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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 度伐利尤單抗（英飛凡）是一種選擇性、高親和力、人源性IgG1單克隆抗體，能阻斷程序性死亡配體-1（PD-L1）與程序性死亡蛋白-1（PD-1）及CD80的結(jié)合，從而使得T細(xì)胞能夠識(shí)別和殺滅腫瘤細(xì)胞，可以有效阻斷腫瘤免疫逃逸。2019年12月在國(guó)內(nèi)獲批上市，是國(guó)內(nèi)第一款獲批的PD-L1免疫治療藥。獲批用于不可切除、III期非小細(xì)胞肺癌患者的治療。新近試驗(yàn)表明，度伐利尤單抗在晚期膽道腫瘤治療也是較好的療效。TOPAZ-1（度伐利尤單抗聯(lián)合化療）是10來年首個(gè)免疫治療藥物取得BTC治療陽(yáng)性結(jié)果的全球三期研究TOPAZ-1雙盲設(shè)計(jì)，全人群獲益，尤其是亞裔人群獲益更大（中位OS達(dá)到13.6個(gè)月）相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的ORR，PFS，OS顯著提升，2年OS率是化療的2.5倍相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有增加，起效時(shí)間更快因此，2022CSCO晚期惡性膽道癌治療指南新增度伐利尤單抗+吉西他濱+順鉑為I級(jí)推薦2022年08月22日
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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 發(fā)生在上中腹部的癌癥惡性程度都極高，肝膽胰腫瘤輪番霸占“癌中之王”的稱號(hào)。胃癌則是消化道腫瘤中預(yù)后最差的，晚期胃癌五年生存率僅有4%。胃癌不僅發(fā)病率高，還具有明顯地域差異，世界上高發(fā)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相差達(dá)到15～20倍，高發(fā)地區(qū)集中在東亞，韓國(guó)是全球胃癌發(fā)病率最高的國(guó)家，其標(biāo)化發(fā)病率高達(dá)39.6/10萬。中國(guó)則占到了全世界44.1%的新發(fā)胃癌病例和49.9%的胃癌相關(guān)死亡病例。目前，全身化療仍然是晚期胃癌治療的基石，但治療模式已經(jīng)向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變，包括轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、放射治療、靶向治療和免疫治療。目前對(duì)胃癌的藥物治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物和免疫治療藥物。一、二線化療藥物包括奧沙利鉑、氟尿嘧啶類、紫杉類、伊立替康和蒽環(huán)類藥物，靶向藥物主要集中在抗HER2和抗血管生成藥。免疫治療目前還是PD-1抑制劑用來治療dMMR/MSI-H的胃癌。即便是多藥的綜合治療，晚期胃癌患者的中位總生存時(shí)間也僅剛剛超過1年，亟需開發(fā)新的、有效的治療方法。CAR-T，全稱“嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法”，是通過從癌癥患者身上分離免疫T細(xì)胞后，用基因工程技術(shù)給T細(xì)胞加入一個(gè)能識(shí)別腫瘤細(xì)胞并且同時(shí)激活T細(xì)胞的嵌合抗體（CAR），然后將改造過的T細(xì)胞在體外培養(yǎng)，大量擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，輸注后的T細(xì)胞還會(huì)在患者體內(nèi)增殖，并殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法作為一種靶向性的細(xì)胞治療，在白血病領(lǐng)域臨床試驗(yàn)取得了﹥90%完全緩解率（CR）的驚人成果。2012年4月，世界上第一位接受CAR-T療法的急性淋巴性白血病患者EmilyWhitehead，即成了第一個(gè)細(xì)胞免疫療法治愈的兒童白血病患兒。但CAR-T治療在實(shí)體瘤中的臨床應(yīng)用中，卻受到了很大挑戰(zhàn)，主要與理想抗原缺乏、T細(xì)胞遷移和滲透腫瘤能力不足、癌細(xì)胞不斷進(jìn)化及免疫抑制腫瘤微環(huán)境等眾多因素有關(guān)。近年來，為更好讓CAR-T細(xì)胞對(duì)實(shí)體瘤發(fā)揮殺傷作用，多種改進(jìn)方式已得到開發(fā)，CAR-T治療不斷在更新?lián)Q代，全球癌癥領(lǐng)域CAR-T研究方興未艾。研究發(fā)現(xiàn)，Claudin18.2在胃癌、胰腺癌、膽道腫瘤等組織中普遍表達(dá)。胃癌總體陽(yáng)性率超過70%，其中彌漫性胃癌的Claudin18.2陽(yáng)性率強(qiáng)度比腸型高。胰腺癌（導(dǎo)管腺癌）的Claudin18.2陽(yáng)性率為80%。胃癌（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2陽(yáng)性率為66%，胃癌（卵巢轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2的陽(yáng)性率高達(dá)96%。值得注意的是，Claudin18.2在除了正常胃組織之外的其他正常組織中無表達(dá)。因此，Claudin18.2應(yīng)該是胃癌和胰腺癌的良好靶標(biāo)。南京傳奇生物科技有限公司是國(guó)內(nèi)CAR-T細(xì)胞療法的先行者，傳奇的LCAR-B38MCAR-T產(chǎn)品是中國(guó)首個(gè)被CFDA批準(zhǔn)開展注冊(cè)臨床研究的CAR-T品種，在復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T治療開發(fā)上取得了令人矚目的臨床療效。LCAR-C18S是傳奇公司研發(fā)的靶向Claudin18.2自體CAR-T細(xì)胞制劑，有望成為針對(duì)胃癌、胰腺癌等實(shí)體瘤的CAR-T細(xì)胞療法。目前，針對(duì)claudin18.2的藥物開發(fā)中進(jìn)展最快的是德國(guó)Ganymed公司開發(fā)的IMAB362（Zolbetuximab，claudiximab）。IMAB362是一種人鼠嵌合型抗體，能特異性靶向Claudin18.2亞型的單抗，F(xiàn)AST隨機(jī)Ⅱ期臨床研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上增加抗Claudin18.2靶向治療，能改善Claudin18.2表達(dá)陽(yáng)性晚期胃癌患者的PFS和OS。另外，國(guó)內(nèi)科濟(jì)公司的AB011、邁博斯生物的TST001、奧賽康藥業(yè)的ASKB589，都是靶向CAR-Claudin18.2細(xì)胞療法，都已獲準(zhǔn)在中國(guó)開展I期臨床試驗(yàn)。如果您是已經(jīng)手術(shù)切除的胃癌、膽道腫瘤、胰腺癌等實(shí)體瘤患者，不幸又出現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，或者一開始腫瘤就有轉(zhuǎn)移而一線治療失敗的，可以考慮來參加靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞治療，記得帶上至少6張病理組織白片以作檢測(cè)。有的人會(huì)問，CAR-T細(xì)胞治療從單采到輸注治療，一般都要3～4周的時(shí)間，加上篩選期的時(shí)間，至少要兩個(gè)多月，會(huì)不會(huì)因?yàn)檫@么長(zhǎng)時(shí)間不治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展？對(duì)此，該試驗(yàn)允許篩選期內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤橋接治療，篩選成功的，只要在單采前達(dá)到規(guī)定的藥物洗脫時(shí)間就可，充分保護(hù)了受試者的權(quán)益。我們醫(yī)院正在開展的一項(xiàng)評(píng)價(jià)靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞制劑LCAR-C18S治療晚期胃癌安全性，耐受性和有效性的開放性I期臨床研究，如果有需求，自愿參加，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系。2022年04月05日2457
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肖春花主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 來源：“中日醫(yī)院肝膽胰疾病診治中心”微信公眾號(hào) 作者：楊志英、楊猛、周雷、徐力、司爽、趙瑾、劉海斌 新冠肺炎疫情使一切診療路徑都發(fā)生了天翻地覆的改變，一時(shí)間，除防疫以外的醫(yī)療工作都受到了巨大的沖擊。 為了有效地阻擊新冠肺炎的蔓延，我們必須把有限的醫(yī)療資源投入到抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)爭(zhēng)中，而這無疑會(huì)使很多腫瘤患者無法按照原定計(jì)劃進(jìn)行腫瘤外科根治性手術(shù)，患者和家屬也許不能理解為什么會(huì)這樣，這樣做是有原因的。 在疫情沒有得到控制的時(shí)候，會(huì)有大量的處于潛伏期的病毒攜帶者，一旦攜帶者進(jìn)行了手術(shù)或來照護(hù)探望手術(shù)病人，手術(shù)患者在術(shù)后免疫力下降的情況下，很大幾率會(huì)引起感染。一旦感染，病情會(huì)加重、死亡率會(huì)升高。 一旦病毒攜帶者進(jìn)行手術(shù)，就可能會(huì)造成手術(shù)間污染及醫(yī)務(wù)人員感染，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性交叉感染，危害巨大！ 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的條件普遍達(dá)不到單人病房，多個(gè)手術(shù)病人在同一病房，一人感染或攜帶病毒，病房會(huì)發(fā)生聚集性傳播，危害極大！ 在疫情期間，公民獻(xiàn)血幾乎停止，血源極度缺乏，連保證抗疫都很困難，更別提為擇期、限期手術(shù)作保障了。沒有血液就無法保證處于手術(shù)期病人的安全，如果患者因在手術(shù)期沒有血源供應(yīng)而去世，我相信不論是醫(yī)護(hù)人員還是家屬都是無法接受的。 盡管有這么多的原因，做不上手術(shù)仍會(huì)讓諸多患者及家屬心急如焚，焦慮和恐懼一并襲來，各類問題接踵而至。 “我已經(jīng)確診了，需要盡快手術(shù)！”“這么等下去腫瘤會(huì)不會(huì)快速長(zhǎng)大甚至轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)？”“我的化療已經(jīng)推遲一周了，再推遲效果就不一樣了！”…… 對(duì)普外科腫瘤病人，我們能為你做什么？真的只能坐以待斃？沒有辦法幫助病人嗎？當(dāng)然不是，我們?yōu)椴煌哪[瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能為你做什么？我的普外腫瘤病人”，共分“肝膽胰腫瘤篇”、“乳腺、甲狀腺腫瘤篇”及“胃腸腫瘤篇”，希望能夠?qū)δ[瘤病人有所幫助。 1. 本建議是在病人已排除新冠病毒感染的基礎(chǔ)上（確診或疑似病例按防疫要求處理） 2. 僅對(duì)已確診病例的建議 一、乳腺、甲狀腺腫瘤篇 乳腺及甲狀腺的惡性腫瘤是一類治療效果較好的疾病。乳腺癌的治療手段多樣，雖然手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，但也有很多其他手段可以暫時(shí)控制腫瘤的發(fā)展。而甲狀腺癌的發(fā)展就更為緩慢，大多數(shù)病人延緩手術(shù)2-3個(gè)月對(duì)預(yù)后的影響較小，完全不必急于在這疫情高危時(shí)期進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于乳腺及甲狀腺腫瘤，在治療之前先要明確以下幾方面： 腫瘤病理分型、有無轉(zhuǎn)移，判斷大致臨床分期 患者身體情況，能耐受怎樣強(qiáng)度的治療 預(yù)期可以采用的治療方式 為了明確以上情況，通常需要進(jìn)行多項(xiàng)檢查。在尚未明確下一步治療開始時(shí)間之前，可以聯(lián)系主管醫(yī)生，合理安排時(shí)間，在門診集中完成必要檢查，為下一步腫瘤治療做好準(zhǔn)備工作。 1.乳腺癌 乳腺癌是女性發(fā)病率第一的腫瘤，但治愈率很高（文獻(xiàn)報(bào)道平均五年生存率達(dá)85%以上），可見多數(shù)乳腺癌生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，因此適當(dāng)延緩手術(shù)和治療并不會(huì)導(dǎo)致預(yù)后的明顯差別。 在疫情發(fā)生的特殊時(shí)期，我們建議： 1.與主管醫(yī)生保持溝通，充分相信醫(yī)生對(duì)病情的判斷和把握，未確診的病人先完善相關(guān)檢查，已確診的可以完善其他的治療前必須的評(píng)估，合理安排檢查時(shí)間，檢查期間注意防護(hù)，避免多次出入醫(yī)院等容易發(fā)生交叉感染的情況發(fā)生； 2.高度可疑患者可在有條件的科室行術(shù)前穿刺等檢查以明確診斷，因病理檢查常常需要等待較長(zhǎng)時(shí)間（7-14天左右），可利用疫情防控減少人員流動(dòng)的時(shí)期等待病理； 3.若已經(jīng)確診，但由于客觀條件限制近期無法進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，可對(duì)病理類型適合的患者進(jìn)行術(shù)前輔助治療（即把術(shù)后治療合理提前至術(shù)前進(jìn)行），如化療、內(nèi)分泌治療或者靶向治療，可以在達(dá)到對(duì)病情控制的同時(shí)評(píng)估這些藥物治療效果，可以在后續(xù)治療過程中作為用藥的參考以便及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)可以提高乳腺癌的手術(shù)根治率及保乳率。 4.已經(jīng)開始化療的患者如果無法按時(shí)進(jìn)行，可選擇就近治療或者適當(dāng)延遲治療；對(duì)于化療間歇期出現(xiàn)的不適，可以就近完善基本檢查及采取相應(yīng)治療，在不方便出行時(shí)考慮網(wǎng)上就診或者電話聯(lián)系醫(yī)生，可以解決大部分常見的問題并避免人員流動(dòng)。 2.甲 狀 腺 癌 甲狀腺癌90%以上的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，這是一種相對(duì)惰性的腫瘤，早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率很低，尤其是直徑1cm以內(nèi)的腫瘤，它被稱作甲狀腺微小乳頭狀癌，除手術(shù)之外，一部分病人也可通過密切觀察進(jìn)行保守治療。 因此，在疫情特殊時(shí)期，對(duì)于符合條件的微小癌患者，可以暫時(shí)不必急著進(jìn)行手術(shù)治療，在密切觀察過程中根據(jù)復(fù)查情況及時(shí)調(diào)整治療策略。 如果是比較嚴(yán)重的甲狀腺腫瘤，合并如下情況可以考慮盡快就診處理： 1.甲狀腺過于腫大壓迫氣道引起呼吸困難者，急診就診優(yōu)先保證氣道通暢性。 2.合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者，可于內(nèi)分泌科就診先行藥物控制，同時(shí)為后續(xù)手術(shù)治療做準(zhǔn)備，避免手術(shù)時(shí)甲狀腺危象等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生； 3.有全身轉(zhuǎn)移灶且有癥狀者，就診腫瘤科行對(duì)應(yīng)治療控制腫瘤進(jìn)展，改善癥狀。 乳腺及甲狀腺惡性腫瘤雖然是可以限期治療的疾病，也會(huì)有突發(fā)情況，需要急診處理：腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰椎骨折，引起腰痛、截癱；腫瘤腦轉(zhuǎn)移，可引起顱內(nèi)壓升高、癱瘓等，如果出現(xiàn)這類情況，要快速就近就診，最好聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。 二、肝膽胰腫瘤篇 肝膽胰腫瘤都是發(fā)展速度快、惡性程度高，都是等不得的腫瘤，可能兩三個(gè)星期的延誤都會(huì)導(dǎo)致病情的巨大變化。而且肝膽胰腫瘤的手術(shù)都是難且大的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多，對(duì)病人的機(jī)體影響大、術(shù)后病人免疫力下降明顯。 在這段特殊時(shí)期，肝膽胰腫瘤病人怎么辦？該如何處理？ 1.肝 臟 腫 瘤 （1）良性腫瘤：包括血管瘤、局灶結(jié)節(jié)樣增生（FNH），以及肝囊腫等。不必在這個(gè)時(shí)候來醫(yī)院就診治療，延期個(gè)半年一年對(duì)病人不會(huì)有什么影響！當(dāng)然急診情況除外，如破裂出血、感染膿腫等。 （2）惡性腫瘤：如肝癌，可以先行介入治療+靶向藥物治療，治療和控制腫瘤的發(fā)展；靶向藥物可以選擇索拉菲尼、樂伐替尼或瑞戈菲尼等。對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，介入治療效果不佳，可以先選用全身化療或+靶向治療。 2.膽 道 腫 瘤 （1）膽道腫瘤通常會(huì)因膽管梗阻而出現(xiàn)梗阻性黃疸，這是首要的工作是疏通膽道，方法有內(nèi)鏡ERCP或介入PTCD放置膽道支架，解除黃疸、恢復(fù)肝功能。 時(shí)間大概需要2-3周。當(dāng)然很多醫(yī)院因防疫的原因，已經(jīng)暫停內(nèi)鏡檢查和治療，PTCD介入治療就成為不二的選擇。 （2）如果2-3周后還無法手術(shù)，這時(shí)可以根據(jù)病人的肝功情況及體力狀況先做手術(shù)前的化療（又稱新輔助化療）。 一般可以做4-6個(gè)療程，時(shí)間大概需要2-3個(gè)月。 3.胰 腺 腫 瘤 （1）胰頭腫瘤會(huì)出現(xiàn)類似膽管癌的梗阻性黃疸，首先也是ERCP或PTCD減黃恢復(fù)肝功能。 （2）對(duì)已減黃的胰頭癌或胰體尾癌，術(shù)前化療+手術(shù)切除+術(shù)后化療的治療模式已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到越來越多的關(guān)注與認(rèn)可，在美、歐、日等國(guó)家，術(shù)前的新輔助化療模式已經(jīng)成為胰腺癌的首選方式。 有患者及家屬提出如果化療期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展怎么辦。國(guó)外大量的研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)化療不敏感的胰腺癌，手術(shù)后的效果也極差，通過化療有效可以選擇出手術(shù)效果最佳的病人。 三、胃腸道腫瘤篇 胃腸道腫瘤是普外科較多見的消化系統(tǒng)腫瘤，隨著腫瘤生長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)便血，黑便，或消化道梗阻癥狀，并出現(xiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)情況下，首選以外科手術(shù)為主結(jié)合化療及放療的綜合治療。但在新冠疫情爆發(fā)這段特殊時(shí)期里，胃腸道腫瘤患者該如何度過這段時(shí)間？ 1.胃 癌 在沒有胃出血，能夠正常吃飯，病人的身體狀況及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)允許的情況下，可給與新輔助化療，這是在手術(shù)之前進(jìn)行的化療，一般3個(gè)療程，時(shí)間大約2-3個(gè)月。通過化療，能夠縮小病灶。 如果有轉(zhuǎn)移也可能使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小和消失，降低胃癌的分期。 推薦方案：替吉奧/卡培他濱+奧沙利鉑，聯(lián)合用藥。 如果不能來醫(yī)院輸液，可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下采取在家口服替吉奧或卡培他濱的單藥化療方案。 2. 結(jié) 直 腸 癌 若能夠正常排便，身體條件允許，同樣推薦行新輔助化療，讓腫瘤得到有效的控制及治療，等待這段特殊時(shí)期過去。常用的是Folfox聯(lián)合化療方案，或根據(jù)具體病理分型及分期，設(shè)計(jì)其他化療方案。 直腸癌一般是新輔助放化療，如單用化療，考慮化療方案以Folfox為宜，如無法來醫(yī)院輸液治療，可在家口服單藥卡培他濱。 3. 其 他 （1）惡 性 消 化 道 間 質(zhì) 瘤 對(duì)于胃腸道間質(zhì)腫瘤，因其發(fā)展緩慢，可服用靶向藥物（如格列衛(wèi)）治療，控制腫瘤進(jìn)展。 （2）良 性 胃 腸 道 腫 瘤 如腸息肉等疾病可以繼續(xù)觀察等待，觀察期間不需要化療，同時(shí)也并不需要著急手術(shù)。 （3）術(shù)前化療方案及劑量 具體的化療方案和劑量由醫(yī)生根據(jù)患者病理及分期進(jìn)行調(diào)整。但考慮到為了避免多次到醫(yī)院增加感染幾率，應(yīng)以居家口服化療藥為主，并根據(jù)醫(yī)院及住院條件決定是否聯(lián)合靜脈輸液化療。如果患者身體條件差，或化療副反應(yīng)劇烈，無法耐受化療，則不推薦上述治療方案。 （4）以下情況需到醫(yī)院急診處理 若患者在化療或觀察期間，出現(xiàn)嘔血，黑便，惡心嘔吐，無法進(jìn)食，肛門不排氣不排便，劇烈的腹痛，腫瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情況，則無法繼續(xù)等待，應(yīng)立即來急診行手術(shù)治療 （5）腫瘤患者復(fù)查 已經(jīng)手術(shù)的病人，術(shù)后復(fù)查依舊重要，但畢竟三甲醫(yī)院病人太多，甚至排隊(duì)等候的時(shí)間都會(huì)增加感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)。 因此如果條件允許，可以選在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院非新冠定點(diǎn)醫(yī)院完成各項(xiàng)化驗(yàn)及影像檢查，有了結(jié)果后與主治醫(yī)生聯(lián)系，把檢查結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)手段(微信、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢平臺(tái)等)提交給主治醫(yī)生，完成復(fù)診和評(píng)估。 【溫馨提示】 1. 建議措施均是在新冠狀病毒期間的臨時(shí)替代及保守治療，并不代表標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療方案，一旦疫情得到控制，應(yīng)立即來院調(diào)整治療方案。 2. 患者在家期間也一定做好個(gè)人防護(hù)，注意飲食及保暖。 3. 病人的護(hù)理應(yīng)由家里專人護(hù)理，避免病人接觸過多或任何可疑感冒發(fā)燒的親友。 4. 患者在口服化療藥期間，應(yīng)定期門診行血液學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)化療的副作用，如貧血，白細(xì)胞降低，凝血異常等情況。如果持續(xù)加重，可能需要停止服用化療藥物。 5. 化療期間，患者抵抗力會(huì)下降，增加感染機(jī)會(huì)，故除外必要的身體檢查外，避免來醫(yī)院，門診藥物由家屬來取藥。 6. 患者還應(yīng)定期門診行影像學(xué)檢查（CT或核磁），評(píng)估化療藥對(duì)腫瘤的療效。如果化療期間，發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，可能需再次調(diào)整化療方案。 7. 患者在服藥期間，有任何異常感覺或不適應(yīng)可通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，由醫(yī)生來判斷進(jìn)一步的治療方案。2020年02月10日4271
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殷保兵主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在黑色素瘤、腎癌等取得了令人驚訝的療效，免疫治療再次成為腫瘤治療研究的熱點(diǎn)。鑒于膽道腫瘤的高異質(zhì)性及突變負(fù)荷較高，免疫治療在膽道腫瘤應(yīng)用有光明的前景。免疫治療是繼手術(shù)、化學(xué)治療、靶向治療和放射治療后的又一重要的抗腫瘤手段，成為攻克惡性腫瘤的新希望，被普遍認(rèn)為是腫瘤治療史上的里程碑之一。膽道腫瘤惡性程度高，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)大多中晚期，手術(shù)根治率很低，造成了膽道腫瘤總生存期在一年左右，甚至低于肝癌。隨著分子靶向治療和免疫治療尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)后，在膽道腫瘤治療亦逐步開展，給我們帶來了一絲曙光。膽管癌的早期診斷除了影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)外，沒有特異性很高的腫瘤標(biāo)志物，目前依賴于血CA19-9聯(lián)合CEA、CYFRA21-1和MMP-7等，特異性和敏感性均不盡人意。液體活檢的興起給早期篩查膽管癌提供新的手段，考慮到膽道腫瘤復(fù)雜性和活檢的難度，液體活檢有望輔助疾病診斷及治療方案的調(diào)整。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代，膽道腫瘤診治從以前結(jié)合CT片子進(jìn)行手術(shù)探查、術(shù)后沒有什么后續(xù)治療的時(shí)代過去了。影像學(xué)技術(shù)尤其是三維重建的廣泛應(yīng)用幫助外科醫(yī)生術(shù)前精準(zhǔn)定位進(jìn)而精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃手術(shù)范圍，很好的提升了膽道手術(shù)的安全性和治療效果。膽道手術(shù)可能涉及肝臟、胰腺甚至胃十二指腸，手術(shù)根治性是治愈的唯一途徑，手術(shù)徹底的同時(shí)又要保護(hù)周圍主要臟器的功能。不能手術(shù)者可考慮經(jīng)血管介入栓塞化療以及放療等輔助治療。術(shù)后的輔助治療也進(jìn)展迅速。吉西他濱/順鉑或者吉西他濱/替吉奧是膽道腫瘤的一線化療方案，但是療效欠佳。依賴于精準(zhǔn)檢測(cè)技術(shù)的膽道腫瘤分子分型，幫助免疫治療、靶向治療的優(yōu)勢(shì)人群帶來可預(yù)期的生存獲益，是腫瘤治療新的革命。侖伐替尼聯(lián)合PD1顯著延長(zhǎng)膽道癌患者總生存期和無瘤生存期，尤其是PD-L1高表達(dá)或腫瘤負(fù)荷高的患者更受益。但是目前治療療效還不令人滿意，徹底治愈腫瘤是比較困難的，最理想的發(fā)展方向是注重聯(lián)合治療，探索聯(lián)合化療藥物或者交叉聯(lián)合是膽道腫瘤的未來。2019年12月20日2583
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃，做這個(gè)肝臟腫瘤的這個(gè)超聲消融術(shù)一般是在觀察到這個(gè)腫瘤周圍血管完全被消融之后，或者沒有什么不適的情況下就可以出院一般的時(shí)間呢，是在這個(gè)術(shù)后三到四天左右的時(shí)間，因?yàn)樾枰^察這個(gè)消融術(shù)后整個(gè)腫瘤的血供啊，是否完全消除，消除干凈呃呃，都需要在這個(gè)消融后做超聲造影那個(gè)檢查觀察一下這個(gè)血管消融的情況，并且呃需要住院進(jìn)行觀察及消炎，所以有這個(gè)三到四天這個(gè)住院時(shí)間，如果發(fā)現(xiàn)沒有什么異常了，那么就可以出院了。2019年07月06日5750
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 呃，那么膽管癌各個(gè)治療方案當(dāng)中呢，應(yīng)該如何選擇呢，呃，建議從以下的三點(diǎn)呃進(jìn)行選擇，第一個(gè)呢，就是呃年齡，如果是呃，年輕的患者，那么遠(yuǎn)期的預(yù)期呢，要從生存時(shí)間很長(zhǎng)，那么建議做這個(gè)根治性的切除手術(shù)，畢竟有治愈的機(jī)會(huì)，那么如果是年老的患者預(yù)期的生命生存呢，不會(huì)太長(zhǎng)的時(shí)候呢，建議做改道手術(shù)內(nèi)引流手術(shù)或者是置管外引流的手術(shù)。 第二個(gè)呢，就是根據(jù)病情的情況，如果病情發(fā)展的發(fā)現(xiàn)的比較早，呃，腫瘤局限，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移建議做根治性切除手術(shù)，如果腫瘤發(fā)展的比較晚，呃，有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，那么這個(gè)時(shí)候建議做改道啊，支架引流啊外引流手術(shù)，第三個(gè)就是根據(jù)費(fèi)用，如果是公費(fèi)呃，醫(yī)保絕大部分能夠報(bào)銷，如果是自費(fèi)，呃，經(jīng)濟(jì)狀況允許的時(shí)候仍然建議做膽道的切除。2019年06月11日1805
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李煒主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 微創(chuàng)外科 膽道惡性梗阻最大的特點(diǎn)就是無痛性黃疸，患者在出現(xiàn)黃疸初期往往無其他顯著的不適，直至黃疸加深，出現(xiàn)皮膚瘙癢或經(jīng)家人提醒方來就醫(yī)。 引起膽道惡性梗阻的常見疾病包括：胰腺癌膽管癌壺腹癌膽囊癌肝癌胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所以膽道惡性梗阻有以下幾個(gè)特點(diǎn):原發(fā)腫瘤惡性程度高一旦出現(xiàn)黃疸多為中晚期手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高（如肝門膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等）部分患者已失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)或無法耐受手術(shù)，或處于腫瘤晚期原發(fā)腫瘤尚不致命，但膽道梗阻不解除，患者可因肝功能衰竭短期內(nèi)導(dǎo)致死亡我們微創(chuàng)外科利用內(nèi)鏡技術(shù)近年來治療了數(shù)百例膽道惡性梗阻患者，以最小的創(chuàng)傷使這條生命之路再通，提高了膽道惡性梗阻患者的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)了部分患者的生存期?，F(xiàn)將我們治療的部分患者介紹如下：病例1 患者，男，74 胰腺癌導(dǎo)致膽道梗阻，皮膚鞏膜黃染明顯，總膽紅素302umol/L，直接膽紅素 189 umol/LCT見胰頭腫瘤，膽胰管擴(kuò)張MRCP見胰腺段膽管截?cái)?，膽胰管擴(kuò)張膽道內(nèi)留置金屬支架透視下留置膽道金屬支架患者，男，60歲，胰腺癌，留置膽道塑料支架MRCP見胰腺段膽管狹窄膽道內(nèi)留置塑料支架，見黑色膽汁流出放射圖像見膽道內(nèi)塑料支架在位患者，女，64歲 皮膚鞏膜黃染2周入院，ERCP證實(shí)為壺腹癌，已行胰十二指腸切除術(shù)MRCP見膽管擴(kuò)張，膽道下端似有充盈缺損CT見乳頭腫瘤內(nèi)鏡下見乳頭腫大乳頭切開后見菜花樣腫瘤患者，男，88歲，因皮膚鞏膜1月入院，曾行胃大部切除術(shù)（畢II吻合），入院后證實(shí)為膽管癌，留置膽道金屬支架膽道內(nèi)留置金屬支架該患者消化道改建術(shù)后，操作困難，但仍順利完成膽道金屬支架置入術(shù)患者，女，83歲，結(jié)腸癌術(shù)后肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者黃疸，行ERCP鼻膽管引流該患者黃疸較深，先行留置鼻膽管，擇期更換支架本文系李煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月26日3364
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見的腫瘤，近年來其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認(rèn)為膽結(jié)石引起的慢性感染長(zhǎng)期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報(bào)道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報(bào)道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達(dá)12.5-61%。膽汁中的致癌因子有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學(xué)物質(zhì)，故認(rèn)為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導(dǎo)致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認(rèn)為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報(bào)道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進(jìn)展緩慢的膽管癌。病理膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見。大體形態(tài)觀察所見可分四型：1.侵潤(rùn)型最多見，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤(rùn)，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細(xì)胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤(rùn)。4.混合型較少見。此外，當(dāng)腫瘤充滿膽囊時(shí)可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時(shí)，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國(guó)際上尚無統(tǒng)一的肉眼分類標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細(xì)胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長(zhǎng)，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點(diǎn)，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國(guó)家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達(dá)50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會(huì)分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vaterampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國(guó)學(xué)者Bismuth將肝門膽管癌分為4型，對(duì)指導(dǎo)外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時(shí)僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤(rùn)，57%的病人有肝外膽道侵潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見。肝門部膽管癌較易侵潤(rùn)肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散，遠(yuǎn)側(cè)膽管癌易侵潤(rùn)胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈周圍和腹腔動(dòng)脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時(shí)已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門，十二指腸或結(jié)腸時(shí)可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時(shí)，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價(jià)廉，無創(chuàng)，方便和準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，可顯示膽管擴(kuò)張的部位和程度、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤(rùn)表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價(jià)值，可準(zhǔn)確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，確定治療方案。對(duì)于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴(kuò)張的部位，對(duì)診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時(shí)不一定能成功。目前應(yīng)用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價(jià)值的檢查方法，它能三維顯示擴(kuò)張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無創(chuàng)性，不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門靜脈和肝動(dòng)脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽(yáng)性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對(duì)NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應(yīng)手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù)適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對(duì)這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對(duì)病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù)適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報(bào)告未超過獎(jiǎng)膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù)適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個(gè)部位（1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時(shí)可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門膽管癌根治性切除術(shù)將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門膽管癌擴(kuò)大切除術(shù)在骨骼化切除同時(shí)，同時(shí)加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門靜脈壁受累時(shí)可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門膽管癌部分切除、狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴(kuò)開狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復(fù)發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù)包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門部膽管癌切除后5年生存率最樂觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門部膽管癌切除病人，有一組研究報(bào)道其5年生存率可達(dá)28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長(zhǎng)期生存，其5年生存率有人報(bào)告可達(dá)44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預(yù)后很差。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過術(shù)53%。放射治療適應(yīng)癥為：腫瘤不能切除、切緣陽(yáng)性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的病人。由于膽管周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，即使是達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，切除范圍也有限，有人報(bào)道給這些病人行放射治療，可減少局部復(fù)發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報(bào)告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進(jìn)行治療，特別是調(diào)強(qiáng)適型放療可使靶區(qū)更精準(zhǔn)，從而減少對(duì)周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近（預(yù)防照射淋巴引流區(qū)域）。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長(zhǎng)生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無效，應(yīng)終止照射。肝門膽管癌切除術(shù)后行肝門部補(bǔ)充放療，可減少局部復(fù)發(fā)。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)照射治療。化學(xué)治療膽道腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性低，化療的價(jià)值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin,Oxaliplatin）,VP-16,MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療膽道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復(fù)發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價(jià)值與指征仍不明確，缺少大樣本的Ⅲ期臨床研究。過去曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究報(bào)道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對(duì)膽管癌患者無益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案可用于臨床。多項(xiàng)采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開展，但多為小樣本、非隨機(jī)對(duì)照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個(gè)月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個(gè)月。推薦對(duì)于一般情況良好（ECOGPS0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對(duì)于ECOGPS2分的患者，可采用單藥化療，ECOGPS3-4分者予最佳支持治療。適應(yīng)證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲(chǔ)備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/m2,繼以5-Fu500mg/㎡ivgtt,d1-5,每3-4周重復(fù)；（2）Capcitabine（卡培他濱）1000mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復(fù)；（3）Gemcitabine（吉西他濱）1000mg/m2，ivgtt,d1,8,15,每4周重復(fù)。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine1000mg/m2，d1,Oxaliplatin100mg/m2,d1或d2,每2周重復(fù)；（2）CapGem：Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，Capcitabine850mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復(fù)；（3）CapOx：Capcitabine1000mg/m2,bid,po,d1-14,Oxaliplatin130mg/m2,d1,每3周重復(fù)；（4）GP:Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，DDP25mg/m2,d1-3,每3周重復(fù)；(5)其它方案如Gem+5-Fu,FOLFOX,5-Fu+DDP，S-1（SOX）也可采用。（二）介入化療晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動(dòng)脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動(dòng)脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。1．選擇性動(dòng)脈灌注化療適應(yīng)癥：相對(duì)局限，僅對(duì)鄰近肝臟直接浸潤(rùn)的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療。肝臟浸潤(rùn)和肝門等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動(dòng)脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。灌注方法：與肝癌相似。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動(dòng)脈至膽囊動(dòng)脈行灌注化療，膽囊動(dòng)脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明膠海綿將肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動(dòng)脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。對(duì)侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時(shí)插管至肝右動(dòng)脈主干灌注化療，可同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤(rùn)癌。對(duì)侵犯肝臟并有肝門等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至肝總動(dòng)脈，灌注的藥物可進(jìn)入肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤(rùn)癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。2．選擇性動(dòng)脈栓塞治療適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤(rùn)肝臟，可見膽囊動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動(dòng)脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。技術(shù)：同肝癌動(dòng)脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動(dòng)脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動(dòng)脈，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強(qiáng)治療效果。一般免疫藥物為香菇多糖、胸腺五肽、人參多糖、胎盤多肽、仙干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。2011年03月27日6323
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