1.黃疸。因為膽管癌癌變，所以它輸送膽汁的任務(wù)就沒有辦法順利地完成，膽汁沒有辦法順利進入腸道的話，就會反流到血液里面，導(dǎo)致皮膚、眼白發(fā)黃，大便還會呈現(xiàn)白色，小便顏色加深。2.腹痛。要是膽管癌變的話，腫瘤不斷地生長，就會把膽管“堵”起來，影響膽汁的運輸，儲存膽汁的膽囊就會開始腫大，引發(fā)炎癥，就會導(dǎo)致腹痛，一般是上腹。3.消化不良。膽管是身體里的消化系統(tǒng)的一部分，要是沒有辦法讓膽汁正常地進入腸胃，自然就會影響身體的消化，讓一日三餐進入身體之后不能及時消化，堆積身體影響食物不說，還會導(dǎo)致消化不良。4.發(fā)生以上癥狀，應(yīng)及時地去醫(yī)院做檢查，如血液檢查肝功能，看堿性磷酸酶的水平是否升高，或通過彩超檢查膽道有沒有發(fā)生梗阻，也可以檢查上腹部CT，看膽管是或否因為膽管癌而擴張等。

今天向大家分享的是一名來自遼寧的患者，病人6年前發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，經(jīng)穿刺活檢確診為膽管細胞癌，經(jīng)過射頻消融后，由于腫瘤靠近肝包膜，出現(xiàn)了局部殘留，經(jīng)醫(yī)生推薦選擇了海扶刀消融治療，治療后復(fù)查顯示腫瘤100%壞死。之后間斷復(fù)查，腫瘤一直穩(wěn)定，腫瘤標(biāo)志物也正常。這是患者6年后復(fù)查PET/MRI，顯示腫瘤無活性。

2023年2月美國肝病學(xué)會會刊《Hepatology》發(fā)表了最新原發(fā)性硬化性膽管炎PSC和膽管癌診治指南。與以往AASLD指南形成不同，因為沒有足夠數(shù)量的隨機對照試驗支持，本指南主要由專家小組協(xié)商制定，通過正式審查和分析有關(guān)主題的文獻的基礎(chǔ)上提供指導(dǎo)，并由AASLD實踐指南委員會在指南制定的所有階段進行監(jiān)督。該指南共包含53條意見建議，以下為詳細內(nèi)容：1.對于懷疑PSC的患者，應(yīng)完善具有T1w和T2w像和增強3D成像MRI/MRCP，以評估節(jié)段性肝內(nèi)外狹窄和擴張等PSC典型膽管特征。2.經(jīng)高清MRI/MRCP檢查膽管正常，但仍疑似PSC的患者，應(yīng)進行肝活檢以排除小膽管PSC。MRI/MRCP結(jié)果不確切的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗豐富的臨床機構(gòu)，復(fù)查高清MRI/MRP或肝臟活檢。如果診斷仍不明確，可考慮在1年內(nèi)重復(fù)MRI/MRCP。3.應(yīng)避免通過ERCP診斷PSC。4.所有擬診PSC的患者均應(yīng)測量血清IgG4水平，以排除IgG4硬化性膽管炎。5.除為了鑒別PSC/AIH重疊綜合癥，MRI/MRCP上膽管造影結(jié)果典型的患者不需進行肝活檢。6.初次發(fā)現(xiàn)PSC且既往未診斷IBD的患者，應(yīng)進行結(jié)腸鏡檢查及活檢。腸鏡未發(fā)現(xiàn)IBD的患者，應(yīng)每隔5年或出現(xiàn)IBD相關(guān)癥狀時進行結(jié)腸鏡檢查。7.小膽管PSC患者應(yīng)每3-5年進行一次MRI/MRCP監(jiān)測大膽管病情發(fā)展。8.初次診斷PSC時和隨訪期間應(yīng)定期進行風(fēng)險分層和纖維化分期?？梢允褂靡恍┈F(xiàn)有的臨床風(fēng)險評估模型，個別患者的具體事件需要結(jié)合具體情況具體分析。9.通過TE或MRE測量肝硬度是目前評估PSC纖維化的首選方法。10.在臨床實踐中，不建議用肝活檢進行纖維化分期。11.所有PSC患者應(yīng)考慮參與臨床試驗。12.對于ALP或GGT持續(xù)升高且不符合或不愿參加臨床試驗的患者，使用UDCA13-23mg/kg/天進行治療后12個月，如ALP（兒童評估GGT）顯著降低或正?；虬Y狀改善，可考慮繼續(xù)UDCA治療。13.目前還沒有足夠的證據(jù)支持口服萬古霉素治療PSC。14.PSC合并AIH的患者應(yīng)根據(jù)AASLDAIH診治指南進行治療。15.細菌性膽管炎應(yīng)使用抗生素治療，并通過MRCP以評估局部狹窄。16.細菌性膽管炎如果抗生素治療效果不佳，應(yīng)進行ERCP。17.當(dāng)TE測得LS＞20kPa或血小板計數(shù)≤150000/mm3時，應(yīng)進行胃鏡篩查上消化道靜脈曲張。18.PSC患者應(yīng)每年進行一次膽管癌或膽囊癌篩查，檢查項目應(yīng)包括腹部影像，優(yōu)先選擇MRI/MRCP，血清CA199，18歲以下PSC患者或小膽管PSC患者除外。19.每次ERCP檢查中應(yīng)常規(guī)進行膽管內(nèi)活檢和FISH取樣。20.膽囊息肉＞8mm的PSC患者應(yīng)考慮膽囊切除術(shù)，建議在有經(jīng)驗的中心治療?！??mm的膽囊息肉建議每6個月復(fù)查B超。21.PSC肝硬化患者應(yīng)參照AASLD最新指南進行肝癌監(jiān)測。22.PSC合并IBD的患者，應(yīng)從15歲時開始進行帶活檢的高清結(jié)腸鏡檢查及活檢，每隔1年至2年復(fù)查一次，以監(jiān)測結(jié)腸異型增生。23.ERCP可用于評估膽管狹窄、新發(fā)或加重皮膚瘙癢、不明原因體重減輕、血清肝試驗異常惡化、血清CA199升高、反復(fù)發(fā)作細菌性膽管炎或進行性膽管擴張。ERCP前應(yīng)先完善MRI/MRCP，以明確膽道介入的必要性并指導(dǎo)。24.PSC患者ERCP圍手術(shù)期應(yīng)進行抗生素預(yù)防治療。25.膽道球囊擴張與支架置入之間的選擇應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)生自行決定。如果放置塑料膽道支架，支架通常應(yīng)在放置后4周取出。26.PSC合并瘙癢的患者對常規(guī)止癢措施（如避免皮溫過高、潤膚劑和抗組胺藥）一般無反應(yīng)，膽汁酸螯合劑應(yīng)作為此類瘙癢的基礎(chǔ)治療。難治性瘙癢可選擇舍曲林100mg每日，納曲酮滴定至50–100mg每日劑量，利福平150–300mg每日兩次治療。27.PSC患者的IBD病程管理與無PSC患者相似。肝移植后仍應(yīng)繼續(xù)積極管理IBD和監(jiān)測腫瘤發(fā)生。28.初次診斷PSC時應(yīng)進行營養(yǎng)評估，包括但不限于生化測定和脂溶性維生素水平，此后每年進行營養(yǎng)干預(yù)，并根據(jù)需要補充維生素。29.初次診斷PSC時應(yīng)進行骨密度檢查，以排除骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松，此后每隔2至3年進行復(fù)查一次。30.所有PSC合并晚期肝病、復(fù)發(fā)性膽管炎、頑固性瘙癢或早期肝膽腫瘤的患者均應(yīng)考慮肝移植。31.移植后肝酶升高的患者應(yīng)接受組織學(xué)和膽道造影評估，以區(qū)分rPSC與同種異體移植排斥反應(yīng)和/或膽道并發(fā)癥。32.CA199升高不應(yīng)單獨用于診斷CCA。33.明確診斷肝內(nèi)膽管癌需要組織病理學(xué)證實。34.建議肝臟橫斷面CT或MRI成像評估原發(fā)性腫塊、血管侵犯、肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移的存在以及可切除性。35.胸部和腹部的橫截面影像檢查對疾病分期是必要的。36.PET掃描不應(yīng)用于CCA原發(fā)性腫瘤的診斷。37.對于在可切除位置有單個肝內(nèi)膽管癌結(jié)節(jié)且沒有轉(zhuǎn)移證據(jù)，且切除后具有足夠功能性肝臟體積的患者，手術(shù)切除是首選的治療方法。38.診斷為肝內(nèi)膽管癌的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有肝膽惡性腫瘤外科專業(yè)知識的中心。39.所有CCA患者應(yīng)考慮使用輔助卡培他濱。40.不可切除肝內(nèi)膽管癌患者肝移植只推薦用于研究目的。41.目前的數(shù)據(jù)不能支持推薦肝移植作為局部晚期不可切除肝內(nèi)膽管癌標(biāo)準(zhǔn)療法。42.對于懷疑pCCA或dCCA的患者，需要進行橫截面成像和膽道造影，以評估膽道的腫瘤范圍、確定腫塊病變、增強對比度和是否包裹血管。43.對于懷疑pCCA和dCCA的患者，應(yīng)進行ERCP和膽道刷檢和FISH分析。44.對于pCCA，EUS引導(dǎo)的FNA或經(jīng)皮肝門周圍腫塊活檢不應(yīng)用于診斷，因為腫瘤擴散的風(fēng)險將影響后續(xù)肝移植。如果不考慮后續(xù)肝移植，EUS引導(dǎo)下FNA可用于診斷。45.在接受pCCA或dCCA切除術(shù)患者中，如果存在膽道梗阻，建議術(shù)前內(nèi)鏡下對殘余肝臟進行膽道引流。46.手術(shù)切除是早期沒有任何轉(zhuǎn)移證據(jù)的pCCA和dCCA首選治療方法。47.診斷為pCCA/dCCA的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有肝膽惡性腫瘤外科專業(yè)知識的中心。48.因為在PSC環(huán)境中產(chǎn)生的pCCA具有不可切除性，對于pCCA（直徑≤3cm）患者應(yīng)考慮在新輔助化療后進行肝移植。49.對于擬進行肝移植評估的pCCA患者，應(yīng)在新輔助化療之前，對局部淋巴結(jié)進行EUS-FNA，以排除轉(zhuǎn)移。需要在新輔助治療完成后和肝移植前進行分期，以評估局部肝淋巴結(jié)受累和腹膜轉(zhuǎn)移情況。50.全身化療是晚期CCA的一線治療。Gem/cis是初診患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。51.吉西他濱和鉑化療進展后，F(xiàn)OLFOX的組合是合適的二線治療。52.診斷時應(yīng)考慮下一代測序，以指導(dǎo)二線治療方案。53.晚期CCA患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至具有肝膽惡性腫瘤專業(yè)知識和可用臨床試驗的中心。參考文獻：BowlusCL,ArrivéL,BergquistA,DeneauM,FormanL,IlyasSI,LunsfordKE,MartinezM,SapisochinG,ShroffR,TabibianJH,AssisDN.AASLDpracticeguidanceonprimarysclerosingcholangitisandcholangiocarcinoma.Hepatology.2023Feb1;77(2):659-702.doi:10.1002/hep.32771.

腫瘤標(biāo)志物檢驗作為一種腫瘤篩查項目，已廣泛用于臨床，它的應(yīng)用大大簡化了診斷方法，提高了腫瘤的檢出率。簡單來說，腫瘤標(biāo)志物就是腫瘤細胞存在、產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，通過一定的方法檢測出來，在臨床上主要用于對原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)、腫瘤高危人群的篩選、良性和惡性腫瘤的鑒別診斷、腫瘤發(fā)展程度的判斷、腫瘤治療效果的觀察和評價及腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測等。其中，每一項腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)都在一定程度反應(yīng)了特定腫瘤的存在，但其并不具有特異性。比如，CA19-9升高，代表胰腺癌、膽管癌的可能性大，但也不能單憑CA19-9升高就診斷患者得了胰腺癌。一些急、慢性炎癥，胸、腹、盆腔積液的存在，特定飲食等都會造成腫瘤標(biāo)志物增高。然而，非腫瘤情況下的腫瘤標(biāo)志物增高，往往數(shù)值不會很高，如果腫瘤標(biāo)志物持續(xù)增高不降，且增高的數(shù)值比較大，還是要高度懷疑腫瘤存在。理論上來講，原發(fā)腫瘤切除后，由于腫瘤負(fù)荷降低，一般腫瘤標(biāo)志物的數(shù)值也會降低。但是在臨床上往往有些患者會發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第一次檢查腫瘤指標(biāo)中，會有一些指標(biāo)反而有些輕度增高，特別是CA125，往往術(shù)后第一次復(fù)查均會有一定程度的抬高，甚至高出正常值范圍。這些指標(biāo)的升高，也會加重患者及家屬的焦慮感，覺得是不是手術(shù)沒做干凈，或是術(shù)后早期轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)了。但事實上大可不必如此焦慮，由于術(shù)后的腹盆腔炎癥及積液的干擾，往往第一次復(fù)查CA125都會有所抬高，隨著炎癥的消退和積液的吸收，一般都會慢慢下降至正常的。所以當(dāng)術(shù)后輔助化療開始后，很多患者再次復(fù)查腫瘤指標(biāo)時，會發(fā)現(xiàn)往往都已下降至正常水平。但是值得注意的是，有少數(shù)患者術(shù)后腫確標(biāo)志物持續(xù)在較高水平，無明顯下降，多次復(fù)查甚至有增高趨勢，這種情況要高度考慮腫瘤負(fù)荷仍然存在。需進一步檢查評估腫瘤情況，制定進一步治療方案。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

ercp是內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影。這個手術(shù)實際上是通過一個特制內(nèi)鏡，穿過口腔，食道，胃，小腸找到膽管的開口。在最開始部位找到膽管開口，也就是小腸的起始部位。從膽管開口處進入將里面石頭取出來，或放置支架，引流膽汁等等。這個手術(shù)主要用于膽總管結(jié)石的治療，同時也可以用來治療膽管狹窄，甚至膽管癌的病人等。ERCP是目前為止治療膽道疾病和胰管疾病非常有效的一種微創(chuàng)的治療方法。

老年女性，因為皮膚鞏膜進行性無痛性黃疸來我門診就診。查增強CT提示，肝門部膽管占位，偏左側(cè)生長，右肝管起始部受侵犯。入院抽血化驗提示：總膽紅素大于500微摩爾每升。因此給予膽道穿刺外引流。約三周后血清總膽紅素水平下降至100微摩爾每升水平。隨即行肝門部膽管癌根治術(shù)。術(shù)中冰凍確認(rèn)膽管下端切緣及右肝管切緣均陰性。切除左半肝+尾狀葉+肝外膽管，清掃7，8，9，12，13組淋巴結(jié)。術(shù)后石蠟切片病理提示：肝切緣，右肝管切緣以及膽管下切緣均為陰性，即均未受到腫瘤侵犯。目前已經(jīng)完成手術(shù)后第一個療程輔助化療。病人狀態(tài)良好。

多數(shù)膽管癌患者在確診時處于中晚期，只有約10%的病人有手術(shù)機會。而對于不可切除的膽管癌患者，傳統(tǒng)的一線治療為全身靜脈化療，但治療緩解率低，生存獲益不佳，且有些患者不能耐受。介入治療，作為一種微創(chuàng)治療手段，是未來醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向，在膽管癌的綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。介入治療只需要在身體表面打上小孔，進入膽管/血管等管腔進行操作治療，不用切開縫合；因此，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高。傳統(tǒng)的介入治療，比如采用支架植入，只解決膽道腫瘤引起的梗阻性黃疸問題，但未對腫瘤進行治療?，F(xiàn)在，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，我們采用碘125粒子條植入膽管內(nèi)，可對腫瘤進行內(nèi)放療，控制腫瘤生長。此外，對于不能耐受靜脈化療的患者，可以采用肝動脈局部化療灌注，直接通過導(dǎo)管將化療藥物靶向性的注入腫瘤內(nèi)，治療腫瘤的同時減少全身不良反應(yīng)。我科是在國際上首先報道采用膽道金屬支架聯(lián)合碘粒子條序貫肝動脈化療灌注治療膽管腫瘤的。通過我們的研究證實，采用三聯(lián)療法，能夠明顯提高支架通暢時間和患者的生存期以及生活質(zhì)量。下圖是我們治療的一位患者，可以看到通過三聯(lián)療法，患者的腫瘤明顯縮小，患者的生存期得到改善。