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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 單純性靜脈曲張可能預(yù)后良好，大多數(shù)并不會導(dǎo)致截肢，但不存在少數(shù)情況，少數(shù)會表現(xiàn)有局部的壞疽和深層的潰瘍。“對于下肢靜脈曲張這個易被忽視的疾病來說，及時的進行治療是特別的重要的，否則會出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果。”這個病早期預(yù)后良好，大家不必恐慌。之所以有人截肢，就是早期沒有及時治療，遷延日久，導(dǎo)致下肢長期血液循環(huán)不暢，出現(xiàn)肌肉萎縮、皮膚發(fā)黑變硬、久而久之形成深層潰瘍、血栓形成、造成壞疽等癥狀，是不可逆轉(zhuǎn)的病變。不得不提的是血栓也有可能向上或通過交通靜脈蔓延到深靜脈，造成深靜脈血栓，而且會并發(fā)肺栓塞，輕則截肢，甚至危及生命！2020年06月28日
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 下肢靜脈曲張是由于下肢血管瓣膜功能不全，導(dǎo)致血液回流受阻，血管壓力驟增，破壞血管瓣膜導(dǎo)致的。下肢靜脈曲張是一種不可逆的疾病，一旦血管瓣膜受損，我們?nèi)梭w自身是無法修復(fù)的。所以，下肢靜脈曲張一旦發(fā)病，只能是越來越厲害，不可能自愈。早期是治療下肢靜脈曲張的最佳治療時期，建議及早到專業(yè)周圍血管科接受治療，避免因治療不及時造成病情加重，加大治療難度。若為單純性下肢淺靜脈曲張，一般臨床癥狀較輕，進展較慢，多表現(xiàn)為單純曲張，少數(shù)情況可有血栓性靜脈炎、靜脈潰瘍等情況；若為深靜脈瓣膜功能不全，甚至深靜脈回流受阻情況，則病情相對較重，小腿站立時有沉重感，易疲勞，甚至下肢的腫脹及脹破性疼痛，后期則發(fā)生皮膚營養(yǎng)性變化，脫屑、萎縮、色素沉著、濕疹潰瘍的形成。所以靜脈曲張不治療是不會自行愈合的，只會隨著時間的推移，病情逐漸加重。下肢靜脈曲張早期多無特殊癥狀，隨著病情進展，會逐漸出現(xiàn)各種并發(fā)癥淤血性皮炎、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、靜脈出血、繼發(fā)感染，最終發(fā)展至靜脈性潰瘍（俗稱“老爛腳”）。2020年06月18日1168
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，但應(yīng)通過各種檢查，以了解復(fù)發(fā)的原因。最常靜脈瓣膜功能不良、大隱靜脈殘留、大隱靜脈的分支結(jié)扎不全、左髂總靜脈壓迫綜合征、下肢深靜脈血栓形成后綜合征、先天性或后先性下肢動靜脈瘺以及其它可能引起下肢靜脈壓力增高的病因的存在等。（1）先說下肢深靜脈瓣膜功能不良，一般來說，有血管外科專業(yè)的醫(yī)院治療前，都先通過彩色超聲和下肢深靜脈造影檢查，來確定有無下肢深靜脈的瓣膜功能不良，如果存在下肢深靜脈瓣膜功能不良，可能的話，在手術(shù)中一起處理。根據(jù)深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能的變化情況做血管外瓣膜成形術(shù)（也叫瓣膜戴戒術(shù)）、瓣膜修補術(shù)、瓣膜移植術(shù)或瓣膜替代術(shù)等。但是很多醫(yī)院現(xiàn)在還沒有設(shè)立血管外科，對下肢深靜脈瓣膜功能的了解也不夠，有些病人存在嚴(yán)重的下肢深靜脈瓣膜功能不良是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因 （在學(xué)術(shù)上，要不要手術(shù)中同時治療下肢深靜脈瓣膜功能不良還有爭論）。（2）大隱靜脈主干殘留的問題相對來說簡單一些。一般來說，大隱靜脈主干不容易殘留，但是有的病人大隱靜脈分支與大隱靜脈主干粗細(xì)相近，術(shù)中識別困難，而將分支當(dāng)做主干切除了，因而使大隱靜脈主干殘留。也有少數(shù)病人在一條腿上有兩條相同的大隱靜脈，切除了一條后，仍有一條存在。而殘留的大隱靜脈主干的瓣膜功能又不好，因此，引起下肢靜脈曲張的原因沒有徹底去除，也可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（3）大隱靜脈的分支與分支之間有很多互相交通的小分支相連，醫(yī)學(xué)上叫做吻合支。如果大隱靜脈的分支沒有完全切斷，而分支的瓣膜功能也不好的話，就可能引起靜脈血的倒流，久而久之，吻合支逐漸增粗，血液倒流也逐漸加重，就會導(dǎo)致下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)。（4）左髂總靜脈壓迫綜合征也是一個較復(fù)雜的問題，左髂總靜脈處在壓力較大的右髂總動脈和堅硬的腰椎之間，很容易受到壓迫，長期受壓，就會使左髂總靜脈常常處在壓癟的狀態(tài)，容易使靜脈粘連，進而使這個靜脈腔變窄，甚至完全閉塞，使血液不能順利通過，致使下肢靜脈的壓力增高，除了可以引起下肢靜脈曲張外，還可能導(dǎo)致下肢水腫、下肢深靜脈血栓形成等。如果不解除左髂總靜脈的狹窄或閉塞，就不能防止這些情況的發(fā)生。一般地說，彩色超聲檢查也不能發(fā)現(xiàn)其病變，只有有意識地做左髂總靜脈造影才能發(fā)現(xiàn)其病變。而目前左髂總靜脈造影又不作為下肢靜脈曲張前的常規(guī)檢查。因此，在其它復(fù)發(fā)原因都不存在的時候，要檢查左髂總靜脈是否有狹窄或閉塞。（5）下肢深靜脈血栓形成后綜合征除了下肢水腫外，也有下肢靜脈曲張的表現(xiàn)，如果手術(shù)前沒有詳細(xì)詢問有無下肢深靜脈血栓形成的病史，就當(dāng)成單純性下肢靜脈曲張來治療，其結(jié)果不但是復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)的很快，甚至可能帶來其它并發(fā)癥。（6）不管是先天性的，還是外傷性（也后天性）的下肢動靜脈瘺，都會造成下肢靜脈壓力增高，而下肢靜脈壓力增高又是下肢靜脈曲張的主要原因，因此，也有下肢靜脈曲張的表現(xiàn)，如果不加以鑒別，就做下肢靜脈曲張的手術(shù)，勢必復(fù)發(fā)。（7）其它原因包括布加氏綜合征、血管瘤等。布加氏綜合征是下腔靜脈狹窄或閉塞性疾病，可以引起雙側(cè)下肢的嚴(yán)重靜脈曲張，同時還有腰背部及腹部的淺靜脈曲張，是容易區(qū)別。但如果檢查不仔細(xì)，也可能當(dāng)成單純下肢靜脈曲張來治療，手術(shù)后復(fù)發(fā)也是當(dāng)然的了?？傊?，下肢靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，應(yīng)該根據(jù)不同情況做相應(yīng)的檢查，以找出復(fù)發(fā)的原因，并根據(jù)復(fù)發(fā)的原因，選擇有效地治療。2020年05月09日1141
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2020年01月07日1566
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張健副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 血管外科 下肢靜脈曲張，老百姓俗稱“蚯蚓腿”，通常進展緩慢，它可以在發(fā)病后的幾年甚至幾十年內(nèi)都沒有明顯癥狀。大多患者覺得不痛不癢，沒必要去治療，實際這種觀念是不正確的，原因在于靜脈曲張會逐漸進展和引起并發(fā)癥。靜脈曲張并發(fā)癥主要有靜脈炎、皮膚營養(yǎng)不良（包括色素沉著、濕疹、潰瘍，其中潰瘍俗稱“老爛腿”）、破裂出血等，如果等到出現(xiàn)并發(fā)癥再去治療的話，會增加手術(shù)難度，而且效果也會大打折扣。 下面介紹一下靜脈曲張的并發(fā)癥之二：皮膚營養(yǎng)不良 （一）為何會發(fā)生皮膚營養(yǎng)不良？ 皮膚營養(yǎng)不良發(fā)生的根本原因在于下肢靜脈血流淤滯，可以分為淺靜脈血流淤滯和深靜脈血流淤滯，部分二者兼有。淺靜脈血流淤滯是由于下肢靜脈曲張或淺靜脈瓣膜返流引起，而深靜脈血流淤滯則是由于深靜脈瓣膜返流或血栓阻塞引起，少數(shù)還與患者心臟泵功能差有關(guān)?；贾o脈血無法全部返回心肺進行充分氧合，導(dǎo)致血液含氧量降低，久之則會發(fā)生局部皮膚營養(yǎng)不良。此外，患肢長期的慢性靜脈壓升高，可以導(dǎo)致毛細(xì)血管壁通透性增加，細(xì)胞、蛋白和細(xì)胞因子等溢出到血管外，導(dǎo)致患肢局部疼痛不適、水腫和色素沉著等。由于腳踝內(nèi)外側(cè)分布有大的穿支靜脈，而且靜脈壓最高，這些部位的皮膚容易早期發(fā)生營養(yǎng)不良，而且容易進展加重到潰瘍階段。 （二）癥狀介紹： 早期主要表現(xiàn)為患肢小腿遠(yuǎn)端皮膚上的點狀色素，繼而蔓延成片，部分會進展至整個小腿區(qū)域。如果靜脈淤滯狀態(tài)得不到及時糾正，患肢局部皮膚可能會發(fā)生濕疹。病情繼續(xù)進展，色素沉著會進一步密集，導(dǎo)致皮膚硬化，像黑色皮革一樣。如果病情仍然得不到有效控制，局部皮膚營養(yǎng)不良狀態(tài)持續(xù)加重，最終會發(fā)生潰瘍，俗稱“老爛腿”。少數(shù)患者病情可呈跳躍式發(fā)展，可不經(jīng)歷色素沉著階段而直接發(fā)生濕疹或潰瘍。典型照片見圖1。圖1 左小腿廣泛色素沉著，局部皮革樣；右小腿“老爛腿” （三）治療方法有哪些？ 下肢靜脈曲張一旦繼發(fā)皮膚營養(yǎng)不良，可以采用以下方法治療： 1.注意休息，避免久坐久站，多抬高患肢（最好足高于膝）。 2.白天起床后穿靜脈曲張二級壓力襪，有皮膚潰瘍者創(chuàng)面墊紗布后再穿壓力襪；壓力襪夜間可脫去。 3.如已進展至老爛腿階段，建議每日采用碘伏等消毒劑消毒創(chuàng)面，并更換無菌紗布。 4.口服地奧司明、馬栗種子提取物等藥物有助于改善下肢靜脈回流。 5.一般不建議應(yīng)用抗生素，除非合并周圍皮膚軟組織感染。 6.手術(shù)治療：目前仍然是最佳治療方法，在手術(shù)處理靜脈曲張的基礎(chǔ)上，同時進行潰瘍清創(chuàng)，待創(chuàng)面肉芽新鮮后進行植皮手術(shù)，部分創(chuàng)面條件較好者可在首次手術(shù)時直接植皮。 （四）手術(shù)治療和保守治療如何選擇？ 皮膚營養(yǎng)不良治療的關(guān)鍵在于改善患肢的靜脈淤滯狀態(tài)。對于淺靜脈淤滯引起的，需要針對靜脈曲張進行手術(shù)治療；對于深靜脈淤滯引起的，需要通過壓力治療和（或）藥物治療改善下肢靜脈回流；如果淺深靜脈均存在血流淤滯，在排除深靜脈血栓后，應(yīng)首先針對靜脈曲張進行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)采用壓力治療和（或）藥物治療改善下肢靜脈回流。如果患者身體情況良好，無心腦肺等器官重大合并癥，建議早期手術(shù)。對于身體狀態(tài)差、無法耐受手術(shù)和麻醉的患者，如果能夠嚴(yán)格長期堅持保守治療，尤其是壓力治療，是可以有效改善靜脈曲張皮膚營養(yǎng)不良并發(fā)癥的，即使是“老爛腿”期也有治愈可能。然而，如果單純采取保守治療，療程通常很長，而且后期容易反復(fù)發(fā)作，因此，手術(shù)仍然是最佳治療方法。 以往針對下肢靜脈曲張“老爛腿”，一般僅針對靜脈曲張進行手術(shù)，對于潰瘍則是在術(shù)后采用繃帶或彈力襪進行壓力治療，定期換藥，后續(xù)治療過程仍然較長。得益于大量糖尿病足治療方面的技術(shù)和經(jīng)驗，近幾年本人嘗試在進行靜脈曲張手術(shù)的同時，對“老爛腿”潰瘍進行清創(chuàng)去腐+持續(xù)負(fù)壓引流，等創(chuàng)面干凈后進行植皮手術(shù)，如創(chuàng)面條件較好，則在首次手術(shù)時同時進行植皮，獲得了良好的臨床療效。這種復(fù)合手術(shù)方法一般僅需要1-2次手術(shù)即可做到下肢靜脈曲張“老爛腿”痊愈，大大縮短了患者康復(fù)時間，為下肢靜脈曲張“老爛腿”患者帶來了福音。 無論采取保守治療還是手術(shù)治療，在“老爛腿”痊愈后，建議患肢長期穿彈力襪進行壓力治療，原因則在于部分患者患肢的血液淤滯狀態(tài)無法完全得到糾正。 下面介紹兩個實例：圖2 “老爛腿”一次手術(shù)治愈（靜脈曲張激光術(shù)+清創(chuàng)植皮負(fù)壓引流）圖3 “老爛腿”三次手術(shù)治愈（第一次：靜脈曲張激光術(shù)+清創(chuàng)負(fù)壓引流；第二次：清創(chuàng)負(fù)壓引流；第三次：清創(chuàng)+植皮后負(fù)壓引流）2019年11月10日2927
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