活度和防治骨質(zhì)疏松，不合理的鍛練則會增加關(guān)節(jié)負荷，引起軟骨的進一步損傷，從而加重臨床癥狀。常?？梢砸姷接行┗颊呙つ康剡M行走長路、跳迪斯科，甚至跑步、爬山等不適的鍛練后癥狀加重。我們主張鍛練應(yīng)盡量在關(guān)節(jié)不負重下屈伸活動，建議健肢立地負重，患肢屈伸關(guān)節(jié)活動，或坐位進行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。盡量不要做下蹲等會加重關(guān)節(jié)負荷的活動。針對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)可以在床上練習(xí)仰臥起坐、直腿抬高等，次數(shù)越多越好。游泳是一項非常適合膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的運動項目，它對膝關(guān)節(jié)無多大的負擔(dān)，可使肌肉充分的活動。但蛙泳要求膝關(guān)節(jié)使出扭動得力。有時會造成不好的結(jié)果，故建議采用自由泳、仰泳。2012年03月30日2452
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史占軍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 史占軍 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會常委、廣東省關(guān)節(jié)外科學(xué)會副主任委員、中國殘疾人協(xié)會肢體康復(fù)委員會關(guān)節(jié)學(xué)組常委、華裔骨科學(xué)會中國分會常務(wù)理事、亞太人工關(guān)節(jié)學(xué)會中國分會常務(wù)理事。走進史占軍教授的辦公室，辦公桌上擺著的一架單反相機迅速吸引了我們的眼球。史教授笑說，自己雖然算不上專業(yè)人士，但算得上是攝影“發(fā)燒友”。他的攝影作品，干凈，素美，一如他的手術(shù)風(fēng)格。史教授尤其擅長高難度的髖膝關(guān)節(jié)置換、翻修手術(shù)，目前已經(jīng)完成4000余例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，為10余個省自治區(qū)的百多家大醫(yī)院的高難度手術(shù)提供過手術(shù)幫助，病人從年輕小伙子到百歲老人。于是，采訪很自然地從關(guān)節(jié)外科的問題開始。飲酒漢，小心關(guān)節(jié)被換中國人聚餐交際，頗多講究人情，酒總是聚會上少不了的老友，情到深處一口悶，不喝不給別人面子，喝多傷身子，在眾多cheer（干杯）聲中，不知不覺，數(shù)杯已經(jīng)下肚。普通人如此，醫(yī)生也無法免“俗”?！叭魏螙|西，講究個適量?！逼綍r偶爾飲幾小杯，舒緩心情，講個生活品質(zhì)，娛樂休閑一把也未嘗不可。“但是，如果過量飲酒，則容易誘發(fā)股骨頭壞死?！笔氛架娭赋?。有數(shù)據(jù)顯示，成人累積飲用150 L 純酒精( 每周累計飲酒400 mL)易引起股骨頭壞死。在我國，更換人工髖關(guān)節(jié)的最多病癥是成人股骨頭壞死和骨性關(guān)節(jié)炎?！笔氛架娊榻B道，而股骨頭壞死多發(fā)于男性病人。長期大量飲酒，可造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致血脂增高，血液越來越黏糊，血流速度減緩，出現(xiàn)血管堵塞，造成骨壞死。大部分股骨頭壞死病人被發(fā)現(xiàn)時病情已經(jīng)較嚴重。因為該病的早期癥狀不明顯，疼痛相對比較輕微，對生活影響不是很大。于是很多人認為這只是扭傷而已，沒有去醫(yī)院檢查?！凹幢闶亲鰴z查，早期X光片也不能發(fā)現(xiàn)問題?！笔方淌诒硎荆殴舱駲z查是目前能早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的一個重要手段。因此建議那些長期飲酒、以及曾經(jīng)出現(xiàn)外傷的人，如果感覺不明原因的髖部疼痛，最好去醫(yī)院查明原因。生活質(zhì)量最重要，手術(shù)年齡不是大問題 “關(guān)節(jié)置換的最佳年齡是60-65歲?！笔氛架娬f。從人工關(guān)節(jié)使用年限和人的壽命來看， 60歲以后再換人工關(guān)節(jié)比較合適，太年輕的人換人工關(guān)節(jié)，可能在晚年需要再做一次手術(shù)更換年久“報廢”的人工關(guān)節(jié)。但是，這是否意味著年輕人就不要做關(guān)節(jié)置換手術(shù)？“這關(guān)乎個人理念，人活著不能等老了后再去在乎生活質(zhì)量吧?！笔氛架娬f。例如，人工關(guān)節(jié)可以在體內(nèi)使用的時間是25-30年（90％的病人），如果一個20來歲的年輕人患了強直性脊柱炎需要做關(guān)節(jié)置換，難道真的要因為幾十年后可能的手術(shù)而一直忍耐各種疼痛與不便直到60歲嗎？史占軍指出，對于20多歲的年輕人，如果年輕時生活質(zhì)量不好，等到老了才想著提高生活質(zhì)量，不現(xiàn)實。雖然等到60歲的時候做手術(shù)最適合，但是被動等待并非上策。另外，現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)和人工關(guān)節(jié)的質(zhì)量都在不斷提高，使用年限在不斷延長，對年輕的病人來說，如果使用合適的人工關(guān)節(jié)比如陶瓷摩擦面的關(guān)節(jié)，或許這輩子也不用再次手術(shù)更換了，何不先好好珍惜和過好年輕時期的生活？而對于老年人來說，“不要認為花錢換關(guān)節(jié)是對家人造成太大拖累。其實，在生活上對家人造成拖累才是最大的拖累。能夠讓家人不用擔(dān)心你的身體，這才能讓家人更好的放心工作?！笔氛架娬f道。事實上，在是否選擇手術(shù)的問題上，醫(yī)生首先會考慮病人的需要。如果病人的目的只單純要求不痛，那可以考慮不做手術(shù)，病人只要呆在床上不動關(guān)節(jié)就不會太痛了，但是如果要求高質(zhì)量的生活，想要不拖累家里甚至對家庭繼續(xù)有所貢獻比如買買菜洗洗衣服什么的，還是會建議手術(shù)?！斑@也是手術(shù)的最終目的：減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。”據(jù)史占軍介紹，現(xiàn)在基本都能做到無痛手術(shù)，手術(shù)前進行超前鎮(zhèn)痛，可避免中樞神經(jīng)過度興奮，明顯降低甚至消除周圍組織損傷后的中樞致敏作用，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量也可以減少。無論是髖還是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，病人一般來說術(shù)后48小時內(nèi)即可下地練習(xí)走路了?！艾F(xiàn)在，基本沒有病人抱怨手術(shù)疼痛忍受不了，但倒退到十年前，這種情況還是很多的?！毕リP(guān)節(jié)保健要減肥，運動方式有講究膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最多見于女性老年病人，談及如何保護好膝關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)毛病，史占軍表示，很重要的一點就是減肥。“一個本身體重80斤的人，長到120斤，那就相當(dāng)于每天背著40斤東西走路，天天干重體力活 ，關(guān)節(jié)磨損能不大么?！?史占軍打趣道。他坦言，自己以前也減過肥 ?！霸?jīng)最重的時候85公斤，最后減到過75的樣子 。減肥不是一天的事，是個長期任務(wù)，減肥不可以不吃東西，不吃東西絕對不行，當(dāng)然，餓了就吃，肥也是減不下來的?！睖p肥離不開運動，可是，選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式很重要?！吧倥郎蕉嘤斡径嘧呗肥亲詈玫倪\動方式?！笔氛架娙缡钦f。很多人熱愛爬山，但是有資料顯示上山和下山時，膝關(guān)節(jié)的負重分別是體重的3倍和7倍。曾經(jīng)遇到一位病人，才40歲左右，但是關(guān)節(jié)檢查令人大吃一驚，兩個膝關(guān)節(jié)磨損情況十分嚴重，究其原因，原來這位病人是狂熱的爬山愛好者，爬山如同吃飯睡覺，是每天必修課。建議登山愛好者們尤其是老年人盡量避免走比較陡峭的坡路和多級臺階，選擇稍平緩的道路，慢慢爬，也可手扶墻或欄桿，或者使用手杖，等雙腳在同一個臺階后再邁下一步。史占軍告訴記者，自己是籃球迷，以前有過“籃板王” 的稱號，一天一小時籃球從不間斷。后來發(fā)現(xiàn)，隨著年紀(jì)增大，彈跳能力日趨下降?！昂髞硪粋€禮拜打一次，打完關(guān)節(jié)就疼痛一個禮拜，可是過了一個禮拜還是又接著打?！笔氛架娦Φ??！爱?dāng)然這樣并不利于關(guān)節(jié)的保養(yǎng)?！彼寡裕洗误w檢時，他發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)半月板損傷，關(guān)節(jié)老化。“這回要與籃球徹底絕緣了！所以啊，我現(xiàn)在決定加入游泳大軍的行列。對于關(guān)節(jié)乃至全身的健康都有積極作用，不過還是會懷念籃球場上酣暢淋漓的感覺?！泵總€人都有自身的愛好，很多人并不愿意因其有所弊端而放棄能給自己帶來樂趣的愛好和運動。其實，什么東西都不要過度，適量保持就好。那么人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后可不可以運動呢？“沒有必要因為要保養(yǎng)更換的人工關(guān)節(jié)而太多降低生活質(zhì)量，一般的生活運動不會影響人工關(guān)節(jié)的使用壽命太多，當(dāng)然太劇烈運動還是不要做比較好。“就像一輛小轎車，非要當(dāng)貨車來用，那磨損就會加快很多?！薄吧畛嘶畛鼋】?，更關(guān)乎品質(zhì)問題?！笔氛架姳硎尽?訪談手記“對自己好點，這一生不是很長；對身邊人好點，下輩子不一定還能遇上。關(guān)心自己，善待他人，人生不光是為了工作，工作是為了更好的生活?！辈稍L結(jié)束后，史占軍教授簡單的一條短信讓筆者忍不住會心一笑。誰說醫(yī)生皆 “瘋狂陀螺”，誰說醫(yī)生都是冷漠鐵心，誰說醫(yī)生不懂享受生活。其實，醫(yī)者，也仁心。其實，醫(yī)者，也品生活。2012年03月12日3976
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鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 典型病例病人，女，66歲，主訴雙側(cè)腹股溝和大腿外側(cè)疼痛4年。起初癥狀先為右側(cè)，自服各種非甾體消炎止痛藥，但僅能部分緩解疼痛癥狀。根據(jù)她的MRI檢查結(jié)果，初步診斷為股骨頭壞死?；颊呒韧懈哐獕?、二尖瓣脫垂和抑郁癥，25年前曾行全子宮切除術(shù)。沒有明顯骨壞死的危險因素。平時服用絡(luò)活喜、氫氯噻嗪、莫比可、奧美拉唑和帕羅西丁。MRI掃描顯示骨髓彌漫性信號改變，并沒有骨壞死特征性改變（如雙線征等）。實驗室檢查包括血細胞分類、血沉、C反應(yīng)蛋白、HLA-B27等未發(fā)現(xiàn)異常。隨著癥狀加重，6周后患者生活無法自理，而此時X線片僅可以看到雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和脊柱輕度退變的表現(xiàn)。風(fēng)濕科醫(yī)生遂建議其服用皮質(zhì)激素，患者服用甲潑尼龍后癥狀緩解約3月，隨后再次加重。X線檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了顯著變化。體格檢查 初診時患者僅有輕度跛行，雙側(cè)步態(tài)輕度異常，髖關(guān)節(jié)活動度正常，只有在內(nèi)旋時腹股溝有輕度不適。左側(cè)大轉(zhuǎn)子輕壓痛，Stinchfield’s試驗右側(cè)（+），左側(cè)（-）。棘突無壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗（-），神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力5級，感覺正常，膝踝反射均正常。到第3次隨訪時，患者由于疼痛，在扶拐的情況下行走也十分困難。髖關(guān)節(jié)活動也明顯受限，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。影像檢查第1次就診時骨盆平片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)基本正常,5個月后第2次就診骨盆平片顯示髖關(guān)節(jié)輕度退行性改變，如關(guān)節(jié)間隙稍狹窄，以右側(cè)更明顯一些，未見明顯骨贅，股骨頭的輪廓正常。再過了4個月，第3次復(fù)診時骨盆平片顯示雙側(cè)股骨頭明顯塌陷吸收，兩側(cè)非常對稱。 鑒別診斷1.化膿性關(guān)節(jié)炎2.神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎3.骨壞死4.風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）5.結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）治療經(jīng)過.根據(jù)放射影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)和實驗室檢查的結(jié)果，我們做出快速進展型破壞性關(guān)節(jié)病的診斷，病人選擇分期髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。先置換左側(cè)髖關(guān)節(jié)，選擇非骨水泥型假體，股外側(cè)入路。手術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體深靜脈栓塞，口服一段時間華法林。術(shù)后6周隨訪時X線片可見左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體位置良好。而右側(cè)股骨頭已缺如，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)向上半脫位。左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3月，患者接受了右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)后分別出現(xiàn)2次髖關(guān)節(jié)假體脫位（左右各一次），經(jīng)閉合復(fù)位后患肢置于外展支具制動。最近隨訪患者疼痛明顯緩解，無髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)。X線顯示雙髖關(guān)節(jié)假體位置良好。討論快速進展型破壞性關(guān)節(jié)病（Rapidly destructive arthropathy，RDA）是一種少見的疾病，它在短期內(nèi)就從一個正常的關(guān)節(jié)發(fā)展到嚴重破壞的關(guān)節(jié)。最早在歐洲由Forestier 在1957年報道。雖然至今我們對它的病理機制仍不清楚，但有人做了一些初步的研究，他們發(fā)現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎患者相比，RDA患者關(guān)節(jié)滑液中IL-1b和滑膜中基質(zhì)金屬蛋白酶水平明顯增高，這提示正是這些可以促進骨吸收的因子導(dǎo)致了關(guān)節(jié)的迅速破壞。文獻中記載的病例數(shù)最多的2個臨床研究分別報道了27例和22例，綜合者兩個研究發(fā)現(xiàn)，RDA女性患者明顯多于男性，多見于70歲以上的患者，80%為單側(cè)發(fā)病。不到10%的患者除了髖關(guān)節(jié)，還累及其它關(guān)節(jié)。所有患者X線表現(xiàn)都在12個月內(nèi)從正常的關(guān)節(jié)發(fā)展為明顯破壞的關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)主要是疼痛明顯而在相當(dāng)長的時間內(nèi)活動度仍維持較好的水平。2位作者都將RDA股骨頭病變的X線表現(xiàn)描述為“斧頭樣畸形”，而RDA的骨贅不太明顯。組織學(xué)檢查僅可見軟骨輕度退行性改變以及慢性滑膜炎。手術(shù)中組織或關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為（-），未見結(jié)晶體。RDA必須與感染性關(guān)節(jié)炎以及神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎相鑒別，前者通常會發(fā)熱，關(guān)節(jié)液的實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)病原體。后者通常沒有明顯的疼痛癥狀，且有原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于感染性關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換的預(yù)后不良，因此在為RDA患者進行關(guān)節(jié)置換前，必須排除這兩種疾病。炎癥性關(guān)節(jié)病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強制性脊柱炎，也可以發(fā)生較快的關(guān)節(jié)塌陷破壞，但往往伴有大量血管翳的生成，另外還與患者長時間使用非甾體消炎止痛藥有關(guān)，這既有藥物副作用直接影響關(guān)節(jié)軟骨，也有由于疼痛緩解患者過度負重，類似神經(jīng)性關(guān)節(jié)的表現(xiàn)。[8]一些特殊類型的結(jié)晶行關(guān)節(jié)病也可以引起髖關(guān)節(jié)破壞，如焦磷酸鈣沉積癥（Calcium pyrophosphate dihydrate ，CPPD）可造成明顯的骨贅增生、軟骨下骨硬化、囊性變。但CPPD更多影響肩、膝關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)液的結(jié)晶體檢查可以明確診斷。RDA的治療目前仍以關(guān)節(jié)置換為主，有報道其5年地隨訪結(jié)果對疼痛的緩解優(yōu)于骨關(guān)節(jié)炎的患者。2011年07月07日5315
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