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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻（DMBO）是由腫瘤引起的膽道狹窄，可發(fā)生于膽管癌、壺腹癌、膽囊癌和胰腺癌，也可能發(fā)生于轉(zhuǎn)移性疾病。與多種癥狀相關(guān)，如梗阻性黃疸、膽管炎、瘙癢、尿色深、大便顏色淺、疲勞和吸收不良。大多數(shù)DMBO患者早期診斷困難，往往在診斷時(shí)不能手術(shù)，而且使用放療和化療效果不佳。遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的姑息性治療方法有多種，包括內(nèi)鏡下放置支架，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，內(nèi)鏡下膽道消融術(shù)等。對(duì)于已經(jīng)不能進(jìn)行手術(shù)切除的DMBO患者，姑息性膽道引流在緩解臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量和增加生存時(shí)間方面發(fā)揮著重要作用。目前，ERCP膽道支架置入和引流是緩解遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的首選方法，與經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流等外部引流相比，內(nèi)部支架引流更符合生理狀況，增加了患者的舒適度，減少了對(duì)正常生活的影響。此外，由于不需要經(jīng)皮穿刺，也減少了出血和感染等并發(fā)癥。?塑料支架受直徑大小限制，容易造成堵塞。多項(xiàng)研究得出了相同的結(jié)果，認(rèn)為金屬支架的通暢時(shí)間顯著優(yōu)于塑料支架，不良事件發(fā)生率更低。金屬自膨式支架又分為覆膜支架（CSEMS）及無(wú)覆膜支架（USEMS）。USEMS由于其鋼絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和自膨脹性而嵌入膽管壁，可以防止支架遷移和減少污泥積累，但不易更換。因腫瘤易穿過(guò)孔隙向內(nèi)生長(zhǎng)，引起堵塞，需要再次干預(yù)。CSEMS有一層薄而柔韌的膜，以阻止腫瘤長(zhǎng)入，與USEMS不同，CSEMS?不嵌入膽壁，在放置后可取出，但因其沒(méi)有孔隙，也易于發(fā)生支架移位。目前，對(duì)于USEMS?和CSEMS用于惡性膽道引流的優(yōu)缺點(diǎn)是有爭(zhēng)議的，因?yàn)橄惹暗难芯繄?bào)告在術(shù)后不良事件（如膽囊炎、膽管炎、出血、胰腺炎、支架梗阻和支架移位）、總體生存時(shí)間和支架通暢時(shí)間方面的結(jié)果不一致，仍存在爭(zhēng)議?？傮w生存時(shí)間盡管納入了跨度時(shí)間長(zhǎng)和不同樣本量的研究，也仍然得出了CSEMS和USEMS的總體生存時(shí)間相似的結(jié)果。2018年發(fā)表的一項(xiàng)研究報(bào)道，CSEMS組的中位生存時(shí)間為134天，USEMS?為112天，兩組生存時(shí)間無(wú)差異。2、支架通暢時(shí)間支架通暢的時(shí)間決定了有效引流的持續(xù)時(shí)間，有時(shí)甚至決定了患者的生存時(shí)間。支架阻塞的主要原因包括腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)或向外生長(zhǎng)，最終阻塞支架管腔。據(jù)報(bào)道，腫瘤增殖引起的機(jī)械力擠壓也是支架阻塞的原因，這在胰腺惡性腫瘤中很常見(jiàn)。CSEMS特殊的膜結(jié)構(gòu)可以防止腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)到管腔中。因此，理論上，CSEMS可能具有更長(zhǎng)的通暢時(shí)間。一項(xiàng)研究報(bào)道，CSEMS組中位支架通暢時(shí)間455天，明顯長(zhǎng)于USEMS組301天。3、引流效率/減黃效率最近的研究表明，USEMS和CSEMS之間的植入成功率沒(méi)有顯著差異。一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，148例患者的血清總膽紅素水平在第一周內(nèi)明顯下降，CSEMS的中位變化為-70%，USEMS的中位變化為-68%，CSEMS組和USEMS組的引流效果相似。?在總體療效無(wú)顯著差異的基礎(chǔ)上，CSEMS的成本更高。本文選自：羅渟，不同金屬支架治療不可手術(shù)切除的遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的療效及并發(fā)癥分析原文鏈接地址：不同金屬支架治療不可手術(shù)切除的遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的療效及并發(fā)癥分析-中國(guó)知網(wǎng)(cnki.net)2024年08月08日
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袁鵬副主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肝膽外科 ??部分行診治性ERCP術(shù)的患者會(huì)留置一根藍(lán)色的引流管，這就是鼻膽管，那么放置這根鼻膽管的目的是什么呢？1、引流膽汁，減輕膽道內(nèi)壓力。2、引流殘余結(jié)石。攜帶鼻膽管的患者需要注意什么呢1.鼻膽管固定妥善固定，采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定，防止脫出。如懷疑鼻膽管有少許脫出，及時(shí)就醫(yī)。2.保持引流管通暢???避免打折和用力牽拉引流管。3.觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量??如引流液突然間減少或增多，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。4.如患者出現(xiàn)高熱、黃疸、白陶土色大便、濃茶色尿等，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。2）口鼻咽喉部舒適鼻膽管引流時(shí)，可采用沖洗或刷牙法口腔護(hù)理，清潔口腔，減少細(xì)菌感染，進(jìn)而減少口咽并發(fā)癥的發(fā)生。在固定鼻膽管時(shí)，需使鼻膽管粘貼部分與皮膚存在一定活動(dòng)度，減少牽拉感，并保持鼻膽管居于鼻腔正中并偶爾上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)鼻膽管，避免鼻膽管粘附于鼻粘膜上，減少對(duì)鼻腔壁的刺激。每日用濕棉簽擦拭清潔鼻腔及鼻膽管，預(yù)防發(fā)生鼻部潰瘍。鼻腔不適敏感者可用復(fù)方薄荷油滴鼻；鼻腔疼痛者可涂抹抗生素軟膏；若患者有扁桃體炎或咽炎等原發(fā)病，應(yīng)積極同步治療。3）飲食鼻膽管引流術(shù)后，鼻膽管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需適當(dāng)進(jìn)食才能保證機(jī)體需要，不要過(guò)度擔(dān)心導(dǎo)管脫出或尤其在意喉部異物感而不敢做吞咽動(dòng)作；由清流質(zhì)過(guò)渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)食普食。重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)進(jìn)食過(guò)渡時(shí)間。因每日膽汁的流失，建議每日適量飲水（1000-2000ml/日），適度多鹽飲食，注意補(bǔ)充丟失的水分、鉀鹽、鈉鹽等電解質(zhì)，根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑口服相關(guān)抑酸、護(hù)胃、改善膽汁成分、促消化等藥物。進(jìn)食最后一口溫水漱口后做最大吞咽以沖洗口腔及食管的外壁。4）心理照護(hù)患者極易焦慮不安，一方面是留置鼻膽管引起的咽部不適，另一方面是不清楚置管意義及何時(shí)拔管。對(duì)此家屬應(yīng)積極交流，增強(qiáng)安全感。同時(shí)也要為患者提供安靜舒適的環(huán)境，使患者保持穩(wěn)定健康的情緒及良好的睡眠質(zhì)量?？傊悄懝芤髯鳛橐环N術(shù)前術(shù)后緩解膽道梗阻的方法，不會(huì)長(zhǎng)期放置。在置管期間做好護(hù)理，保持通暢、有效引流，能使手術(shù)更安全或促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。2023年08月26日191
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方機(jī)成主治醫(yī)師 鄭大五附院 介入科 中年男性，膽道反復(fù)出血，造成梗阻，T管內(nèi)間斷血性液體流出，間斷腹痛！入院腹部CT可見(jiàn)動(dòng)脈期肝內(nèi)異常強(qiáng)化灶，似與膽道相通！介入術(shù)中肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端一細(xì)小分支出血，栓塞后出血停止！后經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管多發(fā)血栓形成，反復(fù)抽吸沖洗，抽出大量血栓，留置微導(dǎo)管后膽管內(nèi)溶栓治療，3天后經(jīng)T管復(fù)查造影，肝內(nèi)膽管血栓影明顯減少，遠(yuǎn)端膽管顯影，膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。2022年11月10日82
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刁美主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 1.什么是術(shù)后膽道梗阻？膽道梗阻是膽總管囊腫根治術(shù)后主要并發(fā)癥之一：1）臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，嘔吐，黃疸，陶土便，茶色尿等膽管炎征象；2）實(shí)驗(yàn)室檢查：早期谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，堿性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，最后總膽紅素和直接膽紅素升高；3）影像學(xué)檢查顯示吻合口近端肝管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可伴有結(jié)石形成。術(shù)后膽道梗阻與膽道閉鎖相似，一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)徹底解除梗阻。膽道梗阻未解決前，利膽藥物促進(jìn)膽汁排泌，反而會(huì)加重梗阻和膽汁淤積性肝損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化，肝硬化。病理結(jié)果顯示近60%術(shù)后膽道梗阻患兒出現(xiàn)不同程度肝纖維化，最早可在使用利膽藥1年后發(fā)生不可逆的肝硬化，影響孩子一生。2.術(shù)后膽道梗阻的常見(jiàn)原因是什么？以往認(rèn)為膽道梗阻源于吻合技術(shù)導(dǎo)致吻合口狹窄，實(shí)際上近60%病例是因?yàn)閷?duì)膽總管囊腫合并血管和肝管病理改變認(rèn)知不足，初次術(shù)中未治療導(dǎo)致：1）異位肝右動(dòng)脈橫跨壓迫肝總管(27%)：對(duì)膽總管囊腫伴發(fā)血管變異認(rèn)知不足，初次手術(shù)未將異位肝右動(dòng)脈游離放置于肝總管后方，術(shù)后出現(xiàn)膽道梗阻；2）初次術(shù)中沒(méi)有認(rèn)識(shí)解決的單一或多處肝管狹窄(30%)：肝總管和左右肝管存在多處狹窄。由于認(rèn)知和閱片經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有將全部肝管狹窄段劈開(kāi)到近端擴(kuò)張部分，導(dǎo)致膽道梗阻；3）肝管空腸吻合口狹窄(43%)：吻合技術(shù)，吻合口血運(yùn)不良導(dǎo)致。3.如何解除膽道梗阻，二次手術(shù)能夠使用腹腔鏡進(jìn)行嗎？1）將異位肝右動(dòng)脈游離下來(lái)重置于肝總管后方；2）將全部肝管狹窄段劈開(kāi)到近端擴(kuò)張部分，在此水平進(jìn)行肝管空腸盆式吻合；3）切除狹窄段，行肝管擴(kuò)大成型，肝管空腸再吻合術(shù)。肝右動(dòng)脈和肝管狹窄處理的技術(shù)難度大，二次手術(shù)因粘連重，解剖結(jié)構(gòu)不清，為避免孩子承受多次手術(shù)的損傷，無(wú)論初次還是二次手術(shù)，一定要找到專業(yè)治療膽總管囊腫的大中心，病例累積量足夠多的專家進(jìn)行治療。無(wú)論初次手術(shù)是通過(guò)開(kāi)腹還是腹腔鏡途徑進(jìn)行的，二次手術(shù)均可嘗試使用經(jīng)臍單切口腹腔鏡微創(chuàng)治療，成功率95%以上。腹腔鏡鏡頭可深入到肝門部，放大的視野使得游離和吻合更精準(zhǔn)，同時(shí)避免開(kāi)放術(shù)中因肝纖維化肝葉增大遮擋住肝門部視野增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。傷口外觀美觀，可達(dá)到視覺(jué)無(wú)瘢痕的微創(chuàng)高級(jí)目標(biāo)。2022年09月05日1114
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李智主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)是治療惡性膽道梗阻的介入方法之一。盡管沒(méi)有恢復(fù)膽汁的生理引流，但創(chuàng)傷很小，不容易感染。生存獲益甚至還優(yōu)于膽道支架。請(qǐng)參考《眼睛黃、皮膚黃、小便黃，是為什么》。帶著外引流管確實(shí)不方便，但維護(hù)的好，是可以正常工作生活的。筆者工作中，有長(zhǎng)期帶管的病友，照樣登廬山觀如琴湖，活得很有尊嚴(yán)。這里介紹外引流維護(hù)的幾個(gè)要點(diǎn)。第一，引流管的體內(nèi)端有圓形的袢，暴力牽拉會(huì)損傷肝臟，導(dǎo)致大出血。因此，體外部分要固定在患者身上，而不是由家屬提拿，家屬與患者步調(diào)不一致時(shí)很容易牽拉。平臥時(shí)也不要把引流管綁死在床邊。第二，引流袋內(nèi)的膽汁要經(jīng)常倒掉，避免重力牽拉。引流袋不能高于身體，避免膽汁反流，造成感染。為防止反流，可暫時(shí)關(guān)閉引流管，但換好體位后要注意開(kāi)放。遇到過(guò)家屬在家更換引流袋，忘記打開(kāi)管子上的夾子，導(dǎo)致無(wú)法引流，膽汁沿穿刺點(diǎn)滲漏。第三，引流管近皮膚處的刻度要記牢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)移位。建議用塑料敷貼固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牽拉。一般情況，引流袋每周更換1次，可在家完成。而引流管的更換要到醫(yī)院，一般3~5月更換一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷貼固定好，可以洗澡。原則是不移位，不進(jìn)水。擦干身體后，消毒穿刺點(diǎn)，重新固定，接引流袋。第五，正常膽汁呈金黃色，放置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)變深。當(dāng)引流管內(nèi)出來(lái)的新鮮膽汁顏色很深時(shí)，要考慮感染，可用生理鹽水沖管，一般5~7ml，不感到脹為宜。不要抽吸，避免引流管側(cè)孔堵塞。如不改善，或出現(xiàn)發(fā)熱，引流的膽汁有臭味，要及時(shí)就醫(yī)。第六，引流管出血、穿刺點(diǎn)滲漏、引流管移位脫出或體外打折，要及時(shí)就醫(yī)。第七，每天要記錄引流膽汁的量，一般300~800ml/天，如突然減少，或明顯增多，要及時(shí)就醫(yī)。第八，無(wú)感染、無(wú)出血、金黃色的膽汁，用紗布過(guò)濾后可以口服，有利于消化和營(yíng)養(yǎng)。不要加熱，會(huì)破壞營(yíng)養(yǎng)成分。據(jù)說(shuō)不苦，像中藥樣的味道，澀澀的。所謂的苦膽汁，是膽囊里的液體，經(jīng)過(guò)濃縮的，非?？唷６懙酪鞯哪懼?，量很大，苦味已被稀釋。2022年05月17日560
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張西坤副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 第一：適應(yīng)癥選擇1腫瘤引起的膽道梗阻。2膽道出血、感染的患者要先做PTCD引流，炎癥、出血控制后，二期支架植入。3血小板減少，長(zhǎng)期口服抗凝藥及出血傾向的患者，需要先做PTCD置管引流，后期根據(jù)情況在判斷能否支架植入。4壺腹部及十二指腸梗阻，優(yōu)先選擇ERCP下支架植入。肝內(nèi)膽管、中上段及中下段膽管梗阻，建議經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺PTCD通路支架植入。第二：膽道支架型號(hào)的選擇根據(jù)膽管梗阻部位及累計(jì)長(zhǎng)度，初步判斷支架的長(zhǎng)度及型號(hào)，長(zhǎng)度判斷：一般為腫瘤累計(jì)范圍上下要多出1至1.5cm，為支架的長(zhǎng)度。比如膽管累計(jì)長(zhǎng)度約為3cm，那么支架型號(hào)選擇為6cm。支架的寬度均為8mm。第三：膽道支架植入過(guò)程1穿刺膽管，建議超聲聯(lián)合DSA下穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺角度與膽管角度要大于90度為好，這樣支架容易釋放。2調(diào)整導(dǎo)絲，建議用超長(zhǎng)超硬的導(dǎo)絲，外用5F導(dǎo)管配合，成功率會(huì)提高，5F導(dǎo)管造影，標(biāo)記梗阻部位的上下端，并做好體表標(biāo)記。3插入導(dǎo)管鞘，一般選用8F導(dǎo)管鞘，假如梗阻部位狹窄嚴(yán)重，建議用擴(kuò)張球囊，不狹窄可以直接植入膽道支架。4膽道支架植入，支架釋放器進(jìn)入后，支架完全吻合體表標(biāo)記后，緩慢釋放，釋放后，通過(guò)5F導(dǎo)管造影，看造影劑能否順利通過(guò)支架，導(dǎo)絲先不要扯出來(lái)，需要放置PTCD外引流管，觀察是否出血。5PTCD外引流管留置時(shí)間，觀察1周，患者無(wú)明顯不適，再次造影明確無(wú)異常后，可以拔出PTCD外引流管。第四：支架植入后復(fù)查建議1個(gè)月后，復(fù)查CT或膽道造影，明確支架位置及腫瘤情況，建議內(nèi)科或放療控制腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。2022年04月17日2700
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徐偉副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為DSA下X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)（圖1）。主要用于膽道梗阻和急性膽道炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)?；颊呱眢w內(nèi)留置了PTCD管和膽道支架（圖2），很多家屬都不知道如何進(jìn)行護(hù)理，讓我們來(lái)一起學(xué)習(xí)一下PTCD術(shù)后護(hù)理那些事。PTCD的適應(yīng)癥有哪些？(1)惡性梗阻性黃疸需姑息性膽道減壓治療;(2)良性膽道狹窄或急性膽管炎需膽道引流減壓;(3)膽道手術(shù)需術(shù)前減黃準(zhǔn)備;(4)需經(jīng)皮膽道入口行支架植入、狹窄膽道擴(kuò)張、結(jié)石或異物取出、近距離放射治療;(5)需經(jīng)皮膽道入口行膽道造影或病理活檢為膽道疾病做診斷參考。（1）惡性膽系腫瘤的姑息治療。胰頭癌、膽系惡性腫瘤等可造成梗阻性黃疸，發(fā)現(xiàn)時(shí)病情多為晚期，不能耐受手術(shù)或已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。膽道梗阻會(huì)造成皮膚鞏膜黃染;還會(huì)造成肝細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損甚至多器官功能障礙。此時(shí)可通過(guò)膽汁引流降低膽道壓力，改善肝功能，緩解患者痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。PTCD可通過(guò)內(nèi)引流和外引流的方式引流膽汁。對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，單純的外引流方式較為常見(jiàn)。多側(cè)孔導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過(guò)狹窄可實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，這種方式近似生理性膽汁引流，相比于外引流膽汁流失更少，對(duì)腸道功能影響較小，更加被推崇。經(jīng)PTCD管置入支架經(jīng)過(guò)狹窄段同樣可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，現(xiàn)已成為治療膽系惡性腫瘤的一種重要的姑息治療方法。（2）急性化膿性膽管炎(AOSC)。AOSC嚴(yán)重威脅著患者生命，其最常見(jiàn)病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石，其次為腫瘤。一旦確診，原則上應(yīng)緊急解除膽道梗阻并降低膽管內(nèi)壓力。PTCD可使不少高危、高齡、無(wú)法耐受手術(shù)的患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件，PTCD對(duì)AOSC的治療值得推廣。（3）膽道結(jié)石或腫瘤患者因膽汁淤積，可出現(xiàn)肝功能不良、黃疸、血漿蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至膽管炎、胰腺炎等表現(xiàn)。PTCD等術(shù)前膽汁引流方法可以解除膽汁淤積、改善肝功能、調(diào)節(jié)凝血和免疫功能，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。利用PTCD管形成的纖維竇道可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡探查術(shù)(PTCS)為無(wú)法手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者取石治療，穿刺置管后一般需要4~6周時(shí)間形成成熟的纖維竇道。（4）良性疾病的膽道狹窄，經(jīng)過(guò)多次膽道重建或者膽道修補(bǔ)等。PTCD的禁忌癥有哪些？（1）對(duì)碘劑過(guò)敏、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重凝血功能障礙或大量腹水的患者。（2）腫瘤分隔膽道成多腔，不能充分引流整個(gè)膽道系統(tǒng)的患者。（3）超聲檢查證實(shí)肝內(nèi)有巨大液平面，可疑肝包蟲(chóng)病患者。PTCD術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理措施（1）堵塞和脫位:當(dāng)引流管引流液突然減少或未見(jiàn)引流液，黃疸復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮引流管局部打折、堵塞或脫位。血塊、感染灶、腫瘤生長(zhǎng)是常見(jiàn)堵塞原因。首先應(yīng)仔細(xì)檢查引流管體外部分有無(wú)打折及扭曲的地方，如果有以上情況，一般妥當(dāng)復(fù)位后可以解除引流管不流膽汁問(wèn)題。當(dāng)引流管被血凝塊及膽泥堵塞時(shí)，常規(guī)采用慶大霉素加生理鹽水向?qū)Ч軇蛩倬徛⑷牒笠话憧梢越鉀Q。如果沖管時(shí)有很大的阻力，建議不要繼續(xù)沖管，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院處理。對(duì)于脫位，預(yù)防重于處理。應(yīng)仔細(xì)牢固將引流管固定在腹壁，防止引流管受壓，最好不要將引流管固定于床邊，向患者及陪護(hù)家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)引流管脫位的危險(xiǎn)性，家庭護(hù)理至關(guān)重要。（2）出血:梗阻性黃疸的患者一般凝血功能差，且穿刺本就易損傷血管造成出血，由于肝臟是實(shí)質(zhì)性器官，一般肝內(nèi)小血管損傷引起的少量出血可不需處理;但經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道、反復(fù)多次穿刺操作或伴有腹水的患者應(yīng)注意術(shù)后出血。伴腹水者肝臟與腹膜之間因腹水而游離，出血可進(jìn)入腹腔，不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中術(shù)后都要密切監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)使用止血藥及輸血治療。（3）感染和發(fā)熱:膽汁引流不充分造成膽汁淤積、引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腸內(nèi)容物反流入膽道等因素易造成膽道滋生細(xì)菌引發(fā)感染。保持膽道引流通常，并根據(jù)膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)的結(jié)果合理使用抗生素是早治療感染的最有效的方法。（4）其他并發(fā)癥:胃腸道功能紊亂也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。膽汁內(nèi)大量的膽鹽、膽汁酸等對(duì)維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用。持續(xù)大量膽汁丟失后常導(dǎo)致代謝紊亂，脂溶性維生素缺乏，腸蠕動(dòng)減緩延滯等。沒(méi)有明顯雜質(zhì)的黃色膽汁經(jīng)過(guò)過(guò)濾后，可以被換患者喝進(jìn)身體內(nèi)，可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。此外少數(shù)PTCD還有膽汁性腹膜炎、氣胸、膽瘺、膿毒癥、膽心反射、心肌梗死、肺炎、腎衰竭等許多嚴(yán)重的的并發(fā)癥，萬(wàn)一出現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。PTCD管護(hù)理及注意事項(xiàng)（1）使用蝴蝶貼（圖3、圖4）等固定裝置妥善固定引流管，保持引流通暢，勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽引引流管，防止脫出或移位。（2）引流袋位置應(yīng)低于穿刺部位平面，避免膽汁回流。（3）定時(shí)更換引流袋。更換引流袋前先洗手及消毒。（4）保持引流管穿刺部位敷料干燥、清潔。（5）若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（6）PTCD術(shù)后注意觀察有無(wú)血性膽汁流出，術(shù)后1～2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少或引流管內(nèi)有鮮血，應(yīng)檢查引流管是否脫出，立即通知醫(yī)生或或者去醫(yī)院急診科處理。PTCD置管患者如何飲食？PTCD置管患者出院后應(yīng)選擇高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)、新鮮蔬菜水果等，少量多餐，每餐不要吃太飽，要忌煙酒。PTCD置管患者如何運(yùn)動(dòng)？以休息為主，病情允許可外出散步，從事非體力工作和家務(wù)，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。2022年03月15日9579
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黃永輝主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 消化內(nèi)科 2018年醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)一等獎(jiǎng) 技術(shù)名稱：肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長(zhǎng)塑料支架膽道引流術(shù) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：黃永輝（第一排右三） 團(tuán)隊(duì)成員：常虹、姚煒、李柯、閆秀娥、張耀朋從1名患者的治療經(jīng)歷談起 徐先生，59歲，1個(gè)月前出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃染，食欲減退并明顯消瘦，來(lái)到北醫(yī)三院就診。 經(jīng)過(guò)影像及化驗(yàn)檢查，結(jié)果顯示為胰頭癌，伴有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管受侵，胰頭癌浸潤(rùn)膽總管造成梗阻性黃疸，肝功受損...... 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的徐先生最需要解決的問(wèn)題就是黃疸。以往的減黃治療通常是經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），在膽管內(nèi)放置塑料支架或者金屬支架。 塑料支架通暢時(shí)間短，3個(gè)月左右就會(huì)堵塞，需要再次行ERCP手術(shù)更換。而金屬支架價(jià)格昂貴，單純一根支架就要上萬(wàn)元，通暢時(shí)間雖然較塑料支架長(zhǎng)，但也多數(shù)會(huì)在1年內(nèi)出現(xiàn)堵塞，有的甚至數(shù)月就會(huì)出現(xiàn)膽道反流所致的膽管炎。徐先生家境不寬裕，不論是反復(fù)的ERCP手術(shù)，還是昂貴的金屬支架都難以承受。 北醫(yī)三院消化科副主任、消化內(nèi)鏡中心主任黃永輝教授的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)為徐先生解決了這個(gè)難題，即一種新型的膽道支架——肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長(zhǎng)塑料支架，這種新型膽道支架的通暢程度不僅可以達(dá)到甚至超過(guò)金屬支架，而且其花費(fèi)比塑料支架還要少，一根支架在一千元左右。徐先生的治療采用了此種創(chuàng)新性支架，術(shù)后隨訪了14個(gè)月，生存狀態(tài)良好，肝功膽紅素一直正常。 黃永輝教授帶領(lǐng)消化科的膽胰團(tuán)隊(duì)完成了此項(xiàng)技術(shù)的專利轉(zhuǎn)化并在國(guó)內(nèi)外各種大型學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行推廣。技術(shù)內(nèi)容 肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長(zhǎng)塑料支架膽道引流術(shù)，首先是支架長(zhǎng)，長(zhǎng)度為25cm~30cm，頭端懸掛于左肝內(nèi)膽管，尾端置于十二指腸升部或空腸近端；其次是側(cè)孔很多，多達(dá)10余個(gè)。與傳統(tǒng)治療方法的區(qū)別？ 傳統(tǒng)支架：支架開(kāi)口于十二指腸乳頭處，易導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物膽管反流，堵塞膽管。 新型支架：尾端甩到十二指腸升部以遠(yuǎn)，避免了反流的發(fā)生。新型支架創(chuàng)新點(diǎn) 1.尾端遠(yuǎn)離十二指腸乳頭，明顯減少了食物反流引起的支架堵塞，延長(zhǎng)支架通暢期，明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)支架； 2.頭端位于肝內(nèi)膽管高位懸掛，支架穩(wěn)定性高，可以避免傳統(tǒng)支架常見(jiàn)易出現(xiàn)的移位或脫落； 3.多側(cè)孔，可以提高膽汁的引流效果。此項(xiàng)技術(shù)適合哪些患者？ 此項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)于所有膽道梗阻患者，包括各種良惡性病變引起的肝內(nèi)外膽管梗阻，如肝門部膽管癌、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤壓迫、肝外膽管腫瘤、肝外膽管良性狹窄、壺腹部惡性腫瘤、胰腺癌、膽管多發(fā)巨大結(jié)石的臨時(shí)支架引流等。 通過(guò)置入高位懸掛膽道塑料支架，患者最大的受益之處就是可以獲得一個(gè)更長(zhǎng)的支架通暢期，從而減少因支架堵塞而頻繁更換支架帶來(lái)的痛苦，明顯提高患者的生活質(zhì)量；其次花費(fèi)塑料支架的錢達(dá)到甚至超過(guò)金屬支架的效果，明顯減少患者和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用支出。2021年01月26日2160
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 膽道梗阻患者，大部分都需要通過(guò)手術(shù)方式解除病痛。針對(duì)急性膽道梗阻的病人，如果出現(xiàn)AOSC癥狀，可能需要準(zhǔn)備急診手術(shù)，解除膽道梗阻，通暢膽道的引流，避免膽道梗阻后造成感染，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，目前推薦手術(shù)方式，有開(kāi)放的剖腹探查手術(shù)以及經(jīng)腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，可以嘗試進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，解除膽道梗阻，如果是膽總管下段結(jié)石的病人，可以考慮行ERCP經(jīng)十二指腸乳頭解除膽道結(jié)石引起的梗阻，最小的創(chuàng)傷帶來(lái)最大的收益；對(duì)于膽道腫瘤的病人可能需要全面的評(píng)估以及多學(xué)科的綜合會(huì)診，決定具體的手術(shù)方式。重慶市東南醫(yī)院肝膽外科密雷2020年11月23日21250
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