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楊德生主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽石癥和膽道感染都是膽道系統(tǒng)常見病，結(jié)石常繼發(fā)感染，感染可誘發(fā)結(jié)石，兩者常癥狀相似，互為因果，為害人民健康較為嚴(yán)重， 因此本章把兩者合并介紹。 一、膽石癥（一）膽石的類型結(jié)石的類型不同，其病因、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)和治療方法都不同。因此，研究膽石類型是認(rèn)識本病必不可少的步驟。然膽石的分類較為困難，至今還沒有一種滿意的方法。所以現(xiàn)用的分類方法較多， 臨床應(yīng)用時(shí)需互相參照。1．按結(jié)石部位 可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，后者再可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。 這種分類法的優(yōu)點(diǎn)是定位明確， 對治療方法尤其是手術(shù)方法的選擇有指導(dǎo)意義。2．按結(jié)石病因 可分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石和潴留性結(jié)石。 這種分類法對術(shù)后采取那些措施可預(yù)防復(fù)發(fā)有參考價(jià)值。3．按結(jié)石成分 可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石。實(shí)際上純膽固醇和純膽色素結(jié)石很少，多數(shù)為混合性結(jié)石，臨床上所稱的膽固醇或膽色素結(jié)石只是這種成分較高而已; 膽色素結(jié)石又可分為棕色結(jié)石和黑色結(jié)石。這種分類法對本病的病因和預(yù)后評估，都有參考意義。4．按結(jié)石外形和剖面 可分為顆粒狀、鑄形、泥沙樣結(jié)石和放射、年輪、放射疊層、無定型和復(fù)合型。這種分類便於了解其主要成分。5．按結(jié)石影像 可根據(jù)結(jié)石在X射線下透光和不透光，分為透光的陰性結(jié)石和不透光的陽性結(jié)石; 可根據(jù)結(jié)石在CT下的密度，分為高密度鈣化影、高密度環(huán)影、等密度影、輕度鈣化影和低密度影，必要時(shí)還可測定結(jié)石的CT值; 可根據(jù)結(jié)石在B超下的表面回聲強(qiáng)弱，分為Ⅰ~Ⅲ 型。這些分類法可反映結(jié)石結(jié)耩和含鈣量，并對預(yù)測溶石、碎石療法的療效有指導(dǎo)意義。6．其他 手術(shù)后膽道結(jié)石可分為手術(shù)時(shí)未能清除干盡的殘余結(jié)石和徹底清除后再度形成的復(fù)發(fā)結(jié)石。這種分類對前一次手術(shù)的評估和預(yù)后的推測有一定意義。（二）膽石病流行病學(xué)研究膽石流行病學(xué)，可了解本病的發(fā)病情況，找到易患因素，進(jìn)一步探索預(yù)防措施。膽石病在我國乃至世界范圍內(nèi)都是常見病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，美國西南部Pima印第安人的發(fā)病率最高，達(dá)48.6%。據(jù)1985年和1992年兩次全國性調(diào)查，我國發(fā)病率己超過10%，而且還在不斷增加。調(diào)查資料及臨床經(jīng)驗(yàn)證明，20世紀(jì)80年代以來，我國膽石的類型已明顯地由膽色素結(jié)石向膽固醇結(jié)石變遷，80年代以前、80年代和90年代膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之比、膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比大致為1:1、1。5:1和3:1。21世紀(jì)以來，膽囊膽固醇結(jié)石明顯增多，大城市醫(yī)院收治的膽色素結(jié)石比例更低。這是改革開放以來人民生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、衛(wèi)生條件改善和廣泛開展健康體檢之故。在膽石類型總體轉(zhuǎn)變的同時(shí)，我們還要看到，由于我國各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不可能完全平衡，民眾的生活水平和衛(wèi)生條件存在差異，因此膽石類型由膽色素結(jié)石向膽固醇結(jié)石轉(zhuǎn)變的過程，還將持續(xù)很長時(shí)間。膽石的發(fā)病與下列多種因素有關(guān):⑴年齡 發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，這是由于膽石的自然消失率極低、隨著年齡增長膽汁酸池逐漸減小、膽囊收縮功能逐漸減少之故。⑵性別 女性發(fā)病率高與雌激素有關(guān)，后者有降低膽汁分泌量、增加膽固醇分泌、降低膽汁酸和磷脂分泌，導(dǎo)致膽汁膽固醇飽和度增高之故。⑶肥胖 肥胖程度與膽石發(fā)病率呈正相關(guān)，年輕肥胖者尤為明顯。這是因肥胖者全身，包括肝臟膽固醇合成增加，導(dǎo)致膽汁膽固醇飽和度提高。⑷多產(chǎn) 孕期雌激素增加，膽汁成分變化，膽固醇飽和度提高，以及妊期膽汁排空滯緩，都是膽固醇結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。⑸飲食 高精制的碳水化合物和動(dòng)物脂肪攝取過多，可增加膽汁膽固醇飽和; 食物纖維和植物脂肪攝取減少，腸內(nèi)容在腸內(nèi)停留時(shí)間延長，腸內(nèi)細(xì)菌有足夠時(shí)間將初級膽汁酸降解為次級膽汁酸，后者具致石性。⑹種族和遺傳因素。除生活環(huán)境外更與基因有關(guān)。⑺藥物 消膽胺、煙酸、某些降脂藥等可增加膽汁中的膽固醇飽和度，誘發(fā)膽結(jié)石。長期用女性激素或者避孕藥，可降低膽汁酸分泌增加膽固醇分泌，損害膽囊排空形成膽石。生長抑素有抑止膽囊收縮作用，長期應(yīng)用可誘發(fā)膽結(jié)石。⑻其他 迷走神經(jīng)切除術(shù)后、遠(yuǎn)段回腸切除術(shù)后、長期胃腸外營養(yǎng)、高脂血癥、糖尿病、肝硬化、溶血性貧血等疾病，都是膽石癥的易患因素。（三）膽石的成因膽石的形成是多種原因綜合作用的復(fù)雜過程，幾十年來經(jīng)幾代人悉心研究，至今仍不十分明了。但從20世紀(jì)60年代研究膽石的剖面結(jié)構(gòu)來推測膽石形成機(jī)制制，70年代研究膽汁成分提出了膽汁內(nèi)膽固醇過飽和理論，80年代成核(nucleation) 概念的形成和泡(vesicles) 的發(fā)現(xiàn)，對成石機(jī)制的認(rèn)識，己有較大進(jìn)展。1．膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制 膽固醇結(jié)石的形成需具備：①膽汁膽固醇過飽和 不論膽固醇分泌與合成過多抑膽汁酸分泌與合成過少，均可使膽汁中膽固醇過飽和。1968年Admirand提出膽固醇過飽和理論的當(dāng)初，認(rèn)為膽固醇只能與膽汁酸和磷脂共同形成“微膠粒micelles”后才，能溶解在膽汁內(nèi)，膽固醇超過其溶解度就要析出單體結(jié)晶，單體結(jié)晶進(jìn)一步增大，就形成膽固醇結(jié)石。但后人發(fā)現(xiàn)膽石形成并不是那么簡單。1983年Somjen發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)溶解和運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇的，除了微膠粒外還有比它體積更大，能力更強(qiáng)，由膽固醇和卵磷脂構(gòu)成的的“泡vesicles”。而且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，形成膽石的膽固醇是來源于“泡”而并不是來源于微膠粒中的。②膽汁中膽固醇成核缺陷，有人觀察發(fā)現(xiàn)40%~80%正常人的膽汁是過飽和的，但他們沒有患膽石癥; 肝膽汁的膽固醇飽和度遠(yuǎn)比膽囊膽汁高，但膽固醇結(jié)石確大多生在膽囊內(nèi)。因此結(jié)石的形成不單是膽固醇過飽和，尚有其他條件。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn):無論人工配制膽汁、正常人膽汁或膽石患者膽汁，如經(jīng)超速離心后在顯微鏡下連續(xù)觀察，都有一個(gè)相同的過程，即從均質(zhì)溶液到出現(xiàn)單層小“泡”，再由單層小泡融合成多層大“泡”，然后在大泡的表面出現(xiàn)膽固醇單水結(jié)晶(CMC)。CMC的形成標(biāo)志著“成核(nucleation)”過程己經(jīng)完成，因?yàn)樵诖嘶A(chǔ)上結(jié)石很快就可形成。問題在于成核的過程相同，但成核時(shí)間卻很不相同，膽固醇結(jié)石患者的膽汁成核時(shí)間最快，而正常人的膽汁成核最慢。這就提示正常人和膽石患者的膽汁中存在著某些促、抗成核因子。到目前為止，促、抗成核因子究竟有那些尚不十分明了，但己經(jīng)證實(shí)Apo-A1有明顯抗成核作用，膽汁中的某些糖蛋白、黏蛋白有明顯促成核作用。③膽囊功能異常，包括膽囊黏膜吸收功能和分泌功能的異常，膽囊收縮功能的異常。前者可提高膽固醇微膠粒溶解度，減少泡的穩(wěn)定性，增加膽汁中游離鈣溶解度，分泌黏蛋白和免疫球蛋白增加。這些異常或促使膽汁膽固醇過飽和更明顯，或更易成核。后者常因膽囊CCK受體數(shù)減少所致的膽囊收縮功能減弱，造成了膽汁瘀積2．膽色素結(jié)石的形成機(jī)制 膽色素結(jié)石有棕色及黑色兩種已如前述，形成的化學(xué)基礎(chǔ)都是膽紅素鈣，但發(fā)病機(jī)制有所區(qū)別。在膽道感染、膽汁淤滯、膽道異物和代謝因素中，棕色結(jié)石以感染為主，黑色結(jié)石主要與代謝有關(guān)。①膽道感染。早在1986年Galippe就報(bào)道了膽石內(nèi)存在細(xì)菌，此后不斷有人在膽石膽汁內(nèi)分離出細(xì)菌，臨床上患者就診往往因膽道感染而來，因此膽道色素結(jié)石主要由感染引起己是共識。感染的細(xì)菌大多為腸道常見細(xì)菌，主要有大腸桿菌，克雷白菌屬和脆弱類桿菌，其他葡萄球菌、鏈球菌、傷寒桿菌、霉菌都可致病，而且都為需、厭氧菌混合感染。1966年Maki提出膽道大腸桿菌感染后產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸苷酶(β-G)將膽汁中結(jié)合膽紅素分解為單結(jié)合膽紅素，再轉(zhuǎn)變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素。后者與膽汁中的鈣離子結(jié)合就可形成不溶解的膽紅素鈣結(jié)石。這一細(xì)菌感染后形成結(jié)石的機(jī)制至今仍被認(rèn)同。后人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生β-G的不單是大腸桿菌，厭氧菌中的脆弱類桿菌，梭形芽胞菌屬等亦能產(chǎn)生大量β-G。 肝細(xì)胞損害時(shí)亦可釋放大量b-G。膽道細(xì)菌感染的途徑可由門靜脈經(jīng)血流至肝，然后排到膽管，或經(jīng)Oddi括約肌逆行上升感染，但隨蛔蟲進(jìn)入膽道的機(jī)率最高。②膽汁淤滯。 膽管炎性狹窄、膽道先天性畸形、膽管內(nèi)結(jié)石等異物，均可造成膽流淤滯，細(xì)菌繁殖產(chǎn)生大量β-G，沉淀結(jié)石，近側(cè)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張內(nèi)的膽汁環(huán)流，形成膽泥，有利于膽汁中黏多糖、免疫球膽白等大分子物糾結(jié)成石，膽道損傷修補(bǔ)后狹窄的近側(cè)膽管內(nèi)結(jié)石形成和成年人膽管囊性擴(kuò)張多半有繼發(fā)結(jié)石，是最典型的例子。③膽管異物。蛔蟲殘骸、蛔蟲卵、縫線、脫落的炎性細(xì)胞和壞死組織碎片，均可成為結(jié)石的核心，膽紅素鈣和黏蛋白堆積在這些異物周圍，使結(jié)石逐漸長大。④代謝因素，眾所周知溶血性貧血、脾腫大脾功能亢進(jìn)的患者，膽紅素形成過多，膽紅素結(jié)石發(fā)病率高。營養(yǎng)不良，低蛋白以及以糖類為主要食物的人群膽紅素結(jié)石發(fā)病率高。此外，一些影響膽汁酸代謝和影響前列腺素合成的藥物，對成石的關(guān)系尚在研究之中。 3．膽石成因的一元論 上述膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石機(jī)制看來?xiàng)l理分明，但確切過程還未完全闡明。近來，有研究報(bào)道從膽固醇結(jié)石中特異地?cái)U(kuò)增出細(xì)菌16S rRNA基因片段，結(jié)石核心部分可檢測到細(xì)菌DNA，提示細(xì)菌不但在膽色素結(jié)石中起重要作用；在膽固醇結(jié)石中也可能有一些作用；有研究報(bào)道，膽汁中的膽鹽是游離膽紅素的主要溶劑，膽鹽不僅能打開UCB分子內(nèi)的氫鍵，使羥基開放而具積水性，因而膽鹽單體是溶解UCB的一重要形式。鑒于上述，有人提出膽石成因的一元論，認(rèn)為:純膽固醇和純膽色素結(jié)石究屬少數(shù)，無論膽固醇混合結(jié)石或膽色素混合結(jié)石，都有一個(gè)膽色素鈣核心，這個(gè)核心的形成是2類結(jié)石的共同啟動(dòng)步驟，最后形成何種結(jié)石，取決于膽汁成分的飽和度和動(dòng)力學(xué)因素。（四）膽石的臨床表現(xiàn)1．膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)（1）無癥狀性膽囊結(jié)石（安靜結(jié)石） 包括健康體檢發(fā)現(xiàn)和因其他疾病檢查時(shí)或尸體解剖時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石，而這些結(jié)石攜帶者從未出現(xiàn)過臨床癥狀。（2）癥狀性膽囊結(jié)石 的臨床是①上腹部飽脹、不適、隱痛等消化道癥狀，尤其是在進(jìn)食油膩食物后更明顯，患者常誤以為胃病。②發(fā)作性右上腹痛，常在飽餐或進(jìn)食油膩食物后，因膽囊收縮而膽石移位、嵌頓到膽囊壺腹部致使膽汁排出受阻，膽囊因內(nèi)壓升高而強(qiáng)力收縮故繼發(fā)性絞痛。左側(cè)臥位時(shí)，膽石易墜入囊頸造成嵌頓，故患者常夜間發(fā)病。典型的膽囊絞痛位於右上腹膽囊點(diǎn)，常放射到右肩背部。③體檢時(shí)右上腹局限性壓痛，Murphy征、Ludwig征可陽性。B超檢查見膽囊內(nèi)有強(qiáng)光點(diǎn)、團(tuán)，后伴聲影即可確診。④常見并發(fā)癥有：①膽囊炎：結(jié)石直接和慢性刺激黏膜，造成炎癥。結(jié)石阻止膽汁排空使膽汁濃縮，高濃度的膽汁酸刺激黏膜引起炎癥。一旦繼發(fā)細(xì)菌感染，可急性炎癥。②膽囊積水、積膿：結(jié)石阻塞膽囊管后，膽汁內(nèi)色素被黏膜吸收，黏膜分泌的無色黏液（稱白膽汁），脹滿膽囊，稱膽囊積水，一旦感染即為膽囊積膿。此時(shí)?？稍诶呔壪掠|及脹大具壓痛的膽囊。③膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎：這是膽壓進(jìn)一步增高，影響囊壁血供的后果，甚至繼發(fā)膽汁性腹膜炎。④膽總管結(jié)石、急性胰腺炎：結(jié)石一旦經(jīng)膽囊管排入膽總管后，形成膽總管繼發(fā)性結(jié)石，如結(jié)石嵌頓到出口部，則有可能引起膽源性胰腺炎。⑤Mirrizi綜合癥：囊頸部結(jié)石壓迫膽總管或嵌於膽囊膽總管交界處，可阻礙膽汁流暢引起黃疸。⑥膽瘺：膽囊壞疽穿孔前已與周圍組織如十二指腸、結(jié)腸等黏連，則穿孔后形成膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺，個(gè)別膽囊與腹壁黏連，膽囊穿孔后可形成膽囊腹壁外瘺。⑦膽石性腸梗阻：膽囊腸道瘺形成后膽石可經(jīng)瘺道排入腸道，最后排出體外，也可造成腸梗阻。2．膽囊結(jié)石的診斷 B超檢查是診斷膽囊結(jié)石的首選方法，其陽性、陰性正確率均高達(dá)95%以上。但要注意B超檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石不等于都是癥狀性膽囊結(jié)石，患者本次就診的病痛不一定就是此石引起，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后要分析與當(dāng)前的癥狀體征能不能結(jié)合，能解釋時(shí)才可診斷，否則將遺漏當(dāng)前發(fā)病的主要病變。B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的光點(diǎn)、光團(tuán)還要與膽囊炎性息肉，肌腺病、良惡性腫瘤鑒別。B超所見結(jié)石大小、數(shù)目、部位、膽囊壁厚度、膽囊功能都是選擇治療方法的參考。必要時(shí)可口服膽囊造影、CT、MRI等檢查，但一般不必常規(guī)檢查。3．膽囊結(jié)石的治療（1）無癥狀膽囊結(jié)石 是否都是要預(yù)防性膽囊切除，歷來就有兩種不同觀點(diǎn)，主張一概需作手術(shù)者認(rèn)為，這些患者經(jīng)跟蹤隨訪，大部在若干年后產(chǎn)生癥狀，急性發(fā)作時(shí)再處理由不如選擇性手術(shù)更為安全；發(fā)作時(shí)再手術(shù)隨著年齡增長而手術(shù)危險(xiǎn)性增加；膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生由密切相關(guān)，一旦癌變預(yù)后極差。主張隨訪者認(rèn)為追詢尸體解剖發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石攜帶者，生前多無急性發(fā)作，說明終身安靜是可能的；預(yù)防性膽囊切除亦有相當(dāng)數(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率， 甚至手術(shù)死亡；雖然膽囊癌患者70%左右伴有膽石，然結(jié)石發(fā)生癌變者究屬少數(shù)，據(jù)報(bào)道年發(fā)病率低于0.1%。膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌大都還有一個(gè)膽石刺激慢性炎性的過程，只要提高警惕，有癥狀再治療為時(shí)還不晚。上述學(xué)術(shù)爭論近來已趨一致，一般情況下可定期B超隨診，只下列情況下才考慮手術(shù)：⑴結(jié)石體積較大，因有人統(tǒng)計(jì)結(jié)石直徑＞3 cm者，癌變概率幾乎10倍于直徑＜1 cm者。⑵膽囊壁鈣化（瓷瓶樣膽囊），癌變率高達(dá)50%，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。⑶合并糖尿病、年老體弱心肺功能障礙者，一旦繼發(fā)膽囊炎、膽管炎、炎癥不易控制，被迫急診手術(shù)則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般患者，在糖尿病控制，心肺功能適當(dāng)調(diào)整下預(yù)防性手術(shù)較為安全。⑷隨訪發(fā)現(xiàn)囊壁局限性增厚或息肉病變。⑸其他腹部手術(shù)時(shí)，若術(shù)中能很好顯露膽囊者，可考慮附帶膽囊切除。⑹工作或生活在醫(yī)療條件、地理?xiàng)l件限制而不能及時(shí)治療者，可考慮預(yù)防性切除。（2）癥狀性膽囊結(jié)石 治療以膽囊切除術(shù)為首選，療效確切。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在電視熒屏監(jiān)控下，通過3～4個(gè)腹壁戳孔，將帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡及與之配套的特別器械，插入腹腔進(jìn)行操作的一種微創(chuàng)手術(shù)。它具有創(chuàng)傷小，痛苦輕、對患者全身及局部干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和腹壁疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，一般術(shù)后當(dāng)天即可以起床活動(dòng)，2～3天即可出院。但電視熒屏監(jiān)控下操作缺乏立體感，意外損傷率高于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。因此一旦遇有顯露不清，解剖困難等情況宜中轉(zhuǎn)開腹，對膽囊萎縮、膽囊內(nèi)瘺、合并膽囊癌可疑或膽囊三角區(qū)解剖不清者，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)仍應(yīng)是首選的方法。膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法有口服溶石、灌注溶石、體外聲波碎石、經(jīng)皮膽囊鏡取石和中醫(yī)中藥排石等，但是總體講至今還令人很不滿意，被國內(nèi)外認(rèn)可的口服溶石劑熊去氧膽酸（UDCA）、鵝去氧膽酸（CDCA）對精心選擇的病例試用，其1～2年溶石率才10%～40%（筆者處的病例連續(xù)9個(gè)月溶石率才3.94%）；灌注溶石劑甲基叔丁醚（MTBE）和乙基叔丁醚（ETBE），應(yīng)用手續(xù)相當(dāng)麻煩，且有嚴(yán)重并發(fā)癥可能，結(jié)石全溶率亦不如文獻(xiàn)報(bào)道的那樣高，溶石后的殘余膽泥渣常為復(fù)發(fā)結(jié)石的核心；體外震波將結(jié)石擊碎后，由于結(jié)石患者的膽囊收縮能力較差，碎片排盡常存在困難；中醫(yī)中藥的實(shí)際排放石率很底；包括經(jīng)皮膽囊鏡取石在內(nèi)的上述種種保守療法，由于膽囊—形成結(jié)石的場所還在，患者的“成石膽汁”無法徹底矯正，所以即使結(jié)石溶解了、清除了，很短時(shí)間內(nèi)可以再生。鑒于上述，膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法僅限于：糖尿病、心肺等重要臟器病變，暫且不宜手術(shù)的患者；急性發(fā)作超過72 h、局部炎癥嚴(yán)重手術(shù)易于產(chǎn)生并發(fā)癥的患者和某些特殊情況患者；或家屬堅(jiān)決不愿意手術(shù)的患者。具體方法是：⑴避免劇烈運(yùn)動(dòng)，發(fā)作時(shí)要臥床休息，平時(shí)避免左側(cè)臥，因左側(cè)臥時(shí)膽囊頸管處于最底位，結(jié)石易落入頸管引起梗阻絞痛；⑵避免高脂飲食，發(fā)作時(shí)要禁食，因食物尤脂肪進(jìn)入十二指腸將激起膽囊收縮素分泌，膽囊收縮引起絞痛；⑶介痙止痛，如：654-2、阿托品針劑等；⑷消炎利膽，如膽酸鈉，去氫膽酸，UDCA等，如繼發(fā)感染可加用抗生素；⑸中醫(yī)中藥，如金膽片、消炎利膽片等有消炎利膽，介痙止痛作用，對緩解癥狀有較好作用。 4．膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)（1）外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管者稱繼發(fā)性膽管結(jié)石，其性質(zhì)與膽囊結(jié)石相同，多為膽固醇結(jié)石或膽固醇性混合結(jié)石。原發(fā)于膽管系統(tǒng)者稱原發(fā)性膽管結(jié)石，大多為色素性結(jié)石，多數(shù)不伴膽囊結(jié)石。（2）肝外膽管結(jié)石可無臨床表現(xiàn)，一旦造成膽管梗阻，則膽管內(nèi)壓力增高，膽囊腫大、膽絞痛、黃疸隨之發(fā)生，近側(cè)膽管擴(kuò)張，膽管壁充血水腫增厚，易繼發(fā)感染，形成梗阻性化膿性膽管炎，膿性膽汁可經(jīng)毛細(xì)血管逆流入血，致膿毒性休克，或造成肝細(xì)胞壞死，形成膽源性肝膿腫，梗阻日久可致膽汁性肝硬化，門靜脈高壓。若結(jié)石嵌頓壺腹部可引起急性膽源性胰腺炎。 典型的臨床癥狀是陣發(fā)性腹部絞痛。或持續(xù)性疼痛有陣發(fā)性加劇，可向肩背部放射，有時(shí)伴反射性嘔吐。易繼發(fā)感染，感染后大部患者有寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱Charcot三聯(lián)癥，體溫可升高達(dá)40 ℃左右，黃疸深度與梗阻程度呈正比，曾膽囊切除者梗阻后6 h即可出現(xiàn)黃疸，膽囊良好者出現(xiàn)黃疸可延遲至48～72 h。體檢時(shí)腹部肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛等陽性體征一般較輕，這是因?yàn)槟懝苌钤谑改c韌帶內(nèi)，不如膽囊就在游離腹腔之故，壓痛位置就在劍突右下較膽囊點(diǎn)偏內(nèi)上方。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常合并肝外膽管結(jié)石，故這些患者的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。 單純肝內(nèi)膽管結(jié)石未引起梗阻感染時(shí)，可多年無明顯癥狀，或偶有肝區(qū)脹痛不適，一旦梗阻疼痛加重并向后背放射，局部限性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無黃疸，繼發(fā)感染后寒戰(zhàn)高熱較肝外膽管結(jié)石更重，常呈周期性發(fā)作，因不伴黃疸，無明顯腹痛，常誤診為肝炎，瘧疾等內(nèi)科疾病。反復(fù)發(fā)作時(shí)可伴低蛋白血癥和貧血，全身情況差者要警惕癌變。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝呈陣不對稱性腫大，肝區(qū)壓痛叩痛，少數(shù)患者合并肝硬化門脈高壓，脾腫大。5．膽管結(jié)石的診斷膽石引起膽管急性梗阻時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見膽紅素及SGPT等多種酶增高，慢性不全梗阻時(shí)膽紅素，SGPT等可以消退但AKP，γGT可長期高于正常水平。90%患者在無急性感染時(shí)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。B超可作為首選，B超下見膽管擴(kuò)張內(nèi)有伴聲影的強(qiáng)回聲光團(tuán)即可診斷，但膽總管下段被十二指腸內(nèi)氣體遮蓋，常難發(fā)現(xiàn)結(jié)石影；肝內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)易與鈣化影等混淆，所以膽管結(jié)石B超診斷正確率可達(dá)95%以上，而膽管結(jié)石漏診，誤診率較高，診斷時(shí)要結(jié)合臨床表現(xiàn)，膽管擴(kuò)張與否，管壁增厚與否等綜合考慮。最好能作PTC、ERCP、MRCP、CT等進(jìn)一步檢查，了解結(jié)石的大小、數(shù)目、部位以及膽管擴(kuò)張程度，更可觀察膽管有無狹窄，畸形以及梗阻程度，供手術(shù)參考。PTC和ERCP的優(yōu)點(diǎn)是在檢查診斷明確后可同步作經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)，鼻膽管引流(ENBD) 甚至下一步作經(jīng)皮經(jīng)肝或內(nèi)鏡解入清除膽石。MRCP的優(yōu)點(diǎn)是非損傷性，即使膽道完全梗阻，仍能顯示膽道全貌，但它只能檢查不能同步進(jìn)行治療。膽管結(jié)石繼發(fā)感染后可誘發(fā)膿腫、內(nèi)瘺、慢性刺激可引起膽管癌，影像扦查時(shí)要結(jié)合臨床表現(xiàn)注意鑒別。6．膽管結(jié)石的治療 中西醫(yī)結(jié)合排石和體外震波碎石等非手術(shù)治療的療效至今尚不能夠滿意，故目前只能作為輔助治療，中藥排石湯大黃、茵陳、木香、金錢草、蒲公英、枳殼等有消炎利膽、解痙、止痛作用，可放松Oddi括約肌，尤其對膽管泥砂樣結(jié)石患者圍手術(shù)期及術(shù)后服用可排除膽道殘余泥砂，有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)作用。膽管結(jié)石的膽道多有細(xì)菌感染，急性發(fā)作期除解痙止痛外，尚需應(yīng)用抗生藥物（參考膽道感染節(jié)）。手術(shù)仍是治療本病的主要手段。手術(shù)原則是清除結(jié)石及病灶，解除梗阻及狹窄，通暢膽道引流。對每一個(gè)具體患者要結(jié)合病情個(gè)體化地組合應(yīng)用各項(xiàng)具體方法。清除結(jié)石一般作膽總管切開取石，深在肝內(nèi)又接近肝表面的結(jié)石可將肝切開取石。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)石已毀損肝臟， 正常肝組織已呈被纖維組織替代包裹的結(jié)石伴感染病灶，應(yīng)將局部肝臟切除。膽管結(jié)石常長期壓迫管壁，形成潰瘍、疤痕、狹窄、阻礙膽汁引流及手術(shù)取石，取石后易于復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)必需把狹窄環(huán)切開整形，無法整形者需將狹窄近側(cè)膽管和腸道作膽腸吻合以通暢引流。近來膽道微創(chuàng)治療的發(fā)展，清除膽管膽石已可經(jīng) ERCP途徑或經(jīng)PTC途徑，如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開后或PTC瘺道擴(kuò)張后沖洗清除結(jié)石、結(jié)石籃取出石、激光碎石等等，有相當(dāng)高的成功率。對手術(shù)后殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石尤為適用。伴有膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，亦可聯(lián)合應(yīng)用 LC及內(nèi)鏡解入取石。二、膽道感染（一）膽道細(xì)菌的生長 正常膽道中沒有或僅有極少數(shù)細(xì)菌生長，因?yàn)樯倭拷?jīng)門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)的細(xì)菌很快可被肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，少數(shù)漏網(wǎng)者進(jìn)入膽道后亦可隨膽流排入十二指腸。正常情況下細(xì)菌經(jīng)膽道逆流而上的可能性也很小，因?yàn)镺ddi括約肌可能有效地阻檔。當(dāng)膽道梗阻膽流不暢， Oddi括約肌功能異常，膽腸之間存在病變或手術(shù)造成的異常通道如內(nèi)瘺、膽腸吻合術(shù)時(shí)，膽汁培養(yǎng)每有不同程度的陽性率。行選擇性膽囊切除的患者中，膽汁培養(yǎng)的陽性率約10%，當(dāng)伴膽囊收縮功能障礙或伴有膽管結(jié)石時(shí)陽性率可升降至20%~50%，發(fā)作2天內(nèi)手術(shù)的急性膽囊炎患者，其膽囊膽汁或膽囊壁細(xì)茵培養(yǎng)的陽性率高達(dá)81%。急性膽管炎患者膽汁細(xì)茵培養(yǎng)的陽性率可高達(dá)100%，惡性腫瘤引起的膽道梗阻其膽汁培養(yǎng)陽性率較低。膽道內(nèi)的細(xì)茵以腸源性為主，包括需氧的革蘭陽性和（或）陰性球茵或桿茵，以及厭氧茵。其中厭氧茵培養(yǎng)的陽性率近年有所升高，占20%~30%。膽道內(nèi)致病茵對各種抗生素的敏感度存在個(gè)什體差異，在細(xì)茵培養(yǎng)的同時(shí)要作藥敏試驗(yàn)，取得膽汁后應(yīng)立即涂片撿驗(yàn)，觀察大體茵種初步供選擇抗生素時(shí)參考，一般先用較為廣譜的在膽汁內(nèi)濃度較高的頭孢類第三代抗生素和甲硝唑。（二）急性膽囊炎1．急性膽石性膽囊炎 是膽囊結(jié)石嵌頓后囊內(nèi)膽汁瘀滯，繼發(fā)感染引起。常因壓力增高，引起陣發(fā)性絞痛，病情進(jìn)展可有惡心嘔吐，發(fā)熱、血白細(xì)胞增高等一系列病狀，病情進(jìn)展可影響膽囊血供，致缺血、壞死、穿孔、腹膜炎(參見膽囊結(jié)石節(jié))。膽囊炎癥發(fā)展到漿膜層或影響到壁層腹膜時(shí)，疼痛較劇烈且為持續(xù)性，體征可出現(xiàn)肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛。有時(shí)可觸及腫大積膿的膽囊。惡心嘔吐頻繁要考慮結(jié)石排入膽總管剌激膽胰括約肌，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱要考慮繼發(fā)膽管炎。急性膽囊炎一般不會發(fā)生黃疸。 輕度黃疸可能是腫大的膽囊壓迫膽總管，或膽囊炎癥波及局部肝組織，出現(xiàn)中度以上黃疸要考慮膽囊頸部結(jié)石嵌頓影響到膽管的通暢，所謂Mirizzi綜合征。或繼發(fā)性膽管結(jié)石療造成了膽管梗阻。這種情況宜進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除肝膽系其他疾病。急性結(jié)石性膽囊炎診斷明確后原則上應(yīng)手術(shù)治療，但是對初次發(fā)病癥狀較輕或發(fā)病己超過72 h萬而臨床癥狀可以控制的，可以在嚴(yán)密觀察下作內(nèi)科保守治療。具體方法：(1)禁食、胃腸減壓以減少胃液，胰液對膽囊的刺激，抑制近側(cè)小腸分泌促膽囊收縮素；(2)糾正水和電解質(zhì)紊亂；(3)應(yīng)用針對性抗生素，常用頭孢類或喹諾酮類和甲硝唑的配伍方案；(4)可用疏肝利膽的中草藥如舒膽合劑、膽寧片、介痙止痛的藥物如654-2，慎用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀。經(jīng)上述保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)非手術(shù)治療，待癥狀緩解6~8周局部炎癥完全消退后行擇期手術(shù)，將膽囊除以防復(fù)發(fā)；若癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至癥狀體征加重者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。老年患者反應(yīng)差，容易出現(xiàn)膽囊早期壞疽，應(yīng)考慮早期手術(shù)，糖尿病患者惑染很難控制，容易繼發(fā)生膽囊壞疽和膿腫形成，因此一旦發(fā)生急性膽囊炎，應(yīng)以急診手術(shù)為宜。急診手術(shù)前要積極準(zhǔn)備防治水、電解質(zhì)和酸堿失衡，應(yīng)用高效的廣譜抗生素等。手術(shù)治療原則上以膽囊切除為首選，全身情況差不能耐受膽囊切除或局部炎癥黏連嚴(yán)重切除困難者，可先行膽囊造瘺術(shù)，待2個(gè)月后全身病情穩(wěn)定局部充血水腫消退，作二期膽囊切除術(shù)。對個(gè)別膽囊穿孔后膽囊周圍膿腫形成的病例可先切開膿腫引流，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理。2．急性非結(jié)石性膽囊炎 是一種少見的膽囊疾病，該病的臨床表現(xiàn)和手術(shù)后病理表現(xiàn)似急性結(jié)石性膽囊炎，但囊內(nèi)并無膽石，約占急性膽囊炎的2%~12%，常見于嚴(yán)重?zé)齻?，?chuàng)傷和感染的老年人和兒童。其病因尚不明確，可能因嚴(yán)重的創(chuàng)傷低血壓，休克造成了膽囊壁缺血，壞死和繼發(fā)感染，膽汁滯留后濃縮的膽汁對膽囊壁化學(xué)刺激亦有關(guān)，有人認(rèn)為膽囊壁局部缺血是創(chuàng)傷感染后應(yīng)激引起。 本病多發(fā)生在手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后，一般情況差，或老年患者反應(yīng)比較遲純，術(shù)前有相當(dāng)一部分患者無法明確診斷而被誤診，手術(shù)探查后才得以確診，而且已壞死穿孔。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)40%左右，所以要提高警惕可疑病例要想到本病，一經(jīng)診斷盡快手術(shù)治療， 若病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者，可先造瘺引流，術(shù)后尚需ICU嚴(yán)密觀察處理。（三）慢性膽囊炎 多為急性膽囊炎未能徹底治愈拖延形成，95%與膽囊結(jié)石共存。但亦有無急性炎癥發(fā)作史者。本病病因除膽石長期對囊壁損傷外，膽汁郁積濃縮的膽汁對膽囊黏膜長期刺激亦有關(guān)。慢性炎癥常使黏膜和肌層明顯增厚，纖維結(jié)締組織增生，致膽囊萎縮，最小者縮成花生米大?；蚰冶诰o緊包裹結(jié)石內(nèi)無膽汁。稱充填型膽囊結(jié)石；或膽囊壁完全阻塞，黏膜分泌的黏液充滿囊內(nèi)稱膽囊積水；或與臨近組織形成內(nèi)瘺。無急性發(fā)作時(shí)常只右上腹不適，上腹飽脹，易與上腹部其他疾病混淆，往往自以為胃痛；急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)與急性膽囊炎相似。診斷前要根據(jù)病情選用B超、鋇餐、CT、口服膽囊造影、MRCP等檢查，疼痛放射到胸骨后者，要作EKG檢查排除心絞痛。伴有膽石的慢性膽囊炎，以手術(shù)治療為妥，以防誘發(fā)膽管炎，急性胰腺炎。非結(jié)石性膽囊炎，一般不采取手術(shù)，以消炎利膽等藥物治療，但萎縮明顯尤其是局限性增厚者，宜手術(shù)以防癌變。（四）急性膽管炎 是膽管系統(tǒng)急性細(xì)菌感染，多數(shù)繼發(fā)于膽管結(jié)石，其次為膽管狹窄，膽管和壺腹部腫瘤，膽道內(nèi)支架和膽道蛔蟲，膽腸內(nèi)引流和Oddi括約肌切開術(shù)后上升感染偶可引起。前述因素造成梗阻后，梗阻以上膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓急劇上升，當(dāng)壓力超過20 cm水柱時(shí)，細(xì)菌、毒素即可通過肝靜脈和肝周淋巴管進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，引起全身性感染和多器官功能損害。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死，膽小管破裂形成肝膿腫膽管門靜脈瘺、膽道出血、膽砂性血栓。感染細(xì)菌主要為革蘭陰性的大腸桿菌、克霉伯菌、變形桿菌、假單孢菌和革蘭陰性的糞鏈球菌、腸球菌、合并厭氧菌感染者不少。往往是多種細(xì)菌混合感染。本病的臨床表現(xiàn)根據(jù)輕重可分(1)急性（化膿性）膽管炎，典型癥狀是腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即Charcot三聯(lián)癥。(2)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽囊炎的重型，故又稱急性重癥膽管炎（ACST）除上述Charcot 三聯(lián)癥外，還出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)抑制癥狀，即所謂 Reynolds 五聯(lián)癥。腹痛隨梗阻部位而異，肝外梗阻絞痛明顯，肝內(nèi)梗阻常只有隱痛。發(fā)熱前多伴寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)39~40 ℃甚至更高，肝內(nèi)梗阻，常以寒戰(zhàn)高熱為主。黃疸一般都較明顯，但梗阻未超過半肝者可不明顯。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、神昏，亦可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄、休克前往往先有脈率增快，繼者血壓下降，皮膚濕冷，可出現(xiàn)青紫或淤斑，此時(shí)劍突右下有不同程度的壓痛、反跳痛等、腹膜刺激征，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以中性粒細(xì)胞為主、肝腎功能有不同程度的受損，有低氧血癥、失水、電解質(zhì)及酸堿失衡。根據(jù)臨床癥狀及體征，診斷一般不難B超可在床邊檢查，對診斷可有幫助，病情許可者可考慮ERCP、PTC、CT、MRCP等檢查，ERCP、PTC既可定位、定性、接著可先引流，待病情穩(wěn)定后再擇期確定性手術(shù)MRCP的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)。本病的治療原則是膽道減壓引流和控制感染。對於危重的老年急性膽管炎患者，尤其是AOSC病例，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，注意水電解質(zhì)平衡，對抗生素治療12~24 h無效者應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療，以膽道減壓為目的，避免過于復(fù)雜的術(shù)式，對于肝外膽管結(jié)石，PTCD和內(nèi)鏡乳頭切開引流是行之有效的微創(chuàng)治療方法。AOSC是嚴(yán)重的膽道急癥，未手術(shù)者死亡率幾乎達(dá)100%。2011年11月23日
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張彥主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 外科 重癥膽道感染經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流的臨床應(yīng)用價(jià)值《腹部外科》2009年22卷2期114頁湖北省荊州市第二人民醫(yī)院普外科 張彥 胡凱 周文 姜耕【摘要】 目的: 探討重癥膽道感染經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(Percutaneous transhepatic gallblader draining PTGD)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法: 選擇我院2003年3月～2008年5月收治的35例因膽石癥、膽道腫瘤所致重癥膽道感染伴阻塞性黃疸病例，超聲引導(dǎo)下行PTGD。 結(jié)果: 35例PTGD均獲成功，全部病例12-48小時(shí)內(nèi)發(fā)熱、腹痛癥狀迅速緩解，黃疸減退，患者很快脫離危險(xiǎn),1-5天后復(fù)查B超，膽囊水腫、膽囊周圍滲出消失，腫大的膽囊迅速恢復(fù)正常，未發(fā)生膽漏、出血、氣胸等并發(fā)癥。 結(jié)論:應(yīng)用 PTGD行膽道引流治療急性重癥膽道感染創(chuàng)傷小、安全、有效、易行，能迅速改善患者癥狀，并發(fā)癥少，具有很高臨床實(shí)用價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】：超聲; 重癥膽道感染; PTGDThe practical value of ultrasound-guided Percutaneous transhepatic gallblader draining ( PTGD) in the treatment of acute severe infection of biliary tractZHANG Yan,HU Kai,ZHOU Wen,et al.Department of General Surgery,The Second People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China【Abstract】 Objective To investigate the practical value of ultrasound-guided Percutaneous transhepatic gallblader draining ( PTGD) in the treatment of acute severe infection of biliary tract. Methods Ultrasound-guided PTGD were performed in 35 patients including acute pyogenic cholecystitis, acute severe cholangitis and malignant obstructive jaundice from March 2003 to May 2008. Results PTGD was completed successfully in 35 cases. In all of the patients, symptoms of pyrogenic ,abdaominal pain were rapidly relieved in 12-24 hours. The complication of jaundice gradually disappeared after the treatment．The patients were out of danger rapidly. The pericholecystitis disappeared after 1-5 days on the ultrasound. There were no bleeding, biliary fistula and biliary peritonitis. Conclusions Ultrasound-guided PTGD is an effective alternative for bile duct drainage, with the advantages of minimal invasion, simplicity and accurateness of performance, safety and fewer complications. It presents much clinical value for acute severe infection of biliary tract. 【Keyword】 ultrasound; severe infection of biliary tract; PTGD急性結(jié)石性膽囊炎、膽管炎及壺腹部腫瘤所引起的急性重癥膽道感染是膽道系統(tǒng)疾病急癥，臨床通常采取手術(shù)治療，急診手術(shù)有一定合并癥發(fā)生率[1,2]。重癥阻塞性黃疸采用經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)治療，創(chuàng)傷性小，可迅速緩解癥狀，臨床上已廣泛應(yīng)用， 但畢II式胃手術(shù)后內(nèi)鏡治療難度大，無明顯肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者PTCD難以成功，此類患者引流治療受到限制， 我院對2003年3月～2008年5月收治的35例因膽石癥、膽道腫瘤所致重癥膽道感染伴阻塞性黃疸病例術(shù)前在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)(PTGD)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 材料和方法1.1一般資料 選擇我院2003年3月～2008年5月收治的35例急性重癥膽道感染行PTGD，男16例，女19例，年齡25-72歲。35例急性重癥膽道感染治療前超聲及CT診斷急性結(jié)石性膽囊炎24例、急性結(jié)石性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石6例、急性膽道感染伴壺腹部腫瘤5例。入院時(shí)均有發(fā)熱、腹痛癥狀， 35例均有局限性腹膜炎體征，12例伴有黃疸。35例CT提示均有膽囊明顯增大、膽囊水腫、膽囊壁增厚、膽囊周圍滲出。14例無明顯肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、10例輕度擴(kuò)張、11例肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。 其中22例抽出大量膿性膽汁，余13例膽汁鏡檢見膿細(xì)胞。1.2方法 術(shù)前碘過敏試驗(yàn)，肌注安定10 mg，常規(guī)消毒，局麻至肝被膜，超聲引導(dǎo)下使用日本八光公司套管針經(jīng)右季肋間經(jīng)肝經(jīng)膽囊床穿刺膽囊體部或近頸側(cè)，抽出膽汁證明穿刺成功。 抽取膽汁20-30 mL后注入少量造影劑，看清膽囊輪廓，插入超滑導(dǎo)絲，將外套管沿導(dǎo)絲送至膽囊內(nèi)，交換0.038加硬導(dǎo)絲，此時(shí)在膽囊腔內(nèi)環(huán)繞1周以上，沿導(dǎo)絲推入“C”型管留置在膽囊內(nèi)，抽取的膽汁做鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。盡量抽出膽汁，甲消唑沖洗膽囊，注入造影劑使膽道系統(tǒng)顯影，拍片了解膽管阻塞情況。術(shù)后持續(xù)置管膽囊引流1-2周。2 結(jié)果PTGD后全部病例12-48小時(shí)內(nèi)發(fā)熱、黃疸、腹痛癥狀迅速緩解，1-5 d后復(fù)查B超，膽囊急性炎癥明顯減退，膽囊水腫、膽囊周圍滲出消失。 造影診斷膽囊結(jié)石24例，其中22例為膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓。18例膽囊結(jié)石PTGD 2—3周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。12例急性結(jié)石性膽囊炎PTGD引流后癥狀緩解，一周后開腹膽囊切除，其中6例同時(shí)行膽總管切開取石治療，無合并癥發(fā)生。5例壺腹部腫瘤，3例行胰12指腸切除術(shù)、2例行膽囊切除膽管空腸吻合術(shù)。3 討論 急性重癥膽道感染是膽道疾病中最兇險(xiǎn)的疾病，常見于原發(fā)或繼發(fā)膽管結(jié)石、損傷、狹窄、腫瘤、胰腺腫瘤及肝外膽道其他外來壓迫所致膽道梗阻，并合并膽道嚴(yán)重感染的疾病，進(jìn)展快，死亡率高。該病常合并黃疸出現(xiàn)，診斷并不困難，起病急，進(jìn)展快，易導(dǎo)致中毒性休克，以往多采用急診外科手術(shù)治療，行膽囊造瘺、膽總管切開清除結(jié)石后留置“T”型管引流或行膽腸吻合術(shù)，但對高齡人群，一般狀態(tài)差或伴有重要臟器功能不全者危險(xiǎn)性更大，有些病例手術(shù)只能行膽囊造瘺，尚需二次手術(shù)。近年來出現(xiàn)了經(jīng)內(nèi)鏡治療方法，包括EST、ERBD、ENBD等及PTCD治療方法，但如果患者無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯，就不能行PTCD術(shù)，如果患者已行胃畢Ⅱ式手術(shù)，亦不能行內(nèi)鏡治療，尚有極少數(shù)患者內(nèi)鏡治療失敗，仲吉昭夫[1]認(rèn)為PTGD可代替外科急診膽囊造瘺或“T”管引流，代替PTCD。急性膽囊炎應(yīng)首選PTGD，進(jìn)行排除膿汁、減壓治療，使患者擺脫緊急狀態(tài)。對于合并肝床部膽囊周圍膿腫者如早期手術(shù)治療，術(shù)中感染膽汁腹腔內(nèi)散布可能性較大，術(shù)后于肝床部殘留感染灶的危險(xiǎn)性也較大[2]。因此，對于急性膽囊炎的治療，如合并肝床部膽囊周圍膿腫或膽囊周圍滲出嚴(yán)重者應(yīng)先行PTGD治療。 PTGD治療重癥膽管炎見效迅速，能很快緩解患者癥狀，不受年齡、病情等因素影響，能迅速挽救患者生命。急性化膿性膽囊炎進(jìn)行PTGD治療方法1980年始于日本，在我國報(bào)道較少。本文就其適應(yīng)證、應(yīng)用價(jià)值、并發(fā)癥等進(jìn)行討論。 急性重癥膽道感染的PTGD治療適應(yīng)證：不伴穿孔或壞死的急性化膿性膽囊炎均為PTGD之適應(yīng)證，特別是合并感染性休克，B超和CT提示膽囊明顯增大；合并其他嚴(yán)重疾患；高齡或伴心腎功能不佳難以耐受手術(shù)治療；膽囊周圍滲出明顯及膿腫形成者。本組35例急性重癥膽道感染均為PTGD的適應(yīng)證，均有發(fā)燒、腹痛、膽囊腫大及周圍滲出。孟慶欣等[3]報(bào)道53例患者PTGD均一次穿刺成功,手術(shù)后右上腹疼痛癥狀立即緩解。手術(shù)后24 h體溫及白細(xì)胞明顯下降,5 d后恢復(fù)至正常水平。7例胰頭癌或膽管癌患者術(shù)后3d,鞏膜及皮膚黃染基本消退,谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常水平。陳煥偉等[4]報(bào)道在超聲引導(dǎo)下對60例患者施行PTGD/PTBD 68例次,認(rèn)為超聲引導(dǎo)下PTGD/PTBD是膽道引流的有效方法,具有創(chuàng)傷小,操作簡便、準(zhǔn)確、安全,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在肝膽系疾病,尤其是急性膽囊炎具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。 清松和光等 [5]報(bào)道37例急性膽囊炎的PTGD治療，上腹痛37例，發(fā)熱21例，PTGD術(shù)后1-5 d內(nèi)消失，白細(xì)胞也恢復(fù)正常。本組35例急性重癥膽道感染在PTGD術(shù)后1.5±0.5 d腹痛消失，2.0±1.5 d發(fā)燒減退，取得非常滿意的臨床療效。急性膽囊炎的PTGD治療為進(jìn)一步病因治療打下了基礎(chǔ)，可以作為膽囊切除術(shù)前引流，為手術(shù)治療做好了充分準(zhǔn)備，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，并可最大限度降低死亡率。 謝煒等[6]采用F8PTRO套管針穿刺 ,經(jīng)肝經(jīng)路；經(jīng)腹腔經(jīng)路，對 186例老年急性膽囊炎病人采用本方法治療均獲得穿刺成功 ,無出血、膽汁漏膽汁性腹膜炎等合并癥。藥物沖洗 1周 ,膽囊炎癥即完全控制。本組68歲以上患者6例，合并有心臟病，先行PTGD后再行膽囊切除，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管藥物沖洗引流是治療老年急性化膿性膽囊炎的一種安全、微創(chuàng)、有效方法。 仲吉昭夫[1] 認(rèn)為PTGD治療后8-14天行手術(shù)切除膽囊或2 周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，和急性期手術(shù)相比，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組35例急性重癥膽道感染PTGD治療1-2 周后行手術(shù)切除膽囊或LC，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中18例LC無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)難易程度較急診手術(shù)明顯降低。 PTGD并發(fā)癥及預(yù)防：(1)脫管，應(yīng)用“C”型引流管后幾乎可以避免，要隨時(shí)觀察引流量，如出現(xiàn)引流量減少，突然腹痛，應(yīng)考慮是否脫管，要隨時(shí)透視，了解引流管的位置，隨時(shí)調(diào)整；本組1例發(fā)生脫管，再次插管后平臥至放射科造影檢查，未再發(fā)生脫管。(2)送引流管時(shí)，膽囊張力高，可能沿穿刺點(diǎn)外溢少許膽汁，引起局限性腹膜炎，所以操作要快，盡量避免；(3)文獻(xiàn)報(bào)道懷疑膽囊惡性腫瘤的病例，要考慮播種性轉(zhuǎn)移，要對膽囊穿刺部位進(jìn)行研究[5]。(4)膽囊頸結(jié)石嵌頓行PTGD不能降低膽總管壓力，但經(jīng)膽囊引流后膽囊管有再通的可能。本組有1例膽囊穿刺后置管照影發(fā)現(xiàn)膽囊管完全不通，膽囊引流2周后再次照影，膽囊管通暢，膽總管及肝內(nèi)膽管顯影。PTGD治療時(shí)可抽取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)，據(jù)藥物敏感結(jié)果給予敏感抗生素，同時(shí)可加入生理鹽水經(jīng)PTGD管沖洗膽囊，縮短病程，對治療有重要意義。超聲引導(dǎo)下PTGD治療急性膽囊炎和重癥膽管炎操作簡單、安全、有效、幾近無創(chuàng)，能迅速改善臨床癥狀，并發(fā)癥少，具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。4 參考文獻(xiàn)1 仲吉昭夫. 急性膽道感染癥の緊急對處法. 消化器內(nèi)視鏡 1996;8:1607-16112 小西一郎,上田順彥,廣野禎介. 選擇的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿剌造影とドナ-ジ82例の臨床的檢討. 膽と胰 1997;18:175-1793 孟慶欣, 楊斌, 李元新. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)在危重患者中的應(yīng)用 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào) 2007; 20(11)：1179-11814陳煥偉，崔偉珍,王軍華等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊/膽管置管引流術(shù)在肝膽系疾病中的臨床應(yīng)用 中國微創(chuàng)外科雜志 2005; 4: 292-2945 清松和光,吉田晃治,野中道泰,清永勉,麻生重明,才津秀樹,杉原茂孝. 急性膽囊炎に對すゐPTGBDの有用性につぃて. 膽道 1991;5:3346 謝煒;楊德忠;舒志松. B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺治療老年急性膽囊炎92例 重慶醫(yī)學(xué) 2007;36(17):1754-17557 張國梁,朱春蘭,任 旭. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流治療急性膽囊炎和重癥膽管炎的價(jià)值 世界華人消化雜志 2003； 11(5)677-6782011年08月08日4409
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