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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 在很多人的認(rèn)知里，膽囊似乎并不是一個(gè)非常重要的器官。提到膽囊，人們第一時(shí)間想到的，往往不是它的作用，而是“膽石癥”“膽囊息肉”這些疾病，很多人也正是因?yàn)檫@些疾病而做了膽囊切除，變成了“無膽英雄”。膽囊真的是一個(gè)“可有可無”的器官嗎？當(dāng)然不是！人類進(jìn)化了數(shù)百萬年，我們身上的每一個(gè)器官都有其存在的意義與價(jià)值。膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，即膽囊窩內(nèi)，分為底、體、頸、管四個(gè)部分，頸部連接膽囊管，其主要生理作用為：儲(chǔ)存膽汁：膽汁能夠?qū)⒅救榛晌⒌我岳谙?，還能促進(jìn)脂肪酸和脂溶性維生素的吸收。人在非消化期間，膽汁是儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)的，當(dāng)消化需要的時(shí)候，再由膽囊排出。所以，膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時(shí)，膽囊還可以通過容納膽汁，起到調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。濃縮膽汁：肝膽汁是金黃色堿性液體，其中的大部分水和電解質(zhì)由膽囊黏膜吸收返回到血液中，只留下膽汁中有效成分儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁.分泌粘液：膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，可以潤滑和保護(hù)膽道黏膜，使其不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。同時(shí)，膽囊黏膜還可以分泌IgA抗體，保護(hù)腸道粘膜。排空：進(jìn)食3~5min后，食物經(jīng)過十二指腸，刺激十二指腸黏膜產(chǎn)生縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)的膽汁排入十二指腸，幫助脂肪的消化和吸收。在排出膽汁同時(shí)，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌一起排出體外。一般來講，進(jìn)食脂肪的半小時(shí)內(nèi)，膽囊就會(huì)排空?？偠灾?，膽囊絕不是一個(gè)“可有可無”的器官。而有些人之所以會(huì)被切除膽囊，是因?yàn)樗麄兓忌狭四懯Y等疾病，為防止疾病進(jìn)展無奈之下的選擇。哪些人容易出現(xiàn)膽囊疾?。?、低膽固醇飲食人體的膽固醇主要由外源（飲食攝入）和內(nèi)源（肝臟合成）兩部分組成，其中血清總膽固醇主要受外源因素影響，當(dāng)血清總膽固醇下降時(shí)，將負(fù)反饋激活肝臟的膽固醇合成系統(tǒng)，導(dǎo)致更多的膽固醇合成并排入膽道系統(tǒng)，最終導(dǎo)致膽道內(nèi)膽固醇過飽和和膽石癥的形成。2、肥胖研究發(fā)現(xiàn)，BMI每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，膽石癥的發(fā)生幾率會(huì)增加1.631倍。同時(shí)，較高的身體脂肪百分比也會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3、糖尿病2型糖尿病會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，較高的空腹胰島素水平也會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。4、吸煙研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。5、女性和多次懷孕由于雌激素的作用，中年后的女性較男性更易容易發(fā)胖，血液及膽汁中膽固醇含量也會(huì)增高。膽石癥病人中，女性占了70%，比男性發(fā)病率高3~4倍。女性懷孕后，膽固醇含量也會(huì)明顯升高。因此，女性懷孕次數(shù)越多，膽石癥的發(fā)病率越高。6、中老年人40歲以后，人體逐漸衰老，脂肪代謝合成大于分解，開始發(fā)胖。同時(shí)，膽囊功能也在減弱，膽道蠕動(dòng)也會(huì)減少。這些因素綜合在一起，使得40歲以上的中老年人更容易發(fā)生膽囊炎和膽石癥。7、有家族史直系親屬中有膽石癥的人，比一般人更易患膽石癥。為預(yù)防膽囊疾病，我們應(yīng)該怎么做？1、規(guī)律飲食規(guī)律飲食可以使膽囊收縮規(guī)律，保障膽囊內(nèi)膽汁的排出，防止膽石癥的形成。2、足量飲水正常成年人每天應(yīng)保證1500~2000ml的飲水，以稀釋膽汁，預(yù)防膽石癥。3、均衡飲食研究發(fā)現(xiàn)，無論是高脂飲食還是低脂飲食，都容易引起膽石癥。因此，我們?nèi)粘Ｉ钪袘?yīng)注意飲食均衡，保證正常的膽固醇攝入。4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)膽固醇代謝。5、預(yù)防感染飲食注意衛(wèi)生，生熟分開，飯前便后注意洗手，防止細(xì)菌、寄生蟲感染。6、調(diào)節(jié)情緒長期精神緊張抑郁可以導(dǎo)致內(nèi)臟機(jī)能紊亂，膽汁淤積。7、定期體檢膽石癥是比較高發(fā)的疾病，而超聲是膽石癥最有效最便捷的檢查方法。建議每年做一次超聲，及早發(fā)現(xiàn)膽石癥以及其他膽囊病變。膽石癥等膽囊疾病是在生活中比較常見的疾病，當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己或家人出現(xiàn)皮膚及眼球發(fā)黃、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)。早診斷早治療還可能保住膽囊，否則任由病情進(jìn)展，可就只能變成“無膽英雄”了。2022年07月26日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 ERCP取石術(shù)后2年膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為3%～21%，高復(fù)發(fā)率不僅為患者帶來痛苦，更增加了二次取石的難度及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)思弗（熊去氧膽酸）在臨床中應(yīng)用廣泛，針對膽道結(jié)石，膽汁淤積等效果明顯。優(yōu)思弗的相關(guān)應(yīng)用：優(yōu)思弗是三級膽酸，可出現(xiàn)在膽汁中，但濃度極低，僅占總膽汁酸的3%。其治療肝病和膽汁淤積性疾病的原理主要是通過其親水性、細(xì)胞保護(hù)作用和無毒性的UDCA來相對地替代疏水性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以促進(jìn)肝細(xì)胞的分泌和免疫調(diào)節(jié)作用。其在治療膽囊結(jié)石方面的作用肯定，已被多個(gè)指南推薦作為一線用藥。復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石一般被認(rèn)為是內(nèi)鏡取石術(shù)后≥6個(gè)月發(fā)生的膽總管結(jié)石，其中80%為膽固醇結(jié)石。UDCA被人體吸收入膽汁參與“腸肝循環(huán)”，可通過抑制膽固醇的重吸收，大大降低膽汁中膽固醇的飽和度，抑制膽固醇分散及液體晶體的形成，從而促進(jìn)結(jié)石的溶解。此外，其保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌、免疫調(diào)節(jié)、抗肝細(xì)胞凋亡等作用也有效地降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。吳海恩等對40例膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療后7天，試驗(yàn)組（護(hù)肝藥+優(yōu)思弗）肝酶指標(biāo)水平明顯低于對照組（單用護(hù)肝藥），治療后28天，試驗(yàn)組肝功能指標(biāo)均明顯低于對照組；試驗(yàn)組半年及1年復(fù)發(fā)率均低于對照組，半年為0.0%VS5%及一年為5%VS15%。膽結(jié)石引起膽汁排泄不暢進(jìn)而影響肝功能，肝功能異常又是結(jié)石形成的重要原因，國內(nèi)目前有相關(guān)研究顯示：優(yōu)思弗無論短期服用或長期維持服用均對于改善術(shù)后肝功、退黃、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面作用肯定。關(guān)亞萍等收集了106例肝功能損傷的結(jié)石患者，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，治療后2周，UDCA組其他肝功能指標(biāo)均顯著低于對照組；肝功能的改善降低了術(shù)后膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥，使得肝細(xì)胞能正常轉(zhuǎn)化膽固醇的排泌膽汁，同時(shí)減少膽道細(xì)菌引起的膽汁淤積和膽泥形成，從長遠(yuǎn)來看，降低了膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)率。2、淘羅特的相關(guān)應(yīng)用：淘羅特又稱?；切苋パ跄懰幔═UDCA），在UDCA的基礎(chǔ)上結(jié)合了?；撬?，更利于人體吸收并發(fā)揮其生理作用，其具體作用機(jī)制和優(yōu)思弗基恩相同。陳耀華等和何旭東等分別納入78例和80例ERCP取石術(shù)后患者，考慮到臨床上服藥的副作用及花費(fèi)，根據(jù)患者依存性，隨機(jī)對照分組后采用觀察組間歇給藥法，淘羅特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持續(xù)兩年中觀察結(jié)石復(fù)發(fā)明顯降低，具體為觀察組VS對照組（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和優(yōu)思弗一樣，除在內(nèi)科ERCP取石后的應(yīng)用有效外，外科對于肝膽管結(jié)石進(jìn)行膽道鏡探查、肝葉切除、膽管切開、膽腸吻合等處理后口服淘羅特仍顯示有效。一項(xiàng)納入90例手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)同樣采用上述間歇給藥法，術(shù)后2年TUDCA組膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.7%，對照組為26.7%；TUDCA組再手術(shù)率為2.2%，對照組為20.0%。由此可見，無論患者采用何種取石方式，針對膽道系統(tǒng)結(jié)石，淘羅特和優(yōu)思弗術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)效果均顯著。有研究認(rèn)為TUDCA較UDCA能更加有效減小膽囊壁厚度，增強(qiáng)膽囊收縮功能，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，這可能與TUDCA在體內(nèi)的利用率高，同時(shí)可更加快速地被轉(zhuǎn)運(yùn)到膽汁中有關(guān)。本文選自：李妮，優(yōu)思弗預(yù)防ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)研究進(jìn)展。2022年05月14日1004
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 簡介膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者占大多數(shù)，來源于膽囊結(jié)石，后者結(jié)石直接生成于膽總管中。膽管未被全部阻塞前可無明顯癥狀，但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管，病人會(huì)突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，包括：上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。膽囊形態(tài)和功能膽囊的主要功能是儲(chǔ)存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時(shí)膽汁進(jìn)入膽囊，當(dāng)進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽囊管和膽總管進(jìn)入腸道，如果因?yàn)槟懩壹膊《枰谐懩視r(shí)，對人體整體功能影響不大，因?yàn)槟懼芍苯舆M(jìn)入腸道參與消化功能，同時(shí)機(jī)體也可通過代償來適應(yīng)。常見膽囊疾病有哪些常見膽囊疾病主要包括：膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎，急性膽囊炎，膽囊息肉和膽囊腺肌癥等。膽囊疾病患者日常飲食應(yīng)以清淡、易消化食物為主，多飲水(1500-2000ml)，吃易消化蛋白質(zhì)，不宜過量飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、油炸食物、辛辣刺激食品等。當(dāng)您在過量進(jìn)食油膩食物后感到心窩部位不適或悶脹疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射，同時(shí)感惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時(shí)，需要警惕膽囊疾病的存在，不要與胃病相混淆而延誤治療。長期慢性膽囊炎可造成嚴(yán)重炎癥和粘連、膽囊內(nèi)化膿、膽囊穿孔、甚至膽囊惡性腫瘤，以及心、肺或其它組織器官的合并癥。手術(shù)前準(zhǔn)備l每天適當(dāng)進(jìn)行有氧鍛煉，這對術(shù)后康復(fù)有益；l嚴(yán)格戒煙；l抽血化驗(yàn)，包括血、尿、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、電解質(zhì)、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗體等；l胸片、心電圖、腹部CT，MRI；l如果存在其他系統(tǒng)疾病，如心、肺等器官，需做相關(guān)檢查；l手術(shù)前一天進(jìn)行灌腸或口服瀉藥清潔腸道；l手術(shù)前一天清淡飲食，手術(shù)當(dāng)日凌晨起禁食水；l手術(shù)前適當(dāng)輸液和靜脈給予抗生素預(yù)防感染；l手術(shù)當(dāng)天早晨留置胃管和尿管。手術(shù)方法在膽總管前壁縱行切開長度約2-3cm開口，進(jìn)行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結(jié)石取出，行術(shù)中膽道鏡或膽道造影確認(rèn)膽總管、肝總管及左、右肝管內(nèi)無殘余結(jié)石后，在膽總管內(nèi)留置T管。術(shù)后l手術(shù)結(jié)束后，可在外科重癥監(jiān)護(hù)病房觀察一天后再轉(zhuǎn)回普通病房；l胃管是經(jīng)由鼻孔插入胃內(nèi)，主要作用是引流胃內(nèi)的消化液，預(yù)防嘔吐，如果手術(shù)后每天的引流液不多，可待腸道功能恢復(fù)后(排氣)拔除；l尿管是置于膀胱內(nèi)用于引流尿液，通常在術(shù)后第2-3天拔除；l腹部會(huì)留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔內(nèi)積液流出，請每天記錄引流量和顏色，正常為少量淡紅色或淡黃色液體，我們通常建議在恢復(fù)飲食后拔除；l留置的T管是放置在膽總管內(nèi)，主要用于引流膽汁，在活動(dòng)過程中注意保護(hù)，避免脫出；l在頸部或上肢會(huì)有一根深靜脈穿刺管，用于術(shù)后輸液和給予各種藥物，當(dāng)您恢復(fù)進(jìn)食后可予拔除；l在下肢會(huì)有預(yù)防血栓形成的彈力襪，當(dāng)開始下地活動(dòng)后可去除；l止痛泵會(huì)通過靜脈或硬膜外導(dǎo)管連接，允許患者自行使用止痛藥物，適當(dāng)使用止痛藥物可以緩解在行走，咳嗽和深呼吸時(shí)的疼痛，如果疼痛難以忍受可適當(dāng)使用止痛藥物或?qū)で筢t(yī)生幫助；l建議您早期下地活動(dòng)，一般建議在術(shù)后第2-3天可開始，可以改善血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；l患者會(huì)被要求主動(dòng)進(jìn)行咳嗽和深呼吸的鍛煉，同時(shí)使用霧化吸入裝置，以預(yù)防肺不張和肺部感染；l傷口通常在術(shù)后第3天換藥，如有異常出血滲液，請告知醫(yī)護(hù)人員；l術(shù)后早期需要經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、腸外營養(yǎng)液、抑酸藥物、抗生素等治療；l通常在拔除胃管后可開始經(jīng)口進(jìn)食，最初可從飲水開始，然后逐漸改為流食、半流食，直至普通飲食；l如果最開始沒有明顯食欲，可以在醫(yī)囑下服用腸內(nèi)營養(yǎng)液；l如果有明顯腹脹和惡心嘔吐則需推遲進(jìn)食，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)明顯的胃腸功能障礙而無法在短期內(nèi)進(jìn)食，甚至有可能重新留置胃管；l少數(shù)患者有輕微發(fā)熱 (體溫在攝氏37-38度間)，通常在3-5天內(nèi)緩解。特別注意事項(xiàng)：T管的護(hù)理膽總管探查術(shù)后一般留置T管2-3周，患者在平時(shí)務(wù)必要注意T管的妥善固定，不得用力拉拽(特別是睡覺時(shí))，注意保持管口周圍皮膚的清潔，如果固定線斷了或松脫一定要找醫(yī)生處理；千萬不要旋轉(zhuǎn)T管，T管松脫會(huì)導(dǎo)致膽汁流入腹腔而形成膽汁性腹膜炎，后果嚴(yán)重，常需要再次手術(shù)治療。注意每天T管引流液的量和性狀，一般是200-400mL每天，流出的膽汁是清亮黃棕色的，如果出現(xiàn)明顯的渾濁請到醫(yī)院就診(可能有感染)。如果出現(xiàn)下述情況需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士l寒戰(zhàn)或體溫超過38.5℃；l切口紅腫或有液體滲出；l引流管液體有顏色改變或引流量大增時(shí)；l腹痛加重或出現(xiàn)新的疼痛癥狀；l惡心、嘔吐、腹瀉；l持續(xù)便秘2-3天以上；l其他新發(fā)或不能解釋的不適癥狀。膽管探查術(shù)后早期飲食手術(shù)后至少15天內(nèi)，患者應(yīng)避免食用油炸食品(炸薯?xiàng)l、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高膽固醇食物(雞蛋、肝臟和蝦等)，之后可逐漸恢復(fù)以前的飲食習(xí)慣，但建議患者日常飲食中以軟質(zhì)食物為主，減少熱量和精細(xì)碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時(shí)還應(yīng)多攝入膳食纖維。出院后生活習(xí)慣膽管探查術(shù)后，除按照醫(yī)囑繼續(xù)行藥物治療和定期檢查外，需要在生活和飲食上注意以下事項(xiàng)。l應(yīng)戒煙、酒、咖啡、濃茶、碳酸性飲品、酸辣等刺激性食物；l要細(xì)嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌飽食、硬食；l脂肪攝入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多動(dòng)物脂肪；l忌過冷食物，建議少食多餐，餐后不宜過量運(yùn)動(dòng)；l有規(guī)律的生活，保證充足休息和睡眠，經(jīng)常鍛煉身體。飲食注意和禁忌食物種類允許食用禁止/減少食用主食精細(xì)米面粗糧、膨化和油炸類主食奶制品脫脂或低脂牛奶或酸奶全脂牛奶或巧克力奶蛋類蛋清，每天最多1個(gè)蛋黃，油煎雞蛋飲料清水、淡茶含酒精飲料、咖啡、濃茶肉類去皮禽類、水產(chǎn)及瘦肉(豬、牛、羊等，切去肥肉)肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚籽、蟹黃、蝦頭、臘肉、咸肉、罐頭肉等蔬菜低纖維蔬菜，如去皮冬瓜、土豆、茄子、黃瓜、西紅柿等高纖維蔬菜，如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、蘋果、獼猴桃、草莓等)、果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等) 甜食淡蜂蜜水、藕粉過多的蔗糖、甜食、巧克力食用油花生油、橄欖油、豆油、茶油等植物油,每日總量10~15 g動(dòng)物油、人造黃油及各類反式脂肪酸食品其他番茄醬、蒜、醋、未加黃油的爆米花橄欖、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)烹調(diào)方法清蒸、清燉等油炸、油煎等膽道結(jié)石的預(yù)防l健康飲食、均衡飲食，避免吃大量油炸食物，動(dòng)物類含膽固醇高的食物，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟，刺激性強(qiáng)的食物，辛辣食物等；l平時(shí)多飲水，少吃甜食，保持大便暢通，改變靜坐生活方式，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉，適時(shí)減肥；l克服不進(jìn)早餐的不良習(xí)慣；l注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣(腸道寄生蟲病和腸道感染是我國膽道結(jié)石的主要病因)；l定期體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)及時(shí)治療。門診復(fù)查我們建議您首次復(fù)診在出院后2周-1個(gè)月，門診時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的實(shí)際情況建議做抽血檢查、腹部B超等。出診提示：周一上午 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科知名專家醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 100元周二下午 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科知名專家醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 100元周三下午 北京天壇普華醫(yī)院肝膽外科會(huì)診專家服務(wù)費(fèi) 300.00元周五上午 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科知名專家醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 100元本文系王東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月28日12230
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 一級預(yù)防：在高風(fēng)險(xiǎn)人群中預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生1．哪些人群是膽結(jié)石的高危人群？發(fā)生膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)最高的人群包括：已知有膽泥者、妊娠女性、減肥者、長時(shí)間使用奧曲肽或頭孢曲松者，長期禁食者。 2．哪些人群易出現(xiàn)膽泥？膽泥常在因其他原因而進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，它常發(fā)生在妊娠期間、長期禁食后(如TPN后)和使用頭孢曲松的患者中。妊娠期間膽汁性質(zhì)改變且膽囊排空延遲，早期妊娠的女性膽泥發(fā)生率為31%。頭孢曲松是住院患者膽泥形成的主要原因，多達(dá)40%的頭孢曲松經(jīng)膽汁排泄，膽汁中的藥物濃度可達(dá)血清藥物濃度的200倍。當(dāng)其濃度達(dá)到過飽和時(shí)，頭孢曲松會(huì)與鈣形成復(fù)合物，并從膽汁中沉淀析出。 3．有膽泥者如何預(yù)防膽結(jié)石？有膽泥患者，應(yīng)該鼓勵(lì)每日吃三餐，每餐要有足夠的脂肪或蛋白質(zhì)，以確保膽囊有良好的收縮功能。除此之外，膳食應(yīng)為高纖維、高鈣以及低飽和脂肪。也應(yīng)鼓勵(lì)這些患者通過規(guī)律運(yùn)動(dòng)(規(guī)律運(yùn)動(dòng)本身就能預(yù)防膽結(jié)石形成)和熱量限制來保持較低體重，但也要注意維持營養(yǎng)需求。據(jù)估計(jì)，每周5次、每次30min的耐力訓(xùn)練可以預(yù)防男性中34%的有癥狀的膽石癥病例。相比之下，久坐不動(dòng)生活方式的女性因膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。 4．妊娠女性如何預(yù)防膽結(jié)石？在妊娠結(jié)束之后的有膽泥或膽石患者，膽泥和膽結(jié)石可能自行溶解，通常沒有必要進(jìn)行預(yù)防性處理。然而，除了以上膳食推薦外，也可用膽汁酸療法治療發(fā)生疼痛和/或膽汁淤積(認(rèn)為由膽泥導(dǎo)致)但沒有非結(jié)石性膽囊炎及嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)證據(jù)的患者，然后通過系列超聲檢查隨訪以確認(rèn)膽泥已被清除。 5．減肥者如何預(yù)防膽結(jié)石？減肥者在體重急劇減輕階段，膽結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大，一旦患者體重平穩(wěn)，風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低。研究表明，接受減肥手術(shù)者膽結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)35%-70%。因此，現(xiàn)在很多接受減肥手術(shù)的患者都進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 近些年，減重手術(shù)后的患者使用預(yù)防性膽汁酸治療已經(jīng)受到越來越多的關(guān)注。研究表明，熊去氧膽酸對體重急劇減輕且沒有接受預(yù)防性膽囊切除術(shù)的患者有顯著益處。另一方面，使用熊去氧膽酸治療并不總是能成功，可能是因?yàn)榛颊咭缽男暂^差。 6．膽管結(jié)石可以做到一級預(yù)防嗎？膽管結(jié)石分原發(fā)性和繼發(fā)性二種。繼發(fā)性膽管結(jié)石的預(yù)防主要是針對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石的高?；颊?，對有手術(shù)適應(yīng)證的膽囊結(jié)石患者早期行膽囊切除是權(quán)宜之策。 由于原發(fā)性膽管結(jié)石病因的不確定性，目前尚難做到一級預(yù)防。 二級預(yù)防：預(yù)防無癥狀的膽結(jié)石患者出現(xiàn)臨床癥狀這些患者通常因其它原因行超聲檢查而被發(fā)現(xiàn)有膽結(jié)石。雖然膳食調(diào)整及膽汁酸治療可以溶解膽結(jié)石，并且能阻止膽結(jié)石的進(jìn)一步進(jìn)展，但是，幾乎沒有證據(jù)表明藥物治療符合成本效果或應(yīng)用于這種情況。目前，不需要對無癥狀性膽結(jié)石進(jìn)行干預(yù)。 三級預(yù)防：防止既往已接受治療的患者膽結(jié)石復(fù)發(fā)1．接受溶石治療的膽結(jié)石患者如何預(yù)防復(fù)發(fā)？成功溶石治療后有癥狀的膽結(jié)石復(fù)發(fā)仍然是一個(gè)主要問題，因?yàn)槟懩疫€保留在原位，并且當(dāng)前選擇溶石治療的患者常常不適合手術(shù)。經(jīng)過藥物溶解治療的膽結(jié)石患者，如不采取措施，大約60%的患者會(huì)復(fù)發(fā)膽結(jié)石。在這種情況下，再次治療可能會(huì)有效。復(fù)發(fā)的膽結(jié)石通常不典型。即使以前為鈣化膽結(jié)石的患者，復(fù)發(fā)的膽結(jié)石通常在CT上透亮，富含膽固醇，而且可能適合膽汁酸療法。 預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)可能比治療復(fù)發(fā)膽結(jié)石更有效。預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)的方法包括飲食和其他生活方式的改變，以及持續(xù)膽汁酸治療。長期的膽汁酸治療可能預(yù)防膽結(jié)石的進(jìn)一步復(fù)發(fā)以及膽結(jié)石癥狀的發(fā)生，但是費(fèi)用較高。 目前經(jīng)評估，阿司匹林和其他非甾體類抗炎藥對膽結(jié)石有治療作用。研究認(rèn)為，這些藥物通過抑制黏蛋白分泌和改變膽囊黏膜功能而發(fā)揮作用。這些藥物在人體中的效力還未很好地確定，因此，目前不推薦使用。 對于那些醫(yī)學(xué)狀況不允許行膽囊切除術(shù)的患者，或者由于缺乏可逆的易感特征而膽結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)保持較高的患者，可以使用長期膽鹽療法。 2．膽管結(jié)石手術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)？超過30%的膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，甚至那些結(jié)石可完全清除的患者中也有復(fù)發(fā)。出現(xiàn)這種情況的幾率不定，但更可能發(fā)生在有肝內(nèi)膽管狹窄的患者中。一般而言，大多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測以確定是否出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。通常在最初每3-6個(gè)月采取連續(xù)右上腹超聲檢查以進(jìn)行監(jiān)測，之后根據(jù)臨床指征降低檢查頻率。癥狀復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行ERCP，可能同時(shí)行治療干預(yù)。 熊去氧膽酸(UDCA)或其他預(yù)防性措施(如抗生素治療)是否可以降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)還不明確。UDCA對溶解大多數(shù)患者存在的結(jié)石無顯著作用，因?yàn)檫@些結(jié)石主要由膽紅素鈣而非膽固醇組成。但研究提示，結(jié)石成分分析顯示是膽固醇結(jié)石的患者有可能獲益于UDCA。通常加用UDCA[20mg/(kg·d)]，因其可能增加膽汁流、降低膽汁黏滯性以及減少結(jié)石形成的可能性。在動(dòng)物研究中熊去氧膽酸增加富含碳酸氫鹽的膽汁流，對人類很可能也是如此。 參考文獻(xiàn) Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis. Nines D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月10日4108
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