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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 近日，西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心順利實(shí)施了一例ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）+ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)），在不開(kāi)刀的情況下成功為一位69歲患者取出膽管結(jié)石順利解除了梗阻。目前患者恢復(fù)良好，未見(jiàn)明顯不適。 12月22日中午，急診科電話(huà)通知消化內(nèi)鏡中心有腹痛病人請(qǐng)求急會(huì)診，考慮膽總管結(jié)石。張排旗副主任迅速來(lái)到急診科，看到一位老人痛苦的躺在搶救床上，手捂著肚子大汗淋漓的呻吟著?；颊咴V昨天下午開(kāi)始出現(xiàn)劇烈腹痛，晚上開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、鞏膜黃染。追問(wèn)病史，患者2019年4月因膽管巨大結(jié)石在唐都醫(yī)院消化科由盧王主任施行ERCP+膽管塑料支架置入術(shù)，術(shù)后因個(gè)人原因及疫情影響一直未來(lái)隨診，昨日腹痛突然再次發(fā)作并伴有發(fā)熱、黃疸，聽(tīng)說(shuō)盧王教授來(lái)西安市胸科醫(yī)院，遂直奔我院。 經(jīng)過(guò)查體，患者體溫38.5℃，心率110次/分，血壓96/68mmHg，呼吸急促，急性病容，皮膚及鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，考慮膽管結(jié)石或支架堵塞導(dǎo)致的急性梗阻性膽管炎。需要盡快行ERCP解除膽道梗阻，否則會(huì)很快出現(xiàn)化膿性膽管炎，感染性休克，危及患者生命。盧王主任與張排旗副主任討論后決定急診行ERCP+鼻膽引流術(shù)立即解除膽道梗阻。 時(shí)間就是生命，經(jīng)請(qǐng)示重癥中心趙正源主任，向家屬交代病情并簽署知情同意書(shū)后，開(kāi)辟綠色通道，于當(dāng)晚6點(diǎn)在超聲引導(dǎo)下行ERCP+ENBD。在消化內(nèi)鏡室準(zhǔn)備期間，患者出現(xiàn)感染性休克，血壓降低，最低至68/43mmHg，四肢濕冷，麻醉科雍文成主任指揮并氣管插管全麻，超聲科黃毅主任指示劇猛醫(yī)生全程超聲下引導(dǎo)和監(jiān)控，由盧王主任為患者行急診行ERCP，術(shù)中見(jiàn)十二指腸降部巨大憩室，內(nèi)有大量食物殘?jiān)?，無(wú)法觀(guān)察，反復(fù)用異物鉗及生理鹽水沖洗清理憩室內(nèi)容物后，見(jiàn)乳頭位于憩室內(nèi)側(cè)壁，插管的難度較高，盧王主任憑借熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，一次性插管成功，術(shù)中見(jiàn)大量膿性液體及渾濁膽汁流出，經(jīng)反復(fù)抽吸及沖洗，最終順利解除了梗阻。術(shù)后患者腹痛迅速消失，黃疸較前明顯減輕，各項(xiàng)炎性指標(biāo)快速下降，目前恢復(fù)良好，未再發(fā)熱，進(jìn)食后無(wú)不適感無(wú)明顯特殊不適。三天后再次行十二指腸鏡膽總管取石術(shù)，患者痊愈出院。 一、膽總管結(jié)石什么癥狀？ 膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對(duì)稱(chēng)性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細(xì)胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱(chēng)為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時(shí)有效解除梗阻，感染進(jìn)一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。 圖片 二、有什么治療方法？ 一般情況下，采用非手術(shù)措施。目前，ERCP術(shù)行內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)取石，放置鼻膽管引流減壓是治療膽總管結(jié)石及急性化膿性膽管炎的主要治療方法之一。ERCP是屬于4級(jí)內(nèi)鏡手術(shù)，需要由充分受訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)執(zhí)行。它是將一根頭端帶攝像頭的、被稱(chēng)作內(nèi)鏡的柔軟的器械伸入至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后X線(xiàn)攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。 圖片 三、ERCP適應(yīng)癥 系原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者;膽囊切除或不切除的膽總管結(jié)石患者取石術(shù),胰腺及膽道腫瘤所致黃疸者行支架置入術(shù)，急性膽管炎行膽道引流術(shù)；疑有先天性膽道異?；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者；胰腺疾?。阂认倌[瘤、急性膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。 圖片 四、ERCP的優(yōu)點(diǎn) 首先，ERCP系微創(chuàng)技術(shù)，患者痛苦小，無(wú)需外科開(kāi)腹手術(shù)既可徹底治愈膽總管結(jié)石；其次，該技術(shù)成熟，成功率高，并發(fā)癥少，治療時(shí)間短、費(fèi)用低、恢復(fù)快;最后，適應(yīng)癥廣泛，不受多次手術(shù)后膽總管粘連和年老體弱的限制。 超聲引導(dǎo)下行ERCP治療術(shù)，在業(yè)內(nèi)幾乎無(wú)人開(kāi)展，無(wú)射線(xiàn)損傷，既保護(hù)了醫(yī)生又保護(hù)了患者，開(kāi)創(chuàng)了無(wú)射線(xiàn)下ERCP治療的先河。 西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任盧王介紹：ERCP檢查及治療術(shù)是科室目前擅長(zhǎng)的特色專(zhuān)科診療項(xiàng)目，且臨床效果良好。在未來(lái)日常的臨床工作中將希望與更多的科室合作，用最微創(chuàng)，最有效、最安全的方式解決廣大病患的痛苦，以更好的質(zhì)量服務(wù)于廣大病患。 不斷進(jìn)步，只為更好的服務(wù)患者。 -----西安市胸科醫(yī)院2021年01月05日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者會(huì)出現(xiàn)右上腹部疼痛，有的患者還會(huì)出現(xiàn)膽絞痛或者持續(xù)性的脹痛，但大多數(shù)患者疼痛不是很明顯，患有長(zhǎng)期的膽道病史，經(jīng)常會(huì)伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱等，黃疸可能不會(huì)很明顯，有疼痛不適者常常會(huì)放射到肩部、背部，一但肝外膽管梗阻時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)黃疸。肝部按壓或叩擊會(huì)有疼痛感，肝臟會(huì)呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性腫大或者壓痛感。2021年01月02日1111
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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻所致。其典型癥狀包括患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部絞痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進(jìn)食而加重，部分患者疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動(dòng)或者缺乏運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)期臥床患者。膽絞痛典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15分鐘或者1個(gè)小時(shí)之內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱。約有1/3患者疼痛可突然發(fā)生，少數(shù)患者其疼痛也可突然停止。如果疼痛持續(xù)在5-6小時(shí)以上，常提示有急性膽囊炎存在。約半數(shù)以上患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時(shí)，患者常坐臥不安?；颊咛弁窗l(fā)作間歇期可為數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作時(shí)間上無(wú)法預(yù)測(cè)是膽絞痛的一個(gè)特點(diǎn)，多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作前常有惡心、嘔吐，重者出冷汗。2020年12月26日1236
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽管結(jié)石的癥狀，楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師任何疾病都有癥狀，膽結(jié)石也有癥狀的膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石表現(xiàn)不一樣，膽囊結(jié)石表現(xiàn)，比如帶引號(hào)的胃病癥狀啊，還有一個(gè)膽絞痛的惡心，嘔吐的癥狀，膽管結(jié)石，我先說(shuō)一下肝內(nèi)膽管結(jié)石的有什么表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石最常見(jiàn)的表現(xiàn)就肝區(qū)悶脹疼痛的很少，偶爾發(fā)燒幾乎不荒誕，就是悶著，有時(shí)候呢又肩背部疼痛，就像那個(gè)肩周炎似的，但是你針灸啊，活動(dòng)以后呢，還不影響，也就是內(nèi)臟引起放散痛，要真的肩周炎一抬胳膊，他是有受限制的，所以你自己就可以來(lái)鑒別這個(gè)右肩臂部疼痛，是不是這個(gè)結(jié)石引起的，這是肝內(nèi)膽管結(jié)石那么再說(shuō)一下肝內(nèi)膽管結(jié)石的表現(xiàn)肝外，膽管結(jié)石表現(xiàn)，他賭的整組的事。 整個(gè)膽道那么上面還有牽扯肝臟，所以表現(xiàn)什么痛熱黃什么叫痛，熱，黃腹痛，發(fā)熱黃疸，那這時(shí)候就重了，傷及的是整個(gè)肝臟，所以肝內(nèi)外膽管結(jié)石，離肝臟又近了，所以你發(fā)病的就越重了治療的也應(yīng)該更及時(shí)了，肝內(nèi)膽管結(jié)石最常見(jiàn)的癥狀為肝區(qū)悶脹很少疼痛，偶爾發(fā)熱，幾乎不出現(xiàn)黃疸，肝外，膽管結(jié)石的癥狀表現(xiàn)為腹痛，發(fā)熱，黃疸累積整個(gè)肝臟應(yīng)及時(shí)治療。2020年11月02日926
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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 膽絞痛是一種醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通常是由膽囊病變刺激引起，大部分是由膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎所導(dǎo)致，少部分沒(méi)有結(jié)石的患者也會(huì)也引起膽絞痛。主要是老年患者，因?yàn)閯?dòng)脈硬化引起膽囊缺血，繼而導(dǎo)致急性膽囊炎，導(dǎo)致膽絞痛。膽絞痛的臨床癥狀主要是上腹部刀割樣疼痛，疼痛較嚴(yán)重，部分患者也會(huì)出現(xiàn)右肩背部疼痛。出現(xiàn)膽絞痛癥狀時(shí)，患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)膽囊病變，則需進(jìn)一步治療，包括手術(shù)治療、腹腔鏡膽囊切除或者其它治療，避免膽絞痛癥狀再發(fā)或出現(xiàn)其它嚴(yán)重的并發(fā)癥。2020年10月21日1689
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 膽管結(jié)石啊，尤其結(jié)是膽總管結(jié)石的話(huà)，如果結(jié)石沒(méi)有把膽總管完全堵住，那么病人就會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)一種胃痛的這樣一種情況，那么尤其在吃東西之后，這種癥狀就會(huì)更加明顯，如果結(jié)石把膽中管完全堵住了，那么病人就會(huì)出現(xiàn)皮膚眼睛發(fā)黃，尿色加深的這種癥狀，如果在合并感染，就會(huì)出現(xiàn)怕冷發(fā)抖，打白子的現(xiàn)象，那么即使在三伏天，你蓋上了兩三層的棉被，仍然會(huì)覺(jué)得寒冷刺骨，而且一般在半個(gè)小時(shí)之后就會(huì)出現(xiàn)39到40度的這樣一種極端的高熱的情況，那么這也就是我們膽道外科最危重的這樣一種急診，叫做急性化膿性膽管炎，所以如果有膽管結(jié)石出現(xiàn)了這種癥狀的話(huà)，那么建議您馬上到醫(yī)院進(jìn)行一個(gè)急診的治療，那么另外膽管結(jié)石的話(huà)，它還會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生，那么急性胰腺炎一旦發(fā)生的話(huà)，那么重癥的患者大概有20%就會(huì)導(dǎo)致死亡，所以膽總管的結(jié)石石頭雖小，但是它的危害是很大的。 您一旦被確診為膽中管結(jié)石的話(huà)，就建議您是盡早的接受一個(gè)正確的這樣一個(gè)治療的措施，好，我是華東膽印江醫(yī)生，感謝您的關(guān)注。2020年10月13日925
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 男，14歲。時(shí)常感腹痛，無(wú)發(fā)熱和嘔吐等癥。不痛時(shí)，飲食、睡眠正常，發(fā)育正常。由于小孩愛(ài)動(dòng)，家長(zhǎng)總認(rèn)為是小孩活動(dòng)引起的腹痛。一直未加重視。后疼痛反復(fù)發(fā)作，去醫(yī)院看病，經(jīng)檢查為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，來(lái)我院，予微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除、膽管探查取石術(shù)，一期縫合膽總管，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。青少年膽總管結(jié)石發(fā)病非常少見(jiàn)，癥狀也不典型，容易被誤診或延誤診斷，因此，對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的低齡年輕人要去醫(yī)院，予以必要檢查，排除器質(zhì)性病變，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2020年07月13日1255
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石常常伴有黃疸和發(fā)燒癥狀，有時(shí)候還伴有兇險(xiǎn)胰腺炎，這與其解剖位置有關(guān)，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時(shí)都會(huì)發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些都將危及患者的生命！ 膽總管結(jié)石會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個(gè)肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時(shí)治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時(shí)急診手術(shù)死亡率更高！ 3. 那么，患有膽總管結(jié)石應(yīng)該怎么辦呢？一定要開(kāi)刀手術(shù)治療嗎？ 不開(kāi)刀也可以取出結(jié)石嗎？ 答案是可以不開(kāi)刀可以取出結(jié)石！ ～經(jīng)口十二指腸鏡技術(shù)（ERCP ），類(lèi)似于胃鏡檢查，病人不需要全身麻醉，術(shù)后病人即可下地，因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)。2020年04月04日1884
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咸國(guó)哲主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 如給大家一點(diǎn)幫助，倍感榮幸；如覺(jué)得此文章哪一部分不妥或有任何疑問(wèn)，也望請(qǐng)多指點(diǎn)和教誨，謝謝關(guān)注?。?！膽總管結(jié)石概述簡(jiǎn)介膽總管結(jié)石是指位于膽總管的結(jié)石，大多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)結(jié)石的來(lái)源，可分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，目前臨床上較為常見(jiàn)的以繼發(fā)性膽總管結(jié)石為主，即膽囊結(jié)石經(jīng)過(guò)膽囊管排入到膽總管引起的，因此膽總管結(jié)石往往合并有膽囊結(jié)石。就診科室肝膽外科、普通外科臨床癥狀夏科氏三聯(lián)征，包括寒戰(zhàn)與高熱、上腹部疼痛、黃疸，也有患者癥狀不典型。治療原則絕大多數(shù)患者需要外科手術(shù)的干預(yù)。少數(shù)病人如高齡或伴有心血管疾患，難以耐受全麻手術(shù)者可以選擇十二指腸鏡取石。 流行病學(xué)膽囊結(jié)石的成人患病率為 10%，隨著年齡增長(zhǎng)，該病發(fā)生率隨之升高。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率約占 5%～29%。嚴(yán)重性膽總管是排泄膽汁的唯一的通道，膽總管結(jié)石引起膽總管排泄受阻或停滯。因此膽總管結(jié)石引起黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱等急性癥狀，是常見(jiàn)急腹癥。另有，膽總管末端與胰管的生理性匯合，膽總管末端結(jié)石排入十二指腸過(guò)程，經(jīng)常嵌頓在十二指腸乳頭或壺腹部，而同時(shí)堵塞胰管導(dǎo)致胰液排泄受阻，極易同時(shí)誘發(fā)急性胰腺炎。如不及時(shí)干預(yù)，抵抗力弱者可出現(xiàn)急性梗阻性膽管炎，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、神志改變等嚴(yán)重并發(fā)癥；如反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)慢性肝功能損傷、肝硬化、膽道出血、膽管癌等合并癥，危及生命安全。是否醫(yī)保住院治療者，可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。重要提醒膽總管結(jié)石患者多因疼痛、寒戰(zhàn)高熱或黃疸等急性膽管炎癥狀就診，但因急性期手術(shù)難以全面查體而對(duì)結(jié)石的位置、數(shù)量及其他相關(guān)病理改變難以做出較為詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度加大，加上膽總管結(jié)石取凈必須要有膽道鏡的熟練掌握為首要條件（有些醫(yī)院設(shè)備條件沒(méi)有具備，那就談不上能不能取凈結(jié)石啦）。如殘留結(jié)石，不可避免的二次手術(shù)或多次手術(shù)，因此一旦診斷為膽總管結(jié)石及時(shí)到有肝膽外科專(zhuān)科的醫(yī)院或較大的綜合醫(yī)院就診，不要等到急性期亂投醫(yī)。病因病因膽總管結(jié)石可根據(jù)來(lái)源，分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，發(fā)病原因如下：1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石：往往繼發(fā)于膽囊結(jié)石，由于膽囊管較粗或膽石較小，結(jié)石由膽囊進(jìn)入膽總管，或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管內(nèi)。2.原發(fā)性膽總管結(jié)石：其為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，可原發(fā)于膽總管，也可與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)發(fā)生，有時(shí)也可能因肝內(nèi)膽管狹窄引起。其發(fā)病與膽汁淤滯、膽道感染、膽管解剖變異，以及蛔蟲(chóng)殘?bào)w、蟲(chóng)卵、華支睪吸蟲(chóng)、縫線(xiàn)線(xiàn)結(jié)等膽道異物有關(guān)。癥狀典型癥狀 膽總管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)是夏科氏三聯(lián)征，即寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸，一般發(fā)生于結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染的情況。1.腹痛：發(fā)生于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)與高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后，引起全身中毒癥狀，多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá) 39~40℃。3.黃疸：發(fā)生于膽管梗阻后膽紅素逆流入血的情況。部分梗阻時(shí)黃疸較輕，完全梗阻時(shí)黃疸較重，可伴有尿色變黃、大便顏色變淺、皮膚瘙癢等癥狀。其他癥狀部分患者平時(shí)會(huì)有上腹部隱痛、飽脹不適、打嗝和噯氣等癥狀，也有患者無(wú)明顯的不適癥狀。并發(fā)癥治療不積極或不及時(shí)，可能出現(xiàn)急性化膿性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽道出血、膽道穿孔、膽源性肝硬化、膽管癌等并發(fā)癥。診斷診斷依據(jù)膽總管結(jié)石的診斷需結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析。1.病史：患者有無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊炎、黃疸病史，有無(wú)嘔吐蛔蟲(chóng)或糞便排出蛔蟲(chóng)病史。2.癥狀：寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸及其他伴發(fā)癥狀。3.體格檢查：了解腹痛的誘因、部位、性質(zhì)、有無(wú)肩背部放射痛等，有無(wú)觸及肝區(qū)壓痛、膽囊腫大、腹膜刺激征等體征，全身是否出現(xiàn)神志淡漠、昏迷或煩躁等表現(xiàn)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高，血清膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，尿膽紅素升高，尿膽素原降低或消失。5.影像學(xué)檢查：包括B超、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等。相關(guān)檢查1.超聲診斷：為診斷膽道系統(tǒng)疾病首選的無(wú)創(chuàng)、便捷方法，對(duì)膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到 95%~98%。但是膽總管結(jié)石，尤其是膽總管末端結(jié)石，往往受到胃腸道內(nèi)的氣體干擾而診斷率下降，術(shù)中超聲或內(nèi)鏡檢查可顯著提高肝膽疾病的診斷率，評(píng)估病變性質(zhì)及鑒別惡性腫瘤。2.X線(xiàn)檢查：診斷價(jià)值極為有限，但可鑒別消化道穿孔或腸梗阻等其他急腹癥。3.CT檢查：診斷價(jià)值優(yōu)于超聲，能提供梗阻的部位和原因，以及膽道擴(kuò)張的范圍。CT平掃表現(xiàn)為膽總管內(nèi)高密度影，近端膽管伴有擴(kuò)張，增強(qiáng)CT顯示增厚的膽管壁有強(qiáng)化。4.膽道鏡檢查：應(yīng)用膽道鏡經(jīng)膽管腔直接觀(guān)察膽道內(nèi)部的病變，術(shù)中觀(guān)察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤，并取活檢，判斷有無(wú)殘余結(jié)石。膽道鏡是術(shù)中膽總管結(jié)石取凈的尤為重要的、不可或缺的檢查手段。5.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影：即ERCP，適用于低位膽管梗阻的診斷，具有診斷和治療的雙重作用。6.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影：即PTC，表現(xiàn)為膽總管內(nèi)形態(tài)較規(guī)則的充盈缺損影，近端管腔梗阻性擴(kuò)張，適用于高位膽道梗阻，病史有創(chuàng)檢查，不作為膽總管結(jié)石的常規(guī)檢查項(xiàng)目。鑒別1.消化道穿孔：常見(jiàn)病因是潰瘍病，患者多有典型的胃病史，主要表現(xiàn)為腹痛、休克癥狀、惡心、嘔吐等，腹部立位平片看到液氣平或腹腔穿刺抽出膿性液體或腹部CT進(jìn)行明確診斷。2.腸梗阻：病情發(fā)展較快，常致患者死亡，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。3.膽囊結(jié)石：發(fā)病與女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食等有關(guān)，主要表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛，單純膽囊結(jié)石較少伴有黃疸及寒戰(zhàn)高熱，行腹部CT可鑒別。治療治療方針膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法是腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)。單純膽總管結(jié)石或高齡難以耐受全麻、手術(shù)的病人，可行內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)即ERCP。但因內(nèi)鏡取石時(shí)破壞大部分病人需要膽總管末端括約肌即Oddity括約肌切開(kāi)即EST，會(huì)破壞Oddi的防止反流的單向閥的作用，術(shù)后會(huì)誘發(fā)十二指腸液即食物反流致膽管、胰管，導(dǎo)致膽管炎以及膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石甚至胰腺炎。因此經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)，既能保留Oddi括約肌的功能，又能直視下膽道鏡取石，提高結(jié)石取凈率，而且術(shù)中根據(jù)膽總管直徑及末端通暢情況，大部分病人可選擇可以不用留置T管、一期縫合膽總管（不損傷Oddity括約肌、免T型管），更能體現(xiàn)微創(chuàng)、早康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。如膽總管大量殘余結(jié)石難以取凈或Oddi括約肌痙攣或狹窄，術(shù)后可通過(guò)T管竇道行膽道鏡取石。日常護(hù)理術(shù)前選擇低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食，禁食、不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足者，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑予以補(bǔ)充。手術(shù)治療1. 腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石：即LCBDE，術(shù)后膽總管殘余結(jié)石可通過(guò)T管竇道行膽道鏡取石。2. 內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)：即EST，在內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影術(shù)的診斷基礎(chǔ)上，實(shí)施碎石、取石等。對(duì)癥治療1.并發(fā)膽管炎的患者遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，首選第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素，與抗厭氧菌抗生素等聯(lián)合使用可取得明顯效果。2.疼痛患者予以解痙止痛治療，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。3.發(fā)熱者根據(jù)患者情況，選擇物理降溫、藥物降溫等方式，恢復(fù)正常體溫。治愈性膽總管結(jié)石的病情嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)的輕重，主要取決于結(jié)石堵塞的程度及膽道感染存在與否。雖然少部分患者可自行排除結(jié)石, 但絕大多數(shù)仍然需要外科手術(shù)的干預(yù)，目前內(nèi)鏡下取石的成功率可達(dá) 93.0%。飲食飲食建議1.注意飲食衛(wèi)生，定期查體，并驅(qū)除腸道蛔蟲(chóng)。2.選擇清淡、低脂飲食，多吃新鮮的蔬菜、水果。3.養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣。飲食禁忌1.避免油膩、高膽固醇飲食。2.避免暴飲暴食。預(yù)防 預(yù)防措施1.調(diào)節(jié)生活方式，避免食用高膽固醇食物，選擇合理適量的運(yùn)動(dòng)，避免肥胖。2.定期體檢，行腹部超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。參考文獻(xiàn)[1]蔡新華,李艷萍 主編.消化系統(tǒng)病學(xué)詞典.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社.2007.第30-31頁(yè).[2]羅慰慈 主編.協(xié)和醫(yī)學(xué)詞典.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社.1998.[3]高振華,楊建勇 主編.普通外科放射解剖與診斷圖譜.廣州：廣東科技出版社.2013.第260-261-262頁(yè).[4]范志寧,王新 主編.消化內(nèi)科臨床醫(yī)囑手冊(cè).南京：鳳凰出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010.第66-67-68頁(yè).[5]胡三元,亓玉忠 主編.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.2004.第20-21-22-23-24頁(yè).[6]周異群,傅華群,鄒志森 主編.新編腹部外科學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社.2008.第158頁(yè).[7]鄭晨,黃新,李萬(wàn)林,曾文,申亞偉.ERCP/EST聯(lián)合LC與LCBDE聯(lián)合LC治療高齡膽囊并膽總管結(jié)石的臨床療效及預(yù)后分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2018,12(06):529-531.[8]趙玉沛，陳孝平 主編.外科學(xué)上冊(cè)第3版，人民衛(wèi)生出版社，20152020年03月22日1374
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溫紅旭副主任醫(yī)師 臺(tái)州市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 我們常說(shuō)的膽結(jié)石主要包括兩個(gè)方面，一種是膽囊結(jié)石，一種是膽管結(jié)石。我們先通過(guò)我手繪的圖了解一下膽囊和膽管的關(guān)系。 膽囊的就像掛在膽管上的一個(gè)袋子，起到儲(chǔ)存膽汁的作用。膽管是膽汁流出必經(jīng)的通道。 患了膽囊結(jié)石以后，由于炎癥的作用，我們膽囊的收縮功能受到了損害，膽囊內(nèi)膽汁的排泄不通暢。進(jìn)食油膩的食物就會(huì)出現(xiàn)膽囊區(qū)的疼痛。所以患了膽囊結(jié)石的病人，盡量要清淡飲食，避免高脂高蛋白的飲食。當(dāng)然如果沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石在飲食方面不必要特別的限制。 患了膽管結(jié)石的病人，除了會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食以后的右上腹的疼痛，還會(huì)出現(xiàn)黃疸，在膽道炎癥比較重的時(shí)候，還會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒寒戰(zhàn)，甚至是胡言亂語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。 沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石，可以在注意飲食的情況下進(jìn)行觀(guān)察。膽管結(jié)石往往都有癥狀，會(huì)出現(xiàn)黃疸、疲乏、發(fā)燒等一系列的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)就診。2020年02月25日4575
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