膽總管微創(chuàng)手術是如何確保取盡膽總管多發(fā)結石的？????膽道鏡在膽總管微創(chuàng)手術中至關重要。通過膽道鏡，能夠直接觀察膽總管內部的情況。膽道鏡的直接觀察方式，可以幫助醫(yī)生更容易地確認結石的位置、大小和形態(tài)，進而更準確地鉗取、碎石。結石取出后，利用膽道鏡反復檢查，可確保膽總管內無結石殘留。但膽道鏡操作需要高超的技術和豐富的經驗，膽道鏡能夠提高手術的準確性和安全性，但最終取石效果和手術安全性還是取決于醫(yī)生的專業(yè)水平和經驗、手術過程中的配合和協(xié)作、以及患者術后護理等多方面因素的綜合作用。因此，采用膽道鏡反復檢查取石是確保膽總管微創(chuàng)手術取盡膽結石的有效辦法！

肝門部膽管結石一般在膽管切開后通過取石鉗或膽道鏡取石，結石過大時可通過鈥激光或液電碎石后取出。取石后再行狹窄環(huán)切開整形及膽腸吻合。但若遇到肝門部膽管巨大結石嵌頓，取石及碎石均無效時，需采用圍肝門技術暴露結石嵌頓處的肝內膽管，切開該支膽管方能取出結石?！静∈氛?.主訴：反復中上腹痛伴發(fā)熱4月余2.現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達38.7℃，伴右上腹輕度脹痛，無寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無腹瀉，二便正常，前往外院就診，超聲提示“肝內膽管多發(fā)結石”，給予抗炎補液治療后體溫恢復正常，一周后上述癥狀再次發(fā)作，抗炎補液治療有效。25年前行膽囊切除術。3.體格檢查：皮膚鞏膜無黃染，上腹部可見陳舊手術疤痕，觸診軟，無壓痛、肌衛(wèi)和反跳痛，未及包塊。4.實驗室檢查（1）肝功能：ALT47U/L，AST29U/L，白蛋白43.4g/L，γ-GT144U/L，AKP194U/L，TB9.4umol/L，DB3.5umol/L。（2）血腫瘤標志物：AFP、CEA、CA199、CA125、CA50等均在正常范圍內。（3）全血分析、凝血功能、腎功能、血氣分析均在正常范圍內。5.影像檢查（1）上腹部增強CT：肝內外膽管擴張，左右肝內膽管多發(fā)結石，膽管炎；肝門部局部膽管壁增厚（圖1）。（2）上腹部MRI+MRCP：肝內外膽管擴張，左右肝內膽管多發(fā)結石，膽管炎（圖2）。圖1腹部CT：肝內外膽管擴張，肝內膽管多發(fā)結石。肝門部局部膽管壁增厚圖2MRI+MRCP：肝內外膽管擴張，肝內膽管多發(fā)結石【疾病診斷】肝內膽管多發(fā)性結石（IIa型）【手術規(guī)劃】肝門部膽管切開取石+肝門膽管成形+肝管空腸Roux-en-Y吻合術【手術要點】1.中上腹正中切口，逐層進腹，分離腹腔內粘連，尋找肝十二指腸韌帶。2.解剖肝十二指腸韌帶，解剖膽總管，顯露左、右肝動脈和肝固有動脈，予以保護。3.穿刺證實膽總管后，縱向切開膽總管，膽道鏡探查膽總管遠近端。4.切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶和右冠狀韌帶，充分游離肝臟。5.降低肝門板，進一步顯露肝門。繼續(xù)向肝門縱向切開，可見狹窄環(huán)和肝門部嵌頓結石下緣。6.取石鉗無法取出肝門部嵌頓結石。7.沿正中裂超聲刀切開肝臟（切開范圍為前1/3），CUSA刀逐層深入，所遇管道均予縫扎或結扎，肝創(chuàng)面出血點仔細結扎，至第一肝門，敞開肝門板，充分暴露左右肝管匯合處。8.判明肝固有動脈分支和門靜脈分支左向右，分別切開左右肝管狹窄環(huán)，取出肝門部嵌頓結石。9.反復加壓沖洗左右肝管，直至無結石涌出。10.橫斷膽總管，遠端縫閉。11.將左右肝管開口用5-0PDS線整形，然后用5-0PDS線粘膜對粘膜、連續(xù)外翻縫合的方法與空腸吻合。術后保肝治療。術后無并發(fā)膽漏。術后6天拔除引流管，11天拆線、出院?！驹u論】肝內膽管結石疾病的主體在肝內膽管，但處理的突破點在肝門，因為狹窄大多位于肝門膽管，狹窄環(huán)上方膽管的“擋門石”也位于肝門膽管。在解剖肝門膽管時更重要是解剖肝固有動脈、左肝動脈、中肝動脈、右肝動脈及門靜脈，雖然在疤痕組織中解剖有一定困難，但這是手術成功的關鍵。誤傷血管造成術中大出血，將導致手術失敗，誤縫肝動脈將導致術后嚴重并發(fā)癥。該病例采用了圍肝門外科技術處理肝門部膽管狹窄和結石嵌頓。首先通過肝門板降低技術，充分顯露肝門膽管。循膽管斷端向肝門方向解剖，探查膽管狹窄環(huán)。由于通過肝門板降低技術，仍無法充分顯露肝門膽管和狹窄環(huán)，取石“擋門石”，故采用肝中裂劈開技術敞開肝門板，此時可充分顯露狹窄環(huán)并切開。因此，利用圍肝門技術敞開肝門板，打開狹窄環(huán)，既為取石鉗或膽道鏡進入進行取石與碎石提供路徑，又為精確的膽腸吻合提供吻合空間。對于彌漫性肝內膽管結石不合并肝葉萎縮者，取凈結石是關鍵，不應考慮切肝，為將來治療預留空間?？赏ㄟ^膽道鏡碎石取石，亦可置入導尿管，用手指堵住該段膽管開口，用水加壓沖洗。經幾次膽道沖洗取石后，再用膽道鏡檢查，以取凈殘余結石。手術結束前應再次應用膽道鏡檢查膽管，并用B超檢查有無殘余結石，可大大提高結石的取凈率。

絕大數(shù)的膽總管結石來源于膽囊。因此，一旦膽囊切除之后，發(fā)生膽總管結石的幾率是非常低的，膽囊切除術后應注意清淡飲食、避免暴飲暴食、減少攝入高脂、高熱量、高膽固醇食物、多吃些新鮮的蔬菜水果、適當鍛煉。建議保持良好的生活習慣，學會緩解壓力，定時去醫(yī)院復查。

??肝移植術是治療終末期肝病的有效方法，由于手術大、創(chuàng)傷大、費用高，術后需要長期服用抗排異藥等特點，患者及家人手術后都提心吊膽、小心翼翼的呵護著。但是，由于肝移植本身的特點，供體肝需要低溫冷藏，對于脆弱的膽管，容易引起缺血后的損傷，導致膽管狹窄、膽管結石形成；膽總管吻合后吻合口狹窄，導致肝內外膽管結石的形成；膽總管-空腸的吻合術（稱“膽腸吻合術”）后，部分發(fā)生吻合口狹窄，同樣會導致肝內外膽管結石的形成，另外還會有逆行感染，引起膽管炎，膽管結石、膽管梗阻等，嚴重者會導致膽管癌、吻合口癌。??而一旦出現(xiàn)上述情況，再次行開腹或者腹腔鏡手術均十分困難，嚴重者將導致肝功能衰竭，需要第二次行肝移植手術。一旦出現(xiàn)這種情況，對患者及家庭都是一個巨大的災難，不但經濟遭受嚴重損失，身心也將受到重大的創(chuàng)傷。而對手術醫(yī)生來說，也是一個嚴峻的考驗，因為手術黏連廣泛且嚴重、肝門部結構發(fā)生變化，肝門血管曲張等因素，造成手術十分困難。??現(xiàn)在，有了我們的新技術“經皮肝穿刺膽管取石術（PTCL）”（我們已經開展約二十年了），這種情況能夠及時、有效的解決了！采用我們自己創(chuàng)新的PTCL技術，能夠取出各個部位的肝內外膽管結石，同時解決膽管狹窄、吻合口狹窄問題，還能夠解決因排異反應導致的膽管損傷等膽管病變，是肝移植患者的福音，也為肝移植醫(yī)生們解除了很多后顧之憂，是肝移植患者和醫(yī)生們的堅強后盾！為肝移植事業(yè)的發(fā)展貢獻微博之力！????下面簡要的介紹一例肝移植術后膽管結石、膽管狹窄、膽管炎、吻合口狹窄及膽管支架留置的病例，通過我們的PTCL，順利全部取出肝內外膽管結石，解決了膽管狹窄和吻合口狹窄，同時順利取出了難于取出的兩條膽管支架管。??患者成年男性，因“肝炎后肝硬化、門脈高壓、上消化道出血”于7年前在上海一家國內外著名的醫(yī)院行“肝移植+脾切除術”，術后恢復順利?。ㄔu：效果已經非常好?。?。一年前因為“上腹部不適、發(fā)熱、皮膚黃染等行MR及MRCP檢查，提示：高位膽管梗阻，考慮膽管結石伴膽管炎。行ERCP術，示：膽管結石、肝內膽管狹窄、吻合口明顯狹窄。以球囊取石、擴張狹窄部分，后置兩根支架管于左右肝內，好轉出院。以后反復出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃疸，皮膚瘙癢等。一周前上述癥狀加重，來院手術。??患者有糖尿病史15年。??入院后經檢查，診斷：1、左右肝管結石，左肝內膽管狹窄，左右肝膽管內支架置入術；2、吻合口狹窄；3、肝移植術后；4、糖尿病。術前檢查完畢后，在全麻下行“經皮肝穿刺膽管取石術（PTCL）、膽管狹窄及吻合口狹窄擴張并支架置入術、膽管肉芽組織及壞死組織清除術，原膽管支架取出術等，手術順利。術后患者恢復良好，術后3天順利出院。??為了將治療膽管結石的新技術、好技術—超微創(chuàng)的“經皮肝穿刺膽管取石術（PTCL）”在全國及全世界推廣，為了讓更多的外科醫(yī)生掌握PTCL技術，為了讓更多的膽結石患者得到PTCL技術的治療，作者組織編寫了《經皮肝穿刺膽管取石術手術學》，該書是國內外第一部全面系統(tǒng)、詳細精準介紹“經皮肝穿刺膽管取石術”技術的專著，內容新穎、實用，一經出版，便受到廣大外科同道的高度評價！???取別人取不了的結石！?????PTCL，取盡膽管結石，解決世界難題！??PTCL，開創(chuàng)膽管結石治療新時代！??PTCL，超微創(chuàng)//一個鉛筆孔，取盡膽結石！???

膽石癥是常見病多發(fā)病，膽囊結石絕大多可以通過腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除順利完成，對于合并膽總管結石或者膽囊切除術后復發(fā)膽總管結石，大多患者可以通過十二指腸鏡下逆行膽胰管造影，oddi's括約肌擴張或者切開取石，但對于一些大的膽總管結石，或者十二指腸鏡取石困難的病例，傳統(tǒng)的手術需要開腹行膽總管切開，膽道鏡探查取石，然后在膽總管里面放一個T字型的支撐管做膽道引流，一般要放置一個月以上才能二期住院拔管，現(xiàn)在我們可以通過腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡三鏡聯(lián)合，在全麻腹腔鏡下切開膽總管，膽道鏡完成網籃取石，然后通過膽道鏡自膽管向十二指腸腔內置入導絲，再經口通過十二指腸鏡鏡取出導絲，沿著導絲向膽管內置入膽管內引流管并經鼻引出體外固定。最后再在腹腔鏡下完成膽管切口的縫合。這樣微創(chuàng)手術避免了開腹大切口創(chuàng)傷，大大縮短住院時間，術后恢復快，而且避免了術后長期帶管，二期住院拔管的不方便，為膽總管結石患者的治療多了一個更佳的選擇！

膽囊結石特別是一些小的結石可通過膽囊管掉入膽總管引起癥狀，不能只是考慮為膽囊發(fā)炎。舉1例。男，58歲，反復右上腹疼痛5年，B超曾檢查有膽囊結石。有高血壓病史15年，糖尿病史10年。每次疼痛發(fā)作，去某醫(yī)院均診斷為膽囊炎給予消炎治療并同時用止痛藥止痛。本次疼痛發(fā)作一周，我們建議其住院手術治療，CT和磁共振檢查見膽囊結石，膽管下端充滿結石（圖1），病人住院后即刻出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫達39.5℃，皮膚鞏膜開始發(fā)黃，尿色深，上腹疼痛劇烈，予地佐辛止痛無效（病人說每次那家醫(yī)院的白色止痛藥效果好）。病人止痛已不是主要的問題，主要是膽管結石引起了膽管炎，膽管炎對生命有危險。我們很快給病人進行腹腔鏡手術，由于膽囊反復發(fā)作炎癥，特別是膽囊管處結石引起的炎癥導致膽囊和膽管致密粘連，纖維化，給手術帶來了極大的困難和風險，組織結構不清，粘連分離困難。我們經過細心艱難的分離，厘清了結構，切開膽管，其內白色膿液涌出，診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，將膽管內的結石膽道鏡下取盡，切除膽囊，耗時3個半小時，腹腔鏡下完成手術。由于是微創(chuàng)手術，病人術后恢復快，順利康復出院。膽囊結石可引起繼發(fā)膽管結石，該病人膽管下端已充滿結石，說明既往發(fā)作的膽囊炎不僅僅是膽囊炎，可能合并有膽管炎，雖然消炎止痛暫時緩解癥狀，但存在發(fā)生嚴重化膿性膽管炎，感染性休克的風險，應當引起警惕。

膽石癥是影響我國國民健康的常見病和多發(fā)病之一，目前而言主要的治療方式仍是外科手術。由于膽管結石造成的解剖變異、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、術前檢查不全面、手術操作未能注意細節(jié)及結石數(shù)量過多導致無法一次取凈等諸多影響因素，導致了膽道術后膽管內結石殘留的發(fā)生率居高不下。膽管內結石殘留可以引起膽道梗阻、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、肝葉病變等多種并發(fā)癥，極大地影響了病人的生活質量，降低了膽石癥病人的最終治療效果。1、超聲超聲相比較于其他幾種輔助檢查方法而言，價格最低，床旁即可完成操作，沒有X射線輻射對機體帶來的損傷，并對膽系結石診斷的敏感性很高，通常作為病人首選的輔助檢查方法。膽管內結石殘留在超聲聲像圖內一般表現(xiàn)為強回聲聲影。在超聲掃查中，不僅能判斷結石的存在，超聲還能明確結石的數(shù)目與位置，測量膽管內壁管徑以判定是否存在膽管擴張，在切換不同的角度掃查時還能發(fā)現(xiàn)結石沿膽管走向的分布情況。為選擇、擬定更深入的診療方案提供有價值的情報。超聲檢查對膽道術后膽管內結石殘留診斷的準確率有很大的差異。超聲對膽管結石的敏感性高達95.9%，對膽囊結石的診斷準確率在95%以上，對膽管殘余結石的診斷準確率在60%~90%之間，對于膽道術后膽管內結石殘留的診斷準確率國內外報道中有所差異，在47%~74%之間。差異是由于多種因素共同參與而造成的。首先，超聲診斷膽管內結石殘留是通過超聲波遇到結石后反射回聲得到的聲像圖來判斷的，所以結石自身的物理、化學結構對超聲聲像圖的清晰程度有著決定性的關系。超聲聲像圖中常見的膽管內結石殘留，一般具有如下的特點：化學成分為膽色素型結石、結石形態(tài)較大、晶體質地較硬、晶體密度較大、晶體比重較大，故聲波能量穿透結石時有明顯衰減，所以成像較為清晰。而超聲聲像圖中不易被發(fā)現(xiàn)的結石一般具有如下特點：化學成分多為膽固醇型結石、結石形態(tài)細小、晶體質地偏軟、晶體密度較小、晶體比重較小、晶體排列疏松，故聲波能量能夠較為容易地穿透結石晶體造成漏診出現(xiàn)假陰性，此時體表超聲很難做出準確判斷，診斷準確率僅為55%。其次，超聲對肝內膽管殘余結石的診斷準確率較高，而對肝外膽管結石的診斷準確率相比較低。尤其是針對膽總管末端的結石，由于受到腹腔內胃和腸管氣體的干擾、留置T管后膽管積氣的干擾、膽總管擴張不明顯、伴隨膽管狹窄、伴隨膽管炎癥后解剖變異等因素，使部分病人的膽總管在超聲聲像圖內不能清晰顯示，診斷準確率明顯降低。超聲對擴張的膽管的檢出也非常靈敏，這可能是由于膽管擴張后管腔內富含有大量膽汁的緣故。同時，膽管內結石殘留具有病情復雜多變的特點。病人大多有既往膽道手術病史，外科手術對解剖結構的破壞使得超聲下組織結構的聲像表現(xiàn)變得更為復雜。部分病人既往有膽腸吻合手術史或合并膽道系統(tǒng)感染，采用常規(guī)體位行超聲檢查時膽道系統(tǒng)內的小氣泡呈現(xiàn)強回聲并漂浮于膽管的前壁，極易誤診為膽管殘余結石。超聲的主要缺點是其不能構建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強，不如其他影像學輔助檢查圖像直觀且客觀，還有對膽道狹窄部位和膽管殘余結石引起的肝葉病變的診出能力較差。據(jù)國內外相關學者的研究數(shù)據(jù)，超聲對膽管殘余結石引起的肝葉病變的敏感性為18.8%，而對膽管狹窄的敏感性僅僅為3.9%。總之，超聲對膽管內結石殘留和膽管擴張的診斷比較敏感，但因其不能構建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強，從而對膽管結石分布范圍，膽管狹窄、膽管炎癥后解剖結構的變異，結石造成的肝葉病變，結石相關的并發(fā)癥的診斷上并不可靠。在病人行膽道術后膽管內留有T管時，如果單純憑超聲檢查結果斷定膽管內無結石殘留，從而貿然拔除T管，很可能造成膽管內結石殘留，影響膽石癥病人的最終治療效果。本文選自賈峰等超聲、CT、T管造影及電子膽道鏡在膽道術后病人中應用的初步探討。

碰到一些膽總管結石發(fā)作病人，抗炎輸液治療癥狀消退后，建議其手術治療卻不以為然。認為膽管結石和膽囊結石一樣，發(fā)作后掛掛水、消消炎就可以了，不必著急手術，這是一個嚴重的誤區(qū)。膽總管結石（肝外）不同于膽囊結石，一旦發(fā)現(xiàn)和診斷為膽總管結石，應盡早手術，不能拖延。舉1例。男，65歲，腹痛不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)為膽囊結石和膽總管結石。病人經輸液和抗炎等治療后癥狀消失，未予重視。十余天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5，心率93次/分，血壓尚正常，診斷為急性梗阻化膿性膽管炎。立即予以腹腔鏡手術治療，術中病人血壓下降需要用升壓藥維持，將膽管切開，可看到白色膿性液涌出，取出結石，切除膽囊，雖然病人術后恢復健康出院，但也是冒著很大的生命風險。需要再次強調膽總管結石不同于膽囊結石需要盡早治療（包括手術和內鏡下ERCP取石）。膽總管結石的主要危害：1.急性膽管炎，可出現(xiàn)嚴重的肝損傷和感染性休克；我們統(tǒng)計了我院1152例膽管結石病例，近50%病人發(fā)作急性膽管炎。2.膽源性胰腺炎，結石嵌頓于十二指腸壺腹部，胰管內壓力增高或膽汁反流進入胰管，激活胰液，可導致胰腺炎發(fā)生，有時發(fā)作重癥胰腺炎。