-
2022年05月20日
299
0
1
-
卿德科副主任醫(yī)師 重慶市第七人民醫(yī)院 普胸外科 膽胰管匯合異常，胰管高位開口于膽總管胰腺段！雖然歷經(jīng)60多年歲月沒有導致膽總管囊腫，但整個膽管已經(jīng)全程控擴張了，且數(shù)年前已并發(fā)膽囊結(jié)石（已切除），此次為了解除腹部疼痛等不適癥狀，通暢膽管引流、恢復近于正常的膽道膽汁流體力學，防止膽管繼續(xù)被胰液腐蝕形成膽管囊腫、膽管癌，行膽管改道如橫斷膽管行膽腸吻合那已是舊時代的方法了?，F(xiàn)在而今眼目下，利用微創(chuàng)胃十二指腸鏡ERCP/EST擴大膽管下端的開口，就能很好地達成上述目標！而且微創(chuàng)手術痛苦小了、恢復快了，“肚子上除了肚臍眼沒有別的眼”。何樂而不為呢？！2022年05月06日612
0
0
-
李永亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 膽管癌的轉(zhuǎn)移途徑是什么？生活中有不少人都患有了膽管癌這個疾病，這種疾病起病隱匿、預后差，如果不能及時診治，容易轉(zhuǎn)移，那么，膽管癌的轉(zhuǎn)移途徑是什么？一起來了解了解。 膽管癌的轉(zhuǎn)移途徑如下： （1）淋巴轉(zhuǎn)移：較常見。常轉(zhuǎn)移至肝門部和胰周淋巴結(jié)，較少發(fā)生遠處淋巴轉(zhuǎn)移，以上段膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。膽管在肝內(nèi)與門靜脈、肝動脈的分支包繞在Glisson鞘內(nèi)，其中尚有豐富的神經(jīng)纖維和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶，其內(nèi)存在更豐富的神經(jīng)纖維、淋巴管、淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織，而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網(wǎng)。 （2）浸潤轉(zhuǎn)移：較為常見。膽管癌細胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤是膽管癌轉(zhuǎn)移的主要特征之一。上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤，中部膽管癌向肝固有動脈和門靜脈浸潤，下部膽管癌向胰腺浸潤。癌細胞多在膽管壁內(nèi)彌漫性浸潤性生長，且與膽管及周圍結(jié)締組織增生并存，使膽管癌浸潤范圍難以辨認，為手術中判斷切除范圍帶來困難。 （3）血行轉(zhuǎn)移：可達全身，最常見為肝、肺轉(zhuǎn)移。病理學研究表明，膽管癌標本中及周圍發(fā)現(xiàn)血管受侵者達58.3％～77.5％，說明侵犯血管是膽管癌細胞常見的生物學現(xiàn)象。膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯相關，且隨著腫瘤血管密度的增加而轉(zhuǎn)移發(fā)生率也升高，提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用。 （4）沿神經(jīng)蔓延：神經(jīng)侵犯發(fā)生率可達33.3％～83.4％，故臨床上以黃疸和疼痛為多見癥狀。支配肝外膽道的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經(jīng)叢和肝后神經(jīng)叢。包繞神經(jīng)纖維有一外膜完整、連續(xù)的間隙，稱為神經(jīng)周圍間隙。2021年10月14日2739
0
0
-
2021年08月19日2426
1
10
-
施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師?，F(xiàn)任同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科主任、同濟醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。張女士，今年65歲了，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石10余年，每隔1~2年發(fā)作一次，發(fā)熱，腹痛，惡心嘔吐。到醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎，每次輸液治療3~5天就好轉(zhuǎn)。醫(yī)生建議她手術治療，需要切除含有肝內(nèi)膽管結(jié)石的左側(cè)肝臟。她感覺每次藥物都能好轉(zhuǎn)，不想做手術，也一直未引起重視。前不久感覺胃口較差、體重減輕、乏力明顯。到醫(yī)院檢查，CT提示肝左葉巨大腫瘤，侵犯到第二肝門，肝中靜脈和肝左靜脈，向前侵犯到門靜脈左支。當?shù)蒯t(yī)院認為已經(jīng)無法手術了，這可讓張女士一家大吃一驚。長了腫瘤而且可能切不掉了。緊急通過朋友聯(lián)系到上海市同濟醫(yī)肝膽外科施寶民主任。施主任說可以來醫(yī)院再檢查，評估是否可以手術。在充分的評估和準備后，施寶民主任醫(yī)師團隊成功得實施了左半肝切除術，術后恢復順利，第8天出院。病理證實是左肝的膽管細胞肝癌。那么什么是“肝膽細胞癌”呢？一、什么是肝膽管細胞癌肝臟的惡性腫瘤根據(jù)細胞來源主要分為兩類，一種是來源于肝細胞的腫瘤，即一般所說的肝細胞肝癌；還有一種源于肝臟內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，稱之為肝膽管細胞癌；也有少部分是混合型的，既有肝細胞肝癌的成分，也有肝膽管細胞肝癌的成分。肝內(nèi)膽管細胞癌是指發(fā)生于二級膽管及以上膽管上皮的癌癥，因為這一部分膽管位于肝臟里面，所以叫肝內(nèi)膽管細胞癌，以此區(qū)分肝門部膽管癌以及肝外膽管癌。肝內(nèi)膽管細胞癌發(fā)病率僅次于肝細胞癌，占原發(fā)性肝癌的10%～15%。近20年來，全球范圍內(nèi)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率呈上升趨勢。根治性手術切除是目前惟一可能治愈肝內(nèi)膽管癌的治療方式，因肝內(nèi)膽管細胞癌發(fā)病隱匿,侵襲性強, 大部分病人確診時多處晚期，失去了根治性切除的機會。由于缺乏有效治療方法,肝內(nèi)膽管癌預后極差，兇險異常。二、肝內(nèi)膽管癌的危險因素和篩查目前對肝內(nèi)膽管癌的危險因素尚不完全清楚。根據(jù)流行病學和臨床研究報道，以下因素可能與肝內(nèi)膽管癌發(fā)病相關，但也有部分病人的病因不明。肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管惡性腫瘤的相關性已被普遍接受。病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所導致的肝硬化已被證實是肝內(nèi)膽管癌的重要危險因素。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：已有的研究結(jié)果證實：PSC與膽管癌的發(fā)病風險呈正相關，有PSC背景的肝內(nèi)膽管癌病人具有年齡偏年輕的特點。先天性膽道異常：先天性膽道異常包括Carolis氏病、膽總管囊狀擴張癥和先天性肝纖維化等。肝吸蟲病其他危險因素：肥胖癥、糖尿病、非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等。《肝內(nèi)膽管癌外科治療中國專家共識（2020版）》建議：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、PSC、先天性膽道異常、肝吸蟲病、代謝性疾病、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等可能是肝內(nèi)膽管癌的危險因素（證據(jù)等級：中；建議等級：強烈建議）。（2）對于存在危險因素的人群，超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為目前的早期篩查手段（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）鼓勵開展更深入的肝內(nèi)膽管癌流行病學和血清學標志物研究，為高危人群的確定和篩查提供基礎。三、肝內(nèi)膽管癌的病理學診斷和分型1.大體分型：肝內(nèi)膽管癌大體分型包括腫塊形成型、管周浸潤型、管內(nèi)生長型和混合生長型4種類型。腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌最為常見，占比>85%。該型肝內(nèi)膽管癌通常有明確的腫瘤邊界，但通常缺乏完整包膜，手術切面呈灰色或灰白色，質(zhì)地較硬，可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；管周浸潤型常沿膽管侵襲性生長和擴散，可導致膽管狹窄；管內(nèi)生長型的特征是擴張的膽管內(nèi)存在乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變；混合生長型的特征是腫瘤內(nèi)存在多種大體分型表現(xiàn)和生長模式。2.組織病理學診斷和分型：肝內(nèi)膽管癌的組織病理學表現(xiàn)包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕見的變異型。由于缺乏與其他肝臟轉(zhuǎn)移性腺癌相鑒別的可靠生物學標志物，因此，肝內(nèi)膽管癌的病理學診斷尚需結(jié)合臨床特征和血清學檢查結(jié)果。肝內(nèi)膽管癌的生物學標志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫組織化學染色均表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色，此外，還可輔以pCEA和AQP-1的免疫組織化學染色，也表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色。3.鑒別診斷：肝內(nèi)膽管癌的病理學診斷需與混合型肝癌、低分化肝細胞癌鑒別。2020版共識建議按照WHO 2010版分類標準進行肝內(nèi)膽管癌的組織病理學診斷和分類。2010版分類標準中，混合型肝癌的組織病理學診斷要點為單個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時表現(xiàn)肝細胞癌和膽管癌組織結(jié)構，并同時表達兩種惡性腫瘤的生物學標志物。在腫瘤組織內(nèi)采用中華醫(yī)學會病理學分會 “7點”基線取材法進行組織病理樣本取材，并應用肝細胞癌和膽管癌標志物對同一病理組織切片分別進行免疫組織化學染色，通常可以鑒別診斷肝內(nèi)膽管癌與低分化干細胞癌。4.病理學分型與預后的相關性：已有的研究結(jié)果顯示：腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌的預后顯著優(yōu)于其他3種大體分型，細膽管型肝內(nèi)膽管癌的預后顯著優(yōu)于膽管型肝內(nèi)膽管癌，病毒性肝炎相關肝內(nèi)膽管癌的預后優(yōu)于肝內(nèi)膽管結(jié)石相關肝內(nèi)膽管癌，周邊型肝內(nèi)膽管癌預后優(yōu)于圍肝門型肝內(nèi)膽管癌。病毒性肝炎相關或周邊型肝內(nèi)膽管癌多數(shù)為細膽管型，部分可能起源于毛細膽管（膽管直徑<15 μm），與細膽管癌相似。而近肝門區(qū)的肝內(nèi)膽管癌多數(shù)起源于較大分支膽管，符合膽管型肝內(nèi)膽管癌的組織病理學特征，其膽管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯的發(fā)生率遠高于細膽管型肝內(nèi)膽管癌，從而導致更差預后。5. 發(fā)病的分子機制：早期的研究結(jié)果顯示慢性膽道炎癥刺激，及膽汁淤積膽汁酸刺激引起炎癥因子釋放、生長因子激活，可導致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信號通路調(diào)控失衡，從而引起腫瘤性增殖及促血管生成，以及侵襲轉(zhuǎn)移增強和失凋亡等病理學改變。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床診斷1.臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌的體征和癥狀包括黃疸、腹痛、發(fā)熱、體重減輕、虛弱和瘙癢。但早期肝內(nèi)膽管癌病人通常無癥狀。與肝外膽管癌不同，肝內(nèi)膽管癌病人也較少出現(xiàn)梗阻性黃疸。腫瘤進展時，病人可出現(xiàn)右季肋區(qū)或背部疼痛、不明原因低熱、體質(zhì)量減輕等。目前，大多數(shù)病人是通過健康體檢或其他疾病檢查時依據(jù)影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌。2.腫瘤標志物：CA19-9、CEA和CA125是肝內(nèi)膽管癌最常用的血清學標志物。上述血清學標志物的特異性尚不理想，但仍具有輔助診斷價值，并可提示病人預后。3.影像學檢查：影像學檢查是肝內(nèi)膽管癌臨床診斷的主要手段，同時有助于腫瘤分期評估和可切除性判斷。增強CT和MRI檢查是肝內(nèi)膽管癌的主要臨床診斷手段；PET-CT或PET-MRI檢查對淋巴結(jié)和肝外遠處轉(zhuǎn)移具有診斷作用；上述影像學檢查結(jié)合MRCP檢查有助于判斷肝內(nèi)膽管癌的可切除性。肝內(nèi)膽管癌在各種影像學檢查上的表現(xiàn)為：（1）超聲檢查時表現(xiàn)為低回聲腫塊，可伴有肝內(nèi)膽管擴張，增強超聲造影檢查可表現(xiàn)為密度較高的腫瘤。（2）CT平掃檢查時表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則低密度腫塊，增強掃描后動脈期常見腫瘤邊緣強化，靜脈期和延遲期可見進行性信號減弱。肝內(nèi)膽管癌常見從動脈期、靜脈期到延遲期腫瘤中心信號逐漸增強。此外，增強CT檢查對肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的提示作用。（3）MRI檢查時，肝內(nèi)膽管癌在T1加權像表現(xiàn)為低信號，T2加權像表現(xiàn)為高信號，T2加權像也可表現(xiàn)為與纖維化區(qū)域相對應的中心低強度。MRI檢查增強掃描可表現(xiàn)為動脈期腫瘤周圍增強，隨后表現(xiàn)為增強信號同心向填充；延遲期信號中心性緩慢增強，提示肝內(nèi)膽管癌及其纖維化表現(xiàn)。MRCP檢查可顯示肝內(nèi)膽管癌腫瘤位置，既可與肝外膽管腫瘤相鑒別，也可通過分析腫瘤與膽管系統(tǒng)的解剖關系進行手術方案設計。（4）PET-CT檢查對肝內(nèi)膽管癌診斷的靈敏度可達80%～90%，尤其對于腫塊型肝內(nèi)膽管癌有較高檢出率。但由于缺乏組織病理學證據(jù)，尚無法對該檢查的特異度作出準確評價。4.肝穿刺活組織病理學檢查：肝穿刺活組織病理學檢查可確診腺癌組織，結(jié)合其他臨床資料通常有利于診斷肝內(nèi)膽管癌。對可切除肝內(nèi)膽管癌不建議術前行肝穿刺活組織病理學檢查。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床分期肝內(nèi)膽管癌腫瘤體積是預后重要因素，建議術前和術后詳細記錄以利于臨床分期。傳統(tǒng)上將膽道系統(tǒng)的肝內(nèi)腫瘤歸為原發(fā)性肝癌。2010年，第7版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）將肝內(nèi)膽管癌從肝癌中劃分出來，歸屬于膽管癌，以便于臨床決策，同時制作了獨立的肝內(nèi)膽管癌TNM分期。其中在第7版TNM分期中T分期并未納入腫瘤最大徑這一因素。而隨后第8版TNM分期則納入了腫瘤最大徑這一因素。第8版與第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)肝內(nèi)膽管癌比較見表1此外，與第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)比較，列線圖分期具有個體化預后評估作用，可作為個體化治療的決策工具?？傮w來說，AJCC TNM分期系統(tǒng)可以有助于判斷預后，但并不能完全準確評估腫瘤能否被切除，是否可切除仍需取決于術前影像學的評估以及術中的探查情況。五、肝內(nèi)膽管細胞的治療根治性手術切除目前是肝內(nèi)膽管癌惟一可能的治愈手段。但肝內(nèi)膽管癌病人預后較差，術后5年存活率較低，有報道可達20%～40%。肝內(nèi)膽管癌術后復發(fā)治療：肝內(nèi)膽管癌術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響肝內(nèi)膽管癌病人預后的危險因素。由于腫瘤自身特性，肝內(nèi)膽管癌術后復發(fā)率較高，約為70%，最常見的復發(fā)部位是肝臟。復發(fā)的主要危險因素包括組織學陽性切緣和淋巴結(jié)受累等。一般來說術后復發(fā)的治療手段包括再切除、輔助放化療、射頻消融治療及經(jīng)肝動脈灌注化療等。2021年07月16日4813
0
6
-
謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌是起源于膽管黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，根據(jù)病灶的解剖部位可分為肝內(nèi)膽管細胞癌(ICC)和肝外膽管癌。ICC 惡性程度較高、發(fā)病比較隱匿，預后較差。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽總管中下段膽管癌兩種。 患者常以黃疸就診 肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上的肝總管，左、右肝管匯合部和左、右肝管的膽管黏膜上皮癌。由于肝門部特殊的解剖學位置及肝門部膽管癌生物學特性，其極易早期侵犯肝門區(qū)血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)組織及鄰近肝組織，因此，手術難度較大，患者預后較差。 肝門部膽管癌患者最常見的癥狀是梗阻性黃疸，且多為無痛性黃疸。臨床中，多數(shù)患者均以黃疸就診。黃疸通常進行性加深，伴有皮膚瘙癢、小便呈茶色、排陶土樣大便。但患者出現(xiàn)黃疸之前一段時間內(nèi)可有上腹部隱痛不適、厭油膩、乏力、納差、體重減輕等非特異性癥狀，隨著黃疸出現(xiàn)這些癥狀變得更加明顯，而這些癥狀跟肝炎非常相似。 不良生活習慣者患膽管癌的危險性升高 肝造成膽管癌的主要病因，研究多認為是病毒感染、膽管炎或膽道結(jié)石以及一些遺傳因素等，以致產(chǎn)生癌變。而部分膽結(jié)石與飲食習慣有關，經(jīng)常吃高油、高熱量食物，或常抽煙、喝酒，本身有三高疾病、代謝癥候群，都是膽道癌的高危險群。臨床上發(fā)現(xiàn)，膽管癌患者大多在40-60歲之間，女性偏多。2021年03月20日1599
0
3
-
謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的形成時間無法確定，積極治療膽管癌的危險因素，在一定程度上可以降低癌癥的發(fā)生幾率。 膽管癌的發(fā)病機制目前尚不清楚，但其形成可能與膽囊慢性炎癥、膽囊結(jié)石、膽管先天性疾病、華支睪吸蟲感染以及病毒性肝炎等疾病有關。因此，當發(fā)生上述疾病時應積極治療，以減少膽管癌的發(fā)生。此外，癌變是一個相對漫長的過程，與遺傳因素也有關系，關鍵是在于預防。當出現(xiàn)時常腹痛、腹脹，甚至可在腹部摸到包塊，以及出現(xiàn)不明原因的體重減輕、皮膚發(fā)黃等癥狀時，應提高警惕，及時就醫(yī)，明確診斷后并積極治療。 膽管癌預后較差，惡性程度較高，應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡量延長患者生命。2021年03月20日2292
0
2
-
謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌為眾多腫瘤之一，主要發(fā)生于膽道系統(tǒng)。膽管癌的轉(zhuǎn)移方式如下： 1、就近轉(zhuǎn)移為常見的膽管癌轉(zhuǎn)移方式，又稱為鄰近轉(zhuǎn)移。發(fā)生膽管癌而未得到有效控制，可向鄰近的器官，如胰腺、胃，尤其是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。如果膽管癌轉(zhuǎn)移至多器官，并形成腫瘤，可快速影響患者生命； 2、血行轉(zhuǎn)移，癌細胞類似于種子，可通過血液于血液循環(huán)系統(tǒng)中播散至患者全身，例如最為常見的膽管癌肺轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移； 3、淋巴轉(zhuǎn)移，癌細胞通過淋巴系統(tǒng)可擴散至部分淋巴較為豐富的器官，例如肺部或者胰腺。腫瘤轉(zhuǎn)移可導致多處腫瘤復發(fā)，或者腫瘤發(fā)展至末期，可嚴重影響患者的生命。2021年03月20日1364
0
2
-
2021年03月20日1729
0
3
-
謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的分期是根據(jù)原發(fā)腫瘤的浸潤程度，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及是否存在遠處轉(zhuǎn)移綜合判斷的。一般晚期膽管癌腫瘤多已侵犯膽囊，胰腺，十二指腸或者門靜脈主干，雙側(cè)分支，腹腔干，腸系膜上動脈，肝總動脈，二級膽管等。如果出現(xiàn)了主動脈旁，腸系膜上動脈，腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠處臟器的轉(zhuǎn)移，也屬于膽管癌的晚期?；颊叨喟橛袊乐氐呢氀S疸，消瘦，乏力，甚至惡病質(zhì)，已經(jīng)無法行根治性的手術切除，大部分的患者有可能在3-6個月出現(xiàn)死亡，主要是以緩解黃疸，減輕瘙癢，控制感染，改善營養(yǎng)為目的，可以考慮PTCD或者經(jīng)內(nèi)鏡放置支架管。2021年03月20日1168
0
3
膽管癌相關科普號
劉辰醫(yī)生的科普號
劉辰 主任醫(yī)師
復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
胰腺外科
1482粉絲19.1萬閱讀
施寶民醫(yī)生的科普號
施寶民 主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院
普外科
1061粉絲26.1萬閱讀
石偉醫(yī)生的科普號
石偉 副主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
普外科
1280粉絲8.2萬閱讀