復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見(jiàn)癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對(duì)梗阻性黃疸，藥物治療往往是無(wú)效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無(wú)濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對(duì)腫瘤，考慮患者還需要面對(duì)后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問(wèn)題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過(guò)胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過(guò)肝內(nèi)膽管穿刺引流出來(lái)，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒(méi)有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對(duì)于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過(guò)程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對(duì)手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過(guò)濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來(lái)，是否能放置金屬支架。無(wú)論是ERCP，還是通過(guò)PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無(wú)奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對(duì)可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒(méi)有手術(shù)條件或沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性價(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

治療前患者老年男性，肝門部膽管癌患者，皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染入院，經(jīng)PTCD減黃、術(shù)前三維重建規(guī)劃手術(shù)方案，擬行剖腹探查、肝門部膽管癌根治術(shù)。治療后治療后即刻肝門部膽管癌根治術(shù)（左半肝+全尾狀葉切除+肝門淋巴結(jié)清掃+膽管整型+膽腸吻合術(shù)），患者目前隨訪過(guò)程中。

對(duì)于不能手術(shù)治療的肝癌或者膽管癌（包括肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌）病人，免疫治療已然成為這些病人藥物治療的主要策略。有越來(lái)越多的肝癌或膽道腫瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗體治療。目前多種PD-1/PD-L1抗體已經(jīng)獲批了肝細(xì)胞癌的適應(yīng)證，還有一些PD-1/PD-L1藥物在膽管癌的大型臨床研究中顯示出了良好的治療作用。PD-1抗體可以為腫瘤病人帶來(lái)獨(dú)特的治療作用，但是它的副作用也不能小覷。在一個(gè)正常的免疫環(huán)境種，我們的T淋巴細(xì)胞可以識(shí)別異常的細(xì)胞，包括腫瘤細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的打擊，而對(duì)正常的細(xì)胞保持惰性狀態(tài)。但是在腫瘤的病人的免疫環(huán)境中，這種T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別機(jī)制被破壞，T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞實(shí)施打擊的作用位點(diǎn)被屏蔽。PD-1/PD-L1抗體的治療機(jī)理在于預(yù)先封閉腫瘤細(xì)胞或者T細(xì)胞可能被屏蔽的位點(diǎn)，重新激活T淋巴細(xì)胞識(shí)別和打擊腫瘤細(xì)胞的活性。對(duì)于極少數(shù)的病人來(lái)說(shuō)，PD-1/PD-L1抗體的應(yīng)用可能過(guò)度的激發(fā)了T淋巴細(xì)胞的活性，從而使T淋巴細(xì)胞不能識(shí)別正常細(xì)胞，不能保持對(duì)正常細(xì)胞的惰性，而錯(cuò)誤的發(fā)動(dòng)了對(duì)正常細(xì)胞的打擊，從而帶來(lái)副作用。盡管這樣的副作用的發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，由于PD-1/PD-L1效用的長(zhǎng)效性和拖尾效應(yīng)，可能帶來(lái)難以治療的副作用。因此，在治療過(guò)程中，醫(yī)生和病人都不能掉以輕心。※肝功能損傷。由于PD-1/PD-L1的免疫靶點(diǎn)的屏蔽作用，T淋巴細(xì)胞錯(cuò)誤的對(duì)正常的肝細(xì)胞實(shí)施了打擊，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能損傷初起時(shí)往往沒(méi)有明顯的癥狀，主要表現(xiàn)為肝功能化驗(yàn)時(shí)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高。肝功能損傷也可以進(jìn)展到很嚴(yán)重的地步，出現(xiàn)了黃疸、腹水等嚴(yán)重癥狀。所以每次在治療前，我們都要求病人化驗(yàn)肝功能，確定了肝功能沒(méi)有問(wèn)題，才能繼續(xù)用藥。※甲狀腺功能亢進(jìn)或者減低。免疫治療帶來(lái)的甲狀腺功能異常同樣是由于T細(xì)胞對(duì)甲狀腺細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊導(dǎo)致的。在疾病初期，甲狀腺被免疫細(xì)胞破壞，甲狀腺素釋放到血液里，可以引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。大部分病人在這個(gè)時(shí)期沒(méi)什么特殊癥狀。甲狀腺被破壞到一定程度，病人就會(huì)表現(xiàn)出甲狀腺功能減低，可能會(huì)出現(xiàn)乏力、厭食等表現(xiàn)，這時(shí)候需要檢測(cè)血甲狀腺素，如果甲狀腺素水平明顯降低，需要補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)?！募⊙?。這個(gè)副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重。心肌炎同樣是由于T細(xì)胞對(duì)心肌細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊造成的。免疫性心肌炎病人早期并沒(méi)有明顯的癥狀，如果病人剛好在復(fù)查周期內(nèi)，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)病人心肌酶的異常升高，到后期，由于大量的心肌細(xì)胞被破壞，正常的心功能難以維持，病人出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，這時(shí)候治療已經(jīng)很困難了，甚至可以導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，免疫性心肌炎的死亡率甚至達(dá)到了近一半。因此在治療過(guò)程中我們要求病人反復(fù)的做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，需要及時(shí)停藥、及早使用激素治療?！窝?。肺泡細(xì)胞同樣是免疫細(xì)胞錯(cuò)誤打擊的目標(biāo)。免疫性肺炎病人早期會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個(gè)胸部CT，排除是不是有免疫相關(guān)性肺炎。似出現(xiàn)了這個(gè)副作用的話，需要求助有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生?！c炎。主要表現(xiàn)為腹瀉。由于腸粘膜細(xì)胞數(shù)量多分布面積廣，所以一旦被免疫細(xì)胞破壞，可以引起嚴(yán)重的腸道功能紊亂，主要表現(xiàn)為腹瀉或者便血。而且由于腸道微生態(tài)的復(fù)雜性，免疫機(jī)制更加復(fù)雜，治療會(huì)更加困難?？傮w而言，與傳統(tǒng)化療和靶向治療相比，PD-1/PD-L1抗體治療的副作用發(fā)生率要低很多，但是一旦發(fā)生，就可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果。因此在治療初起時(shí)我們會(huì)更謹(jǐn)慎的推薦使用PD-1/PD-L1抗體。在治療過(guò)程中，我們會(huì)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)病人各種消化腺體，內(nèi)分泌腺體功能的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)和早期治療PD-1/PD-L1抗體帶來(lái)的副作用。

今天上午一病友復(fù)診：3年多的膽管癌，不容易，因?yàn)槟懩野┦潜雀伟?、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結(jié)石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)十左肝外葉切除，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、與時(shí)俱進(jìn)的處置：專業(yè)決定長(zhǎng)效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學(xué)習(xí)，更要總結(jié)，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]

手術(shù)是根治胰腺癌、壺腹部癌等腫瘤的唯一可能途徑，經(jīng)典的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)，因此，上述腫瘤手術(shù)的時(shí)候應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式好？是選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)？還是選擇近幾年異軍突起的腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)？我們先來(lái)看看各自的特點(diǎn)傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)性廣，條件不限制，適合所有的情況，缺點(diǎn)也就很明顯，當(dāng)然這個(gè)缺點(diǎn)是和腹腔鏡或者機(jī)器人比較，第一是創(chuàng)傷大，需要在腹部開一個(gè)20厘米甚至更長(zhǎng)的切口，一方面會(huì)增加術(shù)后的疼痛，另外一個(gè)方面就是因?yàn)閯?chuàng)傷大會(huì)增加炎癥因子的釋放，而炎癥因子如果過(guò)多過(guò)大，會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)有一定的影響，類似于老百姓說(shuō)的傷元?dú)?，降低?duì)腫瘤的抵抗力。第二個(gè)就是和腹腔鏡放大比較，精細(xì)度會(huì)低一些，后面再詳細(xì)談。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：1）手術(shù)能夠做到更加精細(xì)和準(zhǔn)確。因?yàn)槎际峭ㄟ^(guò)攝像系統(tǒng)實(shí)時(shí)放大5-10倍，因此纖毫畢現(xiàn)，能夠清晰的分辨出來(lái)血管、膽管等精細(xì)結(jié)構(gòu)，因此切除的時(shí)候可以更加有的放矢，減少損傷，一般腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)大部分病人手術(shù)出血量平均小于100ml，遠(yuǎn)低于開腹手術(shù)的出血量，平均為其四分之一，我們腹腔鏡手術(shù)大部分病人手術(shù)出血量是小于50ml。而且在相關(guān)消化道重建縫合的時(shí)候可以更清晰更準(zhǔn)確，你試試不帶放大鏡和帶放大鏡用普通針線縫合衣服再比較一下縫合的質(zhì)量哪個(gè)好？2）手術(shù)對(duì)病人更少的切口創(chuàng)傷，從而使病人能夠更好的恢復(fù)。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)切口大多超過(guò)20厘米，而腹腔鏡僅僅幾個(gè)小孔，最大的孔直徑一般只有3-4厘米，術(shù)后炎癥反應(yīng)小，對(duì)機(jī)體的擾動(dòng)少，從而恢復(fù)更快，一些病人甚至術(shù)后第2天就恢復(fù)飲食下床活動(dòng)。病人的疼痛感舒適度會(huì)好太多，比如不用擔(dān)心咳嗽對(duì)傷口影響，不用擔(dān)心因?yàn)樘弁床桓铱人裕挥脫?dān)心下床疼痛不敢下床等等，好處太多太多了。3）更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，更徹底的手術(shù)效果。借助于腹腔鏡或者機(jī)器人的放大作用，在清掃淋巴結(jié)等操作的時(shí)候，可以更精細(xì)的靠近血管，更徹底的清掃淋巴結(jié)，達(dá)到更徹底的手術(shù)效果。4）缺點(diǎn)在于由于對(duì)設(shè)備和技術(shù)有一定的要求，目前只有在國(guó)內(nèi)大的肝膽胰中心開展較多，比如上海復(fù)旦腫瘤虞先濬團(tuán)隊(duì)，武漢同濟(jì)的秦仁義教授團(tuán)隊(duì)，成都華西的彭兵教授團(tuán)隊(duì)，浙江牟一平教授團(tuán)隊(duì)，北京的劉榮教授團(tuán)隊(duì)，重慶的黃小兵教授團(tuán)隊(duì)，廣州的譚志健教授等，均已經(jīng)超過(guò)700例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)。特別要說(shuō)明的是，目前國(guó)內(nèi)的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)水平不低于國(guó)外哦！無(wú)論是手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，都不比國(guó)外的差！當(dāng)然，不是所有的病例都適合腹腔鏡或機(jī)器人，這需要每一個(gè)團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)等相關(guān)資料精準(zhǔn)判斷。沒(méi)有最好的手術(shù)選擇，只有最合適的手術(shù)選擇，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)病人情況制定最佳的手術(shù)方案。本團(tuán)隊(duì)關(guān)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的介紹：本團(tuán)隊(duì)成員先后包括賀永剛教授、唐藝宸教授，趙崇宇教授，為國(guó)內(nèi)最早開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，自2015年開始規(guī)模開展，參與多項(xiàng)全球最大宗多中心臨床研究，有關(guān)結(jié)果發(fā)表于國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志如柳葉刀子刊胃腸肝臟病雜志，JAMAsurgery等，為國(guó)內(nèi)最早開展聯(lián)合肝動(dòng)脈/門靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，為國(guó)內(nèi)最早開展新輔助治療胰腺癌、膽囊癌、膽管癌的中心之一，相關(guān)結(jié)果均已發(fā)表了SCI論文。為滿足部分患者需要，也為國(guó)內(nèi)最早開展單孔+1的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一。特別發(fā)明了胰管包裹式胰腸吻合新方法，將B+C胰漏的發(fā)生率下降超過(guò)一半，大幅度降低了胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)多次獲得全國(guó)手術(shù)視頻大賽一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)。

治療前患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾區(qū)占位，考慮惡性可能，肝左外葉占位，膽管細(xì)胞癌來(lái)源可能，考慮第二原發(fā)腫瘤可能。CA19-9：180治療后治療后即刻我們給該患者實(shí)施了腹腔鏡下的同期肝胰腫瘤切除，即腹腔鏡下擴(kuò)大左外葉根治性切除術(shù)+腹腔鏡下胰體尾癌根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。

肝門部膽管癌（特別是IV型）由于局部解剖復(fù)雜，手術(shù)難度來(lái)自兩個(gè)方面，一是切除，二是切除后膽管斷端較多，消化道重建復(fù)雜！本例IV型患者，腫瘤180度包繞門靜脈，侵犯右肝動(dòng)脈，行圍肝門切除后5個(gè)膽管殘端，膽管成型后行膽腸吻合。

是一個(gè)71歲男性患者，2021年7月就診，就診時(shí)肝中葉大肝癌10978mm，伴腰椎多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（圖1）；肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移。腰椎做了活檢和骨水泥治療，病檢考慮肝癌骨轉(zhuǎn)移；肝組織行穿刺活檢，考慮肝內(nèi)低分化膽管細(xì)胞癌。分期較晚，無(wú)法根治性切除?；颊吣挲g較大，家屬拒絕化療，遂行靶向+免疫聯(lián)合治療4個(gè)周期，腫瘤明顯縮?。?09mm縮小至53mm）（圖2）；腫瘤標(biāo)記物明顯下降，均下降至正常（圖3）。但患者第4次治療后出現(xiàn)心肌酶明顯升高，考慮免疫治療所致的免疫性心肌炎（圖4），治療后逐步好轉(zhuǎn)，后單用靶向治療維持。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。