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2023年04月29日
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章愛(ài)斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽管癌（BiliaryTractCancers,BTC）是一種少見(jiàn)疾病。膽管癌根據(jù)腫瘤部位分為肝門內(nèi)膽管癌、肝門外膽管癌和膽囊癌。手術(shù)治療仍然是目前膽管癌唯一的根治性治療方式，但是膽管癌發(fā)現(xiàn)時(shí)僅20%左右的患者可行根治性手術(shù)，且手術(shù)的病人大多數(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此預(yù)后差，總體5年總生存率不超過(guò)10％。對(duì)于不可切除膽管癌患者，一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案為順鉑聯(lián)合吉西他濱，但目前對(duì)于可手術(shù)切除BTC患者，術(shù)后是否需要化療，該采用什么樣的化療方案，目前尚無(wú)定論。近期的一項(xiàng)命名BILCAP的隨機(jī)對(duì)照、多中心的Ⅲ期研究結(jié)果表明，對(duì)于根治性手術(shù)后的膽管癌病人，長(zhǎng)程卡培他濱治療可以有效延長(zhǎng)病人總體生存時(shí)間。這項(xiàng)研究由英國(guó)的研究團(tuán)隊(duì)，在44個(gè)肝膽胰中心開(kāi)展。納入了447例膽管癌或肌層浸潤(rùn)性膽囊癌患者，都是R0/R1切除的BTC患者，定義為意向性治療人群。入組患者按1∶1隨機(jī)分配至卡培他濱組（n=223）或觀察組（n=224）。卡培他濱組患者口服卡培他濱1250mg/m2，每3周為1個(gè)周期，第1~14天用藥，連用8個(gè)周期。其中遵循方案的人群為430例，卡培他濱組和觀察組分別為201例和220例。主要研究終點(diǎn)為意向性（ITT）人群的OS，次要研究終點(diǎn)為遵循方案分析的OS，中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期，毒性，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)和生活質(zhì)量?？ㄅ嗨麨I是一個(gè)口服的氟尿嘧啶前體藥物，單藥或聯(lián)合用藥用于結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌和胰腺癌均顯示出療效，且耐受性良好，目前已在臨床廣泛使用。研究結(jié)果顯示，2006年3月15日至2014年12月4日期間，共有447名患者入組，被隨機(jī)分配到卡培他濱組（n＝223）和觀察組（n＝224）。截止到2021年1月21日，所有患者的中位隨訪時(shí)間為106個(gè)月（95%CI：98-108）。在意向治療分析中，卡培他濱組患者的中位OS為49.6個(gè)月（95%CI：35.1-59.1），而觀察組患者為36.1個(gè)月（95%CI：29.7-44.2）（調(diào)整后的HR＝0.84；95%CI：0.67-1.06）?？ㄅ嗨麨I組病人的中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)為24.3個(gè)月，觀察組為17.4個(gè)月，HR為0.81。意向治療分析人群的5年RFS比例為：卡培他濱組為34%，觀察組為31%。研究者還進(jìn)一步描述了切除邊緣狀態(tài)、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)和性別等因素對(duì)預(yù)后影響。研究結(jié)果表明，與R0相比，R1人群的生存率顯著更差（HR1.60），淋巴結(jié)陽(yáng)性與陰性相比（HR2.22），低分化腫瘤與高分化腫瘤相比（HR1.90），生存率顯著更差。女性相比男性患者生存率更高（HR0.78）。沒(méi)有證據(jù)表明疾病部位或ECOG體能狀態(tài)與不同的生存率相關(guān)。晚期膽管癌治療的最新進(jìn)展是可操作的基因變異的靶向治療，包括FGFR、IDH1和BRAF等。BILCAP研究的分子描述目前正在進(jìn)行中，可能會(huì)為單個(gè)亞組的生物學(xué)和其他預(yù)后變量提供進(jìn)一步的見(jiàn)解。BILCAP研究數(shù)據(jù)是目前膽管癌病人接受根治性手術(shù)后輔助治療的最大宗的前瞻性研究數(shù)據(jù)集，表明卡培他濱在膽道癌切除術(shù)后用作輔助化療時(shí)可以改善患者總體生存率，應(yīng)被視為膽管癌根治術(shù)后的輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇。2023年02月27日2048
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2023年02月10日476
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程文芳主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 ercp是內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影。這個(gè)手術(shù)實(shí)際上是通過(guò)一個(gè)特制內(nèi)鏡，穿過(guò)口腔，食道，胃，小腸找到膽管的開(kāi)口。在最開(kāi)始部位找到膽管開(kāi)口，也就是小腸的起始部位。從膽管開(kāi)口處進(jìn)入將里面石頭取出來(lái)，或放置支架，引流膽汁等等。這個(gè)手術(shù)主要用于膽總管結(jié)石的治療，同時(shí)也可以用來(lái)治療膽管狹窄，甚至膽管癌的病人等。ERCP是目前為止治療膽道疾病和胰管疾病非常有效的一種微創(chuàng)的治療方法。2022年11月23日452
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譚蔚鋒主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科中心 老年女性，因?yàn)槠つw鞏膜進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸來(lái)我門診就診。查增強(qiáng)CT提示，肝門部膽管占位，偏左側(cè)生長(zhǎng)，右肝管起始部受侵犯。入院抽血化驗(yàn)提示：總膽紅素大于500微摩爾每升。因此給予膽道穿刺外引流。約三周后血清總膽紅素水平下降至100微摩爾每升水平。隨即行肝門部膽管癌根治術(shù)。術(shù)中冰凍確認(rèn)膽管下端切緣及右肝管切緣均陰性。切除左半肝+尾狀葉+肝外膽管，清掃7，8，9，12，13組淋巴結(jié)。術(shù)后石蠟切片病理提示：肝切緣，右肝管切緣以及膽管下切緣均為陰性，即均未受到腫瘤侵犯。目前已經(jīng)完成手術(shù)后第一個(gè)療程輔助化療。病人狀態(tài)良好。2022年11月07日1196
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 好的，下下面一個(gè)問(wèn)題是啊，膽管癌轉(zhuǎn)移肝啊，總膽紅醇200度持續(xù)上升，穿刺三個(gè)月降到80度后降不下來(lái)，請(qǐng)問(wèn)啊，怎么醫(yī)治？ 嗯，對(duì)于膽管癌轉(zhuǎn)移到肝，確實(shí)呢，我們很多病人會(huì)出現(xiàn)啊，這個(gè)膽紅素的升高，原因，原因呢，也是啊，跟我們的腫瘤壓迫了我們這個(gè)啊，膽管啊，包括一些毛細(xì)膽管啊，肝外膽管一旦啊壓迫以后呢，我們膽紅素就會(huì)升高啊，這對(duì)膽管癌轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移到肝啊，膽紅醇呢降不下來(lái)，建議呢，啊，能不能啊，請(qǐng)肝膽外口接入再會(huì)診，能不能再降一降啊，建議呢，啊，降到兩兩倍以下以后呢，啊，進(jìn)行規(guī)范呢，晚期膽管癌的治療，膽管癌呢，啊，目前是建議呢做基因檢測(cè)啊，如果有條件的話，做基因檢測(cè)呢，現(xiàn)在有對(duì)應(yīng)的一些靶向藥物，如果沒(méi)有條件呢，我們常規(guī)呢，是說(shuō)全身的一個(gè)化療加免疫治療。 啊，這個(gè)免疫治療藥物呢，目前呢，有一個(gè)三期臨床研究的數(shù)據(jù)，就是一個(gè)杜伐逆油單抗啊，加吉西他病加血母的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療啊，目前在國(guó)外呢，啊，已經(jīng)做一個(gè)自然的推薦了啊，對(duì)于晚期膽管癌啊，效果哎呀，還是不錯(cuò)的，好吧，也是供您參考。 啊，下面一個(gè)問(wèn)題。2022年10月20日37
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周衛(wèi)忠副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 多數(shù)膽管癌患者在確診時(shí)處于中晚期，只有約10%的病人有手術(shù)機(jī)會(huì)。而對(duì)于不可切除的膽管癌患者，傳統(tǒng)的一線治療為全身靜脈化療，但治療緩解率低，生存獲益不佳，且有些患者不能耐受。介入治療，作為一種微創(chuàng)治療手段，是未來(lái)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向，在膽管癌的綜合治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。介入治療只需要在身體表面打上小孔，進(jìn)入膽管/血管等管腔進(jìn)行操作治療，不用切開(kāi)縫合；因此，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高。傳統(tǒng)的介入治療，比如采用支架植入，只解決膽道腫瘤引起的梗阻性黃疸問(wèn)題，但未對(duì)腫瘤進(jìn)行治療?，F(xiàn)在，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，我們采用碘125粒子條植入膽管內(nèi)，可對(duì)腫瘤進(jìn)行內(nèi)放療，控制腫瘤生長(zhǎng)。此外，對(duì)于不能耐受靜脈化療的患者，可以采用肝動(dòng)脈局部化療灌注，直接通過(guò)導(dǎo)管將化療藥物靶向性的注入腫瘤內(nèi)，治療腫瘤的同時(shí)減少全身不良反應(yīng)。我科是在國(guó)際上首先報(bào)道采用膽道金屬支架聯(lián)合碘粒子條序貫肝動(dòng)脈化療灌注治療膽管腫瘤的。通過(guò)我們的研究證實(shí)，采用三聯(lián)療法，能夠明顯提高支架通暢時(shí)間和患者的生存期以及生活質(zhì)量。下圖是我們治療的一位患者，可以看到通過(guò)三聯(lián)療法，患者的腫瘤明顯縮小，患者的生存期得到改善。2022年10月12日1840
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章愛(ài)斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 目前，手術(shù)仍然是膽管癌（BTC）唯一的根治性治療的手段。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽管癌，一線標(biāo)準(zhǔn)治療是吉西他濱和順鉑(GC)方案化療。自從陸續(xù)有三款靶向藥物獲批肝內(nèi)膽管癌二線治療適應(yīng)癥后，更多的研究開(kāi)始探索靶向藥物治療在膽道腫瘤治療中的可行性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(FGFR)和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)在BTC患者中高表達(dá)，尤其是FGFR在調(diào)節(jié)BTC中的細(xì)胞增殖，遷移，侵襲和血管生成方面起著重要作用。先前的研究發(fā)現(xiàn)BTC患者有FGFR融合，并表明這些改變的存在預(yù)示著更有利的預(yù)后。這提示，靶向上述靶點(diǎn)的侖伐替尼可能在BTC的治療中發(fā)揮作用。最近有兩項(xiàng)研究評(píng)估了侖伐替尼單藥在治療膽管癌中的地位。研究一是一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的單臂研究，共納入46名患者，其中肝內(nèi)膽管癌（ICC）34例(82.9%)，肝外膽管癌（ECC）3例(7.3%)，膽囊癌（GBC）4例(9.8%)。23名患者先前接受了全身化療(主要是吉西他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑)；5例(12.2%)患者也接受了放療，11例(26.8%)患者接受了經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞，7例患者(17.1%)接受過(guò)射頻消融術(shù)。研究結(jié)果顯示，在41例可評(píng)估腫瘤反應(yīng)的患者中，沒(méi)有病例達(dá)到完全緩解（CR），5例達(dá)到部分緩解（PR），27例疾病穩(wěn)定（SD）。客觀緩解率（ORR）為12.2%(95%CI:1.7-22.7)，疾病控制率（DCR）為78.0%(95%CI:64.8-91.3)。中位疾病無(wú)進(jìn)展生產(chǎn)時(shí)間（PFS）為3.8個(gè)月(95%CI:1.3-6.3)，中位總體生生存時(shí)間（OS）為11.4個(gè)月(95%CI:6.6-16.2)。在41例患者中，48.8%(n=20)的患者在使用侖伐替尼后CA19-9濃度降低。使用CA19-9預(yù)測(cè)DCR的敏感性為59%，但特異性顯著高于88.8%。分析BTC組28例患者的基因突變數(shù)據(jù)。這些患者根據(jù)腫瘤反應(yīng)分為兩組：腫瘤體積減小組(n=15)和腫瘤穩(wěn)定或增大組(“無(wú)反應(yīng)”組，n=13)。BTC突變主要涉及TP53(n=10)、KRAS(n=7)和DNMT3A(n=5)。在IDH1、FGF19、RB1和BAP1突變患者中出現(xiàn)腫瘤縮小；NOTCH1、CDKN2A、ARID2、EGFR、SETD2、PMS2、NTRK1、CCND1和ATM的改變?cè)跓o(wú)反應(yīng)的腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)，而在腫瘤大小減少的患者中則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。研究二是一項(xiàng)單臂、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽的II期研究(Study215，NCT02579616)。共入組26例不可切除BTC患者，這些病人都經(jīng)歷了一線GC方案化療后疾病進(jìn)展而選擇侖伐替尼單藥作為二線治療。這些病人的原發(fā)腫瘤部位包括膽囊(n=10)、肝外膽管(n=8)、肝內(nèi)膽管(n=6)和壺腹(n=2)。所有患者每天口服一次侖伐替尼24mg。研究的主要終點(diǎn)為客觀反應(yīng)率(ORR)，次要終點(diǎn)包括總生存率(OS)、無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)、12周PFS率、疾病控制率(DCR)、臨床獲益率(CBR；CR+PR+SD[≥23周])及安全性。研究結(jié)果顯示，ORR研究者評(píng)估或者獨(dú)立審查委員會(huì)評(píng)估均為11.5%，均為PR；DCR研究者評(píng)估或者獨(dú)立審查委員會(huì)評(píng)估分別為84.6%vs46.2%；CBR分別為38.5%vs23.1%。PFS：3.19vs1.64個(gè)月；12個(gè)月PFS率：72.2%vs44%。mOS為7.35個(gè)月。圖：26例病人侖伐替尼治療后腫瘤的直徑變化。（A)研究者評(píng)估,(B）獨(dú)立審查委員會(huì)評(píng)估.aOnepatientwasassignedaBORof“unknown”byIIRandwasexcludedfromthisanalysis.BOR,bestoverallresponse;IIR,independentimagingreview;PD,progressivedisease;PR,partialresponse;SD,stabledisease從這些研究結(jié)果可以看出，侖伐替尼作為一種口服多激酶抑制劑，其針對(duì)VEGFRs1-3、FGFRs1-4、PDGFRα、RET和KIT的活性，在BTC的治療中起著可以預(yù)期的效果，尤其對(duì)于一線治療后進(jìn)展的BTC患者，考慮到患者的體能和肝功能狀態(tài)等諸多因素，侖伐替尼是相對(duì)比較可行的選擇，但其對(duì)BTC最終的療效尚需要大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。2022年09月26日1832
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膽管癌相關(guān)科普號(hào)
曹亞娟醫(yī)生的科普號(hào)
曹亞娟 副主任醫(yī)師
南京鼓樓醫(yī)院
肝膽與肝移植外科
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劉辰醫(yī)生的科普號(hào)
劉辰 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
胰腺外科
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殷欣醫(yī)生的科普號(hào)
殷欣 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝腫瘤內(nèi)科
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