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2022年02月12日
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李瀅旭副主任醫(yī)師 曲靖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科 膽管腫瘤多數(shù)以惡性腫瘤為主，分為肝內(nèi)膽管癌恩肝外，膽管癌肝外，膽管又分為肝門部膽管癌膽總管中段癌以及膽總管下段癌發(fā)病初期表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，皮膚鞏膜黃疸進行性加重。 如果有上述癥狀，既往又有肝膽管結(jié)石或者原發(fā)性硬化性膽管炎病史的這一類患者早日到醫(yī)院就診，通過CT呃以及磁共振胰膽管水成像結(jié)合著血清腫瘤標記物C199等檢查，對于診斷是比較有幫助的這一類病希望及早手術(shù)，因為發(fā)現(xiàn)的越晚通過手術(shù)治療效果越不好，這個病人的話，長期的生存率也就越低。2019年04月14日2083
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李煒主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 微創(chuàng)外科 膽道惡性梗阻最大的特點就是無痛性黃疸，患者在出現(xiàn)黃疸初期往往無其他顯著的不適，直至黃疸加深，出現(xiàn)皮膚瘙癢或經(jīng)家人提醒方來就醫(yī)。 引起膽道惡性梗阻的常見疾病包括：胰腺癌膽管癌壺腹癌膽囊癌肝癌胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所以膽道惡性梗阻有以下幾個特點:原發(fā)腫瘤惡性程度高一旦出現(xiàn)黃疸多為中晚期手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、風險高（如肝門膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等）部分患者已失去手術(shù)根治機會或無法耐受手術(shù)，或處于腫瘤晚期原發(fā)腫瘤尚不致命，但膽道梗阻不解除，患者可因肝功能衰竭短期內(nèi)導致死亡我們微創(chuàng)外科利用內(nèi)鏡技術(shù)近年來治療了數(shù)百例膽道惡性梗阻患者，以最小的創(chuàng)傷使這條生命之路再通，提高了膽道惡性梗阻患者的生活質(zhì)量，并延長了部分患者的生存期。現(xiàn)將我們治療的部分患者介紹如下：病例1 患者，男，74 胰腺癌導致膽道梗阻，皮膚鞏膜黃染明顯，總膽紅素302umol/L，直接膽紅素 189 umol/LCT見胰頭腫瘤，膽胰管擴張MRCP見胰腺段膽管截斷，膽胰管擴張膽道內(nèi)留置金屬支架透視下留置膽道金屬支架患者，男，60歲，胰腺癌，留置膽道塑料支架MRCP見胰腺段膽管狹窄膽道內(nèi)留置塑料支架，見黑色膽汁流出放射圖像見膽道內(nèi)塑料支架在位患者，女，64歲 皮膚鞏膜黃染2周入院，ERCP證實為壺腹癌，已行胰十二指腸切除術(shù)MRCP見膽管擴張，膽道下端似有充盈缺損CT見乳頭腫瘤內(nèi)鏡下見乳頭腫大乳頭切開后見菜花樣腫瘤患者，男，88歲，因皮膚鞏膜1月入院，曾行胃大部切除術(shù)（畢II吻合），入院后證實為膽管癌，留置膽道金屬支架膽道內(nèi)留置金屬支架該患者消化道改建術(shù)后，操作困難，但仍順利完成膽道金屬支架置入術(shù)患者，女，83歲，結(jié)腸癌術(shù)后肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導致患者黃疸，行ERCP鼻膽管引流該患者黃疸較深，先行留置鼻膽管，擇期更換支架本文系李煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月26日3364
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劉穎斌主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1、疾病概述與介紹膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤。近年來把肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)也歸入膽管癌的范疇，肝內(nèi)膽管癌是位于二級膽管以上的肝內(nèi)小膽管癌，在現(xiàn)有教科書仍將ICC放在原發(fā)性肝癌中闡述，事實上ICC無論在病因、發(fā)病機制、病理學和生物學行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。因此根據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。肝外膽管癌又分為肝門上段膽管癌，位于一級膽管至膽囊管開口處：中段膽管癌，位于膽囊管開口以下至胰腺上緣處：下段膽管癌，位于胰腺上緣至進入十二指腸壁處。近十年來膽管癌發(fā)病率逐年升高，在個別高發(fā)地區(qū)十年來膽管癌發(fā)病率甚至已經(jīng)翻番。膽管癌惡性程度高，根治性手術(shù)切除是目前治療膽管癌最重要的方法。2、病理生理（可簡要介紹，不要求詳細）。由于膽管系統(tǒng)為一細長而管壁較薄的管狀組織，發(fā)生癌變時，癌組織可向管腔內(nèi)生長，呈息肉或乳頭狀或可向管壁內(nèi)浸潤，致管壁明顯增厚，有時較難觸及腫塊。在組織病理學上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他罕見的病理類型有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下緩慢地浸潤生長，膽管癌可浸潤周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少遠處轉(zhuǎn)移。因此，常有肝門部的血管、肝臟和毗鄰的臟器受侵襲。因為門靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。3、病因及發(fā)病機制 膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。1．膽管結(jié)石和膽道感染 約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者的5%～10%將會發(fā)生膽管癌，一般認為是肝膽管結(jié)石對膽管壁的長期機械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁淤積等因素導致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生。病理學觀察發(fā)現(xiàn)，膽管黏膜上皮的不典型增生可逐漸移行成腺癌。2．華支睪吸蟲 在東南亞，由于吃生魚感染肝吸蟲者導致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是導致膽管癌發(fā)生的因素之一。如果有吃富有亞硝酸食物習慣的地區(qū)，更增加誘癌的可能。3．膽管囊性擴張癥 已有報道2.8%～28%的患者癌變，囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導致胰液反流，是導致癌變發(fā)生的主要原因。4．原發(fā)性硬化性膽管炎 一種自體免疫性疾病。與炎癥性腸病密切相關(guān)的慢性膽汁淤積性肝病。特點為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進行性破壞，最終導致肝硬化、門靜脈高壓癥和肝功能衰竭。原發(fā)性硬化性膽管炎一般認為是膽管癌的癌前病變，大多數(shù)病人在診斷為后的2年半內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有膽管癌。5．致癌劑 放射性核素如釷，化學物品如石棉、亞硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，藥物如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等等，都有可能是膽管癌的癌源。6．其他 已有報道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎有關(guān)。4、臨床表現(xiàn) 根據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌，膽管癌發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。肝內(nèi)膽管癌同原發(fā)性肝細胞肝癌一樣，早期無明顯臨床癥狀。一般有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其他如發(fā)熱等。就診時多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較少見。肝外膽管癌90%～98%的患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐漸加深的持續(xù)的無痛性黃疸，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱），而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無痛性黃疸；伴瘙癢和體重減輕(51%)。有時伴發(fā)熱(20%)、腹部包塊(10%)。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大的膽囊，但Murphy's征可能陰性，而肝門部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可觸及；肝大 肋緣下可觸及肝臟，黃疸時間較長患者因肝臟損害、肝功能失代償可出現(xiàn)腹水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無尿。；膽道感染 36%的患者可合并膽道感染，感染細菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細菌。有典型的膽管炎表現(xiàn)，如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血 如癌腫破潰而導致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（+）和貧血。?5、輔助檢查（檢查方式較多的可給予分類對比）及診斷（鑒別較難的，可給予補充鑒別診斷）。實驗室檢查 血清CAl9-9對診斷有一定幫助，特別是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變的肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）均顯著升高，是最重要的實驗室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST一般只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時間延長。影像學檢查 主要目的是明確膽管癌的診斷，了解有無轉(zhuǎn)移灶及評估腫瘤的可切除性。近年來，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，膽管癌的術(shù)前診斷準確性有了明顯的提高。1．超聲顯像(B-US)檢查 是簡便、快捷、準確、花費少的檢查，通過超聲檢查可獲得∶①肝內(nèi)膽管擴張、證明膽道的梗阻狀態(tài)；②梗阻的部位是在膽管，但少數(shù)病例在總膽管遠端的病變，由于受肥胖、腸氣或過去做過其他手術(shù)的干擾，顯示會有困難；③膽管梗阻病變的性質(zhì)。因此，超聲檢查是梗阻性黃疸患者的首選檢查方法。超聲顯像除了肝內(nèi)膽管癌可以直接檢出腫瘤外，一般肝外膽管癌較難直接檢出腫瘤，但可以根據(jù)肝內(nèi)外膽管樹擴張情況來推斷腫瘤的部位。如果超聲顯像顯示肝內(nèi)膽管擴張而肝外膽管正常、膽囊不大，說明梗阻部位在肝門部，提示肝門部膽管癌的可能；若肝內(nèi)外膽管擴張伴膽囊增大，則說明梗阻部位在膽管中下段，提示膽管中下段癌的診斷。此外，彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關(guān)門靜脈及肝動脈有無受侵犯的信息，有助于對腫瘤的可切除性做出評估。內(nèi)鏡超聲是近年來發(fā)展起來的一項技術(shù)，由于它避免了腸氣的干擾，所采用的超聲探頭頻率高，因而可以更清晰、更準確地顯示肝外膽管腫瘤。它對中下段膽管癌和肝門部膽管癌的浸潤深度判別的準確性可分別達到82.8%和85%。另外，它還有助于判別區(qū)域淋巴結(jié)有無發(fā)生轉(zhuǎn)移。在超聲導引下還可以作梗阻部位膽汁的脫落細胞檢查和直接穿刺病變組織的組織學檢查，但前者陽性率只有58％，后者可達74％。2．磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) 重T2加權(quán)使膽、胰呈明顯高信號，再經(jīng)過最大強度投影算法重建，即可得到類似直接膽道造影的膽胰管圖像。此圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)。它可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無肝實質(zhì)的侵犯或肝轉(zhuǎn)移，是目前肝門部膽管癌理想的影像學檢查手段。MRCP比PTC更清晰，也可通過三維膽道成像（3D MRC）進行多方位不同角度掃描觀察，彌補平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對梗阻部位的確診率達100%，對梗阻原因確診率達95.8%，，有助于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。3．CT 以提供與超聲相似的效果和更為清晰的立體斷層圖像， CT能較準確顯示膽管擴張和梗阻部位、范圍，對確定病變的性質(zhì)，比以上檢查準確性都高，近年已開發(fā)出三維的螺旋CT膽道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP檢查的趨勢。臨床上通常將超聲顯象作為第一線檢查方法，對需要進一步檢查的病例再選用CT掃描。另外，腹部血管雙源CT血管成像不僅可以直接檢出腫瘤，同時對于膽管癌術(shù)前可切除性的評估和手術(shù)方式選擇都有重要意義。4．內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 相對與MRCP檢查是一種相對有創(chuàng)的檢查，可以了解整個膽道情況，目前除了可直接收集膽汁膽管癌脫落細胞外，其他診斷上的作用可基本被MRCP替代。ERCP在膽管癌治療上的作用更顯重要，對晚期腫瘤的黃疸患者、一般情況差難以耐受手術(shù)或者需要行術(shù)前減黃患者，ERCP在通暢膽道引流，延長患者生存，改善生活質(zhì)量上有著重要價值。5．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC) 這是傳統(tǒng)的診斷膽管癌的主要方法，可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管樹的形態(tài)、分布和阻塞部位。雖然是侵襲性的檢查，但仍然是診斷膽管癌的較準確的方法，由于肝內(nèi)外膽管擴張，施行此種檢查非常方便，成功率達100％。術(shù)后出血和膽汁從穿刺部位漏出是較常見和嚴重的并發(fā)癥，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們強調(diào)在操作中要嚴格遵守無菌操作，避免多次和多部位穿刺，在造影結(jié)束后盡可能抽除膽管內(nèi)的膽汁和造影劑，并且一般要安排在手術(shù)前1天進行。對近端高位的肝門部膽管癌，由于左、右肝管交通常受阻，PTC僅得到穿刺一側(cè)的梗阻以上膽管的影像。因此，為了得到完整的膽管樹影像，應做雙側(cè)膽管穿刺。如果患者膽道完全梗阻，PTC也只能顯示梗阻以上的膽管，不能顯示梗阻病變的長度和腫瘤遠端的邊界。6.PET-CT 盡管目前PET-CT尚未像上述檢查一樣普及，而且價錢昂貴，但是它在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移的判斷上是目前最具權(quán)威的檢查，特別是對部分臨界切除的患者，PET-CT往往決定治療方案的選擇。6、鑒別診斷（需要鑒別的疾病和鑒別的依據(jù)）鑒別診斷應考慮到肝外和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的其他原因，膽總管結(jié)石的特點是發(fā)作性部分性梗阻，伴有膽石性膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、發(fā)熱）；而惡性梗阻性黃疸一般來說為無痛性進行性黃疸。在結(jié)石引起的梗阻中，膽紅素很少超過150mg/L以上，通常在100mg/L以下，而位于膽總管下端的惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結(jié)石性梗阻較少見。梗阻性黃疸伴有無痛性膽囊腫大，往往是腫瘤征象。對持續(xù)時間超過2周以上的膽汁淤積性黃疸患者，其診斷未能明確者，應接受進一步影像學檢查確診。當診斷肝外膽管癌特別是肝門部膽管癌時還必須重視鑒別診斷的分析和獲得組織學診斷的證實，這是十分重要的，特別是注意肝門區(qū)的良性炎癥狹窄；胰頭癌；膽囊癌侵犯肝門區(qū)；肝細胞性肝癌膽管內(nèi)侵犯而致的膽管內(nèi)癌栓；肝門區(qū)的轉(zhuǎn)移性癌等疾病相鑒別。7、治療方式及適應癥（治療手段較多的，可添加治療方式的對比，給患者指明方向）。手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機會，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對于不能切除的晚期病例，應施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。（一）肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌手術(shù)方式與原發(fā)性肝細胞癌類似，肝內(nèi)膽管癌往往不伴肝硬化，肝臟儲備功能良好，故積極手術(shù)尤為重要，應爭取無瘤邊緣，是獲得長期生存的最重要兇素。根治性手術(shù)方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三葉切除、右三葉切除、尾狀葉切除、肝葉楔形切除、肝段切除。因肝內(nèi)膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象常見，而淋巴轉(zhuǎn)移與手術(shù)效果及患者預后密切相關(guān)，故在淋巴清掃方面肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性肝細胞癌又有明顯的區(qū)別，肝內(nèi)膽管癌強調(diào)淋巴清掃，以提高手術(shù)治療的效果。（二）肝門部膽管癌的手術(shù)切除由于肝門局部解剖復雜，腫瘤發(fā)現(xiàn)時多已侵犯肝門部重要結(jié)構(gòu)，故手術(shù)切除率低，而能獲得根治性手術(shù)切除者更少。但無論如何，即使是姑息性切除其改善患者生活質(zhì)量的作用亦遠優(yōu)于經(jīng)皮穿刺置管引流或內(nèi)支撐架術(shù)。因此，對肝門部膽管癌應采取積極的手術(shù)態(tài)度。特別是近年來影像學和手術(shù)技術(shù)的進步，人們已經(jīng)采取更積極的態(tài)度來治療肝門部膽管癌，手術(shù)范圍有擴大的趨勢。手術(shù)切除方法的選擇肝門部膽管癌手術(shù)切除要視腫瘤部位、大小、周圍臟器受侵犯等情況而定。對臨床較有指導意義的是改良Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾葉切除，Ⅲ型行局部切除附加尾葉和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植術(shù)。由于尾葉膽管開口于左右肝管匯合部且肝門部膽管腫瘤貼近尾葉，易受直接蔓延，故推薦肝門部膽管癌切除應常規(guī)切除尾葉以達到根治的目的。如果Ⅲa或Ⅲb需做右或左半肝切除時，切除尾葉相對較容易；但如果只做肝門部膽管腫瘤局部切除，要同時切除尾葉是較困難的，這種情況與單獨肝尾狀葉切除類似，在這方面我們也有很好的經(jīng)驗。另外，肝門部膽管癌一旦侵犯周圍組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達48%，主要是肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈至胰上緣的淋巴結(jié)。因此，為了達到根治性切除的目的，膽管癌切除時應該行肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃、管道“脈絡(luò)化”。肝門部膽管癌常出現(xiàn)門靜脈等重要血管的侵犯，選擇合適的病例聯(lián)合門靜脈或肝動脈血管切除重建是提高肝門部膽管癌手術(shù)切除率改善患者預后的重要方法之一。（三）中段膽管癌中段膽管癌可采取腫瘤局部切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝總管?空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是要將肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動脈和門靜脈“脈絡(luò)化”，徹底清除該部位的淋巴結(jié)。部分膽管癌易于沿膽管侵犯，在術(shù)中行快速冰凍病理學檢查顯得尤為重要，以保證膽管切緣陰性，提高手術(shù)治療效果。（四）遠端膽管癌的切除遠端膽管癌一般需行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple's手術(shù)），手術(shù)死亡率一般低于10%，5年生存率可達15％～20%。Whipple's手術(shù)是治療遠端膽管癌、壺腹部癌和胰頭癌的經(jīng)典手術(shù)。Whipple's手術(shù)是非常復雜的手術(shù)，切除的范圍包括胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段加行區(qū)域淋巴清掃，同時對膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。近年，對傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)有了不少的改變，尤其是保留幽門的手術(shù)，容易維持病人的營養(yǎng)，有較大的應用價值。由于膽管癌下段癌相對惡性程度較低，對下段膽管癌行保留幽門的胰十二指腸切除，獲得滿意的療效。施行此手術(shù)的前提是腫瘤的惡性程度不高，幽門上下組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。此術(shù)式由于保留了胃貯存和消化功能，促進消化、預防傾倒綜合征以及有利于改善營養(yǎng)。對不能切除的膽道惡性梗阻疾病的患者行膽道引流術(shù)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長病人生命的重要手段。膽道引流術(shù)包括膽汁的內(nèi)引流和外引流兩種方法。內(nèi)引流由于膽汁進入消化道，對防止水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)、幫助消化、消除或緩解黃疸、提高患者生活質(zhì)量均有好處。ERCP相對于手術(shù)內(nèi)引流具有創(chuàng)傷小，恢復快，患者容易接受等優(yōu)勢，因此ERCP在不能行手術(shù)根治的膽管癌需要減黃者具有重要價值。對部分因膽道梗阻段較長等原因所致的ERCP失敗者，行PTCD外引流同樣具有改善患者預后的重要意義。膽管癌的其他治療外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對輔助性放射治療及化學治療不敏感，只能改善患者的生存率，對于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對這些輔助治療明顯療效的研究報告。8、疾病預后膽管癌惡性程度高，預后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈膽管癌的唯一方法。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-43%，無論發(fā)生部位其根治術(shù)后生存率基本相似。而絕大多數(shù)不能手術(shù)切除的膽管癌患者往往在1年內(nèi)死亡，預后極差。膽管癌手術(shù)相對復雜，難度高，手術(shù)根治切除與疾病預后明確相關(guān)，故建議有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療單位行相應規(guī)范的根治性手術(shù)。9、飲食及注意事項1.有膽管囊性擴張、原發(fā)性硬化性膽管炎等與膽管癌關(guān)系密切的疾病患者，應定期隨訪復查；2.多吃富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石。 3.生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預防措施。 4.膽管癌的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)與方式有一定的關(guān)系，因此，合理的膽管癌飲食是治療與康復的重要保證。由于膽汁排泄障礙，消化和吸收受到影響，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故臨床上常見納呆、食少、食后腹脹、惡心等癥狀。所以應選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物，有黃疸出現(xiàn)時應禁食油膩飲食，每天保證攝入充分的纖維素含量，必須禁酒戒煙，要視體力活動情況，調(diào)整總熱量使之平衡，同時要有意識地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。注膽管癌飲食意改進飲食習慣和烹調(diào)方法，在進食時還要保持心情愉快。10、疾病預防膽管癌的發(fā)病率在逐年上升，要真正膽管癌的一級預防很難；對于膽道系統(tǒng)慢性結(jié)石、膽道慢性感染、膽管囊性擴張、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病與膽管癌關(guān)系密切，強烈建議患者進行定期隨訪，到達腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，以達到改善疾病預后的目的。11、專家觀點（在容易出現(xiàn)爭議的部分或者患者就診過程容易出現(xiàn)誤區(qū)的部分，可以標明您的專家觀點。）1. 近期出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，大便發(fā)白，尿色深黃，特別是無痛性黃疸的患者應該及時至有相關(guān)診治條件的醫(yī)療單位就診；2. 對于膽道系統(tǒng)慢性結(jié)石、膽道慢性感染、膽管囊性擴張、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病與膽管癌關(guān)系密切，強烈建議患者進行定期隨訪，到達腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，以達到改善疾病預后的目的；3.建議至豐富經(jīng)驗的醫(yī)療單位進行規(guī)范化診治，以期改善膽管癌預后；12、參考資料（3篇以上的參考資料，例如：陸再英。 內(nèi)科學。 第七版。 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.pp327-334. ）1.吳孟超，黃家駟外科學，第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008：1822-18252. JoseAcosta， Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.Box 54-7-MALIGNANT BILIARY DISEASE3. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Hepatobiliary Cancers 2011.2012年10月21日9275
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 發(fā)病率膽囊良性腫瘤少見，占膽道手術(shù)的0.004-8.5%，多見于中年女性，占70-80%，其中約30-40%的患者伴有膽囊炎、膽石癥。肝外膽管的良性腫瘤罕見，多見于中老年，男女的發(fā)病率幾乎相等。部位依次為膽總管、Vater壺腹、膽囊管、肝總管。膽囊病變有一個影像學上的名詞，稱為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變，表現(xiàn)為突入膽囊腔內(nèi)的局限性腫塊，臨床上并不少見。隨著B超等影像學檢查的普及而逐漸增多，它包括多種良性病變和早期的惡性病變，在鑒別診斷和治療上均存在一些問題。按其病變性質(zhì)可分為5類：1.膽固醇性息肉。2.炎癥性息肉。3.腺瘤性息肉。4.腺肌瘤。5.其他。臨床上最多見的為膽固醇性息肉，可達50%。具有意義的是腺瘤性息肉，多為單發(fā)，1/3的病人為多發(fā)，目前認為此類病患有潛在的惡變傾向，有少數(shù)病人其實就是早期的膽囊癌，有人報告占6%。病理膽囊以腺瘤和乳頭狀瘤多見、瘤體質(zhì)軟，上皮源性腫瘤惡變?yōu)槟懩以话┑陌l(fā)生率為6-22%，特別是瘤體直徑>1cm時更具有惡變傾向。膽管以源于上皮的乳頭狀瘤最多見，其次為腺瘤、常為單發(fā)，亦可多發(fā)，質(zhì)軟，廣基或帶蒂。間質(zhì)來源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母細胞瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、、錯鉤瘤、粘液瘤及黃色瘤等，很少見。臨床表現(xiàn)膽囊良性腫瘤多無癥狀，常在B超檢查時才被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者都與慢性膽囊炎、膽石癥相似，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛。膽管良性腫瘤主要表現(xiàn)為膽道梗阻癥狀，約有90%患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，有腹痛或絞痛病史者占80%。由于梗阻而常伴有繼發(fā)性感染，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，患者常有胃納減退，亦有發(fā)生膽道出血者。診斷B超、肝功能檢查為首選的初步檢查，B超和CT檢查可顯示膽囊內(nèi)腫塊或擴張的膽管腔內(nèi)占位，增強后有強化。ERCP和PTC對膽道梗阻部位有定位診斷價值，但僅靠影像學檢查難以與膽管癌區(qū)別，甚至手術(shù)中亦難以確診病變性質(zhì)，而只能依靠冰凍切片檢查。治療手術(shù)切除是膽道良性腫瘤的主要治療方法，其它治療方法只有在腫瘤不能切除時偶爾采用，如膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)和膽道內(nèi)支架等。膽囊良性腫瘤的唯一治療方法是膽囊切除。對于膽囊息肉樣病變，其病變大小與良惡性有一定的關(guān)系，直徑在10mm以下者多為良性病變，11-15mm者為良惡性病變均可，15mm以上者多為惡性病變，因此對直徑〉10mm以上者的息肉應積極予以手術(shù)治療。但息肉的大小并非絕對，少數(shù)甚至3mm或5mm的無癥狀腺瘤已有癌變，其他需要考慮的因素有：有臨床癥狀，年齡〉50歲，合并膽囊結(jié)石，隨訪中息肉逐漸增大，息肉為多發(fā)，符合這些條件之一者應手術(shù)治療。對切除的膽囊標本應剖開仔細檢查，可疑者立即送病理。一旦證實為癌，應立即將膽囊床纖維組織，膽囊三角區(qū)的肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪淋巴組織切除。膽管良性腫瘤的常用手術(shù)治療方法是膽管局部切除和膽管斷端對端吻合術(shù)，外加“T”管支架。如對端吻合有困難，則行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)。位于壺腹部者，可切開oddi氏括約肌行腫瘤局部切除術(shù)。當腫瘤位于膽管胰腺段內(nèi)時，則只能行胰十二指腸切除術(shù)，如病理上能確診為良行，亦可曠置腫瘤，行膽腸吻合以解除黃疸。膽管良性腫瘤局部切除后的復發(fā)率較高，Burhan收集88例膽管良性腫瘤，局切后局部復發(fā)率為22%；另外膽管乳頭狀瘤和腺瘤有癌變傾向，因此對膽管良性腫瘤應采取積極的態(tài)度。膽道惡性腫瘤發(fā)病率膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見的腫瘤，近年來其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認為膽結(jié)石引起的慢性感染長期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達12.5-61%。膽汁中的致癌因子 有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學物質(zhì)，故認為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭議，有人認為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進展緩慢的膽管癌。病理膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見。大體形態(tài)觀察所見可分四型：1.侵潤型 最多見，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤。4.混合型較少見。此外，當腫瘤充滿膽囊時可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國際上尚無統(tǒng)一的肉眼分類標準。膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后好。肝外膽管癌的組織學分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vater ampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國學者Bismuth將肝門膽管癌分為4型，對指導外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤，57%的病人有肝外膽道侵潤。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動脈周圍淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見。肝門部膽管癌較易侵潤肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴散，遠側(cè)膽管癌易侵潤胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動脈周圍和腹腔動脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門，十二指腸或結(jié)腸時可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價廉，無創(chuàng)，方便和準確性高的優(yōu)點，可顯示膽管擴張的部位和程度、膽囊內(nèi)實質(zhì)性光團、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價值，可準確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，確定治療方案。對于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴張的部位，對診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時不一定能成功。目前應用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價值的檢查方法，它能三維顯示擴張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無創(chuàng)性，不會產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門靜脈和肝動脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報告未超過獎膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴大根治切除術(shù) 適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預后差，5年生存率僅7.5%。應嚴格掌握適應癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個部位 （1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門膽管癌根治性切除術(shù) 將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門膽管癌擴大切除術(shù) 在骨骼化切除同時，同時加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門靜脈壁受累時可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門膽管癌部分切除、 狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴開狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù) 包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法 可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法 標準的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門部膽管癌切除后5年生存率最樂觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門部膽管癌切除病人，有一組研究報道其5年生存率可達28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長期生存，其5年生存率有人報告可達44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預后很差。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過術(shù)53%。放射治療 適應癥為：腫瘤不能切除、切緣陽性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復發(fā)的病人。由于膽管周圍復雜的解剖關(guān)系，即使是達到根治性切除標準，切除范圍也有限，有人報道給這些病人行放射治療，可減少局部復發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴大根治術(shù)后復發(fā)率較高，且是導致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進行治療，特別是調(diào)強適型放療可使靶區(qū)更精準，從而減少對周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者。總量為30～50Gy,共3～4周進行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近。對于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認為放射治療無效，應終止照射。肝門膽管癌切除術(shù)后行肝門部補充放療，可減少局部復發(fā)。γ刀放療亦是近年來逐漸興起的新方法，據(jù)報導副損傷更小。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進行內(nèi)照射治療?；瘜W治療膽道腫瘤對化療藥物的敏感性低，化療的價值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療膽道腫瘤術(shù)后復發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價值與指征仍不明確，缺少大樣本的 Ⅲ 期臨床研究。過去曾有一項前瞻性隨機對照 Ⅲ 期臨床研究報道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對膽管癌患者無益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標準方案可用于臨床。多項采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開展，但多為小樣本、非隨機對照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個月。推薦對于一般情況良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對于ECOG PS 2分的患者，可采用單藥化療，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治療。 適應證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復發(fā)風險者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/ m2, 繼以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3-4周重復；（2）Capcitabine1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復；（3）Gemcitabine1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重復。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重復；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14,Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重復；（4）GP:Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重復；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX,5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化療 晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機會，對手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動脈或肝動脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。 1．選擇性動脈灌注化療 適應癥：相對局限，僅對鄰近肝臟直接浸潤的進展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細胞的殺滅，應在術(shù)前術(shù)后分別進行動脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結(jié)的進展期癌動脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應與其他措施配合定期進行。 灌注方法：與肝癌相似。膽囊動脈起源于肝右動脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動脈至膽囊動脈行灌注化療，膽囊動脈纖細超選擇進入困難，可用明膠海綿將肝右動脈遠端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動脈主干灌注，藥物即可大部分進入膽囊動脈。對侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時插管至肝右動脈主干灌注化療，可同時兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤癌。對侵犯肝臟并有肝門等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導管只需插入至肝總動脈，灌注的藥物可進入肝固有動脈、膽囊動脈和胃十二指腸動脈，同時兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。 2．選擇性動脈栓塞治療 適應證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動脈與肝右動脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴重反應，上述二種情況不能進行栓塞治療。技術(shù)：同肝癌動脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動脈干，造影證實為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動脈，栓塞劑一般用5～10ml即達滿意栓塞效果。 免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強治療效果。一般免疫藥物為日達神、仙干擾素、LAK細胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。王云峰同濟大學附屬楊浦醫(yī)院副主任醫(yī)師，普外科博士，中國抗癌協(xié)會膽道腫瘤專業(yè)委員會青年委員。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)審稿人。臨床肝膽病雜志審稿專家。曾于國內(nèi)著名醫(yī)學中心(上海東方肝膽外科醫(yī)院和上海仁濟醫(yī)院普外科)工作及學習。臨床專業(yè)方向為普外科疾病的外科精準微創(chuàng)治療。專家門診：周一、周四上午（安圖分部）；周一、周四下午（總院）2012年03月31日3946
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見的腫瘤，近年來其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認為膽結(jié)石引起的慢性感染長期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達12.5-61%。膽汁中的致癌因子有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學物質(zhì)，故認為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭議，有人認為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進展緩慢的膽管癌。病理膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見。大體形態(tài)觀察所見可分四型：1.侵潤型最多見，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤。4.混合型較少見。此外，當腫瘤充滿膽囊時可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國際上尚無統(tǒng)一的肉眼分類標準。膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后好。肝外膽管癌的組織學分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vaterampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國學者Bismuth將肝門膽管癌分為4型，對指導外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤，57%的病人有肝外膽道侵潤。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動脈周圍淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見。肝門部膽管癌較易侵潤肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴散，遠側(cè)膽管癌易侵潤胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動脈周圍和腹腔動脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門，十二指腸或結(jié)腸時可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁础⑹秤麥p退、體重減輕，有時可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價廉，無創(chuàng)，方便和準確性高的優(yōu)點，可顯示膽管擴張的部位和程度、膽囊內(nèi)實質(zhì)性光團、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價值，可準確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，確定治療方案。對于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴張的部位，對診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時不一定能成功。目前應用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價值的檢查方法，它能三維顯示擴張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無創(chuàng)性，不會產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門靜脈和肝動脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù)適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù)適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報告未超過獎膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴大根治切除術(shù)適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預后差，5年生存率僅7.5%。應嚴格掌握適應癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個部位（1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門膽管癌根治性切除術(shù)將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門膽管癌擴大切除術(shù)在骨骼化切除同時，同時加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門靜脈壁受累時可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門膽管癌部分切除、狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴開狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù)包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法標準的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門部膽管癌切除后5年生存率最樂觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門部膽管癌切除病人，有一組研究報道其5年生存率可達28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長期生存，其5年生存率有人報告可達44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預后很差。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過術(shù)53%。放射治療適應癥為：腫瘤不能切除、切緣陽性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復發(fā)的病人。由于膽管周圍復雜的解剖關(guān)系，即使是達到根治性切除標準，切除范圍也有限，有人報道給這些病人行放射治療，可減少局部復發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴大根治術(shù)后復發(fā)率較高，且是導致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進行治療，特別是調(diào)強適型放療可使靶區(qū)更精準，從而減少對周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近（預防照射淋巴引流區(qū)域）。對于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認為放射治療無效，應終止照射。肝門膽管癌切除術(shù)后行肝門部補充放療，可減少局部復發(fā)。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進行內(nèi)照射治療?；瘜W治療膽道腫瘤對化療藥物的敏感性低，化療的價值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin,Oxaliplatin）,VP-16,MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療膽道腫瘤術(shù)后復發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價值與指征仍不明確，缺少大樣本的Ⅲ期臨床研究。過去曾有一項前瞻性隨機對照Ⅲ期臨床研究報道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對膽管癌患者無益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標準方案可用于臨床。多項采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開展，但多為小樣本、非隨機對照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個月。推薦對于一般情況良好（ECOGPS0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對于ECOGPS2分的患者，可采用單藥化療，ECOGPS3-4分者予最佳支持治療。適應證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復發(fā)風險者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/m2,繼以5-Fu500mg/㎡ivgtt,d1-5,每3-4周重復；（2）Capcitabine（卡培他濱）1000mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復；（3）Gemcitabine（吉西他濱）1000mg/m2，ivgtt,d1,8,15,每4周重復。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine1000mg/m2，d1,Oxaliplatin100mg/m2,d1或d2,每2周重復；（2）CapGem：Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，Capcitabine850mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復；（3）CapOx：Capcitabine1000mg/m2,bid,po,d1-14,Oxaliplatin130mg/m2,d1,每3周重復；（4）GP:Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，DDP25mg/m2,d1-3,每3周重復；(5)其它方案如Gem+5-Fu,FOLFOX,5-Fu+DDP，S-1（SOX）也可采用。（二）介入化療晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機會，對手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動脈或肝動脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。1．選擇性動脈灌注化療適應癥：相對局限，僅對鄰近肝臟直接浸潤的進展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細胞的殺滅，應在術(shù)前術(shù)后分別進行動脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結(jié)的進展期癌動脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應與其他措施配合定期進行。灌注方法：與肝癌相似。膽囊動脈起源于肝右動脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動脈至膽囊動脈行灌注化療，膽囊動脈纖細超選擇進入困難，可用明膠海綿將肝右動脈遠端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動脈主干灌注，藥物即可大部分進入膽囊動脈。對侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時插管至肝右動脈主干灌注化療，可同時兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤癌。對侵犯肝臟并有肝門等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導管只需插入至肝總動脈，灌注的藥物可進入肝固有動脈、膽囊動脈和胃十二指腸動脈，同時兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。2．選擇性動脈栓塞治療適應證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動脈與肝右動脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴重反應，上述二種情況不能進行栓塞治療。技術(shù)：同肝癌動脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動脈干，造影證實為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動脈，栓塞劑一般用5～10ml即達滿意栓塞效果。免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強治療效果。一般免疫藥物為香菇多糖、胸腺五肽、人參多糖、胎盤多肽、仙干擾素、LAK細胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。2011年03月27日6323
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