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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 盡管膽道系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率低，約占全部惡性腫瘤的1%，但近十幾年來，其發(fā)病率卻有逐年增高的趨勢。關(guān)鍵是膽道系統(tǒng)腫瘤起病隱匿，侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，缺乏有效的藥物治療，五年生存率仍低于5%。早期膽道系統(tǒng)腫瘤可以通過手術(shù)根治得到治愈，但絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)是晚期了。對(duì)于晚期膽道系統(tǒng)腫瘤，化療、靶向和免疫等藥物是主要的治療方法。而膽道系統(tǒng)腫瘤化療的一線標(biāo)準(zhǔn)方案是在近十年開始才逐步得到認(rèn)同的。2010年Valle等對(duì)吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC方案）和吉西他濱單藥治療的療效和安全性進(jìn)行了Ⅲ期臨床試驗(yàn)（ABC-02），410例原發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性膽道癌、膽囊癌或壺腹部腫瘤患者被隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組和單藥治療組，隨訪8.2個(gè)月后，聯(lián)合用藥組和單藥治療組的中位無進(jìn)展生存時(shí)間分別為8.0個(gè)月和5.0個(gè)月(P＜0.001)，中位總體生存時(shí)間分別為11.7個(gè)月和8.1個(gè)月，疾病控制率也有明顯提高（81.4％ vs 71.8％，P=0.049），兩個(gè)治療組的安全性結(jié)果相似。這才奠定了GC方案成為NCCN、ESMO、AHPBA等指南和CSCO專家共識(shí)推薦的晚期膽道系統(tǒng)腫瘤患者一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案的江湖地位。FCOG1113/FUGA-BTⅢ期隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧（GS）方案療效不劣于GC方案，另外，還有一些臨床試驗(yàn)證明奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、氟尿嘧啶等藥物可以用來治療膽道系統(tǒng)腫瘤，也有采用三藥聯(lián)合方案進(jìn)行治療。對(duì)于體力評(píng)分PS 2分的患者，用單藥進(jìn)行治療?？傮w上來時(shí)，吉西他濱、氟尿嘧啶類、白蛋白紫杉醇等都是膽道系統(tǒng)腫瘤首選的化療藥物。上面所說的數(shù)據(jù)是一個(gè)中位數(shù)，而實(shí)際上一些患者能獲得意想不到的好療效，也有不少患者的療效卻真當(dāng)是不好，這就需要醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況來制定個(gè)體化方案。這是一例67歲的壺腹癌患者，因“上腹部脹痛伴全身皮膚鞏膜黃染4天”入院檢查，診斷為壺腹癌，典型的膽道腫瘤引起梗阻性黃疸，核磁共振一目了然。沒有手術(shù)禁忌癥，2019年5月16行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理：壺腹部腺癌中分化，神經(jīng)侵犯（+），切緣（-），淋巴結(jié)（0/4）（轉(zhuǎn)移數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)）?？瓷先ズ孟袷歉瘟?，就沒有進(jìn)行輔助化療。手術(shù)后半年不到，2019年11月1日查核磁共振就發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)長出了一個(gè)轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于單發(fā)病灶，微波消融術(shù)是能達(dá)到等同于手術(shù)切除的效果，果斷消融。好景不長，三個(gè)月后復(fù)查腹部腹部核磁共振，肝臟S4、S5及S8長出三顆轉(zhuǎn)移瘤，最大25mm。胸部CT發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。肝肺轉(zhuǎn)移了，手術(shù)、消融都不能解決問題，患者就來到了腫瘤科，找到了周俊醫(yī)師。2020年4月7日開始采用吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇方案做了2個(gè)周期化療，評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤長大了，最大的41mm。患者已經(jīng)68歲，家境殷實(shí)，但腎功能不太好，換順鉑不一定有效，那就嘗試聯(lián)用免疫治療和靶向治療。帕博利珠單抗200mg每三周一次靜滴，阿帕替尼250mg每天一?？诜?。針對(duì)肝內(nèi)病灶是腫瘤的主要存在器官，若發(fā)展最容易造成肝功能衰竭，因此，控制肝內(nèi)病灶的生長是重中之重。2020年6月5日，我們就在大腿根部植入一個(gè)PORT，將導(dǎo)管頭端插到左肝動(dòng)脈，在導(dǎo)管距端口10cm的側(cè)面開一個(gè)小孔，將這個(gè)側(cè)孔放在肝固有動(dòng)脈，通過導(dǎo)管注入的藥物就能分流到左右肝進(jìn)行治療，又減少了導(dǎo)管滑移出現(xiàn)異位灌注的概率。直接肝動(dòng)脈灌注相當(dāng)于100倍的靜脈化療的肝內(nèi)藥物濃度。每三周從PORT灌注白蛋白紫杉醇100mg和吉西他濱400mg，注入這么小劑量的化療藥物就能達(dá)到肝臟區(qū)域內(nèi)高濃度的化療效應(yīng)，又能改善肝轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)的免疫微環(huán)境，使免疫治療和抗血管生成的靶向治療達(dá)到最大效果，而全身的不良反應(yīng)輕微。實(shí)際上，療效確實(shí)不錯(cuò)，CA19-9的動(dòng)態(tài)變化詮釋了患者體內(nèi)腫瘤的演變。肺部的結(jié)節(jié)穩(wěn)定，好像睡著了，一動(dòng)不動(dòng)。這一例壺腹癌，手術(shù)后半年不到就出現(xiàn)了孤立性肝轉(zhuǎn)移，微波消融后三個(gè)月，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移合并肺多個(gè)結(jié)節(jié)，一線化療6周即進(jìn)展，采用小劑量區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合免疫+靶向治療，目前PFS已經(jīng)3個(gè)月，腫瘤標(biāo)志物CA19-9持續(xù)下降，患者沒有不良反應(yīng)，生活質(zhì)量如同未生病，仿佛是在完成一件醫(yī)療藝術(shù)作品。2021年07月22日
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。張女士，今年65歲了，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石10余年，每隔1~2年發(fā)作一次，發(fā)熱，腹痛，惡心嘔吐。到醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎，每次輸液治療3~5天就好轉(zhuǎn)。醫(yī)生建議她手術(shù)治療，需要切除含有肝內(nèi)膽管結(jié)石的左側(cè)肝臟。她感覺每次藥物都能好轉(zhuǎn)，不想做手術(shù)，也一直未引起重視。前不久感覺胃口較差、體重減輕、乏力明顯。到醫(yī)院檢查，CT提示肝左葉巨大腫瘤，侵犯到第二肝門，肝中靜脈和肝左靜脈，向前侵犯到門靜脈左支。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為已經(jīng)無法手術(shù)了，這可讓張女士一家大吃一驚。長了腫瘤而且可能切不掉了。緊急通過朋友聯(lián)系到上海市同濟(jì)醫(yī)肝膽外科施寶民主任。施主任說可以來醫(yī)院再檢查，評(píng)估是否可以手術(shù)。在充分的評(píng)估和準(zhǔn)備后，施寶民主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成功得實(shí)施了左半肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，第8天出院。病理證實(shí)是左肝的膽管細(xì)胞肝癌。那么什么是“肝膽細(xì)胞癌”呢？一、什么是肝膽管細(xì)胞癌肝臟的惡性腫瘤根據(jù)細(xì)胞來源主要分為兩類，一種是來源于肝細(xì)胞的腫瘤，即一般所說的肝細(xì)胞肝癌；還有一種源于肝臟內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，稱之為肝膽管細(xì)胞癌；也有少部分是混合型的，既有肝細(xì)胞肝癌的成分，也有肝膽管細(xì)胞肝癌的成分。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于二級(jí)膽管及以上膽管上皮的癌癥，因?yàn)檫@一部分膽管位于肝臟里面，所以叫肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，以此區(qū)分肝門部膽管癌以及肝外膽管癌。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，占原發(fā)性肝癌的10%～15%。近20年來，全球范圍內(nèi)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率呈上升趨勢。根治性手術(shù)切除是目前惟一可能治愈肝內(nèi)膽管癌的治療方式，因肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病隱匿,侵襲性強(qiáng), 大部分病人確診時(shí)多處晚期，失去了根治性切除的機(jī)會(huì)。由于缺乏有效治療方法,肝內(nèi)膽管癌預(yù)后極差，兇險(xiǎn)異常。二、肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素和篩查目前對(duì)肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素尚不完全清楚。根據(jù)流行病學(xué)和臨床研究報(bào)道，以下因素可能與肝內(nèi)膽管癌發(fā)病相關(guān)，但也有部分病人的病因不明。肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管惡性腫瘤的相關(guān)性已被普遍接受。病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所導(dǎo)致的肝硬化已被證實(shí)是肝內(nèi)膽管癌的重要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：已有的研究結(jié)果證實(shí)：PSC與膽管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，有PSC背景的肝內(nèi)膽管癌病人具有年齡偏年輕的特點(diǎn)。先天性膽道異常：先天性膽道異常包括Carolis氏病、膽總管囊狀擴(kuò)張癥和先天性肝纖維化等。肝吸蟲病其他危險(xiǎn)因素：肥胖癥、糖尿病、非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等?！陡蝺?nèi)膽管癌外科治療中國專家共識(shí)（2020版）》建議：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、PSC、先天性膽道異常、肝吸蟲病、代謝性疾病、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等可能是肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（2）對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的人群，超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為目前的早期篩查手段（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（3）鼓勵(lì)開展更深入的肝內(nèi)膽管癌流行病學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物研究，為高危人群的確定和篩查提供基礎(chǔ)。三、肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷和分型1.大體分型：肝內(nèi)膽管癌大體分型包括腫塊形成型、管周浸潤型、管內(nèi)生長型和混合生長型4種類型。腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌最為常見，占比>85%。該型肝內(nèi)膽管癌通常有明確的腫瘤邊界，但通常缺乏完整包膜，手術(shù)切面呈灰色或灰白色，質(zhì)地較硬，可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；管周浸潤型常沿膽管侵襲性生長和擴(kuò)散，可導(dǎo)致膽管狹窄；管內(nèi)生長型的特征是擴(kuò)張的膽管內(nèi)存在乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變；混合生長型的特征是腫瘤內(nèi)存在多種大體分型表現(xiàn)和生長模式。2.組織病理學(xué)診斷和分型：肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕見的變異型。由于缺乏與其他肝臟轉(zhuǎn)移性腺癌相鑒別的可靠生物學(xué)標(biāo)志物，因此，肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷尚需結(jié)合臨床特征和血清學(xué)檢查結(jié)果。肝內(nèi)膽管癌的生物學(xué)標(biāo)志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫組織化學(xué)染色均表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色，此外，還可輔以pCEA和AQP-1的免疫組織化學(xué)染色，也表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色。3.鑒別診斷：肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷需與混合型肝癌、低分化肝細(xì)胞癌鑒別。2020版共識(shí)建議按照WHO 2010版分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)診斷和分類。2010版分類標(biāo)準(zhǔn)中，混合型肝癌的組織病理學(xué)診斷要點(diǎn)為單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)表現(xiàn)肝細(xì)胞癌和膽管癌組織結(jié)構(gòu)，并同時(shí)表達(dá)兩種惡性腫瘤的生物學(xué)標(biāo)志物。在腫瘤組織內(nèi)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì) “7點(diǎn)”基線取材法進(jìn)行組織病理樣本取材，并應(yīng)用肝細(xì)胞癌和膽管癌標(biāo)志物對(duì)同一病理組織切片分別進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，通?？梢澡b別診斷肝內(nèi)膽管癌與低分化干細(xì)胞癌。4.病理學(xué)分型與預(yù)后的相關(guān)性：已有的研究結(jié)果顯示：腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于其他3種大體分型，細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于膽管型肝內(nèi)膽管癌，病毒性肝炎相關(guān)肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后優(yōu)于肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)肝內(nèi)膽管癌，周邊型肝內(nèi)膽管癌預(yù)后優(yōu)于圍肝門型肝內(nèi)膽管癌。病毒性肝炎相關(guān)或周邊型肝內(nèi)膽管癌多數(shù)為細(xì)膽管型，部分可能起源于毛細(xì)膽管（膽管直徑<15 μm），與細(xì)膽管癌相似。而近肝門區(qū)的肝內(nèi)膽管癌多數(shù)起源于較大分支膽管，符合膽管型肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)特征，其膽管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯的發(fā)生率遠(yuǎn)高于細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌，從而導(dǎo)致更差預(yù)后。5. 發(fā)病的分子機(jī)制：早期的研究結(jié)果顯示慢性膽道炎癥刺激，及膽汁淤積膽汁酸刺激引起炎癥因子釋放、生長因子激活，可導(dǎo)致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信號(hào)通路調(diào)控失衡，從而引起腫瘤性增殖及促血管生成，以及侵襲轉(zhuǎn)移增強(qiáng)和失凋亡等病理學(xué)改變。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床診斷1.臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌的體征和癥狀包括黃疸、腹痛、發(fā)熱、體重減輕、虛弱和瘙癢。但早期肝內(nèi)膽管癌病人通常無癥狀。與肝外膽管癌不同，肝內(nèi)膽管癌病人也較少出現(xiàn)梗阻性黃疸。腫瘤進(jìn)展時(shí)，病人可出現(xiàn)右季肋區(qū)或背部疼痛、不明原因低熱、體質(zhì)量減輕等。目前，大多數(shù)病人是通過健康體檢或其他疾病檢查時(shí)依據(jù)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌。2.腫瘤標(biāo)志物：CA19-9、CEA和CA125是肝內(nèi)膽管癌最常用的血清學(xué)標(biāo)志物。上述血清學(xué)標(biāo)志物的特異性尚不理想，但仍具有輔助診斷價(jià)值，并可提示病人預(yù)后。3.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是肝內(nèi)膽管癌臨床診斷的主要手段，同時(shí)有助于腫瘤分期評(píng)估和可切除性判斷。增強(qiáng)CT和MRI檢查是肝內(nèi)膽管癌的主要臨床診斷手段；PET-CT或PET-MRI檢查對(duì)淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有診斷作用；上述影像學(xué)檢查結(jié)合MRCP檢查有助于判斷肝內(nèi)膽管癌的可切除性。肝內(nèi)膽管癌在各種影像學(xué)檢查上的表現(xiàn)為：（1）超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為低回聲腫塊，可伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)超聲造影檢查可表現(xiàn)為密度較高的腫瘤。（2）CT平掃檢查時(shí)表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則低密度腫塊，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期常見腫瘤邊緣強(qiáng)化，靜脈期和延遲期可見進(jìn)行性信號(hào)減弱。肝內(nèi)膽管癌常見從動(dòng)脈期、靜脈期到延遲期腫瘤中心信號(hào)逐漸增強(qiáng)。此外，增強(qiáng)CT檢查對(duì)肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的提示作用。（3）MRI檢查時(shí)，肝內(nèi)膽管癌在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像也可表現(xiàn)為與纖維化區(qū)域相對(duì)應(yīng)的中心低強(qiáng)度。MRI檢查增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫瘤周圍增強(qiáng)，隨后表現(xiàn)為增強(qiáng)信號(hào)同心向填充；延遲期信號(hào)中心性緩慢增強(qiáng)，提示肝內(nèi)膽管癌及其纖維化表現(xiàn)。MRCP檢查可顯示肝內(nèi)膽管癌腫瘤位置，既可與肝外膽管腫瘤相鑒別，也可通過分析腫瘤與膽管系統(tǒng)的解剖關(guān)系進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)。（4）PET-CT檢查對(duì)肝內(nèi)膽管癌診斷的靈敏度可達(dá)80%～90%，尤其對(duì)于腫塊型肝內(nèi)膽管癌有較高檢出率。但由于缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，尚無法對(duì)該檢查的特異度作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。4.肝穿刺活組織病理學(xué)檢查：肝穿刺活組織病理學(xué)檢查可確診腺癌組織，結(jié)合其他臨床資料通常有利于診斷肝內(nèi)膽管癌。對(duì)可切除肝內(nèi)膽管癌不建議術(shù)前行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床分期肝內(nèi)膽管癌腫瘤體積是預(yù)后重要因素，建議術(shù)前和術(shù)后詳細(xì)記錄以利于臨床分期。傳統(tǒng)上將膽道系統(tǒng)的肝內(nèi)腫瘤歸為原發(fā)性肝癌。2010年，第7版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）將肝內(nèi)膽管癌從肝癌中劃分出來，歸屬于膽管癌，以便于臨床決策，同時(shí)制作了獨(dú)立的肝內(nèi)膽管癌TNM分期。其中在第7版TNM分期中T分期并未納入腫瘤最大徑這一因素。而隨后第8版TNM分期則納入了腫瘤最大徑這一因素。第8版與第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)肝內(nèi)膽管癌比較見表1此外，與第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)比較，列線圖分期具有個(gè)體化預(yù)后評(píng)估作用，可作為個(gè)體化治療的決策工具?？傮w來說，AJCC TNM分期系統(tǒng)可以有助于判斷預(yù)后，但并不能完全準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤能否被切除，是否可切除仍需取決于術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估以及術(shù)中的探查情況。五、肝內(nèi)膽管細(xì)胞的治療根治性手術(shù)切除目前是肝內(nèi)膽管癌惟一可能的治愈手段。但肝內(nèi)膽管癌病人預(yù)后較差，術(shù)后5年存活率較低，有報(bào)道可達(dá)20%～40%。肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)治療：肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響肝內(nèi)膽管癌病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。由于腫瘤自身特性，肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約為70%，最常見的復(fù)發(fā)部位是肝臟。復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素包括組織學(xué)陽性切緣和淋巴結(jié)受累等。一般來說術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段包括再切除、輔助放化療、射頻消融治療及經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療等。2021年07月16日4813
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 1．適應(yīng)證： 腹腔熱灌注治療：(1)胃癌、結(jié)直腸癌、膽管癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌；(2)腹膜假性黏液瘤；(3)腹膜惡性間皮瘤；(4)癌性腹水；(5)其他惡性腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移的研究性治療。腹腔熱灌注預(yù)防：(1)進(jìn)展期胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌根治手術(shù)后預(yù)防腹膜種植轉(zhuǎn)移；(2)進(jìn)展期膽管癌、胰腺癌根治手術(shù)后的研究性治療。 2．禁忌證： (1)各種原因所致腹腔內(nèi)廣泛粘連；(2)吻合口存在水腫、缺血、張力等愈合不良因素者；(3)腸梗阻患者；(4)有明顯肝腎功能不全者；(5)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)病變；(6)患者的生命征不穩(wěn)定；(7)惡病質(zhì)患者。 有治療需求患者可以到疼痛康復(fù)科咨詢及預(yù)約。2021年06月25日1123
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李闖副主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 介入治療科 患者 女，81Y主訴：周身瘙癢1月余，周身黃染5天?，F(xiàn)病史：該患者1月前開始出現(xiàn)周身瘙癢，尿色加深，未發(fā)現(xiàn)周身黃染，無發(fā)熱，惡心未嘔吐，自覺腹脹，乏力，納差，5天前發(fā)現(xiàn)周身黃染，逐漸加重，為進(jìn)一步診治來我院。入院檢查：肝膽脾MRI平掃+增強(qiáng)示：肝門區(qū)占位，直徑約2.5cm，肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)，長徑約1.2cm實(shí)驗(yàn)室檢查示：總膽紅素：410.8umol/L，結(jié)合膽紅素：260umol/L，ALT：145.7U/L，AST：111u/L CA199：51.9U/ml臨床診斷： 肝門部膽管癌III型IVa期 梗阻性黃疸患者為肝門部膽管癌IIIb型IVa期，為外科手術(shù)禁忌癥；患者梗阻性黃疸，肝功能損害，需行減黃治療；先行PTCD術(shù)：1個(gè)月后行肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)同時(shí)造影看引流管情況：方案：洛鉑20毫克灌注第一次灌注術(shù)后2個(gè)月復(fù)查上腹部增強(qiáng)MRI：肝門區(qū)病灶大小約2.6cm,肝門區(qū)病灶仍有血供行第二、第三次肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)：復(fù)膽道造影示膽管通暢，且患者黃疸癥狀明顯減輕第三次術(shù)后1個(gè)月復(fù)查：肝門區(qū)占位，大小約2.2cm，較前稍縮小，肝門區(qū)淋巴結(jié)大小約1.1cm。造影示：CA199變化圖：小結(jié)：患者梗黃，先行減黃治療，后行多次行肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)，目前CA199明顯下降，且造影示膽管通暢。以上圖片均來源于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，如有轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)明出處。2021年06月10日2287
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王珂副主任醫(yī)師 李惠利東部院區(qū) 肝膽胰外科 很多患者因?yàn)闆]有正規(guī)體檢或者身體出現(xiàn)不舒服自我重視程度不夠，導(dǎo)致到醫(yī)院一查，結(jié)果就是癌癥晚期，比如肝癌晚期，膽管癌晚期，或者結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，此時(shí)，患者及家屬對(duì)治療沒有信心，也覺得被判了“死刑”，再加上如今人人“談癌色變”的現(xiàn)狀，往往會(huì)選擇放棄治療，甚至選擇所謂的“吃中藥”，以求可以通過中醫(yī)來尋求一絲希望。 作為一名腫瘤學(xué)專業(yè)出身的外科醫(yī)生，我既深知晚期腫瘤治療的難度，亦能體會(huì)患者及家屬的心情，畢竟在十余年的從醫(yī)生涯中見過太多的晚期腫瘤病人，在生命垂危之際，被病魔折磨的生不如死。基于此，我特別重視手術(shù)后腫瘤病人的復(fù)查，也特別強(qiáng)調(diào)及重視晚期腫瘤患者的綜合治療。 近3年來，隨著國產(chǎn)免疫藥物PD-1抗體的普遍應(yīng)用，以及靶向治療藥物的研發(fā)，我經(jīng)治的晚期患者中，出現(xiàn)了越來越多的奇跡，隨著這些患者治療經(jīng)驗(yàn)的積累，我也逐漸建立了對(duì)于晚期腫瘤患者治療的信心。這些患者中，有全身多處轉(zhuǎn)移的晚期肝膽管癌患者，經(jīng)過靶向免疫治療等一系列個(gè)體化治療，將體內(nèi)病灶完全消滅，肝內(nèi)原發(fā)灶予以手術(shù)切除，術(shù)后病理找不到一個(gè)癌細(xì)胞，達(dá)到了“病理治愈”的效果；也有晚期肝癌患者，合并門靜脈癌栓，經(jīng)過介入、靶向、免疫等一系列治療，病灶完全消失不見；也有結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過化療、靶向、介入、免疫等一系列個(gè)體化治療，將結(jié)腸癌切除，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶完全切除，體內(nèi)病灶完全“殲滅”，更神奇的是，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的病理結(jié)果也是一個(gè)癌細(xì)胞也找不到。 當(dāng)然，也不是每個(gè)晚期腫瘤患者都會(huì)有這么好的效果，依舊有一些晚期腫瘤患者對(duì)藥物不敏感，或者天然耐藥，治療效果不佳。但是，作為醫(yī)生來說，我們的目標(biāo)是通過自己的聰明才智與專業(yè)技能，盡全力挽救每一位可能會(huì)有獲益的晚期患者。這是我作為一名醫(yī)生的使命，也是支持我不斷努力的動(dòng)力。 在行醫(yī)過程中，時(shí)常會(huì)想起看到過的一則小故事：海水退潮后，大量的魚被擱淺在海灘上，一個(gè)小男孩見狀，開始拾起魚一條一條的望海里扔。一個(gè)路過的人不理解：“這么多魚，你救得過來嗎？誰會(huì)在乎呢？”小男孩一邊救魚一邊回答說：“這條魚在乎！”隨即又將一條魚扔回了大海！2021年05月07日1202
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 專家簡介：張建國，中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院、中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 消化內(nèi)科兼消化內(nèi)鏡中心主任，主任醫(yī)師。國內(nèi)知名青年內(nèi)鏡專家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國產(chǎn)學(xué)研協(xié)會(huì)中國消化內(nèi)鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)設(shè)備研發(fā)學(xué)組全國委員等多項(xiàng)學(xué)術(shù)兼職。擅長消化系疾病的內(nèi)鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。在過去40年里，膽管癌的發(fā)病率一直在上升，目前手術(shù)治療是唯一可能的治愈手段，但是很多患者因?yàn)榉N種因素不適合開刀，比如體質(zhì)弱、腫瘤范圍過大、位置差的患者。這些患者該如何抗癌？膽道支架植入術(shù)不見效，感染發(fā)燒如影隨形有一位患者鄧爺爺，今年70多歲，由于不明原因地出現(xiàn)了腹部疼痛，伴有高熱，皮膚黃疸逐漸加重。子女們發(fā)現(xiàn)后很著急，及時(shí)把老人送來醫(yī)院檢查，竟是得了肝門部膽管癌。膽管腫瘤常見卻也棘手，占所有膽道惡性腫瘤的50%-70%，因?yàn)猷嚑敔斈挲g高，體質(zhì)差，不能耐受大手術(shù)切除腫瘤，于是，醫(yī)生決定為老人家植入了膽管支架，作為姑息維持治療。一段時(shí)間后，老人家的黃疸好轉(zhuǎn)了，腹部疼痛也緩解了，但高燒依然存在，而且發(fā)燒間隔越來越短，老人家的體質(zhì)越來越弱。ERCP+射頻消融，患者化險(xiǎn)為夷與家屬溝通后，醫(yī)生決定利用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)（ERCP）為患者行內(nèi)鏡下射頻消融治療。ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。射頻消融治療是將電極引入病灶部位，通過釋放射頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)，達(dá)到局部高溫，引起病理細(xì)胞組織變性壞死，從而達(dá)到治療疾病的目的。ERCP和射頻消融強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，有望去除掉折磨老家人的頑疾。手術(shù)那天，ERCP顯示膽總管上段呈截?cái)鄻痈淖?，膽總管上段及肝?nèi)膽管擴(kuò)張明顯，膽管里長滿了腫瘤。隨后，醫(yī)生通過幾十分鐘的射頻治療解決了困擾鄧爺爺?shù)拇舐闊嚑敔斝g(shù)后感嘆現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)太好了，現(xiàn)在不開刀就能“治療好了”。治療膽管癌的另一利器——ERCP+膽管支架置入術(shù)臨床上，還有的膽管癌患者可以從ERCP+膽管支架置入術(shù)中獲益。這種組合操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后無需特殊護(hù)理，不丟失膽汁，不影響消化功能。有條件者，置入帶放射粒子的全覆膜金屬支架效果更好，既能解除膽管梗阻，又能對(duì)腫瘤組織局部放療。膽道腫瘤的診斷利器——SPYGLASS航空總醫(yī)院消化內(nèi)科在ERCP技術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突破提升，瞄準(zhǔn)國際前沿，在國內(nèi)較早引進(jìn)并成功開展數(shù)字化膽道子鏡直視系統(tǒng)（SPYGLASS）相關(guān)技術(shù)。SPYGLASS直視系統(tǒng)對(duì)膽道惡性腫瘤診斷的敏感性達(dá)90%，特異性達(dá)95.8%，已成為膽道腫瘤診斷的最有力武器。無論外科還是ERCP，均無法實(shí)現(xiàn)膽胰管疾病的經(jīng)口直視化觀察。能夠直視觀察膽胰管并在直視下進(jìn)行膽胰管疾病的診斷與治療一直以來都是無數(shù)內(nèi)外科醫(yī)生的夢(mèng)想，而SPYGLASS則成功地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生們的夢(mèng)想。第二代SPYGLASS膽道子鏡直視系統(tǒng)及膽管腫瘤模式圖2021年05月06日2508
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一、前言 日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)（JSHBPS）于2007年出版第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南［1?10］。這是一部系統(tǒng)性闡述包括膽管癌、膽囊癌、壺腹癌等膽道腫瘤臨床處理策略指南。該指南能夠?yàn)槠胀ㄡt(yī)師和?？漆t(yī)師在膽道腫瘤規(guī)范化診斷與治療上提供理論依據(jù)。第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南出版7年后，第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南于2014年出版，并引入證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（grading of recom-mendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系統(tǒng)以利于對(duì)第二版指南的理解［11?13］。在制訂第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南過程中，為盡量避免推薦意見偏倚，除外科醫(yī)師外還邀請(qǐng)內(nèi)鏡醫(yī)師，腫瘤學(xué)、放療學(xué)、病理學(xué)專家以及具有豐富指南編撰經(jīng)驗(yàn)的專家參與工作。隨著膽道腫瘤新治療方案及臨床處理證據(jù)不斷出現(xiàn)，JSHBPS于2016年第3次修訂膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南，并于2019年出版其日文版。 （一）目的 英文第三版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南的出版是為了向全世界介紹日本關(guān)于膽道腫瘤臨床診斷與治療的最新指南。 （二）使用說明 本指南展示了目前關(guān)于膽道腫瘤病人的標(biāo)準(zhǔn)臨床處理方法。然而，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師也需要根據(jù)病人具體情況靈活運(yùn)用指南的推薦意見。JSHBPS僅對(duì)指南中的陳述負(fù)責(zé)。實(shí)際臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的所有結(jié)果由具體參與診斷與治療的醫(yī)師負(fù)責(zé)，JSHBP和指南編寫委員會(huì)對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。 （三）修訂概要 本指南的修訂流程參照國際胰腺病協(xié)會(huì)和美國胰腺學(xué)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎的管理指南以及急性膽管炎與膽囊炎的東京指南［14?15］。JSHBPS共邀請(qǐng)25位膽道腫瘤專家組成指南編寫委員會(huì)，于2016年11月開始進(jìn)行修訂。指南編寫委員會(huì)在修訂過程中建議，新版指南由診斷與治療流程，以及關(guān)于預(yù)防性治療、診斷、膽道引流、外科治療、化療、放療、病理學(xué)7個(gè)主題的相關(guān)臨床問題組成。本指南日文版共提出45個(gè)臨床問題，但由于指南編寫委員會(huì)對(duì)其中14個(gè)臨床問題未達(dá)成一致。因此，本指南英文版最終僅收錄31個(gè)臨床問題。名古屋大學(xué)醫(yī)院普通外科秘書處針對(duì)每個(gè)臨床問題，全面檢索2013年后出版的參考文獻(xiàn)。指南編寫委員會(huì)委員根據(jù)具體情況增加相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索結(jié)果。每位指南編寫委員會(huì)委員根據(jù)自身專業(yè)針對(duì)相應(yīng)的臨床問題起草臨床治療推薦意見、推薦等級(jí)以及推薦說明。由指南編寫委員會(huì)所有委員一起審查、修改并最終定稿。再由2位獨(dú)立于指南編寫委員會(huì)的專家針對(duì)定稿提出修改意見，形成最終版本。 （四）證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)的確定 本指南根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)納入研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總體評(píng)估［12］。證據(jù)級(jí)別從A級(jí)（最高級(jí)）到D級(jí)（最低級(jí)）。推薦意見強(qiáng)度由以下4個(gè)因素綜合確定：證據(jù)級(jí)別、權(quán)衡利弊、患者意愿、成本效益。最終，推薦意見強(qiáng)度經(jīng)≥70%指南編寫委員會(huì)委員同意后分為2種等級(jí)：推薦等級(jí)1為強(qiáng)烈推薦（指南編寫委員會(huì)推薦執(zhí)行或不執(zhí)行）；推薦等級(jí)2為一般推薦（指南編寫委員會(huì)建議執(zhí)行或不執(zhí)行）。 （五）流程圖 流程圖介紹診斷和治療的具體流程，且針對(duì)流程中的每個(gè)臨床問題進(jìn)行詳細(xì)說明。 （六）診斷1.高危因素和臨床癥狀：膽管癌的危險(xiǎn)因素包括胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）合并膽管擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎（圖1）。膽囊癌的危險(xiǎn)因素也包括胰膽管合流異常。膽道腫瘤的典型癥狀包括黃疸、右季肋區(qū)疼痛及體質(zhì)量下降。大多數(shù)膽道腫瘤病人伴有黃疸。膽囊癌的主要癥狀包括右季肋區(qū)疼痛、黃疸、惡心、嘔吐及體質(zhì)量下降。部分病人因行腹部超聲檢查或因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤。壺腹癌最常見的癥狀是黃疸，病人有時(shí)因行腹部超聲檢查或上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 注：CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI為磁共振成像；MRCP為磁共振胰膽管成像；ERCP為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；IDUS為腔內(nèi)超聲；POCS為經(jīng)口膽道鏡；EUS為內(nèi)鏡超聲；PET為正電子發(fā)射斷層掃描 圖1 診斷流程(詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容) Figure 1 Algorithm of diagnosis (See details in indicated clinical questions) 2.診斷第一步：診斷第一步是進(jìn)行血液檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血液檢查中膽道系統(tǒng)酶譜升高，但這些指標(biāo)對(duì)膽道腫瘤并無特異性。日本膽道腫瘤病例登記數(shù)據(jù)庫中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：69%的病人血清CA19-9水平升高。對(duì)于可疑膽道腫瘤病人，由于腹部超聲檢查具有較高的特異度和靈敏度，可作為首選檢查手段。同時(shí)，腹部超聲檢查也有利于發(fā)現(xiàn)膽囊癌。雖然腹部超聲檢查對(duì)于壺腹癌的檢出率較低，但常見近端膽管擴(kuò)張。3.診斷第二步和第三步：針對(duì)膽道腫瘤的第二步檢查，CT檢查結(jié)果可提供多平面圖像進(jìn)行觀察。這有利于精確評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度。此外，MRI檢查和MRCP檢查，也可進(jìn)行腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度的準(zhǔn)確評(píng)估。MRI檢查無需注射造影劑即可獲得膽道圖像，清晰顯示膽道狹窄和膽道分支梗阻情況。CT和MRI檢查結(jié)果對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估可發(fā)揮互補(bǔ)作用，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前進(jìn)行。針對(duì)膽道腫瘤的第三步檢查，可應(yīng)用ERCP檢查直接進(jìn)行膽管造影從而評(píng)估腫瘤縱向侵犯程度，可同時(shí)進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤垂直和縱向侵犯程度以及是否合并血管侵犯。經(jīng)口膽道鏡檢查能夠直接觀察腫瘤并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查可用于定性診斷及評(píng)估腫瘤垂直侵犯和血管侵犯情況。在制訂治療方案前，推薦應(yīng)用上述檢查方法以明確腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)。PET和PET-CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于膽囊癌診斷第二步，CT檢查可用于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度，必要時(shí)可行多期增強(qiáng)CT檢查。但是，CT檢查對(duì)于T1期腫瘤的靈敏度較低。MRI和MRCP檢查可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯情況。作為診斷的第三步，與腹部超聲和CT檢查比較，EUS檢查能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽囊隆起部位，靈敏度和特異度更高。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤位置并進(jìn)行定性診斷，并了解腫瘤侵犯程度。ERCP和經(jīng)口膽道鏡檢查也可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于壺腹癌診斷第二步，可應(yīng)用內(nèi)鏡檢查對(duì)可疑腫瘤區(qū)域進(jìn)行觀察，其中同時(shí)行活組織病理學(xué)檢查是關(guān)鍵步驟。CT檢查可用以評(píng)估腫瘤位置和分期，尤其對(duì)于T3期、T4期腫瘤可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是CT檢查不能發(fā)現(xiàn)微小腫瘤病灶。MRI檢查可清晰顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系以及膽胰管狹窄情況。作為診斷第三步，EUS檢查可精確評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。此外，ERCP和EUS檢查也可評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。其中，對(duì)于T1期、T2期腫瘤，EUS檢查可評(píng)估腫瘤對(duì)十二指腸壁和Oddi括約肌侵犯情況。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 （七）治療 對(duì)于存在PBM病人，強(qiáng)烈推薦行預(yù)防性外科手術(shù)治療（圖2）。其中，對(duì)于PBM合并膽管擴(kuò)張病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊和膽總管；對(duì)于PBM無膽管擴(kuò)張的病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。對(duì)于無蒂的膽囊息肉樣病變，病變部位長徑≥10 mm和（或）息肉生長較快時(shí)，也應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。 圖2 治療流程（詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容） Figure 2 Algorithm of treatment （See details in indicated clinical questions） 外科手術(shù)是治愈膽道腫瘤的唯一手段。治療的第1步評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證。評(píng)估病人體力狀態(tài)和肝功能。對(duì)于需行肝切除術(shù)病人，需評(píng)估肝功能情況。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是行外科手術(shù)治療的禁忌證。對(duì)于局部進(jìn)展期膽道腫瘤，手術(shù)適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見。值得注意的是，外科手術(shù)以外的其他治療，如化療可能會(huì)因?yàn)橹委煼磻?yīng)影響腫瘤病灶的可切除性。 1.可切除病例：（1）術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估。推薦進(jìn)行術(shù)前膽道引流，尤其是需行半肝切除術(shù)或肝三葉切除術(shù)病人。行膽道引流前應(yīng)完成CT檢查評(píng)估，引流方法首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobi-liarydrainage，ENBD），引流管推薦放置在預(yù)留肝臟側(cè)。若病人肝切除范圍>50%，建議術(shù)前行門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）。術(shù)前評(píng)估肝功能時(shí)，需同時(shí)評(píng)估整體肝功能和術(shù)后剩余肝臟體積。對(duì)于擬行肝切除術(shù)病人，術(shù)前評(píng)估時(shí)需應(yīng)用CT檢查測量剩余肝臟體積，并應(yīng)用ICG R15試驗(yàn)評(píng)估肝功能。（2）手術(shù)治療。在大型醫(yī)學(xué)中心常應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）或肝切除術(shù)治療膽道腫瘤。 肝門部膽管癌合并門靜脈侵犯時(shí)，建議肝切除術(shù)中聯(lián)合行門靜脈切除重建術(shù)。對(duì)于彌漫性膽管癌可考慮行大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合PD，但該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。因此，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證十分重要。對(duì)于術(shù)中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為膽管切緣陽性病人，建議行追加切除以獲得長期生存。 對(duì)于術(shù)前懷疑膽囊癌病人，建議行開腹膽囊切除術(shù)，而非LC。病人未合并膽管侵犯時(shí)，不建議行預(yù)防性膽管切除術(shù)。若腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，建議行膽囊床肝實(shí)質(zhì)部分切除術(shù)，不建議行肝4b段（原文為4a，譯者根據(jù)國內(nèi)習(xí)慣改為4b）+肝5段切除術(shù)。 PD是治療壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。當(dāng)術(shù)前診斷為腺瘤、可行壺腹局部切除術(shù)時(shí)，也建議行PD。因?yàn)樾g(shù)后病理學(xué)檢查常報(bào)告腺瘤內(nèi)找到癌變區(qū)域。 2.不可切除病例：對(duì)于合并膽道梗阻且不可切除的遠(yuǎn)端膽管癌病人，建議用覆膜自膨式金屬支架（self-expandable metallic stent，SEMS）進(jìn)行膽道引流。合并膽道梗阻且不可切除的肝門部膽管癌病人，建議應(yīng)用塑料支架或非覆膜SEMS進(jìn)行膽道引流。 對(duì)于不可切除的膽管癌病人，建議聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱+順鉑或吉西他濱+替吉奧作為一線化療方案。吉西他濱+順鉑+替吉奧聯(lián)合化療可作為候選方案。經(jīng)吉西他濱+順鉑治療后可采用氟尿嘧啶作為二線化療方案。對(duì)于存在高頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的病人，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療無效時(shí)，建議選擇帕博利珠單克隆抗體進(jìn)行治療。 對(duì)于不可切除膽道腫瘤，也可考慮應(yīng)用放療。放療可能起到改善病人預(yù)后、保持支架通暢、降低黃疸和緩解疼痛的作用。由于目前沒有針對(duì)不可切除膽道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)放療方案，建議將放化療應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中。 對(duì)于因全身情況較差或黃疸嚴(yán)重而無法接受任何治療病人，建議采用疼痛控制等姑息性治療改善病人生命質(zhì)量。 二、臨床問題 本指南中共提出31個(gè)臨床問題的推薦意見和說明。31個(gè)臨床問題和推薦意見的總結(jié)請(qǐng)參閱表1。 三、預(yù)防性治療（一）問題1：PBM病人是否有必要行預(yù)防性外科手術(shù)治療1.推薦意見：PBM未合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)；PBM合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊聯(lián)合膽總管切除術(shù)。（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：PBM是胰管和膽管在十二指腸乳頭括約肌外匯合的一種先天性解剖畸形［16］。PBM會(huì)導(dǎo)致胰酶不斷反流至膽管，誘發(fā)膽管上皮持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的致癌刺激作用［17］。因此，PBM是膽道腫瘤的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［18］。 PBM可根據(jù)是否合并膽管擴(kuò)張分為2種類型。日本一項(xiàng)全國性研究結(jié)果顯示：合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽道腫瘤發(fā)病率高達(dá)21.6%，不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人則高達(dá)42.4%［19］。本指南推薦在確診PBM的第一時(shí)間采取預(yù)防性手術(shù)以預(yù)防腫瘤發(fā)生。但是由于兩種類型PBM的腫瘤發(fā)病率有所差異，其治療策略也不同。合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為62.3%和2.1%。因此，針對(duì)此類病人建議行預(yù)防性膽囊切除和膽總管切除術(shù)［19］。而不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為88.1%和7.3%［19］。因此，針對(duì)此類病人，目前僅建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)而不行膽總管切除術(shù)［20?21］。目前，關(guān)于不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人是否需要行預(yù)防性膽總管切除術(shù)仍有爭議［18，22?23］。 （二）問題2：無癥狀膽囊結(jié)石病人是否有必要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)1.推薦意見：原則上不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：盡管長期以來關(guān)于無癥狀膽囊結(jié)石病人是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)一直存有爭議，但是目前仍然沒有臨床隨機(jī)對(duì)照研究予以論證［24］。已有的研究結(jié)果顯示：膽囊癌合并膽囊結(jié)石的比例高達(dá)75%~90%［25?26］。但是目前的研究中，仍未報(bào)道膽囊結(jié)石會(huì)顯著提高膽囊癌發(fā)病率［27］。因此，膽囊結(jié)石和膽囊癌之間尚無直接因果關(guān)系［28］。 一項(xiàng)針對(duì)膽囊癌隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的Meta分析研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石是膽囊癌最主要的危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為4.9［29］。此外，有研究結(jié)果顯示：即使是無癥狀的膽囊結(jié)石，也會(huì)由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜長期刺激影響膽囊癌發(fā)生［30］。長期隨訪研究結(jié)果顯示：無癥狀膽囊結(jié)石病人，其膽囊癌年發(fā)病率為0.01%~0.02%［31?32］。圍術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥是行膽囊切除術(shù)病人的主要負(fù)面影響。手術(shù)切除可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，無癥狀膽囊結(jié)石病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)需慎重考慮。 四、診斷（一）問題3：膽道腫瘤診斷的第一步檢查1.推薦意見：推薦行血清學(xué)檢查和腹部超聲檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：膽道腫瘤診斷的第一步檢查是進(jìn)行血清學(xué)檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血清學(xué)檢查的結(jié)果常提示病人肝臟酶譜和膽道酶譜升高，但這些結(jié)果對(duì)膽道腫瘤的診斷不具有特異性。腫瘤標(biāo)志物CA19?9有助于診斷膽道腫瘤［33?34］。對(duì)于膽道腫瘤疑似病人，應(yīng)首先行腹部超聲檢查。腹部超聲檢查能確診>70%的膽管癌和膽囊癌［35?37］。對(duì)于壺腹癌病人，雖然腹部超聲檢查不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，但可發(fā)現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張［38］。（二）問題4：膽道腫瘤診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前完成。（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。2.推薦說明：推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查［39?43］。多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查可生成多平面重建圖像，這有利于對(duì)腫瘤周圍組織和血管侵犯程度進(jìn)行精確評(píng)估［43?45］。一項(xiàng)針對(duì)肝門部膽管癌的Meta分析研究結(jié)果顯示：CT檢查評(píng)估腫瘤對(duì)膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為86%，對(duì)肝動(dòng)脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為83%和93%，對(duì)門靜脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為89%和92%［41］。 MRI檢查，包括MRCP檢查也推薦作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查。MRI檢查的優(yōu)勢為無需注射造影劑即可清晰顯示整體膽道結(jié)構(gòu)。這有助于精準(zhǔn)評(píng)估膽道腫瘤的腫瘤位置以及腫瘤對(duì)周圍組織侵犯程度［39?41，46］。針對(duì)肝門部膽管癌的Meta分析結(jié)果顯示：MRI檢查評(píng)估腫瘤膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為71%~80%。MRI檢查的缺點(diǎn)在于不能準(zhǔn)確判斷腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況。但是，彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的評(píng)估能力［39］。病人同時(shí)行CT和MRI檢查，對(duì)腫瘤可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率將>75%［39］。 由于膽道引流會(huì)引起膽管炎性改變，導(dǎo)致針對(duì)膽管壁厚度和腫瘤對(duì)周圍組織侵犯程度評(píng)估困難。因此，CT和MRI檢查需在行膽道引流前完成［42?43］。 （三）問題5：膽囊癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：強(qiáng)烈推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽囊癌診斷的第二步檢查［47］。有研究結(jié)果顯示：多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查診斷膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為38%~65%［48?49］。對(duì)于膽囊癌原發(fā)灶，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查單純橫斷面圖像的診斷準(zhǔn)確率為71.7%，通過多層平面圖像重建可將診斷準(zhǔn)確率提升為84.9%［50］。 MRI檢查可在無創(chuàng)條件下評(píng)估膽囊癌對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查可顯示腫瘤對(duì)肝臟、血管的侵犯程度，靈敏度和特異度分別為67%、100%和89%、87%［51?52］。有研究結(jié)果顯示：彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)膽囊癌的定性診斷［53?54］。此外，MRI檢查有助于鑒別診斷與膽囊癌有類似表現(xiàn)的膽囊腺肌癥羅阿氏竇［55?56］。更重要的是，MRI檢查有助于診斷PBM，特別是對(duì)于膽囊壁增厚病人，而PBM是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［57］。 （四）問題6：壺腹癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查診斷壺腹癌。懷疑存在腫瘤性病變時(shí)，需進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：壺腹癌可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、潰瘍型、混合型和其他型［58］。內(nèi)鏡檢查有助于對(duì)不同分型壺腹癌的鑒別診斷，并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。當(dāng)活組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為腺瘤時(shí)，需對(duì)病灶采取治療措施，因?yàn)橄倭鰞?nèi)有時(shí)會(huì)包含癌組織［59］。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和（或）MRI檢查可評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度，特別是對(duì)于進(jìn)展期腫瘤［60?61］。CT檢查也可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與增強(qiáng)CT檢查比較，應(yīng)用釓塞酸二鈉作為造影劑的增強(qiáng)MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶［62］。MRCP檢查可用于評(píng)估膽管狹窄長度以及膽管和主胰管的解剖結(jié)構(gòu)。 （五）問題7：疑似膽管癌或膽囊癌病人是否有必要行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查1.推薦意見：對(duì)于可切除膽管癌，推薦行術(shù)前內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭活組織病理學(xué)檢查或膽汁細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，病人行化療或放化療前推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示對(duì)于可切除膽管癌，病人行ERCP檢查中分別行細(xì)胞刷片檢查、鉗夾活組織病理學(xué)檢查以及聯(lián)合行上述2項(xiàng)檢查的診斷靈敏度和特異度分別為44%和99%、48%和99%以及59%和100%［63］。上述檢查的相關(guān)并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等，發(fā)生率為3%~6%［64?65］。有研究結(jié)果顯示：經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（94%比53%）［66］。對(duì)于遠(yuǎn)端膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的安全性與胰頭癌病人一致。但是對(duì)于肝門部膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的情況和行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查相似，導(dǎo)致腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移［67?68］。因此，對(duì)于肝門部膽管癌，僅推薦行經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽囊癌，T1期病人可行膽囊切除術(shù)聯(lián)合活組織病理學(xué)檢查。因此，術(shù)前無需行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。而對(duì)于T2~T4期病人，行根治性擴(kuò)大切除術(shù)前推薦經(jīng)活組織病理學(xué)檢查明確診斷。已有的研究結(jié)果顯示：應(yīng)用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)行細(xì)胞學(xué)檢查有效性較好，但由于該檢查對(duì)技術(shù)的要求較高，暫不作推薦。經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率為80%~100%［69?71］。但是經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查可引起膽汁性腹膜炎，也可導(dǎo)致與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查同樣的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況［72?73］。因此，對(duì)于不可切除膽囊癌，暫不推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，推薦行組織病理學(xué)和基因?qū)W檢查以指導(dǎo)病人選擇行化療、放化療或免疫治療。因此，建議采用上述任一方法對(duì)病人行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 五、膽道引流（一）問題8：合并黃疸的病人術(shù)前是否有必要行膽道引流1.推薦意見：對(duì)于擬行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)病人，推薦術(shù)前行膽道引流（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：已有的Meta分析研究和回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示術(shù)前膽道引流不能改善膽道腫瘤病人行外科切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［74?75］。但是，由于擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)與其他手術(shù)方式（如PD）比較，病人術(shù)后病死率存在較大差異［76］。因此，為了客觀評(píng)估術(shù)前行膽道引流的作用，應(yīng)將手術(shù)方式進(jìn)行分類比較分析。對(duì)于合并肝門部膽管梗阻病人，需行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)以達(dá)到根治性切除目的［77］。術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，主要原因?yàn)樾g(shù)后肝衰竭。此外，對(duì)于合并遠(yuǎn)端膽管梗阻的病人，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為PD。 對(duì)于肝門部膽管癌，有回顧性研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽道引流可降低行右半肝切除術(shù)病人，特別是剩余肝臟體積35%全肝體積，只有在病人肝功能不全情況下，引流肝體積才需>50%全肝體積。一項(xiàng)比較單側(cè)和雙側(cè)膽道支架引流的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：雙側(cè)膽道支架引流病人的累積膽道梗阻復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)顯著延長［146］。有研究結(jié)果顯示：并列或套疊應(yīng)用支架行膽道引流的臨床效果相同［147?148］。綜上所述，目前仍然缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，需制訂肝門部膽管支架置入的臨床指南，并開展更多臨床研究。 六、手術(shù)治療（一）問題16：PVE的適應(yīng)證1.推薦意見：對(duì)于肝臟切除范圍≥50%的病人，推薦術(shù)前行PVE（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：PVE可在病人行肝切除術(shù)前，通過增加未栓塞側(cè)肝臟的剩余肝臟體積（增加約10%~14%）以達(dá)到降低病人行肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的目的［149?151］。 目前已有關(guān)于PVE對(duì)于膽道腫瘤病人療效的臨床研究，但研究結(jié)果不一致。Kang等［152］的研究結(jié)果顯示：剩余肝臟體積≤30%病人行PVE后未栓塞側(cè)肝臟的再生率和并發(fā)癥發(fā)生率與剩余肝臟體積>30%的病人比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Olthof等［153］的研究結(jié)果顯示：279例未接受PVE病人行肝切除術(shù)后，剩余肝臟體積29 mg/L。上述研究結(jié)果表明：剩余肝臟體積不是PVE手術(shù)適應(yīng)證的唯一指標(biāo)。 由于缺乏前瞻性研究，目前關(guān)于PVE研究的證據(jù)水平較低。與西方國家比較，日本由于對(duì)PVE的運(yùn)用更寬泛，病人行肝切除術(shù)后的病死率更低［150］。一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究的結(jié)果顯示：剩余肝臟體積2021年04月19日1862
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運(yùn)用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。過去的這幾年，對(duì)62歲的陳奶奶來說簡直度日如年。8年前，因?yàn)橄忍煨缘哪懣偣苣夷[，她不得不接受手術(shù)，當(dāng)時(shí)，醫(yī)生將她囊腫連同膽總管，攔腰截?cái)嗾麄€(gè)連根拔起。手術(shù)以后，就留下一段肝總管在那耷拉著，醫(yī)生說給我接到小腸里去。正常人的膽汁，通過膽總管流到十二指腸里，而陳奶奶就比較厲害了，直接流到小腸里，沒有中間商賺差價(jià)。前幾年倒也相安無事，這幾年開始不安生了。也不知道什么時(shí)候開始，我就反復(fù)發(fā)燒，皮膚變得蠟黃蠟黃的，看了好幾家醫(yī)院，醫(yī)生說沒辦法，只能保守治療。肚子痛有炎癥了，就消炎，皮膚變黃了，就保肝，雖是對(duì)癥治療，但是治標(biāo)不治本。作為醫(yī)生，大家都心知肚明是手術(shù)后的“膽腸吻合口”出問題了，但是風(fēng)險(xiǎn)太大，誰也沒敢給她做手術(shù)。陳奶奶心里苦，輾轉(zhuǎn)來到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科。陳奶奶的“膽腸吻合口”是普通手術(shù)到不了的遠(yuǎn)方經(jīng)過檢查，接診的張迎春教授得出了和其他醫(yī)生一樣的結(jié)論，始作俑者就是“膽腸吻合口”，因?yàn)椴幻髟驅(qū)е碌莫M窄，令膽汁流通不暢，以致她反復(fù)肚子痛和黃疸。假如沒有8年前的那場手術(shù)，陳奶奶的身體內(nèi)部沒有發(fā)生大改造的話，那么手術(shù)對(duì)醫(yī)生來說，就好像在高速路上開車，十二指腸乳頭就好比固定的高速路口，到了地方，例行公事般用十二指腸鏡擴(kuò)張一下，皆大歡喜?？墒?，陳奶奶可是身體經(jīng)過大改造的人啊。如果說正常人是高速公路的話，那么陳奶奶就是彎曲的羊腸小道。很哀傷，她的“膽腸吻合口”，是十二指腸鏡到達(dá)不了的遠(yuǎn)方。小腸總共有七米，彎曲盤旋，擺在我們面前的是兩大難題，“膽腸吻合口”在哪，怎么找到它？——消化內(nèi)科張迎春副主任醫(yī)師小腸七米長，而那個(gè)“吻合口”只有針眼般大小，而且位置不確定，它開在哪里，完全看當(dāng)時(shí)做手術(shù)的醫(yī)生心情。也就是說，小腸七米長，處處有可能！敢問路在何方？！醫(yī)生的心情是崩潰的！可是，為了陳奶奶，再難的手術(shù)，流淚也要做完不是嗎？敢問路在何方？老司機(jī)也不敢掉以輕心醫(yī)生決定使用雙氣囊小腸鏡輔助操作，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是傳說中的ERCP。但是，縱使是像張迎春醫(yī)生這樣的老司機(jī)，也時(shí)刻不敢掉以輕心，因?yàn)榇┧笤谄呙组L的小腸里，就好像在望不到頭的隧道里找一個(gè)隱秘的出口。我們仔細(xì)地探查了小腸的每一處，足足找了30分鐘，才終于把這個(gè)針眼大小的出口找到，取出一些泥沙樣的結(jié)石，然后再把出口擴(kuò)大?！瘍?nèi)科張迎春副主任醫(yī)師（歷經(jīng)30分鐘，醫(yī)生終于找到“膽腸吻合口”）手術(shù)效果立竿見影，術(shù)后陳奶奶的黃疸消退，肚子不痛也不發(fā)燒了，出院后隨訪一個(gè)月，一切正常！陳奶奶一顆懸著的心啊，終于放了下來?。▽?duì)狹窄的膽腸吻合口進(jìn)行擴(kuò)張）ERCP是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段。在正常上消化道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，它的操作難度被認(rèn)為是消化內(nèi)鏡技術(shù)中難度最高，同時(shí)也是患者獲益最多的一項(xiàng)技術(shù)。但是，當(dāng)上消化道因?yàn)橥饪剖中g(shù)造成 “改道”后，尤其是像陳奶奶這樣做了膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，內(nèi)鏡到達(dá)膽管開口的距離變長，且腸道更加彎曲，常規(guī)的十二指腸鏡或治療胃鏡幾乎無法到達(dá)，內(nèi)鏡治療難度極大，成功率幾乎為零。雙氣囊小腸鏡輔助ERCP技術(shù)的出現(xiàn)，為上消化道改道術(shù)后患者進(jìn)行ERCP治療提供新的思路，使患者免于再次外科手術(shù)，其操作難度較常規(guī)ERCP大大增加。據(jù)悉，這也是深圳市首例應(yīng)用雙氣囊小腸鏡完成肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP治療。微創(chuàng)、免開刀！哪些疾病可用ERCP治療？陳阿姨，膽總管結(jié)石患者此前都必須要到外科開刀，部分患者還要長時(shí)間在肚子上掛個(gè)引流袋。現(xiàn)在，采用ERCP微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，用時(shí)約10分鐘，無痛苦，創(chuàng)傷小。王老伯，胰頭癌晚期患者腫瘤壓迫膽管，引起黃疸、肝功能衰竭，利用十二指腸ERCP，在膽管和胰管內(nèi)放支架，令膽汁和胰液流通順暢，緩解疼痛，減輕黃疸。吳女士，奧狄氏括約肌功能障礙患者反復(fù)膽絞痛，十年來靠吃止痛藥維生，嚴(yán)重時(shí)候要肌注杜冷丁，采用ERCP術(shù)，切開奧狄氏括約肌，便可大大緩解了疼痛。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，即ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段，是一項(xiàng)具有50年歷史成熟的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。主要用于治療：膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎、膽道蛔蟲等梗阻性黃疸，包括胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌引起的梗阻性黃疸復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎外科手術(shù)引起的膽漏、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石以及膽管手術(shù)后復(fù)發(fā)、奧狄氏括約肌功能障礙等ERCP內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，使大部分膽胰疾病的患者免受外科開刀之苦，縮短患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。對(duì)一些反復(fù)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，可多次進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是對(duì)于一些晚期腫瘤患者如胰頭癌、膽管癌、壺腹癌等，延長患者壽命、提高生存質(zhì)量。ERCP不用開刀、創(chuàng)傷性小，治愈率高，手術(shù)時(shí)間短，安全性好，已在臨床上取得了巨大的成績，成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。2021年04月12日992
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌并沒有特別好的特效藥，相對(duì)來說氟尿嘧啶類的藥物，或者吉西他濱，可能會(huì)對(duì)膽管癌有效。如果是基因檢測發(fā)現(xiàn)基因有突變，可以選擇靶向的藥物或者免疫治療等藥物等等。一般膽管癌會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸以及右上腹疼痛，甚至有可能會(huì)出現(xiàn)大便發(fā)白、眼睛黃、小便黃，以及有可能會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染而出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致患者有發(fā)熱。如果可以手術(shù)治療的，應(yīng)當(dāng)以外科手術(shù)治療為主，也就是行膽管癌根治性的手術(shù)，當(dāng)然根據(jù)不同部位的膽管癌可以選擇不同的手術(shù)方式，比如行胰十二指腸切除，或者肝門部膽管癌切除等等。2021年03月20日2489
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膽管癌相關(guān)科普號(hào)
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